Le paralisi cerebrali
infantili (PCI)
Psicologia dell’handicap e della riabilitazione
Prof. Maria Francesca Pantusa
Definizione di Paralisi Cerebrale
Infantile
“turba persistente ma non immutabile
della postura e del movimento
dovuta ad una alterazione
organicae non progressiva della
funzione cerebrale per cause preperi-post natali prima che se ne
completi
la crescita e lo sviluppo” (Bax 1964)
“disordine persistente della postura e
del movimento
causato da difetti o lesioni non
progressive del
cervello immaturo” (Aicardi Bax 1998)
DEFINIZIONE: limiti
Le paralisi cerebrali infantili
Quindi la valutazione deve comprendere:




l’aspetto neurologico
il funzionamento mentale
la relazione
l’ambiente
Cause o fattori etiologici delle P.C.I.
I fattori etiologici si possono distinguere in :



fattori agenti prima della nascita
fattori agenti durante la nascita
fattori agenti dopo la nascita
fattori prenatali (entro la 28ª sett. di
gestazione):









anossia fetale che compromette l’apporto di sangue e di
ossigeno al feto (disturbo fetale cronicoe le alterazioni placentari)
prematurità
infezioni materne (toxoplasmosi, citomegalovirus, rosolia,…)
malattie metaboliche materne (diabete)
ittero (da isoimmunizzazione Rh)
alterazioni cromosomiche
malformazioni congenite
farmaci
radiazioni.
fattori perinatali (dalla 28ª sett. di
gestaz. al 10º giorno di vita):



prematurità (di stress acuto con sindrome
anosso-ischemica; emorragia ventricolare o
parenchimale),
distocia da parto (danni per cause meccaniche
e distress fetale acuto o subacuto)
farmaci.
3. fattori postnatali:




alterazioni metaboliche
infezioni (meningo-encefalite)
traumi
disidratazione
CLASSIFICAZIONE DELLE P.C.I.
IN BASE :



disturbo motorio
alle forme cliniche
ai sintomi associati al disturbo motorio
Classificazione: disturbo motorio

La classificazione proposta dalla American Academy for
Cerebral Palsy, è da tenersi la più esauriente:

FORMA SPASTICA
FORMA ATETOSICA.
FORMA ATASSICA
FORMA RIGIDA.
FORMA CON TREMORE
FORMA ATONICA
FORMA MISTA






Forma Spastica




E’ caratterizzata da alterazioni che colpiscono
prevalentemente le vie piramidali con perdita della
motricità.
aumento patologico del tono posturale
ipertonia che è evidentemente più accentuata a
carico dei muscoli flessori degli arti superiori ed
estensori di quelli inferiori
accentuazione del riflesso di stiramento. La
resistenza allo stiramento è massima all'inizio e
cede poi bruscamente (fenomeno del coltello a
serramanico).
Forma Atetosica




disturbi di tipo extrapiramidale.
alterazioni ipercinetiche (aumento dei movimenti
involontari), che si manifestano in movimenti
subcontinui, irregolari che si alternano al
movimento volontario, rendendolo inadeguato ed
inefficiente dal punto di vista funzionale.
può essere accompagnata sia da ipotonia che da
ipertonia muscolare.
la muscolatura mimica, quella della fonazione e
degli arti superiori, sono i distretti muscolari più
interessati.
Forma Atassica

lesione cerebrale a carico dei propriocettori ( recettori che raccolgono
gli stimoli provenienti dall'interno di un organo).

incapacità di coordinare i movimenti: alterazione dell'equilibrio in
stazione eretta, barcollamento nel cammino, incoordinazione e tremore
della mano.

notevole ritardo nello sviluppo motorio che aumenta in particolare
modo quando questi bambini iniziano a camminare.

Perciò essi si muovono in stazione eretta a gambe larghe e rigide, in
modo da acquisire maggior equilibrio nel movimento.

Spesso sono presenti alterazioni della vista, l'udito ed il linguaggio.
Quest'ultimo spesso interessato nel senso di un rallentamento
nell'emissione della parola, che viene scandita in modo particolare.
Forma rigida


ipertonia muscolare plastica di tipo extra
piramidale
resistenza uniforme nei movimenti passivi di
flesso - estensione ed interessa nella stessa
misura sia i segmenti prossimali che quelli
distali.
Forma con tremore



Molto rara
I sintomi più caratteristici di tale forma sono
i tremori
Tali fenomeni sono rappresentati da una
ipercinesia fine, rapida e ripetitiva, presente
in particolare modo nei segmenti distali
(sono soprattutto interessante le mani).
Forme rare

FORMA ATONICA. E’ caratterizzata da
una drastica riduzione del tono muscolare
ed è molto rara.

FORMA MISTA. E' costituita dalla
combinazione delle precedenti forme di
p.c.i.
Classificazione della P.C.I. in base
alle forme cliniche.

MONOPLEGIA. Questa forma è
caratterizzata dalla perdita della mobilità di
un solo arto. Tale quadro è molto raro

PARAPLEGIA. Il deficit motorio è
localizzato ai soli arti inferiori. Solitamente
si osservano anche dei lievi difetti motori
agli arti superiori.
Classificazione della P.C.I. in base
alle forme cliniche.



EMIPLEGIA. E’ un difetto motorio che interessa
una sola metà del corpo (quella contro laterale
cerebrale).
TETRAPLEGIA. Questo è il quadro più frequente
e più grave. Le lesioni motorie interessano tutti e
quattro gli arti. Più compromesse le estremità
distali
DOPPIA EMIPLEGIA .Questo quadro consiste in
una emiplegia bilaterale di tipo spastico che
interessa in particolare modo gli arti superiori.Più
compromesse le estremità prossimali
Sintomi associati al disturbo motorio






d. percettivi
d. prassici
d. sensoriali
d. comunicativi
d. intellettivi
epilessia (vedi lezione I: epilessie sintomatiche)
Si osservano inoltre alterazioni psicorelazionali e del carattere.
La presenza di questi problemi determina molto spesso la presenza
di disturbi di apprendimento.
Sintomi associati al disturbo motorio


TURBE SENSITIVE
Si possono notare con frequenza disturbi della sensibilità generale, sia a
carico della sensibilità superficiale che di quella profonda.

TURBE SENSORIALI.
alterazioni (uditive e visive), che con più frequenza si verificano nel caso
di p.c.i. rispetto a tutti gli altri sintomi. Circa la metà dei bambini affetti
da p.c.i. accusano disturbi della vista: lo strabismo, la diminuzione
della vista e l'alterazione del nervo ottico e della retina.
Più raramente si possono avere altri difetti, come la cataratta, il
nistagmo (instabilità dei globi oculari ) e l'anoftalmia (non sviluppo
dell'apparato visivo).

Ai disturbi della vista si accompagnano quelli uditivi che sono presenti
in circa il 30% di tutti i casi L'alterazione uditiva si manifesta con
ipoacusia e disacusia
Sintomi associati al disturbo motorio
I DISTURBI DEL LINGUAGGIO
Sono presenti nella maggioranza dei casi. La forma più
frequente di questo gruppo è la disartria:




Spastica: linguaggio conglutinato , incomprensibile
Distonica : tremolante, spesso difficile da capire
Atassica: parola scandita, dovuto ad un'incapacità nel
coordinare i muscoli interessati alla fonazione.
L'EPILESSIA
Interessa circa il 40% di tutti i casi di p.c.i. I disturbi
convulsivi sono di tipo parziale.

Sintomi associati al disturbo motorio




I DISTURBI PSICHICI E PSICOMOTORI
Si tratta di: disprassie, agnosie, afasie e i
disturbi dello schema corporeo.
Circa il 50% di tutti i cerebroplegici il
quoziente intellettivo è inferiore di molto a
<70.
L'altra meta dei casi è affetta da un deficit
lieve o molto lieve
Sintomi associati al disturbo motorio
DISTURBI DEL CARATTERE

Presentano notevole eccitabilità, che si manifesta
in seguito alla lesione organica e alle limitate
esperienze che essi vivono.

Eccessiva dipendenza dalla madre

Frequenti reazioni sia aggressive sia depressive,
che, nei casi limite, possono sfociare in un
isolamento autistico.
DISTURBI DEL CARATTERE

La costruzione di un’identità più fragile fa si che i bambini
con PCI siano più esposti al rischio di sviluppare
psicopatologie (patologie psichiatriche o psicologiche)
La formazione dell’identità nel bambino affetto da PCI
dipenderà da:



danno SNC (struttura, lesione)
conseguenze dei deficit neurofunzionali, che creano atipie
cognitive ecc
conseguenze relazionali delle disabilità
PCI: aspetti relazionali

Il bambino piccolo , sano,che piange viene preso in braccio
e succhia

Si crea una sequenzialità che porta progressivamente alla
rappresentazione mentale dell’oggetto, dello scopo,
dell’azione.

Il danno del movimento impedisce al bambino di incidere
sull’ambiente ricavandone un feedback soddisfacente.

Il bambino con disabilità motoria avrà difficoltà a scoprire
le relazioni tra il proprio comportamento e la conseguenza
prodotta nell’ambiente nel quale agisce
PCI: aspetti relazionali

il bambino con PCI, fin dalle fasi iniziali
dello sviluppo, dà segnali poco chiari e
difficili da interpretare

Di fronte ad un bambino che dà segnali
poco chiari è problematico saper attendere e
riconoscere le sue proposte; si tende ad
anticipare le risposte a bisogni non ancora
espressi o malinterpretati
DISTURBI DEL CARATTERE
I bambino viene “interpretato” secondo categorie
sociali:
l’ipocinetico
timido o pigro,
l’atassico
sbadato,
l’aprassico
pigro,
il distonico
pauroso.

Troppo spesso si cerca di soddisfare quelli che si
ipotizzano essere i suoi desideri e si ostacola lo sviluppo
di competenze comunicative, creando dipendenza,
passività e mancanza di motivazione.
PCI: aspetti relazionali

Si rompe la spontaneità della relazione precoce con la
madre, che tende ad essere iperstimolante, iperprotettiva o
rifiutante, delegante.

Si inseriscono inoltre presto nella relazione nuove figure
(medici, fisioterapisti, logopedisti, …), per cui “il bambino
è sempre nelle mani di qualcuno”.

Tutti i bambini con PCI vanno incontro ad un
prolungamento del tempo fusionale con la madre e ad un
processo di separazione-individuazione torpido.
PCI: aspetti relazionali

In adolescenza, quando lo sviluppo del linguaggio
e la maturazione lo consentono, la coscienza della
propria disabilità può portare a reazioni depressive
anche gravi o a difese maniacali, altrettanto gravi

La disabilità motoria, anche senza ritardo mentale,
riduce le esperienze di rapporto con i pari e quindi
la possibilità di apprendere direttamente
dall’esperienza comportamenti appropriati
DISTURBI DEL CARATTERE






Immaturità personologica, per difetti metacognitivi e cognitivi
specifici e per scarsità di esperienze percettive e motorie.
Rigidità, per riduzione dei gradi di libertà.
Ritardo di formazione del sé: si riscontrano angosce di
separazione, dipendenza dagli altri.
Rifiuto del corpo (o di parte di esso) come contenitore di
oggetti interni cattivi e persecutori
Meccanismi di difesa ipertrofici, dominati da regressione,
seduttività, maniacalità, provocatorietà
Disadattamento per rottura del rapporto interattivo primario
con l’ambiente
Il caso di Marco
Marco, 4° elementare

Nato alla 38ª settimana di gravidanza per rottura
intempestiva delle membrane.
In prima giornata si verifica l’occlusione di un’ arteria
cerebrale da cui esita un estesa lesione emisferica
destra. FKT dai 4 mesi per 3 volte alla settimana.

Emiplegia sinistra, più evidente all’arto superiore.

Madre iperprotettiva, con completa dedizione al figlio
con importante squilibrio familiare (2 fratelli che
stabiliscono nei confronti di Marco un rapporto molto
conflittuale).

Il caso di Marco

Iniziale negazione della patologia e successivo
accanimento per riparare l’arto malato. “E’ un bambino
stupendo, tolto il braccio sarebbe perfetto” verbalizza la
madre. E la tentazione di vederlo separato dal braccino
viene a chiunque viene a contatto con M., che sarebbe stato
veramente un bambino “perfetto”.

Marco fa lo stesso ed elimina la parte di sé che non piace e
gli trasferisce tutte le cose peggiori.

M. mostra inizialmente un’importante dipendenza dalla
figura adulta, soprattutto dalla madre.
Il caso di Marco

F. ha buona capacità di progettare un lavoro attraverso un
pensiero logico, ma è interrotto spesso da azioni disturbanti .

Sviluppo intellettivo disarmonico con difficoltà grafomotorie e spaziali lievi, QI 95.

Ogni volta che compie qualcosa di sbagliato dice “è stato il
braccio, io non centro niente” oppure “io sono potentissimo,
lei (la mano) non sa fare nulla”

A 3 anni inizia a manifestare comportamento
ipercinetico ed oppositivo: nei giochi inserisce temi di
distruzione ed aggressività. Non accetta frustrazioni.
Il caso di Marco

L’illusione dell’onnipotenza lo porta ad essere in
continuo conflitto quando si deve misurare con i limiti
posti dal mondo esterno

L’intensità dei meccanismi di difesa di scissione
buono/cattivo (sé sano e malato) hanno condotto M.
ora ad un importante narcisismo patologico, con
eccitazione maniacale ed impossibilità ad accettare
limiti.
La spina bifida o mielomeningocele è una
malformazione del sistema nervoso dovuta alla
mancata chiusura del tubo neurale fin dalle
prime settimane del concepimento.
In alcune Regioni italiane si effettua il dosaggio dell'acido folico alle donne nei primi
mesi di gravidanza, perche' e' stata notata una significativa correlazione tra il deficit di
questa vitamina e l'insorgenza della malformazione. l'ACIDO FOLICO è una vitamina
'B' che si trova normalmente in cibi come cereali, broccoli, spinaci ed altri vegetali.
Nei casi piu'gravi il
midollo spinale fuoriesce
dalla colonna vertebrale
per alcuni centimetri. Ciò
provoca la lesione del
midollo spinale e delle
terminazioni nervose ad
esso collegate che
saranno all’origine dei
difetti di innervazione
agli arti inferiori ed
all’apparato vescicosfinteriale.
La spina bifida o
mielomeningocele è una
malformazione del
sistema nervoso dovuta
alla mancata chiusura del
tubo neurale fin dalle
prime settimane del
concepimento
Various degrees of
leg and foot
deformities are
found in spina bifida
patients, depending
on the size of the
improper spinal
closure.
The rarest form of spina bifida is when the spinal tissue actually
protrudes from the body. This only occurs in 10% of all cases.
Già nelle prime ore di vita e' necessario un
intervento chirurgico per chiudere il canale
meningeo e riporre il tessuto nervoso al fine
di ridurre i rischi di infezioni e salvare le
funzionalita' residue del midollo spinale.
I casi meno gravi sono affetti da incontinenza
urinaria e fecale ma nella maggior parte dei
casi di Spina Bifida vi e' la presenza di
malformazioni e difetti di innervazione agli
arti inferiori
Hanno necessità di diversi ausili:
TUTORI,carrozzelle molto
leggere e carrozzelle a motore
permettono autonomia di
movimento anche a bambini
molto piccoli.
Spina bifida

Le persone affette da spina bifida sono sottoposte,
sin dai primi anni di vita, a numerosi interventi
chirurgici ed a controlli periodici multidisciplinari
presso strutture ospedaliere altamente
specializzate.

Forse proprio questi interventi chirurgici e
l'utilizzo continuativo di numerosi presidi sanitari
in gomma possono spiegare la maggiore incidenza
di allergia al lattice riscontrata nelle persone affette
da Spina Bifida.
Spina bifida: Aspetto intellettivo

Possono essere presenti malformazioni cerebrali
associate alla malattia, ma non portano quasi mai
ritardo intellettivo.

La percentuale di casi di bambini bifida senza
problemi intellettivi é altissima, certamente hanno
bisogno particolari a causa delle loro condizioni
fisiche, che possono causare difficoltá psicologica,
ma se adeguatamente stimolati e aiutati, questi
possono avere una crescita intellettiva normale.
PCI:Trattamento

Il bambino con PCI va considerato nella sua globalità
anche perché non sempre o non solo il deficit motorio è
quello che incide maggiormente sul suo sviluppo.

Presenta molti handicap, uditivi, visivi, sensitivi e così via

Deve essere messo nelle condizioni opportune per poter
avere delle esperienze buone sia dal punto di vista
qualitativo che da quello quantitativo in quanto queste
sono fondamentali per lo sviluppo della personalità
I GENITORI

Il comportamento dei genitori rappresenta un
punto fondamentale nel miglioramento globale del
bambino se l’ambiente è tranquillo ed i coniugi si
dimostrano affettuosi, disponibili e sereni, il
bambino acquisirà fiducia in se stesso, trovando
anche una giusta posizione da ricoprire all'interno
della società.

Al contrario atteggiamenti non consoni, come
l'iperprotezione e la cieca dedizione al figlio,
limiteranno lo sviluppo del bambino.
PCI:Trattamento
Di fronte ad un bambino con PCI è importante imparare
a cogliere :



il bagaglio cognitivo,
lo stato emotivo ed affettivo,
osservare lo sguardo (se non compromesso da altri
problemi), il sorriso, le risposte motorie globali,
l’emissione di suoni e la loro modulazione.
PCI:Trattamento

Perché il ritmo dello sviluppo generale e
l'apprendimento del linguaggio avvengono più
tardi. Nei primi anni di vita utilizzano
maggiormente la comunicazione non verbale per
esprimere i propri bisogni e le proprie emozioni.

Tutti gli educatori e gli assistenti di bambini
portatori di handicap dovrebbero avere una buona
abilità nel recepire il linguaggio non verbale al fine
di sollecitare la partecipazione attiva e a rinforzare
l'apprendimento.
PCI:Trattamento e scuola
In epoca scolare si osservano invece maggiormente:
 disturbo di apprendimento e difficoltà d’ integrazione
degli apprendimenti
 disturbo del comportamento
E’ necessario sviluppare strategie originali all’interno
di ogni funzione, semplice o complessa, allo scopo
di favorire la crescita di una personalità autonoma
e non di un robot automatizzato.
PCI:Trattamento
Guidare lo sviluppo delle funzioni adattive al
miglior risultato possibile per quel soggetto,
per quello scopo, in quel contesto
ambientale, sociale e culturale
“Il più possibile indipendente nel pieno
rispetto della propria dignità”
JF Kennedy