ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA
NEI “COLLI OSTILI”:
RISCHIO ECCESSIVO?
Frego M, Bridda A, Pilon F, De Zolt P, Kertusha X, Scarpa M,
Polese L, Ruffolo C, Angriman I, Norberto L, Bianchera G
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA
CLINICA CHIRURGICA GENERALE I
Direttore: Prof. D.F. D’Amico
STUDI RANDOMIZZATI
• CAVATAS : CAS vs CEA comparabili per mortalità e
stroke. (Lancet 2001)
• SAPPHIRE : CAS efficace nei pz “ad alto rischio”
eventi avversi nei pz “ad alto rischio”
sottoposti a CEA (NEJM 2004)
• CREST : Alta morbilità neurologica e cardiaca in
ottuagenari trattati con CAS (J Vasc Surg 2004)
Re-stenosi su CAS
ATTUALMENTE
• CEA gold standard terapeutico
• CAS risultati migliori solo in pz altamente selezionati
NECESSITÀ DI SELEZIONARE I PZ
COLLI OSTILI ?
SAPPHIRE-eligible high-risk patients
The American Heart Association Scientific Session, Nov 2002.
High risk category
Criteria
Age
> 80
Sever cardiac dysfunction
NYHA class III/IV chronic heart failure
Left ventricular ejection fraction < 30%
Open heart surgery within 6 weeks
NYHA class III/IV angina
Cardiac stress test positive for ischemia
Severe pulmonary dysfunction
Chronic oxygen therapy
pO2 < 60 mmHg
Baselina hematocrit > 50%
FEV1 or DLCO < 50% of predicted
Local and anatomic problems
Cervical radiation therapy
Previous ipsilateral CEA
C2 or higher carotid bifurc. or division digastric
Controlateral carotid occlusion
Controlateral laryngeal nerve palsy
Colli ostili
“Condizioni anatomiche acquisite o naturali che
rendono particolarmente difficile e laboriosa
qualunque procedura chirurgica”
STUDIO CASO – CONTROLLO
END POINTS :
- Mortalità e morbilità cardio-vasc.
- Morbilità neurologica centrale
- Lesioni dei nn. cranici
- Risultati a distanza
DATABASE PROSPETTICO E
COMPUTERIZZATO 1988-2006
-
1.142 CEA
- 178 in consulenza
- 54 fase di apprendistato
910 CEA analizzabili
89 “colli ostili”
89 controlli
sex, età, anno
Dati generali (1)
COLLI OSTILI
(89)
CONTROLLI
(89)
p
57:32 (1,78:1)
57:32 (1,78:1)
-
Età
70,05 (55-92) anni
mediana 71 anni
69,9 (51-82) anni
mediana 74 anni
0.19
Durata follow-up
38,4 (0-156) mesi
45,1 (1-193) mesi
0.6
No dati
11 (12,3%)
11 (12,3%)
0.5
Assente
37 (41,6%)
29 (32,5%)
0.1
Ipertrigliceridemia
1 (1,2%)
2 (2,3%)
0.2
IperColesterolemia
24 (27%)
35 (39,5%)
0.03
16 (17,9%)
12 (13,4%)
0.2
No dati
5 (5,7%)
9 (10,2%)
0.13
Assente
55 (61,7%)
58 (65,1%)
0.32
Controllato con dieta
15 (16,8%)
11 (12,3%)
0.19
Controllo con ipoglic. Orali
10 (11,3%)
8 (9%)
0.30
Controllo con insulina
4 (4,5%)
3 (3,4%)
0.34
No dati
7 (7,8%)
7 (7,8%)
0.5
Assente
18 (20.2%)
15 (16,8%)
0.2
140-150 mmHg
32 (35,9%)
34 (38,2%)
0.3
150-180 mmHg
29 (32,6%)
29 (32,6%)
0.5
>180 mmHg
1 (1,2%)
2 (2,3%)
0.2
Anormale
2 (2,3%)
2 (2,3%)
0.5
Rapporto M:F
Lipidemia
Mista
Diabete
P max
Dati generali (2)
Fumo
COLLI OSTILI
(89)
CONTROLLI
(89)
p
No dati
14 (15,7%)
14 (15,7%)
0.5
Assente
19 (21,3%)
25 (28,1%)
0.14
NO
NO
0.5
1-10 sig./die
2 (2,3%)
4 (4,5%)
0.20
11-20 sig./die
2 (2,3%)
5 (5,6%)
0.12
> 20 sig./die
6 (6,7%)
3 (3,3%)
0.15
Ex fumatore
46 (51,7%)
38 (42,8%)
0.11
No dati
3 (3,3%)
5 (5,6%)
0.23
Assente
29 (32,6%)
30 (33,7%)
0.43
6 (6,7%)
1 (1,2%)
0.02
15 (16,8%)
19 (21,3%)
0.22
Angina
7 (7,8%)
4 (4,5%)
0.17
Angor in IMA
1 (1,2%)
NO
0.15
Dilataz. moderata
2 (2,3%)
4 (4,5%)
0.20
Dilatazione grave
1 (1,2%)
NO
0.15
Aritmia
1 (1,2%)
5 (5,6%)
0.04
Alterata conduz.
13 (14,6%)
7 (7,8%)
0.07
Cardiop. Ipertens.
11 (12,3%)
12 (13,5%)
0.41
NO
2 (2,3%)
0.07
Si, n° non noto
Cardiopatia
Valvulopatia
IMA
Altro
Dati generali (3)
Tipo anestesia
Tipo TEA
Ricostruzione
COLLI OSTILI (89)
CONTROLLI (89)
p
Plessica
54 (60,8%)
53 (59,5%)
0.43
Peridurale
30 (33,7%)
32 (36%)
0.37
Plessica + peridurale
1 (1,2%)
3 (3,3 %)
0.15
Conversione
2 (2,3%)
1 (1,2%)
0.28
A cielo aperto
79 (90,8%)
70 (78,6%)
0.01
Eversione
2 (2,3%)
8 (8,9%)
0.02
Sezione e reimpianto
2 (2,3%)
1 (1,2%)
0.27
Bypass
2 (2,3%)
1 (1,2%)
0.27
Precedenti + res. CC/CI
NO
2 (2,3%)
0.07
Sutura diretta
NO
1 (1,2%)
0.16
Patch in vena
NO
4 (4,5%)
0.02
Patch in goretex
7 (8,1%)
4 (4,5%)
0.16
Patch in dacron
8 (9,2%)
12 (13,5%)
0.18
Reimpianto al bulbo
40 (46%)
33 (37%)
0.11
Reimpianto prossimale
20 (23%)
22 (24,7%)
0.39
Bypass
11 (12,6%)
10 (11,2%)
0.38
Altro
1 (1,1%)
1 (1,2%)
0.49
Patch in poliuretano
NO
2 (2,3%)
0.07
Tipologia di collo ostile
N°
Precedente chirurgia cervic.
14
(15,7%)
Reintervento carotideo
21
(23,5%)
Biforcazioni alte
25
(28,1%)
Biforcazioni basse
23
(25,8%)
Altro (colli tozzi ed inestensibili)
6
(6,7%)
Svuotam L-C + RT
Restenosi
CEA standard
CEA standard
CEA standard
RISULTATI IMMEDIATI
Intervento
Durata intervento
Sangue perso
Durata clampaggio
Necessità shunt
Ematoma -reintervento
Degenza p.o
COLLI OSTILI
(89)
CONTROLLI
(89)
p
121,5 (160-220) min
109 (60-180) min
0.0186
102,5 (0-200) cc
93,5 (0-170) cc
0.48
50,02 (20-120) min
45,1 (20-95) min
0.33
9 (11,25%)
9 (11,25%)
0.5
2 (2,2%)
1 (1,1%)
0.2
4,12 (2-13) giorni
4,82 (2-12) giorni
0.14
Intervento
Per gruppo
Prec. chirurgia
14 (15,7%)
p
Restenosi
21
(23,5%)
p
Biforcaz. alta
25
(28,1%)
p
Biforcaz bassa
23
(25,8%)
p
Altro
6 (6,7%)
p
112,14
(60-165) min
0.1
133,5
(75-210) min
0.01
126,13
(75-220) min
0.02
108.6
(60-180) min
0.7
134
(70-220) min
0.01
Sangue
perso
56,9 (0-400) cc
0.2
131
(0-200) cc
0.6
126,3
(0-180) cc
0.8
74,1
(0-190) cc
0.01
108,3
(0-500) cc
0.1
Durata
clamp.
43,7 (27-55) min
0.7
58,3
(30-90) min
0.9
50,2
(25-120) min
0.2
45,5
(25-70) min
0.42
52
(20-110) min
0.3
Shunt
NO
0.09
3 (14,2%)
0.3
3 (12%)
0.4
1 (4,3%)
0.16
2 (33,3%)
0.05
Ematoma
reinterv.
NO
0.3
NO
0.3
1 (4%)
0.16
NO
0.30
1 (16,6%)
0.005
Degenza
5,14
2-13) gg
0.19
3,5
(2-8) gg
0.61
4
(2-10) gg
0.3
3,9
(2-10) gg
0.34
4,4
(3-8) gg
0.5
Durata
intervento
LETALITA’ e MORBILITÀ
cardiaca e neurologica < 30 giorni
COLLI OSTILI
(89)
CONTROLLI
(89)
p
1 (IMA)
0
0.15
EVENTI CARDIACI (IMA,
angina, scompenso cardiaco)
1
0
0.15
TIA
1
1
0.5
ICTUS
1
0
0.15
DECESSI
Lesione nervi cranici
(sintomatologia e/o visita ORL)
COLLI OSTILI
(89)
CONTROLLI
(89)
p
4 (4,87%)
3 (3,57%)
0.33
1,5 (1-2) mesi
12,8 (1-48) mesi
0.02
3 (3,61%)
2 (2,35%)
0.31
1,3 (1-2) mesi
2 (1-5) mesi
0.07
8 (10,2%)
2 (2,3%)
0.01
4,1 (1-8) mesi
4 (2-6)
0.5
4 (4,8%)
1 (1,2%)
0.07
3,5 (1-7) mesi
1 mese
n.s.
7 (8,8%)
4 (4,8%)
0.15
8,4 (2-27) mesi
5,5 (3-8) mesi
< 0.05
NERVO FACIALE
(branca mandibolare)
Frequenza
NERVO LARINGEO
SUPERIORE
Frequenza
DEFICIT
DEGLUTIZIONE
Frequenza
NERVO
RICORRENTE
Frequenza
NERVO
IPOGLOSSO
Frequenza
N° nervi coinvolti/pz
NESSUNO
68 (79%)
82 (94,2%)
0.0016
1
10 (11,6)
3 (3,4%)
0.02
2
8 (9,4%)
2 (3,6%)
0.02
Durata
Durata
Durata
Durata
Durata
Lesione nervi cranici
(sintomatologia e/o visita ORL)
Per gruppo
Prec. chirurgia
14
p
Restenosi
21
p
Biforc. alta
25
p
Biforc.bassa
23
p
Altro
6
p
NO
0.2
1 (4,7%)
1 mese
0.39
1 (4%)
2 mesi
0.4
1 (4,3%)
2 mesi
0.4
1 (16,6%)
1 mese
0.06
N. LARINGEO
SUPERIORE
1 (7,1%)
2 mesi
0.16
2 (9,5%)
1 mese
0.06
NO
0.2
NO
0.22
NO
0.3
DEFICIT
DEGLUTIZIONE
1 (7,1%)
8 mesi
0.16
2 (9,5%)
1 mese
0.06
3 (12%)
4,6 (1-7) mesi
0.02
NO
0.22
2 (33,3%)
4,5 (1-8) mesi
0.0002
NO
0.34
1 (4,7%)
1 mese
0.13
2 (8%)
5 (3-7) mesi
0.03
NO
0.30
1 (16,6 %)
3 mesi
0.005
1 (7,1%)
8 mesi
0.35
1 (4,7%)
7 mesi
0.49
3 (12%)
11,3 (2-27)
mesi
0.1
1 (4,3%)
2 mesi
0.46
1 (16,6%)
8 mesi
0.1
12 (85,8%)
1 (7,1%)
1 (7,1%)
0.12
0.25
0.16
16 (76%)
3 (14,2)
2 (4,8%)
0.005
0.02
0.05
19 (76%)
3 (12%)
3 (12%)
0.003
0.04
0.01
21 (91,3%)
2 (8,7%)
NO
0.30
0.14
0.23
3 (50%)
1 (16,6%)
2 (33,4%)
0.0001
0.06
0.0001
NERVO
FACIALE
NERVO
RICORRENTE
NERVO
IPOGLOSSO
N° nervi coin./pz
0
1
2
Lesione nervi cranici
FOLLOW-UP
- Tutti temporanei
- Tutti parziali
- Nessuno tronculare
- Nessuna conseguenza clinica
RISULTATI A DISTANZA
(follow-up medio 41,25 mesi)
Sopravvivenza
Cause di decesso a distanza
(follow-up medio 41,25 mesi)
TOTALE
ICTUS
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
ALTRO (Neoplasie,
BPCO, IRC)
COLLI (89)
CONTROLLI
(89)
p
9 (10,1%)
13 (14%)
0.14
1 (1,12%)
2 (2,24%)
1 (1,12%)
3 (3,37%)
0.5
0.32
6 (6,7%)
9 (10,1%)
0.22
FOLLOW-UP
COLLI OSTILI
(89)
CONTOLLI
(89)
p
5 (6,25%)
8 (10,1%)
0.18
35 (7-64) mesi
50 (4-118) mesi
0.18
EVENTI CARDIACI
(IMA, angina,
scompenso cardiaco)
Frequenza
TIA
Frequenza
1 (1,2%)
2 (2,3%)
0.28
Timing
47 mesi
3,5 (1-6) mesi
0.009
Frequenza
3 (3,6%)
1 (1,16%)
0.14
36.3 (15-77) mesi
23 mesi
-
3 (3,6%)
1 (1,16%)
0.14
36.6 (30-50) %
50%
-
62,6 (16-156) mesi
5 mesi
< 0.05
ICTUS (minor/maior)
Timing
Timing
RESTENOSI
(lieve/moderata/grave)
Frequenza
%
Timing
FOLLOW-UP
Per gruppo
Eventi
cardiaci
Freq.
TIA
Freq.
Prec.
chirurgia
(14)
p
Restenosi
(21)
p
Biforc. alta
(25)
p
Biforc. bassa
(23)
p
Altro
(6)
p
NO
0.10
NO
0.06
4 (16%)
0.2
NO
0.06
1 (16,6%)
0.3
Timing
36,5 (7-64)
mesi
NO
0.28
NO
0.22
NO
29 mesi
0.22
Timing
ICTUS
Freq.
Freq.
%
Timing
0.43
NO
0.3
0.30
1 (16,6%)
0.006
47 mesi
NO
0.34
Timing
Restenosi
1 (4,3%)
2 (9,5%)
0.03
NO
0.17
NO
47 (17-77)
mesi
NO
0.34
1 (4,7%)
15 mesi
0.13
NO
0.2
2 (8,7%)
30%
40 (30-50) %
16 mesi
86 (16-156)
0.02
NO
0.3
CONCLUSIONI
1. “Colli ostili” circa 10% o meno
2. Aumento del tempo chirurgico
3. Uguale mortalità e morbilità neurologica centrale e
cardiaca post-operatoria
4. Più frequenti lesioni nervose periferiche nelle biforcazioni alte e nei colli tozzi, ma tutte transitorie
5. Risultati a distanza sovrapponibili per sopravvivenza e
prevenzione dell’ictus
I COLLI “OSTILI”
NON COSTITUISCONO UN GRUPPO
A RISCHIO CHIRURGICO
SICURAMENTE PIÙ ELEVATO