AZIENDA U.S.L. DI FERRARA
PROGRAMMA DI GESTIONE DEL RISCHIO
DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA
DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA
Ferrara 1 Marzo 2011
NEL CORSO DEL 2010 IL DIPARTIMENTO SI E’ IMPEGNATO :

NELLA PROSECUZIONE DELL’ATTIVITA’ DI SEGNALAZIONE
DEGLI EVENTI AVVERSI “ INCIDENT REPORTING “

NELLA ATTUZIONE DI ANALISI FMEA DI UN PROCESSO
CRITICO IN AMBITO RADIOLOGICO

NELLA PARTECIPAZIONE AD UN PROGETTO REGIONALE
PER LA MAPPATURA DEI RISCHI IN RADIOLOGIA E LA
SPERIMENTAZIONE DI UN SISTEMA DI “ SEGNALAZIONE “
SPEC IFICO PER LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

NELL’ANALISI DI QUANTO CONTENUTO NELLA DELIBERA
R.E.R. 1706/2009 IN MATERIA DI SICUREZZA DEI SISTEMI
RIS - PACS
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
SEGNALAZIONI DI EVENTI AVVERSI
SCHEDE DI
SEGNALAZIONE
INSERITE NEL
DATABASE REGIONALE
AL 31 DICEMBRE 2010
n° 132
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO.
QUALIFICA DEL PERSONALE
DIPARTIMENTO
U.O LAGOSANTO
COMACCHIO/COPPARO
U.O CENTO
BONDENO
U.O. ARGENTA
POROMAGGIORE
NON
SEGNALATO
MEDICO
T.S.R.M. /
COORD.
INFERM.
ALTRO
TOTALE
3
21
94
11
3
132
2,3 %
15,9 %
71,2 %
8,3 %
2,3 %
100 %
0
5
32
7
0
44
0%
11,4 %
72,7 %
15,9 %
0%
100 %
1
5
39
1
2
48
2,1 %
10,4 %
81,2 %
2,1 %
4,2 %
100 %
2
11
23
3
1
40
5%
27,5 %
57,5%
7,5 %
2,5 %
100 %
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO.
MACROCATEGORIE DELLE CAUSE *
DIPARTIMENTO
U.O LAGOSANTO
COMACCHIO/COPPARO
U.O CENTO
BONDENO
U.O. ARGENTA
POROMAGGIORE
AMBIENTE
E
TECNOLOGIA
ERRORI
ORGANIZZATIVI
ERRORI
UMANI
ALTRI
FATTORI
TOTALE
6
87
137
26
256
2,3 %
34 %
53,5 %
10,2 %
100 %
2
23
48
9
82
2,4 %
28,1 %
58,5 %
11%
100 %
2
31
52
12
97
2,1 %
31,9 %
53,6 %
12,4 %
100 %
2
33
37
5
77
2,6 %
42,8 %
48,1 %
6,5 %
100 %
* PER OGNI EVENTO POSSONO ESSERE SEGNALATE PIU’ CAUSE
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO.
ESITI DEGLI EVENTI
DIPARTIMENTO
U.O LAGOSANTO
COMACCHIO/COPPARO
U.O CENTO
BONDENO
U.O. ARGENTA
POROMAGGIORE
LIV 1
LIV 2
LIV 3
LIV 4
LIV 5
LIV 6
LIV 7
LIV 8
TOTALE
33
47
31
14
6
1
0
0
132
25%
35,6%
23,5%
10,6%
4,5%
0,8%
0%
0%
100 %
11
11
16
1
4
1
0
0
44
25 %
25 %
36,4 %
2,3 %
9,1 %
2,3 %
0%
0%
100 %
13
26
4
5
0
0
0
0
48
27,1 %
54,2 %
8,3 %
10,4 %
0%
0%
0%
0%
100 %
9
10
11
8
2
0
0
0
40
22,5 %
25 %
27,5 %
20 %
5%
0%
0%
0%
100 %
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO.
MACROTIPOLOGIE DEGLI EVENTI
DIPARTIMENTO
U.O LAGOSANTO
COMACCHIO/COPPARO
U.O CENTO
BONDENO
U.O. ARGENTA
POROMAGGIORE
RITARDO
INESATTEZZA /
INADEGUATEZZA
OMISSIONE
ALTRI
EVENTI
TOTALE
19
91
10
12
132
14,4 %
68,9 %
7,6 %
9,1 %
100 %
1
38
1
4
44
2,3 %
86,3 %
2,3 %
9,1%
100 %
4
40
1
3
48
8,3 %
83,3 %
2,1 %
6,3 %
100 %
14
13
8
5
40
35 %
32,5 %
20 %
12,5 %
100 %
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO.
DETTAGLIO RITARDO
Ritardo di
procedura
diagnostica
Ritardo di
procedura
chirurgica
Ritardo di
preparazione/
prescrizione/
somministraz.
farmaco
Ritardo di
prestazione
assistenziale
Ritardo di
procedura
terapeutica
Totale
16
0
1
1
1
19
84,1 %
0%
5,3 %
5,3 %
5,3 %
100 %
0
0
0
1
0
1
0%
0%
0%
100 %
0%
100 %
3
0
1
0
0
4
75 %
0%
25 %
0%
0%
100 %
13
0
0
0
1
14
92,9 %
0%
0%
0%
7,1 %
100 %
DIPARTIMENTO
U.O LAGOSANTO
COMACCHIO/COPPARO
U.O CENTO
BONDENO
U.O. ARGENTA
POROMAGGIORE
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO.
DETTAGLIO INESATTEZZA / INADEGUATEZZA
Inadeguata
procedura
diagnostica
Inadeguata
procedura
chirurgica
Inadeguata
preparazione/
prescrizione/
Sommin.
farmaco
Inesattezza
di paziente/
lato/sede
Inadeguata
postura/
decubito(con o senza
lesione)
17
0
2
7
64
18,7 %
0%
2,2 %
7,7 %
U.O
LAGOSANTO
5
0
0
COMACCHIO
COPPARO
13,2 %
0%
6
Inadeguata
procedura
terapeutica
Inadeguato
uso di
dispositivo/
Apparecc.
Totale
0
0
1
91
70,3 %
0%
0%
1,1 %
100%
4
29
0
0
0
38
0%
10,5 %
76,3 %
0%
0%
0%
100 %
0
2
3
28
0
0
1
40
15 %
0%
5%
7,5 %
70 %
0%
0%
2,5 %
100 %
6
0
0
0
7
0
0
0
13
46,2 %
0%
0%
0%
53,8 %
0%
0%
0%
100 %
DIPARTIMENTO
U.O CENTO
BONDENO
U.O.
ARGENTA
POROMAGGIORE
Inadeguata
prestaz.
assistenz.
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO.
DETTAGLIO OMISSIONE
Mancata
procedura
diagnostica
Mancata
procedura
chirurgica
Mancata
preparazione/
prescrizione/
somministrazi
one farmaco
Mancata
prestazione
assistenziale
Mancata
procedura
terapeutica
Totale
7
0
1
2
0
10
70 %
0%
10 %
20 %
0%
100 %
0
0
0
1
0
1
0%
0%
0%
100 %
0%
100 %
0
0
0
1
0
1
0%
0%
0%
100 %
0%
100 %
7
0
1
0
0
8
87,5 %
0%
12,5 %
0%
0%
100 %
DIPARTIMENTO
U.O LAGOSANTO
COMACCHIO/COPPARO
U.O CENTO
BONDENO
U.O. ARGENTA
POROMAGGIORE
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DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO.
DETTAGLIO ALTRI EVENTI
Infezione
Malfunzioname
nto di
dispositivo/
apparecchiatura
Caduta
Reazione da
farmaci
Altro
evento
Totale
0
2
8
0
2
12
0%
16,7 %
66,6 %
0%
16,7 %
100 %
0
1
2
0
1
4
0%
25 %
50 %
0%
25 %
100 %
0
1
2
0
0
3
0%
33,3 %
66,7 %
0%
0%
100 %
0
0
4
0
1
5
0%
0%
80 %
0%
20 %
100 %
DIPARTIMENTO
U.O LAGOSANTO
COMACCHIO/COPPARO
U.O CENTO
BONDENO
U.O. ARGENTA
POROMAGGIORE
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
ANALISI CRITICITA’
Terminata nel mese
di Aprile 2010
una analisi FMEA su
un processo critico in
ambito Radiologico
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
Risultati dell’applicazione
della FMEA
FMEA: Failure Mode and Effect Analysis
DIPARTIMENTO : Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed
Interventistica Azienda USL Ferrara
PROCESSO CRITICO : Esecuzione delle indagini di Radiologia Tradizionale
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GRUPPO di LAVORO
M. Soriani, R. Pasqualini, A. Merighi, C. Bertelli, A. Boari
Tutor: Alberto Boari
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PROCESSI
Partecipante
1
Partecipante
2
Partecipante
3
Partecipante
4
Partecipante
5
TOTALE
Accettazione del Paziente Esterno per tutte le
modalità Diagnostiche
4
3
6
2
6
21
5
Accettazione dei Pazienti provenienti dal Pronto
Soccorso.
5
4
7
6
7
29
2
Accettazione dei Pazienti non autosufficienti
provenienti dai Reparti di Degenza
1
2
4
7
5
19
6
Gestione del Paziente nell’esecuzione di esami
nelle ore notturne e festive
3
8
5
1
1
18
7
Esecuzione delle indagini di Radiologia
Tradizionale
8
7
8
5
8
36
1
Accettazione del Paziente straniero
7
6
3
4
2
22
4
Consegna Referti
6
5
2
8
4
25
3
Gestione esito citologico di procedure Eco o Tc
guidate
2
1
1
3
3
10
8
PROCESSI INDIVIDUATI
PRIORITÀ
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RIEPILOGO RISULTATI DELLA FMEA
Chiamata del
paziente
Pre
esecuzione
Esecuzione
Post
esecuzione e
congedo
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MATRICE DEI RISCHI E COLLOCAZIONE DEI RISCHI PRIORITARI
Elenco Rischi prioritari
R 1.1
ALTO
R 16.16
R 14.14
R 14.14 Errata assegnazione delle
immagini
5
R 16.16 Errata assegnazione lato / sede
R 1.1 Procedura su Paziente sbagliato
Gravità del danno
4
3
2
BASSO
1
5
BASSO
10
15
20
Probabilità di accadimento
25
ALTO
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Azioni Intraprese
Fine Maggio
1.
2.
Stampa di una etichetta con codice a barre, riportante
i dati indagine, da consegnare al paziente al momento
dell’accettazione e che il TSRM utilizzerà per
l’associazione immagine/paziente sulla modalità ( ove
possibile ).
Tra Luglio e Settembre
Implementazione sul sistema informatico della funzione
di cancellazione, dalle worklist delle modalità, degli
esami già eseguiti, riducendo al minimo il numero di
pazienti presenti e di conseguenza il rischio di errata
associazione ( vedi delibera RER 1706/2009 )
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OBIETTIVI 2011
In considerazione del fatto che già prima dell’ analisi
FMEA era stata introdotta in tutte le sedi del
Dipartimento, con ottimi risultati, la procedura di
identificazione dei Pazienti esterni tramite lettura ottica
del codice fiscale riportato sulla tessera sanitaria,
riducendo notevolmente, per tale tipologia di utenti, il
rischio di effettuare procedure su l Paziente sbagliato
I CAMPI DI INTERVENTO PER L’ANNO IN CORSO SONO
• Corretta identificazione del Paziente Interno
• Riduzione del rischio di errata assegnazione
lato/sede
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SPERIMENTAZIONE
Dai primi mesi del 2010 il Diparimento partecipa ad un progetto Regionale
perla mappatura dei rischi in Radiologia e la sperimentazione di un
sistema di “segnalazione” specifico per la Diagnostica per Immagini che ha
come obiettivi:
• La definizione di una nuova scheda “personalizzata”
per la segnalazione dgli eventi avversi
• La predisposizione di un Data Base dedicato per
l’inserimento dei dati
Presentazione ufficiale dei risultati 25 Marzo 2011
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La Scheda
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
La Scheda
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
Il Data Base
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
Il Data Base
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DELIBERA R.E.R n° 1706 del NOVEMBRE 2009
“Integrazione delle politiche di prevenzione del rischio, di gestione
del danno, del contenzioso e delle strategie assicurative”
Indirizzi operativi per le Aziende Sanitarie
Sicurezza dei Sistemi RIS-PACS
Sicurezza dei comportamenti Professionali in Radiologia
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Obblighi e Raccomandazioni
IO_0.1
D
T
Identificativo univoco paziente a livello aziendale,
ovvero al livello provinciale nelle realtà in cui
convivono un Azienda Ospedaliera (AO) ed una
Azienda territoriale (AUSL)
IO_0.1A
D
T
Identificativo univoco paziente a livello sovraaziendale
IO_1.1A
D
T
Procedure di riconoscimento anagrafico al momento
della prenotazione
IO_2.1Ba
D
T
Procedure di riconoscimento anagrafico al momento
dell’accettazione nella struttura erogante
D
T
IO_3.1C
D
T
Procedura di verifica dell’identità in diagnostica
IO_3.1.Ca
D
D
T
T
Utilizzo dei sistemi di identificazione paziente basati
su barcode per pazienti esterni
IO_3.1.Cb
D
T
Implementazione di sistemi di alert automatico sul
RIS in caso di pazienti omonimi afferenti alla stessa
modalità diagnostica
IO_2.1Bb
Procedura a livello aziendale per l’identificazione del
paziente al momento dell’accettazione nell’ambito
della struttura erogante
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Obblighi e Raccomandazioni
IO_4.2
D
T
Istruzione Operativa prevista nella procedura di
accettazione presso la struttura erogante (es. “accettato”
su R.I.S.)
IO_5.2
D
T
Implementazione transazione [RAD5] profilo SWF
IHE
IO_6a.2
D
T
Configurazione ”refresh automatico”
IO_6b.2
D
T
Istruzione Operativa ”refresh manuale”
IO_7a.2
D
T
Implementazione classe di servizio DICOM Modality
Performed Procedure Step sulle modalità collegate al
P.A.C.S.
IO_7b.2
D
T
Implementazione attore IHE Performed Procedure Step
Manager
IO_8.2
D
T
Procedura di cancellazione dalla worklist dei pazienti
sui quali l’esame è già stato eseguito
IO_9.3
D
T
Implementazione della gestione dell’anagrafica
secondo il profilo SWF IHE e [RAD12]
IO_10a.3
D
T
Implementazione transazioni che aggiornino i dati della
prenotazione.
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Obblighi e Raccomandazioni
IO_10b.3
D
T
Implementazione aggiornamento worklist in caso di
modifica/cancellazione su R.I.S.
IO_10c.3
D
T
Implementazione notifica aggiornamento dati da R.I.S.
vs Order Placer
IO_11.3
D
T
Procedure documentate per la gestione dei pazienti non
identificati
IO_11a.3
D
T
Istruzione Operativa della procedura di cui sopra
IO_12.3
D
T
Identificabilità univoca di pazienti sconosciuti
IO_13a.3
D
T
Procedura per la gestione degli errori
IO_13b.3
D
T
Istruzione Operativa presente nella procedura di cui
sopra relativa al divieto da parte del personale tecnico di
inviare più volte al P.A.C.S. lo stesso studio assegnato a
pazienti diversi sulla modalità.
IO_13c.3
D
T
Implementazione sul sistema di una funzionalità che
renda evidente al medico che le immagini relative al
paziente considerato sono state riconciliate
IO_13d.3
D
T
Impossibilità sul sistema di cancellazione fisica dei dati.
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Obblighi e Raccomandazioni
IO_14
D
T
Procedura relativa alla refertazione
IO_14a
D
T
Presenza di casi d’uso nella procedura di cui sopra
IO_14b
D
T
Determinazione degli attori coinvolti e le
responsabilità attribuite nella procedura di cui sopra
IO_14c
D
T
Istruzione operativa per la tracciabilità e condivisione
tra gli attori delle modifiche apportate.
IO_15
D
T
Procedura per l’assegnazione delle credenziali utente.
IO_16
D
T
Istituzione procedura per la gestione aziendale dei
cerificati di firma digitale
IO_17
D
T
Implementazione sul RIS dell’apposizione automatica
della marcatura temporale sul referto
IO_18
D
T
Implementazione profilo IHE “Consistent Time”
Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -
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