Apporto di O2
Richiesta O2
• Flusso coronarico
• Calibro dei vasi c.
• Frequenza cardiaca
(tempo di riempimento )
• Pressione di perfusione
• Tensione parete
ventricolo
•
•
•
•
Frequenza cardiaca
Contrattilità cardiaca
Tensione parete ven.
Pressione di
riempimento (preload)
• Resistenza all’eiezione
(afterload)
Diminuzione apporto di O2
Aumento richiesta O2
• Flusso coronarico
• Calibro dei vasi c.
• Frequenza cardiaca
(tempo di riempimento )
• Pressione di perfusione
• Tensione parete
ventricolo
(compressione vasi
transmurali)
•
•
•
•
Frequenza cardiaca
Contrattilità cardiaca
Tensione parete ven.
Pressione di
riempimento (preload)
• Resistenza all’eiezione
(afterload)
Cuore ischemico
Ischemia cardiaca
Angina ed infarto del miocardio
• Cause frequenti: ateromi dei vasi
coronarici che occludono
parzialmente o totalmente il vaso.
• Conseguenza: diminuito apporto di
O2 ed altri nutrienti nelle zone irrorate
dal vaso occluso quando la richiesta
aumenta
Trattamento dell’angina pectoris
(ischemia cardiaca reversibile)
• Diminuzione frequenza e forza di
contrazione cardiaca (β-bloccanti);
• Diminuzione del precarico
(nitrovasodilatatori)
• Diminuzione del postcarico: Ca2+antagonisti (possono anche essere
usati nell’angina variante), spesso in
associazione le diidropiridine con βbloccanti
Effetti dei nitrovasodilatatori
Liberazione di NO con aumento del cGMP e
I nitrovasodilatatori mimano gli effetti del NO
endogeno prodotto dalle cellule endoteliali
NO
nitroglicerina
Diminuzione contrazione
cGMP
Ca 2+
p. contr
Ca
2+
Effetti dei nitrovasodilatatori
• I vasi a capacitanza sono più sensibili
all’effetto rilasciante dei nitrovasodilatatori.
Questo riduce il precarico, la tensione
della parete ventricolare e quindi la
compressione dei vasi perforanti
• Dosi maggiori dilatano coronarie e vasi a
resistenza
Nitrovasodilatatori
• Nitroglicerina (sublinguale), per via
endovenosa nel trattamento acuto
dell’infarto
• Isosobide dinitrato (anche per os)
• Isosorbide mononitrato (anche
metabolita dinitrato t/2: 8h)
• Na-nitroprussiato nelle emergenze
ipertensive ed edema polmonare acuto
Effetti collaterali dei
nitrovasodilatatori
• Emicrania, rush cutanei
• Ipotensione con tachicardia riflessa
• Tolleranza (reversibile con
somministrazioni intermittenti)
Trattamento dell’angina stabile
Trattamento sintomatico e prognostico
• ß-bloccanti e Ca2+-antagonisti se gli attacchi
sono frequenti, eventualmente associando un ßbloccanti con una diidropiridina
• I nitrovasodilatatori (nitroglicerina sublinguale)
ad libitum nell’attacco acuto
• Basse dosi di ASA riducono il rischio di infarto
del 35%.
• Controllo delle dislipidemie
• Eventuale bypass
Trattamento dell’angina instabile
• Necessita interventi d’urgenza
per diminuire il rischio di infarto
• Basse dosi di ASA e trattamento
anticoagulante con eparina a
basso peso molecolare riducono
il rischio di infarto del 60% nei 14
giorni successivi all’inizio della
terapia.
• ß-bloccanti e Ca2+-antagonisti
(verapamil, diltiazem)
• Nitrovasodilatatori (nitroglicerina
sublinguale o endovenosa)
• Controllo delle dislipidemie
Infarto acuto del miocardio
• Spesso dovuto alla rottura
di una placca che occlude
completamente un vaso
(trombo)
• Rivascolarizzazione
coronarica percutanea
(PCI) *, trombolisi nelle
prime 12h dall’evento acuto
* Con anticoagulanti/
antiaggreganti
Infarto acuto del miocardio
From: Singh, Dzau, Vanhoutte & Woosley Editors, 1994
Agents
Streptokinase
Urokinase
t-PA, Alteplase,
Reteplase
Mechanism of
Action
Activates
plasminogen,
dissolves fibrin;
degrades fibrinogen
and several other
plasma proteins
Activates
plasminogen,
dissolves fibrin;
degrades fibrinogen
and several other
plasma proteins
Activates
plasminogen bound
to fibrin; dissolves
fibrin
Onset of
Action and
Route of
administration
Immediate
IV
Immediate
IV
Immediate
IV
Application
Treatment of
severe or lifethreatening PE or
DVT
Treatment of
severe or lifethreatening PE or
DVT
Treatment of
severe or lifethreatening PE or
DVT
Controindications
Active bleeding; recent
surgery; stroke; or
severe trauma; any
hemorrhagic disease;
recent streptococcal
infection or treatment
with streptokinase
documented
hypersensitivity
Active bleeding; recent
surgery; severe trauma;
any hemorrhagic
disease
Active bleeding;
intracranial pathologic
condition; recent
surgery; severe trauma;
any hemorrhagic
disease
Possibili indicazioni fibrinolitici
• Occlusione acuta coranarie
• Occlusione acuta arterie periferiche
• Embolia polmonare grave con ipotensione e
ipossia severa
• Trombosi venosa (ascellare, iliofemorale)
• Occlusione di cannule arteriose o venose
(basse dosi diretta infusione nella cannula
• Malattie venoocclusive epatiche
Fibrinolitici o trombolitici
• rtPA + eparina per via endovenosa
• Streptochinase, urochinase
Effetti collaterali fibrinolitici
• Emorragie e sanguinamento
• Ipotensione
• Reazioni allergiche (streptochinasi)
Altri farmaci nel trattamento
dell’infarto acuto
• Morfina ed altri oppioidi
• ß-bloccanti (non indicati nello shock
cardiogeno)
• Nitroglicerina per infusione
• Alcuni tipi di antiaritmici (es. lidocaina,
mexiletina)
• Nello shock cardiogeno e nell’insufficienza
cardiaca acuta inotropi positivi
(dobutamina, dopamina)
Farmaci antiaritmici
• Aritmie sovraventricolari: ß-bloccanti,
Ca2+-antagonisti (verapamil, diltiazem),
digossina, amiodarone, alcuni anestetici
locali;
• Aritmie ventricolari: ß-bloccanti,
amiodarone, alcuni anestetici locali;
Profilassi secondaria dell’infarto
• Basse dosi di ASA
•
•
•
•
ß-bloccanti
ACE-I
Verapamil, diltiazem
Controllo delle
dislipidemie