La gravidanza ectopica
L’ annidamento fisiologico
L’annidamento patologico (ectopico)
ectopico (ek topos) = fuori posto
Il 90-95 % delle ectopiche sono tubariche
Frequenza

La gravidanza ectopica si presenta nello
0.8% delle gravidanze nei paesi in via di
sviluppo.

Attualmente si presenta in circa il 2% delle
gravidanze nei paesi industrializzati.

È una patologia in crescita.
Cause di gravidanza ectopica
1.
2.
3.
4.
Flogosi pelviche (infettive o da IUD)
Pregressi interventi di chirurgia tubarica
Fecondazione artificiale (FIVET – ICSI - GIFT)
Terapie della sterilità (es. induzione ovulazione)
Forme, dimensioni e
posizionamento in utero
Spirale medicata con il rame
La spirale (IUD)
Spirale medicata con un
progestinico
Segni di gravidanza ectopica

Sintomi
– Dolore pelvico crampiforme
– Perdite ematiche vaginali

Se si ha emorragia graduale
– Tensione pelvica

Se si ha emorragia rapida
– dolore violento e improvviso
– shock
Alla palpazione massa dolente in uno degli annessi
Diagnosi di gravidanza ectopica
Oggi si può fare diagnosi precoce, anche
in assenza di segni clinici certi.
– Alterati valori della beta-h-CG serica
– Alterati valori del Progesterone serico
– Ecografia
Evoluzione della gravidanza ectopica

Aborto spontaneo: evenienza più frequente (65% dei
casi.

Se non avviene aborto spontaneo, rischio mortale per
rottura della tuba e conseguente emorragia,
ipovolemia e shock.

In caso di gravidanza tubarica la rottura della tuba
avviene alla 6°-8° settimana.

In caso di gravidanza interstiziale la lacerazione della
parete avviene alla 12°-16° settimana ed è più
pericolosa perché sono interessati vasi sanguigni più
grandi.
Evoluzione della gravidanza ectopica
Raramente l’embrione passa
nell’addome (gravidanza addominale)
e ancor più raramente si ha
evoluzione verso la fine della
gravidanza con parto cesareo.
Gravidanza addominale
Il Rischio
La gravidanza ectopica è causa del 9%
dei decessi che avvengono nel I trimestre
La Terapia della gravidanza ectopica
Approccio chirurgico sulla tuba
salpingectomia (asportazione della tuba)
salpingostomia (asportazione della parte in
cui è annidato l’embrione)
spremitura dell’embrione (se in sede distale)
Embolizzazione arteriosa
Approccio farmacologico
metotrexate (inibitore del trofoblasto)

Conservative (i.e., tube-preserving) operation for
tubal pregnancies
Metothrexate, inibisce
il trofoblasto

Ipotetica conversione tubarico-uterina.

Riposizionamento dell’embrione nella sede
fisiologica.
La riflessione
morale
In antico la gravidanza ectopica era
conosciuta come fatto patologico,
ma non c’erano possibilità di fare
diagnosi certa prima della autopsia.
Tavola di R. De Graaf (1641-1673) da Benoit Vassal.
Autopsia di donna di 32 anni morta per emorragia
Nel
1884
fu
introdotto dal Tait
l’intervento
di
salpingectomia.
Problema morale
È lecita la salpingectomia e l’estrazione
dell’embrione o anche del feto immaturo
sapendo che non può sopravvivere fuori
dell’utero?
Progresso scientifico e medico
Nuove tecniche
di intervento
Valutazione morale
Contesto morale
Interventi delle Congregazioni
Romane sulle patologie della
gravidanza e del parto
 Craniotomia
(feto impegnato nel
canale del parto)
 Accelerazione
 Gravidanza
del parto.
ectopica

Risposta della Penitenzieria Apostolica 1869
e 1872.

Risposte del Sant’Uffizio 1884 – 1886 – 1889

Vedere in: FAGGIONI M. P. , Problemi morali
del trattamento della corioamnionite e della
preeclampsia, “Medicina e Morale” 2008,
495ss.
Risposta del Sant’Uffizio del 1897
D. “E’ lecita la Laparatomia quando si agisce
in caso di gravidanza extrauterina o di feti
ectopici?”
R. “In caso di necessità cogente, è lecita la
laparatomia per l’estrazione dal seno della
madre dei concepiti ectopici purchè si
provveda, per quanto possibile, in modo serio
e opportuno, alla vita del feto e a quella della
madre”.
S. CONGREGATIO INQUISITIONIS, Dubium quoad
accelerationem partus in ASS 30 (1897-98) 703-704.

La risposta non distingueva feti
viabili e non viabili.

Dal momento che l’ectopica riguarda
praticamente sempre feti non viabili,
si pose una domanda più precisa.
Risposta del 1902
D. “E’ lecito talvolta estrarre dal seno materno i feti
ectopici ancora immaturi, se non è ancora compiuto il
sesto mese dal concepimento?
R. No, secondo il Decreto del 4 maggio 1898 in base al
quale si deve provvedere seriamente e in modo
opportuno alla vita del feto e della madre, per quanto
possibile; per quanto si riferisce al tempo, secondo il
medesimo Decreto, il richiedente deve ricordare che
non è lecita nessuna anticipazione del parto se non si
esegue nel tempo e e nei modi, nei quali, secondo le
circostanze, si provvede alla vita del feto e della
madre” .
S. CONGREGATIO DE PROPAGANDA FIDE, An aliquando extrahi possit
ante tempus ex sinu matris foetus extrauterinus in ASS 35 (1902-1903)
Viene affermata l’illiceità della
estrazione del feto immaturo e
certamente non viabile perché
direttamente uccisiva.
I Moralisti si chiesero se
esistessero situazioni in cui la
perdita del feto, anche se
prevista e connessa con un atto
medico-chirurgico,
fosse
da
considerarsi non direttamente
uccisiva.
In altre parole, come conciliare la
salpingectomia con le risposte
delle Congregazioni Romane?
È essa direttamente uccisiva del
feto?
Gli argomenti più usati da coloro che
sostenevano la liceità di alcuni
interventi che comportavano la
perdita certa del feto erano quello
della legittima difesa, che fu sempre
minoritario e poi praticamente
scomparve, e quello dell’ atto a
duplice
effetto,
sviluppo
della
classica
figura
dell’uccisione
indiretta, cioè, in questo caso,
dell’aborto indiretto.
Il concepito
come ingiusto
aggressore

L’opinione era stata proposta nel XVI
e XVII secolo per giustificare l’aborto
in caso di pericolo di vita della
madre.

La maggior parte degli Autori lo
ritiene lecito per il feto inanimato.

In effetti, se il feto è davvero un
aggressore, non fa differenza se è
animato o inanimato.

L’opinione fu ripresa nel XIX secolo
da mons. Avanzini, dal cardinal
D’Annibale e, soprattutto dal
casuista americano Antonio Sabetti.

Secondo il Sabetti la salpingectomia
è direttamente uccisiva del feto, ma è
giustificata per legittima difesa
contro un aggressore ingiusto.
Secondo la Tradizione si può usare
violenza per difendersi a condizione che
1. Si tratti di
aggressione
ingiusta
in atto
2. Si faccia solo il minimo indispensabile per
respingere l'aggressione;
3.
Il danno che si fa all'aggressore sia
proporzionato al danno che si mira ad evitare
ovvero che il male arrecato sia proporzionato
al bene difeso.
Chi è aggressore ingiusto?
Accade purtroppo che la necessità di porre
l’aggressore in condizione di non nuocere
comporti talvolta la sua soppressione. In tale
ipotesi, l’esito mortale va attribuito allo stesso
aggressore che vi si è esposto con la sua
azione, anche nel caso in cui egli non fosse
moralmente responsabile per mancanza
dell’uso della ragione.
Evangelium vitae 55
E ancora molto più chiaro e immediato sarà
l’esempio di un bambino battezzato che, su un
ponte stretto, ostacola un cavaliere che sta
fuggendo da un nemico che lo insegue; senza
dubbio il cavaliere sarebbe colpito dal nemico se
non continuasse a spronare il cavallo; ma,
facendo questo o calpesterà il bambino sotto gli
zoccoli del cavallo, oppure lo precipiterà nel
fiume sottostante.
Anche se non si può dire che il bambino assale il
cavaliere - cosa che alcuni affermano nel caso di
cui stiamo parlando - tuttavia, occupando la
strada che serve per salvare la vita del cavaliere,
pone un ostacolo in forza del quale la vita del
cavaliere sarà perduta se questi non fa morire
(“perdat”) il bambino.
Th. Raynaud (1582-1663)
Né vale qui il diritto di difesa cruenta contro
l’ingiusto aggressore (chi, infatti, potrebbe
chiamare ingiusto aggressore una innocente
creaturina?).
Pio XI, Casti Connubii, 31-12-1930

Qui il problema non è tanto quello della
“innocenza”, quanto quello della
“aggressione”.

In effetti il feto non è un ingiusto aggressore
della madre, né è lui a mettere in pericolo la
vita della madre (come il bimbo sul ponte).

Il bimbo è – come lei – vittima della
situazione patologica.

Egli corre un rischio mortale come e forse
più di lei.
L’atto a duplice effetto
Alla fine degli anni ’20 si accese un dibattito
sulla applicabilità del principio del duplice
effetto al caso della isterectomia di un utero
carcinomatoso e gravido e la salpingectomia
in caso di gravidanza ectopica.
Principio dell’atto a duplice effetto
Un atto dal quale seguono effetti buoni ed effetti cattivi può
essere posto se si realizzano le seguenti condizioni:
1. L’atto è in sé buono (o indifferente);
2. L’intenzione dell’agente è soltanto verso l’effetto buono, mentre
l’effetto cattivo viene soltanto tollerato o permesso (non è
possibile evitarlo);
3. L’effetto cattivo non è un mezzo per ottenere l’effetto buono;
4. C’è una proporzione adeguata tra effetto buono ed effetto cattivo.

Metodo geometrico di uso del principio
(astratto e assiomatico)

Metodo tassonomico di uso del principio
(attraverso casi-tipo di risoluzione intuitiva)

La disputa Vermeersch – Gemelli

Utero insieme carcinomatoso e
gravido.

L’isterectomia è lecita?
Il caso-tipo cui ricorrere per
risolvere il problema dell’utero
carcinomatoso potrebbe essere
quello del bombardamento della
città in cui sono presenti sia soldati
nemici sia civili della propria
nazione.
Se ci si concentra sull’embrione o sul
feto si cade facilmente nella logica
dell’aborto diretto
(voluto come mezzo al fine buono)
Dobbiamo concentrarci sull’utero
carcinomatoso e sull’intervento
necessario di isterectomia
(è come dire che ci concentriamo sul
nemico e sulla necessità di bombardarlo,
anche se purtroppo sono coinvolti i civili)
L. Bouscaren, allievo del Vermeersch, nella
sua tesi di laurea discussa nel 1928 e
pubblicata nel 1943 cercò di applicare il casotipo dell’utero carcinomatoso e gravido alla
salpingectomia nella gravidanza ectopica.
Il contributo di T. L. Bouscaren
E’ la tuba ad essere patologica, ancora prima di
giungere alla emorragia letale.
L’oggetto dell’atto è l’organo malato e non il feto in
esso contenuto.
Tempo dell’intervento:
basta essere in presenza di serio rischio
Nella gravidanza ectopica non è il feto un
pericolo per la madre, ma è pericolosa la
tuba che può fissurarsi e dare emorragia
Possiamo togliere la tuba “pericolosa”
anche se essa contiene il concepito.
La salpingectomia è lecita,
per il principio del duplice effetto,
anche prima
della rottura dei tessuti tubarici,
ma è prudente – anche per non perdere la
tuba – aspettare il più possibile
tenendo la donna sotto controllo
(attesa vigile o “armata”)
SALPINGOSTOMIA
E’ ANCH’ESSA
SOLO INDIRETTAMENTE ABORTIVA?

Conservative (i.e., tube-preserving) operation for
tubal pregnancies
Le Directives della Conf Episc. Americana
Nella Gravidanza Extrauterina la parte affetta della madre (cervice,
ovaia o tuba) può essere rimossa, anche se è prevista la morte di
un feto, a condizione che:
-la
parte affetta si presume già così danneggiata e seriamente
malata da autorizzare la sua rimozione
-
l’operazione non è solo una separazione dell’embrione o del feto
dal suo luogo [ questo esclude la salpingostomia]
-
l’operazione non può essere posticipata senza un notevole
aumento del rischio materno.
UNITED STATES CATHOLIC CONFERENCE, Ethical and Religious Directives
for Catholic Health Care Facilities, 1971. n. 16
47. Operations, treatments, and medications
that have as their direct purpose the cure of a
proportionately serious pathological condition
of a pregnant woman are permitted when they
cannot be safely postponed until the unborn
child is viable, even if they will result in the
death of the unborn child.
48. In case of extrauterine pregnancy, no
intervention is morally licit which constitutes a
direct abortion.
UNITED STATES CONFERENCE OF CATHOLIC BISHOPS, Ethical and Religious
Directives for Catholic Healt Care Services. Fourth Edition, Directive n. 48, 1994=2009
RIMOZIONE DEL FETO DALLA TUBA
AZIONE DIRETTAMENTE ABORTIVA
OGGETTO
ASPORTAZIONE DI TESSUTI PATOLOGICI
AZIONE INDIRETTAMENTE ABORTIVA
E IL METHOTREXATE?
Metothrexate, inibisce
il trofoblasto
METHOTREXATE
TROFOBLASTO
ORGANO FETALE VITALE
parte integrante dell’embrione
‘TERZA ENTITA’ DISTINTA
rispetto a embrione emadre
ABORTO DIRETTO
ABORTO INDIRETTO
La discussione in W. May, 2008

La embolizzazione dell’arteria affluente alla
tuba interessata.

Lo scopo diretto è quello di impedire
l’emorragia tubarica.

L’arresto dello sviluppo embrionale è indiretto
e, data la gravità del rischio, può essere
tollerato.
CONCLUSIONE
Nel caso di gravidanza ectopica
 Monitorare l’andamento.
 In caso di rischio grave fare la salpingectomia
(totale o parziale).
 La salpingostomia e l’uso del metotrexate,
agendo direttamente sull’embrione, non
sembrano rientrare nella figura dell’aborto
indiretto.
 La embolizzazione arteriosa rientra nell’indiretto.
Corioamnionite
e Preeclampsia
INDICAZIONI GENERALI
ADATTE AD AFFRONTARE
LA MAGGIORANZA DEI CASI
NELLA MEDICINA ATTUALE
Il medico di buona coscienza non può decidere a priori a
favore della vita della madre.
Egli deve:
– informare oggettivamente e onestamente la donna.
– cercare di preservare entrambe le vite
praticando le terapie disponibili,
tenendo sotto stretto controllo l’andamento
della gravidanza,
anticipando – se necessario - il parto non
appena ci sia speranza che il feto possa
sopravvivere.
NEL CASO CHE LA SITUAZIONE STIA PER
PRECIPITARE E IL FETO NON SIA VIABILE
LA PRUDENZA MEDICA CONSIGLIA
DI INTERVENIRE ASPORTANDO
LE MEMBRANE INFETTE (CORIOAMNIONITE)
O LA PLACENTA PATOLOGICA (PREECLAMPSIA)
E COSI’ SALVARE ALMENO LA MADRE
IPOTESI INTERPRETATIVA
DELL’ATTO A DUPLICE EFFETTO
Cfr. NATIONAL CATHOLIC BIOETHICS CENTER. Statement on early induction of
labour (March 11 2004)
1. L’oggetto è l’asportazione delle membrane
infette o della placenta patologica
(non intrinsecamente cattivo).
2. L’intenzione è di salvare la madre e la morte
(probabile o sicura) del feto è effetto previsto, ma
non voluto.
3. I due effetti sono concomitanti, ma la morte del
feto non è condizione/mezzo perla salvezza
della madre.
4. Esiste una proporzione a motivo della gravità
della patologia.
Questa impostazione può condurre ad applicazioni abusive e
giustificare l’interruzione di una gravidanza in contesti
diversi (es. cardiopatia ingravescente della gestante).
Sofistica appare la distinzione fra allontanamento delle
membrane e o della placenta e soppressione del feto, data
l’unità anatomica e funzionale tra feto e suoi annessi.
Nel caso dell’utero carcinomatoso, invece, l’intervento di
isterectomia è un oggetto distinto dall’estrazione del feto dal
corpo materno.
IPOTESI INTERPRETATIVA
DEL MINUS MALUM
Coscienza perplessa è quella di chi, messo in mezzo fra due
precetti crede di peccare qualunque parte scelga (…)
Se può sospendere l’agire, è obbligato a rimandarlo, finché
non abbia consultato persone sagge.
Se non può sospenderlo, è tenuto a scegliere il male
minore, evitando di trasgredire il diritto naturale
piuttosto che quello umano o quello divino positivo.
Se non è in grado di discernere quale sia il male minore,
qualunque cosa faccia non pecca perché in caso siffatto
manca la libertà necessaria perché ci sia peccato formale.
S. ALFONSO, Theologia moralis, lib. I, tract. I De conscientia, 10
Esempio classico
Trasgredire il precetto domenicale di partecipare alla Messa
o trasgredire al precetto della carità che mi chiede di servire
un malato?
Quando rispondiamo che il precetto della carità è più
stringente (perché de iure divino) implicitamente ricorriamo
al minus malum (il precetto di santificare le feste andando
alla Messa è de iure humano).
In caso di conflitto bisogna scegliere di osservare il precetto
più alto perché osservare il precetto di grado inferiore
mancando ad un precetto più elevato è “maius malum”
Nel nostro caso il male più grande è
perdere due vite e il male più piccolo è
perdere una vita (quella del feto).
Se non faccio niente perdo due vite
(lasciandole morire), se faccio un
intervento perdo una vita (quella del feto).
Si obietta
che ci si può astenere dal fare qualunque cosa e,
così, non rendersi colpevoli di nessun male
perché non sono responsabile di ciò che non ho
prodotto con un mio atto o una mia cooperazione.
Ma
penso che più di un medico giudicherebbe questa
condotta astensiva una condotta omissiva
IPOTESI INTERPRETATIVA
DEL BENE POSSIBILE
L’anticipazione del parto o l’estrazione di un
feto vivo, ma non viabile è lecita solo
quando non è possibile salvare la vita del
feto lasciandolo nella sua sede naturale.
L’ipotesi è che il feto non sia più “salvabile”,
per cui non si dà scelta fra salvare una vita o
l’altra o tra agire e perdere una vita (feto) e
non agire e perderne due , ma tra salvare la
vita salvabile (madre) o non salvarla.
Per non scivolare nell’abuso bisogna che sia
rigorosamente osservata la ipotesi della “non
salvabilità” del feto.
L’anticipazione del parto non peggiora la sua
sorte (non è una ingiustizia).
Per cautela, si può aggiungere che il modo del
parto deve tutelare per quanto possibile la
integrità del feto per non privarlo di una
eventuale chance residua di sopravvivenza.
“Ogni volta che avete fatto queste cose a uno
solo di questi miei fratelli più piccoli,
l’avete fatto a me” (Mt 25, 40)
GRAZIE
PATOLOGIE DELLA GRAVIDANZA
La gravidanza può diventare pericolosa per la madre e (di
conseguenza per il feto)
*
se, con il procedere della gestazione, si manifestano
i segni della gestosi (con innalzamenti pressori e
danni oculari e renali, sino alla morte) o si sviluppa
una corioamnionite;
*
se
si
aggravano
malattie
(es. insufficienza cardiaca o renale).
già
presenti
*
se l’embrione si
(gravidanza ectopica).
sedi
anomale
annida
in
L’aborto diretto e indiretto
Esiste una differenza etica fra l’aborto
– direttamente voluto come terapia (aborto terapeutico in
senso stretto)
Si tratta di un mezzo cattivo (l’uccisione del feto) usato
per ottenere il fine buono (la cura della madre) e non si
può mai e per nessun motivo volere direttamente la
morte di un innocente.
– come effetto non direttamente voluto di un atto medico
direttamente finalizzato a curare la donna e solo
secondariamente causa di aborto
Moralmente corretto, in base al principio del duplice
effetto (è un atto in sé terapeutico, volto esclusivamente
a curare la madre).
IPOTESI INTERPRETATIVA
DEL MINUS MALUM
IPOTESI INTERPRETATIVA
DEL BENE POSSIBILE