ITINERARI DI
PRONTO
SOCCORSO
“Le urgenze
pneumologiche
in Pronto
Soccorso”
“Gestione in urgenza del
paziente con
Polmonite Acquisita in
Comunità”
Prof. a c. Paolo Moscatelli
Direttore U.O.C. Medicina d’Urgenza e P.S.
D.E.A. Azienda Ospedaliera–Universitaria
San Martino Genova
Premessa

Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale
causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA e
la 6° causa di morte in assoluto.

Le polmoniti acquisite in comunità causano circa
600.000 ricoveri annui negli S.U. (costo medio per
episodio 6.000-7.000 $).

Esistono linee guida(ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS)
diverse per stratificazione dei pazienti, schemi
terapeutici, indagini diagnostiche ecc
Pavia, 24 novembre 2006
CAP – EPIDEMIOLOGIA





90% delle polmoniti trattate in ospedale
3.7% dei ricoveri totali
Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75
anni
Tasso di mortalità 12 casi /100.000
(70/100.000 nell’anziano)
Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri
a carico del SSN
Pavia, 24 novembre 2006
Definizioni: polmonite

Malattia acuta con immagine radiologica
di addensamento polmonare
segmentario o multiplo, non
preesistente, né riferibile ad altre cause
note, che compare entro 72 ore
dall'esordio clinico dei sintomi.
( British Thoracic Society)
Pavia, 24 novembre 2006
DEFINIZIONE CAP
(Infectious Diseases Society of America - IDSA)
“POLMONITE”
infezione acuta del
parenchima polmonare
associata a:
• sintomi di infezione acuta
e
• presenza di un infiltrato di
nuova insorgenza all’rx
oppure
• reperto ascoltatorio
compatibile
“COMUNITARIA”
• il paziente non deve essere
stato ospedalizzato o
ricoverato in strutture
socio-assistenziali nei 14
giorni antecedenti la
comparsa dei sintomi
• inoltre pazienti
provenienti da case di cura,
Day hospital ecc.
EZIOLOGIA DELLA CAP IN FUNZIONE DELL' ETA' DEL PAZIENTE
(Pozzi et al. Arch. Chest Dis. 99)
Età
Gram +
Gram Atipici
<10
10-20
5
20
11-20
60
5
30
31-65
60
30
5
>65
35
60
5
Pavia, 24 novembre 2006
Virus
60
5
5
5
CAP - EZIOLOGIA
(da Woodhead M. Chest 1998)
30
25
20
Pneumococco
C. Pneumoniae
15
Virus
10
Mycoplasma
Legionella
5
Gram neg.
Entrer.
H. Influenzae
Legionella
Mycoplasma
C.
Pneumoniae
Pneumococco
0
Virus
H. Influenzae
Pavia, 24 novembre 2006
Gram neg. Entrer.
Eziologia polmoniti comunità (CAP)
0%
3%
2%
4%
Pneumococco
Mycoplasma
5%
Clamydia p.
Legionella p.
7%
7%
Haemophilus
Stafilococco a.
11%
61%
Altri Gram Hantavirus
Altri
Eziologia delle polmoniti acquisite in comunità
Pavia, 24 novembre 2006
EZIOLOGIA
BATTERI
VIRUS (2-15%)
• St. pneumoniae (13,5/2060%)
• H. influenzae (2,5/3-10%)
• M. pneumoniae (1,5%)
• Gram - (3-10% )
• St. aureus (3-5% )
• Moraxella catarrhalis (1-3% )
• L. pneumophilia (2-8% )
• Cl. pneumoniae (1-3% )
• anaerobi orali (6-10% )
• influenza
• para-influenza
• RSV
• adenovirus
ALTRI
• M. tuberculosis
(1,4-10%)
• Pn. Carinii
dati IDSA: patogeni
isolati
Triage
- Prima valutazione del paziente
attraverso anamnesi sommaria
- Valutazione dei parametri
vitali: P.A., F.C., F.R., T.A., Sat.
- Attribuzione codice di gravità
Pavia, 24 novembre 2006
SINTOMI DI
PRESENTAZIONE AL P.S.:
 DISPNEA
 FEBBRE
 TOSSE
Pavia, 24 novembre 2006
Riacutizzazione della BPCO è definita come un
peggioramento dello sintomatologia tale da comportare
modificazione della terapia
Peggioramento dei sintomi
• tosse
• dispnea
• variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato
(in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia
infettiva)
Criteri accessori
• variazione es. obiettivo polmonare
• febbre
• edemi declivi
Pavia, 24 novembre 2006
Sala di visita P.S:

Anamnesi:




•
•
•
•
Patologia preesistenti
Caratteristiche della dispnea
Sintomi associati
Farmaci assunti a domicilio
Rivalutazione parametri vitali
 Esame obiettivo:





Stato di coscienza
Polipnea
Ottusità e rantoli crepitanti con o senza sfregamento
pleurico
(Edemi declivi)
Pavia, 24 novembre 2006
inoltre:…

Esami laboratoristici:
•
•
•
•

ECG
•
•
•
•

EGA (pH, PaO2, PCO2, lattati) PaO2/FiO2
Emocromo -> Hb, Ht, GB
Elettroliti, Glicemia, AST, ALT
Azotemia, Creatininemia
B.B.Dx
Tachicardia sinusale
Aritmie
(Segni di sovraccarico)
Rx torace AP e LL
Pavia, 24 novembre 2006
In quale momento
vediamo il malato?
?
Pavia, 24 novembre 2006
«Pneumonia Severity Index»



E’
un punteggio predittivo di mortalità a 30 giorni delle PAC nei
pazienti ricoverati. Pubblicato nel 1997, aveva per scopo la
ricerca di variabili predittive di mortalità. È stato validato in studi
successivi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una
coorte «Pneumonia PORT» ( Patient Outcome Research Team )
di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I
pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5%
del totale.
Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a
19 variabili. Secondo il numero di punti, sono state differenziate
cinque classi di rischio di mortalità alla 30a giornata
Le classi di rischio vanno da I a V, ma solamente le classi da II a
V si vedono attribuire dei punti, (la classe di rischio I per
definizione è quella per cui non è stato riscontrato alcun fattore
di rischio).
Pavia, 24 novembre 2006
Pavia, 24 novembre 2006
Pavia, 24 novembre 2006
Pavia, 24 novembre 2006
Pavia, 24 novembre 2006
CRITERI PORT:
Chi li usa? Quando? Come?
Limiti:
derivano da dati utilizzati per definire il rischio di
mortalità
Tengono poco conto dell’ipossia
non considerano la sommatoria di
contemporanee alterazioni dei vari parametri
non considerano fattori sociali
Sovrastimano l’età
non tengono conto di alcuni fattori che possono
peggiorare la prognosi (immunodepressione , HIV, asplenia,

•
•
•
•
•
•
diabete mellito, malattie neuromuscolari, alcolismo, TD, malattie polmonari preesistenti)

NB LO SCORE PUO’ AIUTARE IL
MEDICO NELLA DECISIONE MA
NON SOSTITUIRSI AL GIUDIZIO
CLINICO GLOBALE
Pavia, 24 novembre 2006
CHI RICOVERARE ?
Considerare :
gravità del quadro clinico (parametri
vitali)
 Comorbidità
 fattori di rischio : terapia steroidea,
alcolismo, terapia antibiotica recente,
residenza in casa di riposo, età
 adeguato supporto familiare e sociale

Pavia, 24 novembre 2006
DOVE RICOVERARE ?
diverse realtà locali
 Criteri di ricovero in OBI

Pavia, 24 novembre 2006
Pavia, 24 novembre 2006
I pazienti in classe I possono facilmente essere
trattati a domicilio, quelli di classe IV e V richiedono
l’ospedalizzazione, e quelli di classe II e III?



Studio in aperto, randomizzato, controllato
Confronto trattamento ospedaliero e domiciliare per
224 adulti immunocompetenti diagnosticati coma PAC
classe II o III in uno di due dipartimenti di
emergenza e privi di fattori preclusivi del trattamento
Criteri di esclusione: versamento pleurico, insuff
respiratoria, comorbidità instabili, recente
trattamento con fluorochinolonici (o allergia),
gravidanza o allattamento, gravi problemi sociali
Pavia, 24 novembre 2006
TRATTAMENTO
 levofloxacina (500 mg/day) orale extraosp;
ricoverati prima ev poi per os
 Durata: circa 10 gg in ciascun gruppo;
 Ricoverati: durata media ter ev 2.3 gg durata
media ricovero, 5.1 gg.
RISULTATI
 No differenze significative tra i due gruppi
come guarigioni, ricoveri ospedalieri
successivi o complicanze farmaco correlate
Carratalà J et al. Outpatient care compared with hospitalization for community-
acquired pneumonia: A randomized trial in low-risk patients.
Ann Intern Med 2005 Feb 1; 142:165-72.
Pavia, 24 novembre 2006
Pavia, 24 novembre 2006
AUSL MODENA 2003
Pavia, 24 novembre 2006
Oltre al PORT vi è il
Punteggio CURB-65 (BTS)


(*)
Lo compongono sei elementi raccolti durante
l'ammissione all'ospedale: confusione mentale, urea
ematica superiore a 7 mmol l-1, frequenza
respiratoria superiore o uguale a 30 c min-1,
pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o diastolica
inferiore o uguale a 60 mmHg, età superiore o uguale
a 65 anni. Ogni elemento forma l'acronimo del
punteggio.
La mortalità è dello 0,7% per un punteggio 0, del
3,2% per un punteggio di 1, del 13 % per un
punteggio di 2, del 17% per un punteggio di 3, del
41,5% per un punteggio di 4 e del 57% per un
punteggio di 5.
Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an
international derivation and validation study Thorax 2003 ; 58 : 377-382
Pavia, 24 novembre 2006
Definizione della gravità di una polmonite acuta comunitaria a partire dalla
classificazione dei criteri dell‘ATS in criteri minori (due criteri) e criteri
maggiori (un criterio)
Criteri «minori» al ricovero
Criteri «maggiori» al ricovero e in corso di evoluzione
1. Frequenza respiratoria > 30 c min-1
1. Necessità di una ventilazione meccanica
2. PaO2/FiO2 < 250
2. Estensione delle immagini radiologiche > 50 % e
peggioramento clinico
3. Lesione bilaterale radiologica
3. Shock settico (necessità di farmaci vasoattivi per più di
4 ore)
4. coinvolgimento multilobare
radiologico
4. Creatininemia > 160 mol l-1 o insufficienza renale
che richiede dialisi extracorporea
5. Pressione arteriosa sistolica < 90
mmHg
6. Pressione arteriosa diastolica < 60
mmHg
PaO2: pressione parziale d'ossigeno; FiO2: concentrazione di ossigeno nell'aria inspirata.
Ewig S., e al. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 1998 ; 158 : 1102-1108
Pavia, 24 novembre 2006
Definizione di polmonite
contratta in comunità “severa” I

A-Criteri clinici

1-Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30
resp/min

2-Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120
b/min.

3-PAS uguale o minore di 90 mmHg, PAD uguale o
minore di 60 mmHg.

4-Confusione mentale di recente insorgenza.
Pavia, 24 novembre 2006
Definizione di polmonite
contratta in comunità “severa”
II

B-Criteri strumentali
 1-Presenza radiologica di interessamento polmonare
bilaterale o multilobare.
 2-PaO2< di 60 mmHg.
La presenza di 2 o più criteri clinici definisce la polmonite come severa.
La presenza di uno o più criteri strumentali rafforza la diagnosi ma
non costituisce elemento pregiudiziale ai fini della definizione.
Am Rev Respir Dis 148, 1418-1426; 1993
New Eng J Med 337, 243-257; 1997
Thorax 51, 1010-1016; 1996
Pavia, 24 novembre 2006
TERAPIA - LINEE GUIDA

Huchon G et al. Eur Resp. Rev 8 : 391 – 426, 1998

Woodhead M et al. Chest, 113, 1835-1875, 1998

Bartlett JG et al. Clin Infect Dis 31, 347-382,2000

Mandell LA et al. Clin Infect Dis 31, 383-421,2000

Am Thoracic Soc. Am J Respir Crit Care Med ,
163, 1730-1754,2001

Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 388-416
Pavia, 24 novembre 2006
Terapia antibiotica delle CAP:
criteri generali
Somministrazione precoce dell’antibiotico
(entro 8h riduce la mortalità, livello di
evidenza II, probabilmente è ancora più
efficace entro 4 h!!! (*) JAMA .1997; 278:2080-2084
 Terapia mirata nel paziente ospedalizzato?
 Il laboratorio microbiologico è utile se usato
razionalmente.

(*) Kumar A et al Duration of Hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy
is the critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2006 jun;34:
1589-96
Pavia, 24 novembre 2006
Diagnosi eziologica: premessa
Non è stata dimostrata nessuna
convincente associazione fra sintomi,
caratteristiche fisiche, radiologiche o di
laboratorio e specifica eziologia.
 Considerazioni epidemiologiche, dati
clinici e tests hanno valore, specificità e
sensibilità diversi.

Pavia, 24 novembre 2006
Diagnosi eziologica: tests

Fluidi corporei

sangue, pleura,
articolazioni, CSF
 Espettorato profondo
(colorazione di Gram)
 esame entro 1-2
ore, PMN a 100 x >
25, SECs <15.
 Ag urinario Legionella
e Str. Pneumoniae


Espettorato indotto
Sierologia/PCR



Ab titolo  (IgM,
IgG)
DFA Ag escreato,
urine
Tests invasivi

Pavia, 24 novembre 2006
(TTA, FBS, PLNA).
Scelta del trattamento della polmonite
acquisita nella comunità: flow chart
Paziente con sospetta polmonite acquisita in comunità
Radiografia del torace
Ospedalizzare ?
(classe di rischio)
Paziente ambulatoriale
Espettorato da esaminare
(facoltativo)
Terapia antibiotica
Paziente ospedalizzato
Espettorato efficacie
(*)
Colorazione di Gram
o altro test rapido positivo
Nessun test rapido
positivo
Terapia antibiotica mirata
Terapia antibiotica empirica
(*) Lineeg IDSA no ATS
Ricerche ulteriori (colture)
Pavia, 24 novembre
2006escreato, etc.)
(sangue,
Nessun espettorato
Terapia antibiotica empirica
Esami
% di isolamento
Escreato batterioscopico
colturale
Emocolture (2 coppie)
25 – 60 %
11 %
Esami di II livello: test per patogeni atipici, ricerca BK,
sierologia HIV, ecc.. nei casi di CAP severa o se presenti fattori
di rischio epidemiologici
Pavia, 24 novembre 2006
Antibiotic activities against the most
common respiratory tract pathogens
SPN
HFL
MOR
Amox.-clav.
Cefotaxime
Erythromycin
Clarithromyci
n
Azithromycin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Doxycycline
Co-trimox
Pavia, 24 novembre 2006
MYC
CHL
LEG
TERAPIA ANTIBIOTICA
MIRATA
EMPIRICA
Pavia, 24 novembre 2006
TERAPIA MIRATA
SEDE DELL’INFEZIONE
PRELIEVO DEL MATERIALE PATOLOGICO
INVIO AL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA
ISOLAMENTO, IDENTIFICAZIONE E DETERMINAZIONE
DELLA SENSIBILITA’ “IN VITRO”
SCELTA DELL’ANTIBIOTICO DA SOMMINISTRARE
Pavia, 24 novembre 2006
Terapia antibiotica mirata
Non è scevra da rischi di errore, anche grossolani.
Per avere successo deve prevedere:
1.·
un appropriato prelievo batteriologico
2.·
una analisi critica del campione sia da
parte del medico che del microbiologo
3.·
una correlazione plausibile tra i dati clinici
ed il germe isolato.
Pavia, 24 novembre 2006
TERAPIA EMPIRICA
SEDE DELL’INFEZIONE
DATI EPIDEMIOLOGICI
ESPERIENZA PERSONALE
CONOSCENZA DEL PAZIENTE
=
SCELTA DELL’ANTIBIOTICO
Pavia, 24 novembre 2006
TERAPIA PAZIENTE DOMICILIARE

Soggetto sano

Macrolidi ( azitromicina,
claritromicina)
– OPPURE



Fluorochinoloni OPPURE
Telitromicina
Soggetto a rischio
•
Macrolide + betalattamico (es. Amoxi/clav,
ceftriaxone)
OPPURE
•
Fluorochinolone da solo
Pavia, 24 novembre 2006
TERAPIA PAZIENTE OSPEDALIZZATO IN
REPARTO MEDICO

A basso rischio

Macrolide (Azitromicina da sola 500 mg e.v. per
2-5 gg poi 7-10gg per os)

Con fattori di rischio

(comorbilità, resistenza a Str. Pn.)
Macrolide e.v.+ beta lattamico (cefotaxime,
ceftriaxone, ampicillina/sulbactam,
Amoxi/clav)
OPPURE

Fluorochinolone da solo e.v.
Pavia, 24 novembre 2006

Con fattori di rischio per Pseudomonas
Aeruginosa





BPCO severa
Alterazioni strutturali polmonari ( bronchiectasie)
Terapia steroidea (> 10 mg Prednisone)
Terapia antibiotica a largo spettro recente per > 7 gg
Malnutrizione
•Beta-lattamine antipseudomonas (ceftazidime,cefepime,
imipenem, meropenem,piperacillina/tazobactam) con
eventuale associazione a fluorochinolone antipseudomonas
(levo o ciprofloxacina) o aminoglicoside
Pavia, 24 novembre 2006
Gruppo IV:
Pz. Ospedalizzati in ICU o Med. urgenza
1° scelta:
2° scelta:
A) Senza rischio di
infezione da
Pseudomonas
> Patogeni: come gruppo
III
Macrolidi ev +
Beta-lattamico ev
Fluorchinolonici
respiratori +
Betalattamico ev
B) Con rischio di
infezione da
Pseudomonas
(bronchiectasie,
fibrosi cistica ecc)
> Patogeni: quelli dei
gruppi I°, II° e III° +
Pseudomonas
Fluorchinolonici
anti-Pseudomonas
(Ciprofloxacina) +
Betalattamico antiPs. ev
(Ampicillina/sulbactam,
Amoxicillina/clavulanato (Ampicillina/sulbactam,
Cefalosporina di II e III) Amoxicillina/clavulanato,
Cefalosporina di II- III gen.)
(cefalosporina IV°,
Carbapenemi,
Ceftazidime,
Pipera./tazobactam)
Pavia, 24 novembre 2006
Fluorchinolonici
respiratori
o
Macrolidi ev
+
Betalattamico
anti-Ps ev
EZIOLOGIA DELLE BPCO IN RELAZIONE
ALLO STADIO FUNZIONALE
70%
60%
50%
40%
Strepto pneum.- cocchi gram+
30%
Haemoph. Infl. - Morax.
Catar.
Enterobact. - Pseudom.
20%
10%
0%
Stadio I Stadio II Stadio
III
Pavia, 24 novembre 2006
SINTESI
CAP
PAZIENTE AMBULATORIALE
SANO
FATT. RISCHIO
PER RESISTENZE
E COMORBILITA'
MACROLIDI DI NUOVA GENERAZIONE
FLUORCHINOLONICI DA SOLI
OPPURE
MACROLIDI PER OS +
BETTALATTAMINE
Pavia, 24 novembre 2006
SINTESI
CAP
PAZIENTE RICOVERATO
MALATTIA
MEDIO
MODERATA
CAP
SEVERA
SANO
FATTORI DI RISCHIO
PER RESISTENZE
E COMORBILITA'
AZITROMICINA SOLA e.v.
oppure
FLUORCHINOLONE e.v SOLO
BETTALATTAMINE e.v.+
MACROLIDI OS o e.v.
oppure
FLUORCHINOLONE SOLO
NON RISCHIO
PSEUDOM. AEUR.
Pavia, 24 novembre 2006
RISCHIO
PSEUDOM. AEUR.
BETTALATTAMINE ANTI PSEUD.
+
LEVCOCIPROFL. +
AMINOGLICOSIDI
Terapia antibiotica empirica:
antibiotici comunemente usati

Macrolidi:


Fluorochinolonici:


levofloxacina, grepafloxacina, sparfloxacina,
trovafloxacina, altro con  attività anti
S.pneumoniae
b-lattamici:


azitromicina, claritromicina, eritromicina
cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone
b-lattamici con inibitore delle b-lattamasi:

ampicillina/sulbactam, ticarcillina/clavulanato,
piperacillina/tazobactam
Pavia, 24 novembre 2006
Terapia antibiotica empirica:
fattori che modificano le scelte

Malattie strutturali del polmone:
penicillina antipseudomonas oppure
carbapenemi
 cefepime + macrolide
 fluorochinolone + aminoglicoside


Allergia alla penicillina:


fluorochinolone con o senza clindamicina
Sospetta aspirazione:


fluorochinolone + clindamicina o
metronidazolo
b-lattamico con
delle b-lattamasi
Pavia,inibitore
24 novembre 2006
Criteri per la scelta della
terapia ev:
 ATB non disponibile
per os
 criteri di reale gravità
del paziente
 l’assunzione o
l’assorbimento del
farmaco per os non
sono garantiti
Criteri per la switch
therapy (entro 3 gg)
 pz. che si alimenta
 miglioramento clinico
e
riduzione GB
 temp.  38°C
 Nessun problema
gastroenterico
Pavia, 24 novembre 2006
Valutazione del decorso:

CRITERI DI MIGLIORAMENTO CLINICO:
a 72-120 ore dall'inizio della terapia
antibiotica:

riduzione della febbre



riduzione della leucocitosi
riduzione dei valori di PCR


e/o
CRITERI DI RISOLUZIONE CLINICA:
Normalizzazione del quadro clinico, radiologico,
dell'emocromo e della PCR
Pavia, 24 novembre 2006
Terapia antibiotica empirica:
durata del trattamento

La durata è condizionata
dal patogeno in causa
 dalla rapidità di risposta al trattamento
iniziale
 dalla presenza di comorbidità
 dalla presenza di complicazioni
 Sospensione dopo almeno 72 h di
sfebbramento

Pavia, 24 novembre 2006
Durata del trattamento
(da Bartlett modificata - 2000)

S. pneumoniae
fino a 3-5 gg dopo lo
sfebbramento
(in media 10 gg)

M. pneumoniae
2-3 settimane

C. pneumoniae
10-14 giorni

Legionella
21 giorni
 Eziologia sconosciuta
10-14 giorni (*)
(*) Valutare gravità iniziale e precocità della risposta
Pavia, 24 novembre 2006
Nostra esperienza
in coll con Ist Igiene
Primo quadrimestre 2005 ricovero di
centinaia di pazienti anziani (età media
84 aa) con pluripatologie con focolai
broncopneumonici a volte bilaterali
 Elevata mortalità (circa 10%)
 Riferita (80% dei casi) sindrome
“influenzale” nei 10-20 gg antecedenti

Pavia, 24 novembre 2006
Studio mediante tampone e test rapido
dell’eliminazione virus influenza
 Riscontro positività (eliminazione in corso
anche a distanza di 15 gg dall’inizio della
sintomatologia influenzale) nel 35% dei
pazienti valutati
 Dimostrazione di mutazione del virus
dell’influenza e conseguenza inefficacia del
vaccino

Pavia, 24 novembre 2006
Nostra esperienza
Periodo maggio-luglio 2006
40 casi circa di pazienti giovani (età
media 39 aa) immunocompetenti con
focolai bpn

Pavia, 24 novembre 2006
Nostra esperienza (in corso)
in coll con Ist Igiene

Definizione di profilo di popolazione di
pazienti con PAC in cui attuare esami
colturali per identificare i patogeni e le
eventuali antibioticoresistenze (scopo:
identificare campione rappresentativo
della popolazione)
Pavia, 24 novembre 2006
Ragioni possibili del fallimento di
una terapia empirica: flow chart
Paziente che non risponde
o che peggiora dopo l'iniziale terapia
Diagnosi sbagliata
Valutare opportunità di
CHF, Embolia, Neoplasia,
Sarcoidosi, Reazione a farmaci,
Emorragia.
Diagnosi corretta
Motivi legati all'ospite
Motivi legati ai farmaci
- fattori locali (ostruzione, c. estranei)
- risposta inadeguata dell'ospite
- compl. polmonari (superinfezione)
- empiema/ascesso
- errore di scelta, dose, via di somm.
- difetto di compliance
- reazione avversa
- interazione fra farmaci
Pavia, 24 novembre 2006
Motivi legati al tipo di patogeno
- batteri, mycobatteri, nocardia
- non batteri, funghi, virus
RESISTENZE E PATOGENI EMERGENTI
Streptococcus pneumoniae:
11% di ceppi resistenti alla penicillina (sensibilità
intermedia MIC 0,1-1,0 mcg/mL e resistenti MIC >2
mcg/mL)
 28.6% di ceppi resistenti alla eritromicina
 24.3% di ceppi resistenti alla tetraciclina
 Nessun ceppo resistente al ceftriazone o
ofloxacina

Pavia, 24 novembre 2006
RESISTENZE E PATOGENI EMERGENTI
Stafilococcus aureus :
livello di MRSA: 41.2%
 più frequente tra i pazienti: con età >65 anni,
ricoverati in ICU, ricoverati negli ospedali del
Centro e Sud Italia (rispettivamente 50.9% e 40.1%
vs. 39.0% del Nord Italia; p=0.001)
 non si sono isolati ceppi VISA (vancomycin
intermediate S. aureus; MIC >8 mg/L ai glicopeptidi)

Pavia, 24 novembre 2006
RESISTENZE E PATOGENI EMERGENTI
Macrolidi e pneumococco



La percentuale di R ai macrolidi è maggiore tra
i ceppi penicillina resistenti (MDR)
Aumento della R a livello globale ma pochi dati
disponibili sulla rilevanza clinica
Fallimento terapeutico descritto in pazienti con
polmonite batteriemica: indicazione al
macrolide da solo nelle CAP di gravità lieve–
moderata che non richiedono
l’ospedalizzazione in giovani adulti senza
fattori di rischio per antibiotico R.
Pavia, 24 novembre 2006
NIV e CAP?
 Evidenza per l’uso della NPPV nei pazienti
con riacutizzazione BPCO con o senza
polmonite
 Mancano certezze definitive per utilizzo della
NPPV nei pazienti non-BPCO, non
immunocompromessi con CAP
Pavia, 24 novembre 2006
Trattamento della BPCO
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA ACUTA
Quadro clinico di riacutizzazione grave
(dispnea, tachipnea, respiro paradosso)
+
PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente
con o senza acidosi respiratoria
Pavia, 24 novembre 2006
Trattamento della BPCO
Insufficienza respiratoria acuta
da riacutizzazione di BPCO
Terapia Medica
 Ossigenoterapia
 Assistenza ventilatoria meccanica
- invasiva
- non invasiva (NIV):
- a pressione positiva
- a pressione negativa
Pavia, 24 novembre 2006
La ventilazione meccanica non
invasiva a pressione positiva
(NIPPV) in corso di riacutizzazione
di BPCO migliora i livelli dei gas
ematici ed il pH, riduce il tasso di
mortalità ospedaliera, la necessità
di ventilazione meccanica invasiva
ed i tempi di degenza ospedaliera.
Pavia, 24 novembre 2006
Ossigenoterapia
In corso di insufficienza
respiratoria acuta
Il target è mantenere una PaO2> 60
mmHg senza
contestualmente
aumentare la PaCO2

I gas andrebbero monitorati 30’ dopo
arrivo in Reparto

La maschera di Venturi garantisce un
più accurato controllo
della Fi02, ma
meno tollerata delle cannule nasali

Pavia, 24 novembre 2006
Follow up: ISTRUZIONI SCRITTE AL PAZIENTE
DIMESSO !!

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Diagnosi di polmonite
Farmaci prescritti e loro posologia
Motivo di allarme e di ricorso in ospedale
- peggioramento soggettivo
- mancata riduzione dei sintomi entro 48 h
- incremento della febbre
- dolore toracico
- emoftoe
- vertigini o instabilità in posizione eretta o supina
Astensione dall’alcool e fumo di tabacco
Piano del follow up
Pavia, 24 novembre 2006
Follow up
 Rivalutazione
del paziente dopo 3
giorni dalla dimissione
 Se decorso clinico favorevole: Rx
torace di controllo dopo 4-6 settimane
dalla dimissione
Pavia, 24 novembre 2006
FATTORI PROGNOSTICI Grado
di flogosi predittivo del
rischio di mortalità, dopo una dimissione per
polmonite
Coorte osservazionale multicentrica in cieco nell’ambito dello studio Genetic and
Inflammatory Markers in Sepsis
Misurati in 1452 pz livelli delle citochine pro-infiammatorie IL-6 e IL-10 nelle prime
otto giornate di degenza, e quindi al giorno 15, 22 e 30, determinando
successivamente i tassi di mortalità a 90 gg mediante interviste telefoniche e la
ricerca nel database del National Death Index del CDC
Nei soggetti deceduti a distanza di 90 giorni dalla dimissione, il
livello medio di IL-6 era di 10,6 pg/ml, rispetto ai 5,9 pg/ml
per i sopravviventi (valore di p non aggiustata = 0,0001).
L’associazione persisteva anche dopo correzione per età,
sesso, etnia, comorbilità e gravità di malattia, determinata
mediante il punteggio APACHE III (p aggiustata = 0,007).
Sachin Yende, Critical Care Medicine Dpt presso University of Pittsburgh Medical Center
(USA) ATS 2006 - International conference San Diego, California19-24 maggio 2006
Pavia, 24 novembre 2006
Contenimento dei costi
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Dimissione pazienti a basso rischio
Utilizzo antibiotici a basso costo parimenti
efficaci
Utilizzo quando possibile della via orale
Switch therapy appena possibile
Riduzione numero di test di laboratorio e
controlli Rx intraricovero
Riduzione test microbiologici
Pavia, 24 novembre 2006
Inoltre:

L’implementazione delle linee G migliora
l’outcome delle PAC
Capelastegui A et al Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a
guideline for the management of communityà-acquired pneumonia: A conrolled before-andafter design study Clin Infect Dis 2004 oct:1; 39:955-963
Pavia, 24 novembre 2006
GRAZIE
Pavia, 24 novembre 2006
Ruolo dei nuovi antibiotici
1. Telitromicina
 capostipite dei ketolidi, derivati semisintetici
dell’eritromicina A
 potente attività contro i comuni germi
respiratori e gli atipici
 attività estesa a ceppi resistenti ai Betalattamici e eritromicina resistenti
 monosomministrazione (800mg/die)
Pavia, 24 novembre 2006
Ruolo dei nuovi antibiotici
2. Linezolid
 Classe degli oxazolidoni
 Attivo verso un ampia varietà di batteri
Gram +, in particolare
- E.faecalis/E.faecium (ceppi VRE)
- MRSA
- DRSP
- S.coagulasi-neg (MRSE)
- Anaerobi gram +
Pavia, 24 novembre 2006
Ruolo dei nuovi antibiotici
3. Quinupristin/Dalfopristin
 Associazione di due streptogramine
 Ampio spettro d’azione nei confronti dei
cocchi Gram +
- S.aures MRSA
- S. coagulasi-neg (MRSE)
- DRSP
- VRE
- Atipici
Pavia, 24 novembre 2006
Indicazioni per l’intubazione
 Arresto respiratorio

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


Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto
miocardico)
Coma, paziente non collaborante
Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità
di
proteggere le vie aeree
Recente chirurgia facciale o addominale
Trauma facciale - Anormalità naso faringea
Insufficienza multiorgano
FALLIMENTO NIV (B)
(peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore
o mancato
miglioramento dopo 4-6 ore)
Pavia, 24 novembre 2006