VALUTAZIONE
CLINICA E
FUNZIONALE DEL
PAVIMENTO PELVICO
VALUTAZIONE CLINICA DEL
PAVIMENTO PELVICO (1)
1) ISPEZIONE DEI GENITALI ESTERNI: valuta
l’aspetto e il trofismo della vulva, la beanza vulvare, la
distanza ano-vulvare (solitamente misura 3-4 cm), la
consistenza del nucleo centrale fibroso del perineo e la
presenza di eventuali cicatrici perineali, di lesioni
organiche vulvari e di lesioni distrofiche secondarie a
deprivazione estrogenica.
VALUTAZIONE CLINICA DEL
PAVIMENTO PELVICO (2)
2) ISPEZIONE DELLE PARETI
VAGINALI: rende possibile
l’identificazione di eventuali lesioni
organiche del meato uretrale esterno e del
basso tratto genitale e valuta e quantifica il
grado di prolasso genitale, utilizzando uno
speculum monovalva.
VALUTAZIONE CLINICA DEL
PAVIMENTO PELVICO (3)
3) TEST DI ELEVAZIONE DEL
TRIGONO: consiste nel sollevamento del
fornice vaginale anteriore ed è basato sul
principio che l’operatore può con questa
manovra temporaneamente correggere una
I.U.S. causata da un abbassamento della
giunzione vescico- uretrale.
VALUTAZIONE CLINICA DEL
PAVIMENTO PELVICO (4)
4) Una attenta valutazione perineale è
determinante al fine di impostare un
razionale programma terapeutico:
fondamentale è la valutazione della
tonicità e della forza contrattile del
muscolo elevatore dell’ano: TEST DEI
PUBO-COCCIGEI o PC TEST.
ESAME CLINICO
•
•
•
•
•
•
•
PC test ( fasico 0-5 )
Tenuta ( 10 sec. )
Affaticabilità
Sinergie muscolari
Esame neurofisiologico
Consistenza nucleo fibroso centrale perineo
Distanza ano-vulvare ( 3-4 cm. )
P.C. test (esecuzione)
•
•
•
•
•
manuale, manometrico, BFB
posizione ginecologica
2 dita in vagina
lato dx. e sin.
domande facili
VALUTAZIONE CLINICA DEL
PAVIMENTO PELVICO (5)
PC TEST
La paziente viene valutata in posizione ginecologica
introducendo le ultime falangi del dito indice e medio
divaricati e appoggiati a piatto sulla faccia posteriore
della vagina, a livello dei muscoli elevatori dell’ano
(fasci pubo-coccigei) destro e sinistro, chiedendole di
contrarre come se cercasse di trattenere uno stimolo
minzionale imperioso.
P.C. test digitale fasico
0 = assenza di contrazione muscolare
1 = accenno a contrazione muscolare (vibrazione sotto
le dita)
2 = contrazione indubbia, ma debole (senza alcuna
possibilità di influenzare la statica pelvica)
3 = contrazione valida, contrastata da una moderata
resistenza
4 = contrazione forte contrastata da una forte resistenza
5 = contrazione assai potente, resistente ad una
opposizione massimale e tale da influenzare
sensibilmente la statica pelvica
Minaire 1986
P.C. test
0 = contrazione nulla
1 = contrazione appena accennata
2 = contrazione debole
3 = contrazione moderata
4 = contrazione buona
5 = contrazione forte
Laycock 1994
Correlazione tra P.C. test
manuale e manometrico
1-2
0 - 30
3-4
30 - 40
5
50 - 60
5+
> 60
Bourcier 1989
ENDURANCE
Si valuta la tenuta di una contrazione
massimale del P.C. per 10 sec.
AFFATICABILITA’
• esecuzione manuale o con BFB
• 10-12 contrazioni del P.C. (lavoro 5 sec.
<> riposo 10 sec.)
• si ripete il P.C. confrontandolo con quello
iniziale
Schema P.E.R.F.E.C.T.
(Laycock 1992)
P = power (forza contrattile 0-5)
E = endurance
R = repetitions (10 CMV di 5 sec. con
riposo di 4 sec. Appena la forza diminuisce
si registra il n° di CMV effettuate)
F = fast-twitch fibres (dopo riposo di 2
min. 10 CMV di 1 sec. Appena la forza
diminuisce si registra il n° di CMV
effettuate)
E (every) C (contraction) T (is timed)
Valutazione
P/E/R/F
3/5/5/7
Spiegazione
P = 3 contrazione
E=5
moderata
mantenuta 5 sec.
R = 5 ripetuta 5 volte
F = 7 contrazioni fasiche
(rapide)
VALUTAZIONE CLINICA DEL
PAVIMENTO PELVICO (5)
PC TEST
La paziente viene valutata in posizione ginecologica
introducendo le ultime falangi del dito indice e medio
divaricati e appoggiati a piatto sulla faccia posteriore
della vagina, a livello dei muscoli elevatori dell’ano
(fasci pubo-coccigei) destro e sinistro, chiedendole di
contrarre come se cercasse di trattenere uno stimolo
minzionale imperioso.
TECNICHE DI
RIEDUCAZIONE E DI
RIABILITAZIONE DEL
PAVIMENTO PELVICO
FINALITA’
• Presa di coscienza della muscolatura
•
•
•
•
perineale
> tono-trofismo perineale
Miglioramento instabilità detrusoriale
> riflesso di chiusura perineale
Analgesia loco-regionale
INDICAZIONI
•
•
•
•
Ipovalidità perineale ( PC test < 3 )
Insufficienza sfinterica
Urge incontinence motoria e sensitiva
Post partum
INDICAZIONI
•
•
•
•
Prolasso genitale lieve
Pelvic chronic pain
Rischio operatorio elevato
Rifiuto dell’intervento
Arnold Kegel 50 anni fa suggeriva
esercizi perineali per la prevenzione e
la
cura
del
prolasso
e
dell’incontinenza urinaria femminile
sotto la guida manuale del terapista.
Alla fine degli anni ’70 queste
tecniche sono state riprese dalla
scuola francese e Perrigot (1984)
sottolineava la necessità di una
sequenzialità
nel
trattamento
riabilitativo.
OBIETTIVI DELLA
CHINESITERAPIA PELVICA
 Ginecologico: prevenzione e terapia delle
turbe della statica pelvica
 Uroginecologico e Colonproctologico:
prevenzione e cura dell’incontinenza urofecale
 Sessuologico: positiva ripercussione sulla
qualità della vita sessuale
Il muscolo elevatore dell’ano funge
da supporto dei visceri pelvici perché
le numerose fibre toniche, di tipo I,
che lo costituiscono, garantiscono un
adeguato tono posturale nella stazione
eretta.
muscolo elevatore dell’ano
garantisce una corretta trasmissione
delle pressioni endo-addominali alla
giunzione
vescico-uretrale
in
condizione di integrità anatomica.
Il
Le fibre fasiche, di tipo II,
garantiscono
una
contrazione
riflessa immediata allo sforzo tale
da garantire la continenza (riflesso
addomino-perineale).
La contrazione volontaria del pubococcigeo garantisce una azione
supplementare
nella
funzione
sfintero-uretrale in caso di urgenza
detrusoriale.
La contrazione volontaria del
pubo-rettale, aumentando l’angolo
ano-rettale, assume un’azione
supplementare nella continenza
fecale.
FASE PRELIMINARE:
-informazione del programma
terapeutico
-anatomia pelvica
-antero-retroversione del bacino
in ortostasi
SEDUTE PROPEDEUTICHE DI
CHINESITERAPIA:
-posizione semisupina con un
rotolo sotto la regione poplitea
e spalliera sollevata
-corretta respirazione
-contrazione-rilassamento
-sinergismo-antagonismo
FASI SEQUENZIALI:
-presa di coscienza
-eliminazione delle sinergie
muscolari
-training muscolare perineale
-automatizzazione dell’attività
perineale durante gli stress
PRESA DI COSCIENZA:
un corretto approccio propiocettivo serve a
far riconoscere alla paziente una
muscolatura
in
disuso
funzionale
(reclutamento di motoneuroni) a causa di
fattori razziali, educazionali, religiosi o
iatrogeni.
PRESA DI COSCIENZA:
-posizione ginecologica o di Sims
-tecniche di facilitazione (approccio
tattile o visivo)
-stretch reflex perianale e
perivaginale
-tecniche endovaginali o endoanali
-ausilio di BFB e SEF
Il BFB permette al paziente di prendere
coscienza del movimento eseguito anche
quando
l’attività
muscolare
è
impercettibile; perciò viene utilizzato
elettivamente nelle fasi iniziali della
riabilitazione,
specie
se
presenti
l’inversione di comando o le sinergie.
La SEF perineale, oltre all’azione passiva
di aumento del tono-trofismo e
all’interferenza positiva su circuiti
regolanti la funzione vescico-sfinterica,
permette di far riconoscere alla paziente
un muscolo in disuso.
FASI SEQUENZIALI:
-presa di coscienza
-eliminazione delle sinergie
muscolari
-training muscolare perineale
-automatizzazione dell’attività
perineale durante gli stress
ELIMINAZIONE DI SINERGIE:
-agoniste:
mm. glutei
mm. adduttori
-antagoniste: diaframma
mm. addominali
FASI SEQUENZIALI:
-presa di coscienza
-eliminazione delle sinergie
muscolari
-training muscolare perineale
-automatizzazione dell’attività
perineale durante gli stress
TRAINING MUSCOLARE:
-incremento della forza (tono di
base)
-resistenza allo sforzo (endurance)
-rapidità di movimento (estensibilità
ed elasticità muscolare)
Lo sviluppo della forza contrattile di un
muscolo striato richiede pochi esercizi
massimali per seduta; per migliorare la
resistenza
muscolare,
sono
necessarie
numerosissime ripetizioni con carichi medi o
anche minimi per migliorare la coordinazione e
ripristinare la semivolontarietà e l’automaticità.
(Boccardi 1972)
TRAINING INDIVIDUALE:
- esercizi isotonici (forza muscolare)
facilitati dallo stretch reflex e dalla massima
resistenza opposta dal terapista
- esercizi isometrici (resistenza allo
sforzo)
contrazioni sottomassimali 50-75 % della forza
- riposo doppio rispetto al tempo di
lavoro
FASI SEQUENZIALI:
-presa di coscienza
-eliminazione delle sinergie
muscolari
-training muscolare perineale
-automatizzazione dell’attività
perineale durante gli stress
TRAINING DI GRUPPO
</>
AUTOMATIZZAZIONE
-P.C. = o > di 3
-buona endurance muscolare
MANTENIMENTO DEI
RISULTATI
-esercizio quotidiano:
3-5 serie di 20 contrazioni
(5 sec. lavoro <> 10 sec. riposo)
-coni vaginali
-apparecchi domiciliari
l’elettroterapia
era
conosciuta ed usata dai greci e dai
romani, che utilizzavano la
torpedine bruna per la cura della
gotta e dell’emicrania.
Anche
Ma è dagli anni ’80 che la scuola
francese utilizza la SEF nelle
disfunzioni perineali.
INTEGRITA’ ARCHI RIFLESSI
PUDENDO-PUDENDO: azione trofica
della S.E.F.
PUDENDO-PELVICO: finalità inibitoria
sul detrusore
* GENERATORE DI CORRENTE
* COMPUTER
* MATERIALE DI CONSUMO
* ELETTROSTIMOLATORE
PORTATILE
CORRENTI BIDIREZIONALI
prive di effetti termici
PARAMETRI
DI STIMOLAZIONE
• Intensità o ampiezza dell’impulso
• Larghezza o Durata dell’impulso
• Frequenza dell’impulso
• Tempo di stimolazione
• Durata della seduta
Intensità
• è strettamente legata all’impedenza
del tessuto
• è soggettiva e va impostata ad ogni
seduta in base alla soglia di
tolleranza della paziente
• viene espressa in mA
Larghezza dell’impulso
• 150 <>500 msec
• bassa
fibre sensitive
• alta
fibre motorie
Frequenza dell’impulso
• viene espressa in Hz
• bassa nell’instabilità vescicale
e per le fibre toniche
• alta nell’insufficienza sfinterica,
perineale e per le fibre fasiche
Tempo di stimolo
è consigliabile che sia
sempre la metà del tempo di riposo
Durata della seduta
• 10 minuti a bassa frequenza
• 10 minuti ad alta frequenza
LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE
OBIETTIVI IPOTIZZABILI
•rinforzo della “coscienza” perineale ed apprendimento
della attività muscolare perineale J
•incremento del tonotrofismo sfintero-perineale L
•aumento delle fibre lente di tipo I K
•inibizione dell’attività detrusoriale J
•rinforzo del “riflesso” di chiusura perineale allo sforzo
K
•analgesia loco-regionale J
MILANO 2001
LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE
INDICAZIONI IPOTIZZABILI
•ipovalidità del pubo-coccigeo con p.c. test inferiore a
3
•instabilità detrusoriale con incontinenza da urgenza
•incontinenza urinaria mista
•“pelvic chronic pain”
•sindromi dolorose testicolari
•deficit erettivi
•eiaculazione precoce
MILANO 2001
LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE
EFFETTO ANTALGICO
•frequenze di 70-80 Hz. per un
effetto più rapido e localizzato
•frequenze più basse di 5 - 10 Hz.
per un effetto progressivo, diffuso
e più duraturo (da aumentata
produzione di endorfine?)
MILANO 2001
LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE
CONTROINDICAZIONI
•Alcuni tipi di Pace Maker
•ostruzione uretrale
•importante ritenzione urinaria
•reflusso vescico-ureterale
•denervazione totale del piano pelvico
•infezioni urinarie, leucorrea, mestruo
•spirale (se non si utilizzano correnti bidirezionali)
•gravidanza (?)
MILANO 2001
LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE
EFFETTI COLLATERALI
•spiacevole disestesia all’inizio del
trattamento
•dolori pelvici e perineali (speso in
pazienti senza attività sessuale) per
“reazione” su muscoli inattivi
•irritazioni mucosa vaginale
•parestesia territorio della radice S1
•stancabilità ed astenia
MILANO 2001
LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE
EVIDENZA CLINICA DELL’EFFICACIA DELLA
S.E.F. IN UROGINECOLOGIA
L’analisi della letteratura suggerisce
•CHE LA SEF DA SOLA NON MODIFICA IL
DECORSO DELLA I.U. E CHE NON C’E’
DIFFERENZA TRA FARE SOLO LA SEF E NON
FARE NULLA
•CHE LA KT ASSOCIATA ALLA SEF E’ PIU’
UTILE CHE LA KT DA SOLA
MILANO 2001
Il B.F.B. è una metodica che
permette al paziente di acquisire il
controllo di una funzione organica
mediante l’ausilio di un segnale
esterno.
In altre parole, un movimento muscolare
impercettibile
viene
registrato,
amplificato e trasformato in segnali
visivi o acustici facilmente controllabili
dal paziente.
BIOFEEDBACK
• Metodica attiva
• Paziente motivato e collaborante
• Integrità vie nervose (circuiti di Bradley)
BFB IN UROGINECOLOGIA
• Sonde vaginali e anali
• Manometrico (uso domiciliare)
• Elettromiografico (eliminazione
sinergie muscolari)
Le contrazioni antagoniste sono tanto
più evidenti quanto più debole è la
contrazione perineale.
VALUTAZIONE
OGGETTIVA
• Contrazione fasica (PC test)
• Contrazione tonica (endurance)
PROGRAMMA DI LAVORO
• Fasicità: contrazioni massimali dell’elevatore
dell’ano (lavoro 5-6 sec., riposo 10-12 sec.)
• Tonicità: contrazioni sottomassimali (lavoro 5-6
sec., riposo 10-12 sec)
• Ipertono: vaginismo, anismo, stipsi cronica
• Durata della seduta: 20 min.
PROGRAMMA DELLA SEDUTA
•
•
•
•
Sonda vaginale
Elettrodi di superficie
Contrazione massimale (taratura)
Impostazione del lavoro
PREVENZIONE TERZIARIA:
TECNICHE DI RIABILITAZIONE
DEL PAVIMENTO PELVICO (18).
CONI VAGINALI
Il cono inserito in vagina dalla paziente in posizione
eretta tende ovviamente a fuoriuscire per gravità; la
sensazione di scivolamento del cono stesso attiva le
afferenze pudende e stimola con un arco riflesso
pudendo-pudendo i muscoli del pavimento pelvico a
contrarsi al fine di occludere la vagina.
PREVENZIONE TERZIARIA:
TECNICHE DI RIABILITAZIONE
DEL PAVIMENTO PELVICO (19).
CONI VAGINALI
Tale tecnica aiuta la corticalizzazione della
contrazione muscolare perineale
(utilizzando il cono più leggero) e il
rinforzo muscolare (aumentando
gradatamente il peso del cono).
OBIETTIVI DELLA R.U.G.
• Ginecologico: prevenzione e terapia delle
turbe della statica pelvica
• Uroginecologico e Colonproctologico:
prevenzione e cura dell’incontinenza urofecale
• Sessuologico: positiva ripercussione sulla
qualità della vita sessuale
* CORRETTA SELEZIONE DELLE
PAZIENTI
* PREVENZIONE NEL POST PARTUM
* PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO
CHIRURGICO
* COMPETENZA TERAPEUTICA
Il bravo terapeuta sarà quello che saprà
ben dosare gli ingredienti chirurgici,
riabilitativi, farmacologici,
endocrinologici e psicosessuali al fine di
ottimizzare le prospettive terapeutiche su
un principio di realtà.
Il compito della riabilitazione
uroginecologica può essere, a mio avviso,
soprattutto preventivo, onde evitare
trattamenti in pazienti gravi in cui anche
la chirurgia potrebbe fallire.