NEOPLASIE POLMONARI
Dr.ssa Vanesa Gregorc
Corso Integrato di Oncologia
aa. 2009/’10
16 Novembre 2009
SOMMARIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
EZIOLOGIA
DIAGNOSI
STADIAZIONE
PROGNOSI
TERAPIA
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENZA e INCIDENZA
• PREVALENZA: 2° più frequente tumore
in entrambe i sessi
• INCIDENZA: trend in aumento dagli
anni ‘60
2009 Estimated US Cancer Cases*
Men
766,130
Women
713,220
Prostate
25%
•27% Breast
Lung & bronchus
15%
•14%
Lung & bronchus
Colon & rectum
10%
•10%
Colon & rectum
Urinary bladder
7%
• 6%
Uterine corpus
Melanoma of skin
5%
• 4%
Non-Hodgkin
lymphoma
5%
Non-Hodgkin
lymphoma
• 4%
Melanoma of skin
Kidney & renal pelvis
5%
• 4%
Leukemia
3%
• 3%
Kidney & renal pelvis
Oral cavity
3%
• 3%
Ovary
Pancreas
3%
• 3%
Pancreas
19%
•22%
All Other Sites
All Other Sites
Thyroid
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2009.
MASCHI
INCIDENZA
FEMMINE
INCIDENZA
MORTALITA’
• Prima causa di morte per neoplasia nel
sesso maschile
• Nelle donne per mortalità ha superato il
Ca della mammella
2009 Estimated US Cancer Deaths*
Lung & bronchus
30%
Men
292,540
Women
269,800
•26%
Lung & bronchus
Prostate
9%
•15%
Breast
Colon & rectum
9%
• 9%
Colon & rectum
Pancreas
6%
• 6%
Pancreas
Leukemia
4%
• 5%
Ovary
Liver & intrahepatic
bile duct
4%
• 4%
Non-Hodgkin
lymphoma
Esophagus
4%
• 3%
Leukemia
Urinary bladder
3%
• 3%
Uterine corpus
Non-Hodgkin
lymphoma
3%
• 2%
Liver & intrahepatic
bile duct
Kidney & renal pelvis
3%
• 2%
Brain/ONS
25%
•25%
All other sites
All other sites
ONS=Other nervous system.
Source: American Cancer Society, 2009.
CLASSIFICAZIONI
CLASSIFICAZIONI
• COMPORTAMENTO BIOLOGCO
– BENIGNI (5%)
– MALIGNI (95%)
• SEDE:
– CENTRALI
– PERIFERICI
– MULTIFOCALI
• ORIGINE:
– PRIMITIVI
– SECONDARI
CLASSIFICAZIONI
• ISTOLOGICA:
– Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC):
»ADENOCARCINOMI
»SQUAMOCELLULARI
»GRANDI CELLULE
Small Cell Lung Cancer (SCLC)
– NEUROENDOCRINI
– MESOTELIOMA (della PLEURA)
–
ISTOPATOLOGIA
NSCLC
SCLC
EZIOLOGIA
FATTORI di RISCHIO
1.
FUMO DI TABACCO
2. FUMO DI TABACCO
3. CARCINOGENI AMBIENTALI /
OCCUPAZIONALI (Asbesto,Radon,
Idrocarburi aromatici policiclici, Cromo,
Nichel, Composti inorganici dell’arsenico)
ALTERAZIONI GENETICHE
• GENETICA:
- ONCOGENI (cMYC, KRAS, EGFR, HER
2/neu…)
- ONCOSOPPRESSORI ( p53, p16INC4, RB…)
- PREDISPOSIZIONE
(p450 CYP 1°1,
alterazioni linfociti)
PROCESSO
DIAGNOSTICO
3 STEPS
1. CLINICA:
–
–
–
SEGNI/SINTOMI
SINDROMI
ALTRE MANIFESTAZIONI
2. IMAGING
3. ISTOPATOLOGIA
PROCESSO DIAGNOSTICO
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
-storia di fumo di sigaretta
-storia di esposizione a carcinogeni ambientali/professionali
-familiarità per neoplasie
-SEGNI e SINTOMI
-LOCALI
-ORGANO SPECIFICI (DIFFUSIONE A DISTANZA)
-SISTEMICI
-SINDROMI CLINICHE
-ALTRE MANIFESTAZIONI
Sospetto
clinico
DIAGNOSI DIFFERENZIALE: NSCLC vs SCLC, metastasi da altro
tumore primitivo, infezioni
PROCESSO DIAGNOSTICO
Sospetto clinico
Rx torace
TC torace-addome cmc
lesione periferica
lesione profonda
1. Agoaspirato percutaneo
1. Citologia su escreato
TC guidato
2. Broncoscopia
2. Torascopia/toracotomia
con biospsie/brushing
con biopsie/brushing
3. Toracotomia/toracoscopia
con biopsie/brushing
4. Mediastinoscopia
SEGNI E SINTOMI
• 5-15% asintomatico
• 85-95% sintomatico
•Segni e sintomi
–Loco-regionali
–Organo specifici
–Sistemici
SEGNI E SINTOMI
Segni e sintomi loco-regionali: Segni e sintomi organo- dispnea
specifici (diffusione a distanza):
- dolori ossei
- tosse
- cefalea
- emottisi
- alterazioni neurologiche
- febbre
- dolori addominali
- dolore toracico
- linfoadenopatie
• Segni e sintomi sistemici:
- calo ponderale
- astenia
- cachessia
DIFFUSIONE a DISTANZA
• LINFATICI OSTRUITI: versamento pleurico
• LINFANGITI: ipossiemia / dispnea
• METASTASI:
–
–
–
–
–
Linfonodi
Fegato
Surrene
SNC
Midollo Osseo
SINDROMI
•Endocrine:
- Ipercalcemia (produzione
ectopica di paratormone)
- s. di Cushing
- s. da inappropriata secrezione di ADH
- ginecomastia
- GH elevato
- iperprolattinemia, aumento di FSH e LH
- ipoglicemia
- ipertiroidismo
• Neurologiche:
- encefalopatia
- degenerazione cerebellare subacuta
- leucoencefalopatia progressiva multifocale
- neuropatia periferica
- polimiosite
- neuropatia autonomica
- S. di Eaton-Lambert
- S. di Pancoast
- neurite ottica
• Scheletriche:
- Ippocratismo digitale
- osteoartropatia polm. ipertrofica
• Ematologiche:
- Anemia
- reazione leucemoide
- trombocitosi
- eosinofilia
- aplasia pura della serie rossa
- leucoeritroblastosi
- DIC
• Vascolari
- Trombosi (S. Mediastinica)
•Cutanee:
- ipercheratosi
- dermatomiosite
- acantosi nigricans
- perpigmentazione
Eaton Lambert
Ippocratismo digitale
ALTRE MANIFESTAZIONI
• DIC
• ANEMIA
• GRANULOMATOSI
• LEUCOERITROBLASTOSI
• TROMBOSI: TEP e TVP
• DERMATOMIOSITE / ACANTOSI NIGRANS
• GLOMERULONEFRITE / S. NEFROTICA
IMAGING
1.
2.
3.
4.
RX torace
TAC torace addome cmc/RM addome cmc
TAC encefalo cmc/RM encefalo cmc
PET, Scintigrafia
CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE
DIAGNOSI DEL NODULO
POLMONARE SOLITARIO
•
•
Caratteristiche:
1. meno di 6 cm in diametro
2. asintomatico
3. Es. fisico ed es. ematochimici normali
Rischio che un nodulo sia maligno:
ETA’
–
–
–
<35 anni: <2%;
35-45 anni: 15%;
>45 anni: 30-50%
TEMPO RADDOPPIAMENTO
- DT <30 gg: 1%;
- DT 30-400: 30-50%;
- DT >400 gg: 1%
STADIAZIONE
STADIAZIONE NSCLC
•
•
•
Esame clinico
Esami ematochimici
Esami strumentali
1.
2.
3.
4.
TC torace-addome cmc/RM addome cmc
Scintigrafia ossea
TC encefalo cmc/RM encefalo cmc
PET total body
SISTEMA TNM (tumore-linfonodo-metastasi):
Tumore
Tx
T1
T2
T3
T4
positività per cellule tumorali, no lesione evidenziabile
lesione < 3 cm.
lesione > 3 cm., atelettasia distale
qualsiasi dimensione con estensione alla pleura e/o parete
toracica
e/o diaframma e/o pericardio; intrabronchiale a < 2 cm. dalla
carena,
qualsiasi dimensione con invasione delle strutture
intramediastiniche; versamento pleurico con presenza di cellule
tumorali
Linfonodi regionali
N0
nessun interessamento
N1
peribronchiali e/o ilari omolaterali
N2
mediastinici e/o sovraclaveari omolaterali e/o sottocarenali
N3
mediastinici e/o ilari e/o sovraclaveari controlaterali
Metastasi
M0
M1
assenti
presenti
SISTEMA TNM
METASTASI
STADIAZIONE SCLC
•
•
•
Esame clinico
Esami ematochimici
Esami stumentali
1.
2.
3.
4.
5.
TC torace-addome cmc
Scintigrafia ossea
TC encefalo cmc
(PET total body)
(Biopsia osteomidollare)
malattia limitata/limited disease (LD)
30-40 %
malattia estesa/extensive disease (ED)
60-70%
LD = limitata ad un emitorace e ai linfonodi regionali,
compresi i mediastinici, ilari controlaterali, sovraclaveari
omolaterali
METASTASI
…alla diagnosi:
–
–
–
–
–
linfonodi 90%
midollo osseo 20-30%
fegato 20-30%
ossa 20-35%
SNC 10-20%
PROGNOSI
NSCLC
Fattori Prognostici
•
dimensioni del tumore e coinvolgimento linfonodale
•
diffusione a distanza (metastasi)
•
sottotipo istologico, solo per malattia in I e II stadio; nella
malattia avanzata non influenza la prognosi
•
-
performance status
calo ponderale
comorbidità
•
alterazioni genetiche: ras, myc, p53, EGFR
Stadio
NSCLC-sopravvivenza
Stadio
TNM
I
T1N0M0
T2N0M0
T1N1M0
T3N0M0
T3N1M0
T1-3N2M0 (op)
T1-3N2M0 (non op)
T1-3N3M0
T4N1-3M0
M1
II
IIIA
IIIB
IV
Sopravvivenza
mediana (mesi)
60+
60+
30
26
16
22
10
10
10
8-10
Sopravvivenza
a 5 anni (%)
80
40-50
30-40
20-30
15-20
15-30
SCLC
Fattori Prognostici
• Stadio
• dimensioni del tumore primitivo
• numero e sedi di metastasi
•
•
•
•
•
sesso (maschile ha prognosi peggiore)
età (> 70 prognosi peggiore)
performance status
calo ponderale
Comorbidità
-
valori elevati di LDH
SCLC-sopravvivenza
-sopravvivenza mediana:
-sopravvivenza a 2 anni:
ED
6-10 mesi
LD
18-24 mesi
LD con fattori prognostici positivi 40%
ED con fattori prognostici negativi 2%
TERAPIA
NSCLC: TERAPIA
-malattia in stadio precoce (I, II):
CHIRURGIA o RADIOTERAPIA
-malattia localmente avanzata (IIIA) non resecabile:
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE +/-RT+/- CHIRURGIA
-malattia localmente avanzata (IIIA, IIIB), paziente non
operabile:
CHEMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA
-malattia in stadio avanzato (IV, IIIB con versamento) :
CHEMIOTERAPIA
NSCLC: ADIUVANTE
NSCLC: CT DI PRIMA LINEA
Farmaci attivi
CISPLATINO
+
CHEMIOTERAPICI III GENERAZIONE:
• GEMCITABINA
• PEMETREXED
• TAXOTERE
NSCLC: CT DI SECONDA LINEA
Farmaci attivi
-Taxani:
paclitaxel, docetaxel
- Antimetaboliti:
pemetrexed (Alimta),
ECCETTO: squamocellulari
-TKI EGFR:
erlotinib (Tarceva), gefitinib
NSCLC
Selezione per istotipo
Non-squamosi
Squamoso/Indeterminato
1a linea
Cis+Doc
Cis + Pem
Cis/Carbo+Gem/Pac+Beva*
1a linea
Cis + Doc
Cis + Gem
2a linea
(Se Pem o Beva)
Doc o Erl#
2a linea
(Se Doc o Beva)
Pem o Erl#
3a linea
Erl o Doc
3a linea
Erl o Pem
2a linea
(Se Gem)
Doc o Erl#
3a linea
Erl o Doc
2a linea
(Se Doc)
Erl#
3a linea
Mono CT 3a genｰ
SCLC: TERAPIA
- CHIRURGIA:
quasi mai indicata in quanto la malattia è raramente localizzata
alla diagnosi
- RADIOTERAPIA:
consolidamento loco-regionale e profilassi SNC
- CHEMIOTERAPIA:
terapia di elezione, tumore chemiosensibile polichemioterapia a
dosi standard, terapia sequenziale/in combinazione ad alte dosi
SCLC-schemi di terapia
- cisplatino/carboplatino + etoposide (PE)
- ciclofosfamide + adriamicina + vincrisctina (CAV)
- ifosfamide + carboplatino + etoposide (ICE)
- radioterapia loco-regionale
- irradiazione cranica profilattica (tot. 30-36 Gy, 1.8-2
Gy/die)
TERAPIA PALLIATIVA
DECISION MAKING
QUALITA’ DI VITA
PERFORMANCE STATUS
TUMORI DELLA PLEURA
TUMORI DELLA PLEURA
mesotelioma
Incidenza:
circa 2200 casi/anno negli USA pari a circa 12.1
casi/milione di abitanti
Eziologia:
contatto con ASBESTO e derivati
Diagnosi differenziale:
con i tumori metastatici della pleura
Diagnosi:
istologica, biopsia transtoracica
TUMORI DELLA PLEURA
mesotelioma-diagnosi
Soggetti esposti all’ASBESTO e/o derivati
Rx annuale
negativo
positivo
calcificazioni pleuriche
versamento pleurico
toracentesi e/o pleuroscopia
TUMORI DELLA PLEURA
mesotelioma-stadiazione
-TC torace
-TC addome
-Scintigrafia ossea
-Sistema TNM, stadi I => IV
TUMORI DELLA PLEURA
mesotelioma-terapia
-CHIRURGIA:
ruolo prevalentemente palliativo
-RADIOTERAPIA:
ruolo prevalentemente palliativo
-CHEMIOTERAPIA:
attività modesta
Cisplatino/Alimta*-terapia standard
nuovi farmaci in valutazione
*Pemetrexed