Caso clinico 1
Maschio, 53 anni
RICOVERO – Problemi attivi
• Ittero insorto progressivamente in 1 mese
• Dolore epigastrico profondo, sordo, continuo
•
•
•
•
•
insorto da 10 gg prima del ricovero
Circonferenza addominale un po’ aumentata da
circa 1 mese
Edemi agli arti inferiori
Aumento ponderale
Urine scure
Feci ipocoliche
Notizie anamnestiche
• Colecistectomia per calcolosi
• Non allergie
• Talora diarrea, diuresi un po’ ridotta
• Ha sempre bevuto circa 1 l vino/die +
superalcolici saltuariamente
• Fuma 10-20 sigarette al dì
• Nessuna terapia
ESAME OBIETTIVO
• Ittero
• Addome: globoso, teso, dolente alla
palpazione profonda in epigastrio
Fegato palpabile in inspirio, consistenza
aumentata
Splenomegalia
Arti inferiori: edemi improntabili pretibiali e perimalleolari
• Cuore: obiettività normale
• Torace: MV ridotto alla base destra
• Es. Neurologico nella norma
QUALI ESAMI DI LABORATORIO?
COSA e COME CERCARE. . .
1. Identificare
il tessuto / organo
interessato da patologia
2. Identificare la patologia
responsabile del danno d’organo
3. Determinare se alterazione
primitiva o secondaria
LABORATORIO 1
Indici di citolisi epatica
• AST = 89 U/L (v.n. 10-45)
• ALT = 71 U/L (v.n. 10-50)
• ALT/AST < 1
• LDH = 521 U/L (v.n. < 480)
LABORATORIO 2
Indici di colestasi 1
• Bilirubina totale = 94.7 umol/L (v.n. 1,7-17)
• Bil.diretta = 74.3 umol/L (v.n. <3,4)
• Bil.indiretta = 20.4 umol/L (v.n. 3,4-13,7)
(La bilirubina è anche un indice di funzione)
LABORATORIO 3
Indici di colestasi 2
• GGT= 191 U/L (v.n. 3-65)
• ALP = 295 U/L (v.n. 56-119)
• Acidi biliari = 2,12 mmol/L (v.n. <1,23)
• Esame urine: Urobilinogeno assente
Bilirubinuria
•Es.Feci: lipidi =7,5 g/24h
LABORATORIO 4
Indici di funzione epatica
• Albumina = 29 g/L (v.n. 31-43)
• Proteine = 49 g/L (v.n. 60-80)
• PT = 35 % (v.n. 75-112)
• PTT= 45 sec (v.n. 23-37)
• Ipergammaglobulinemia policlonale
ALTRI ESAMI ?
LABORATORIO 5
Emocromo:
• G.Rossi = 3,5 x 1012/L (v.n. 4,5-5,9)
• Ht = 40.2% (v.n. 41-50)
• Hb=11,5 g/dl (v.n. 14-17,5)
• MCV= 115 fL (v.n. 80-96)
• PLT= 87000/uL (v.n. 150000-450000)
• LEUCOCITI= 2500/uL (v.n. 4400-11000)
• Neutrofili = 1050/uL (v.n. 1800-7800)
• Linfociti = 1000/uL (v.n. 1100-4800)
• Amilasi = 130 U/L (v.n. 35-115)
• Lipasi pacreatica = 210 U/L (v.n. <160)
•
•
•
•
•
Urea = 8,1 umol/L (v.n. 2,5-7,5)
Creatinina = 121 umol/L (v.n. 62-115)
Sodio = 128 mmol/L (v.n. 136-145)
Potassio = 3,7 mmol/L (v.n. 3,4-4,5)
Es.Urine 24 ore: Volume = 900 cc
Proteinuria assente
Sodio 8 mmol/L
• Glicemia = 58 mg/dl
• Colesterolo e trigliceridi = nella norma
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
COMORBIDITA’
•
•
•
•
CIRROSI EPATICA
PBS e S.Epatorenale
PANCREATITE – K Pancreas
OSTRUZIONI BILIARI
EPATOPATIA: QUALE EZIOLOGIA ?
• Ferritina = 134 ug/L (v.n. 20-300)
• Saturazione transferrina = 41 % (v.n.<45)
• Markers virali: negativi
• Autoanticorpi: negativi (anti mitocondrio,
anti muscololiscio, anti-LKM, anti-SLA)
• Alcolemia all’ingresso: positiva
CIRROSI EPATICA
valutazione del grado di severità
5-6 pt = categoria A
7-9 pt = categoria B
10-15 pt = categoria C
CHILD-PUGH Score
1
2
3
Encefalopatia
0
I / II
III / IV
assente
moderata
severa
Ascite
Bilirubina
mg/dl
<2
2–3
>3
Albumina
g/l
> 35
28 - 35
< 28
< 1.3
1-4
> 54%
1.3 – 1.5
4-6
44-54%
> 1.5
>6
< 44%
INR
PT (sec)
PT (%)
PAZIENTE: C 11
Markers turmorali
• -fetoproteina = 6,5 g/L (v.n. <5)
• CEA = 6 U/L (v.n. <5)
• CA 19.9 = 75 kU/L (v.n. <37)
COSA MANCA PER LA DIAGNOSI ?
Caso clinico 2
Pz 50 aa dal medico per
astenia
cefalea
dispnea per piccoli sforzi
cicli mestruali irregolari e frequenti
Anamnesi
• Familiare:  ipertensione
 diabete tipo I
• Fisiologica:  dieta varia
 diuresi e alvo regolari
 ritmo sonno-veglia regolare
• Patologica remota  nulla di rilevante
• Patologica prossima astenia
cefalea
cicli mestruali irregolari e frequenti
Esame obiettivo
Età 50 aa
Peso 63 Kg
Altezza 1,68m
PAO 110/75 mmHg
Esame neurologico normale
ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 76 b/min; null’altro da
segnalare
Obbiettività addominale: nulla da segnalare
Nulla di rilevante a carico dell’apparato cardiovascolare e
respiratorio
Coilonichia
Esami
Ht
26%
Hb
8.7 g/dL
GR
3.6x106/μL
MCV
72.2fL
MCH
24.1 pg
GB
5x 103/μL
Piastrine
250x 103/μL
Bilirubina
0.8 mg/dl
PCR
5 mg/L
AST-ALT
30-25 U/L
Approfondimenti
Ferritina
8 μg/dL
Sideremia
18 μg/dL
Transferrina
3.9g/L
Reticolociti
1.39%
Cause di carenza di ferro
•
•
•
Aumentata richiesta: - crescita infanzia
- gravidanza
- terapia con EPO
Aumentata perdita: - sanguinamento cronico
- ciclo mestruale
- donazione
- salassi(terapia policitemia)
Ridotta introduzione - dieta inadeguata
- malassorbimento
- patologie infiammatorie
CASO CLINICO 3
 Paziente:
Signore G.A. di 48 anni, di professione impiegato
Esegue esami ematochimici annuali
Leucociti
Eritrociti
Emoglobina
Ematocrito
5.32 x10.9/L
*6.2 x10.12
*182
g/L
*0.52
Piastrine
325
Glucosio
*106
Creatinina
102
x10.9/L
mg/dL
umol/L
4.4 - 11
4.5 -5.9
140 – 175
0.41 – 0.5
150 – 400
< 100
62 – 115
AST
27
ALT
*51
U/L
10 – 50
gGT
*71
U/L
3 - 65
mg/dL
< 200
Colest. tot
*230
U/L
10 – 45
CASO CLINICO
Anamnesi familiare:
Il Signor G.A. ha una familiarità positiva
 per ipertensione arteriosa (madre di 73 anni affetta da circa 20
anni)
 per malattie cardiovascolari “precoci” (il padre deceduto per
infarto acuto del miocardio all’età di 52 anni)
 per diabete mellito di tipo 2 ( madre affetta da circa 5 anni).
CASO CLINICO
Anamnesi fisiologica:
 Il Signor G.A. non segue alcuna dieta specifica, non beve,
assume 2 caffè/die.
 Digestione e alvo regolari. Diuresi fisiologica, nicturia
assente.
 Fumatore (fuma da circa 10 anni 5-10 sigarette/die,).
 Non fa attività fisica.
 Il ritmo sonno-veglia è regolare.
CASO CLINICO
 Anamnesi patologica remota:
incremento ponderale 11 kg negli ultimi 10 aa
 mai controlli clinici/laboratoristici
 mai controllo dietetico
 Anamnesi patologica prossima:
Alla visita medica PoA (145/90 mmHg)
CASO CLINICO
Esame obiettivo (dati salienti)
• Obesità addominale
(altezza = m 1,76; peso = Kg 97; BMI = 31,3 kg/m2;
circonferenza dell’addome: 108 cm)
• Fegato debordante di circa 3 dita dall'arcata costale
• Pressione arteriosa da noi rilevata in ambulatorio: 145/90 mmHg
• Nulla di rilevante a carico dell’apparato cardiovascolare e respiratorio
• Nulla di rilevante all’esame neurologico
• ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 70 b/min; null’altro da segnalare
• Fundus Oculi: negativo
 La familiarità per diabete
 L’obesità centrale o addominale
 L’obiettività epatica deponente per una possibile steatosi
 I dati emato-chimici relativi all’equilibrio glicolipidico e
all’emocromo
↓
possibile presenza di una anomalia del metabolismo glicolipidico non diagnosticata
↓
opportuno approfondire il “quadro metabolico”
Esami ematochimici richiesti
• glicemia basale = 114 mg/dl;
• curva glicemica da carico orale di glucosio:
glicemia a 2 ore = 164 mg/dl;
•
•
•
•
colesterolemia totale = 240 mg/dl;
colesterolemia HDL = 33 mg/dl;
colesterolemia LDL = 177 mg/dl;
trigliceridemia = 197 mg/dl;
• AST = 27 mg/dl, ALT = 51 mg/dl; GT = 71 mg/dl;
• uricemia 6,4 mg/dl;
•Null’altro di rilevante (funzione renale normale, TSH
normale, etc.)
Linee Guida American Diabetes Association
Diabete
≥ 126 mg/dl
≥ 200 mg/dl
< 126 mg/dl
< 200 mg/dl
≥ 100 mg/dl
< 100 mg/dl
≥ 140 mg/dl
< 140 mg/dl
Normale
Normale
Glicemia a
digiuno
Glicemia dopo carico
orale di glucosio
↓
↓
Diabete
Esami ematochimici richiesti
• glicemia basale = 114 mg/dl;
• curva glicemica da carico orale di glucosio:
glicemia a 2 ore = 164 mg/dl;
• colesterolemia totale = 240 mg/dl;
• colesterolemia HDL = 33 mg/dl;
• colesterolemia LDL = 177 mg/dl;
• trigliceridemia = 197 mg/dl;
• AST = 27 mg/dl, ALT = 51 mg/dl; GT = 71 mg/dl;
• uricemia 6,4 mg/dl;
• Null’altro di rilevante (funzione renale normale, TSH normale, etc.)
Classificazione NCEP ATP III
Ottimale
o
Normale
Borderlin
Quasi
e/
ottimale Elevato
Elevato
Molto
elevato
Colesterolo Totale
(mg/dL)
< 200
-
200-239
≥ 240
-
Colesterolo-LDL
(mg/dL)
< 100
100-129
130-159
160-189
≥ 190
Trigliceridemia
< 150
-
150-199
200-499
≥ 500
(mg/dL)
Colesterolo-HDL
(mg/dL)
< 40 mg/dL
≥ 60 mg/dL
Valore basso
Valore elevato
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106; 3143
SINDROME METABOLICA
RESISTENZA INSULINICA
OBESITA’
LIPIDI
BMI
RAPPORTO VITA-FIANCHI
INSULINEMIA A DIGIUNO
INSULINEMIA DOPO CARICO
GLICEMIA A DIGIUNO
GLICEMIA DOPO CARICO
PRESSIONE
PRESSIONE SISTOLICA
PRESSIONE DIASTOLICA
COLESTEROLO HDL
TRIGLICERIDI
Approfondimenti emato-chimici
Leucociti
Forma leucocit.
Piastrine
Emoglobina
Ematocrito
Eritrociti
5.32
x10.9/L
normale
325
x10.9/L
182
g/L
0.52
6.2
x10.12
MCV
87 fL
Reticolociti
7.19%
EPO
34 mU/mL
VES
13
PCR
3 mg/L
Emogasanalisi
Arterioso
pH
7.42
pCO2
46 mmHg
HCO-3
28 mEq/L
pO2
77mmHg
La sintesi di Hb e la produzione di globuli rossi avviene
nelle cellule eritroidi del midollo osseo.
EPO
++
Eritroblasti
sintesi Hb, proliferazione cellulare
perdita nucleo
Reticolociti
perdita strutture
citoplasmatiche
Eritrociti
10 %
Emolisi
intravascolare
(Hb-aptoglobina)
in circolo per circa 120 giorni
90 %
Sequestrati
dai macrofagi
(milza, fegato, m. osseo)
EPO: eritropoietina
prodotta in funzione
del grado di ipossia
40
POLICITEMIA VERA (PRIMITIVA), POLICITEMIE
SECONDARIE E PSEUDOPOLICITEMIE
A. POLICITEMIE SECONDARIE AD AUMENTO DELL’EPO
1. BASSA pO2 NELL’AMBIENTE (ALTA MONTAGNA)
2. BASSA pO2 NEL SANGUE
•
MALATTIE TORACICHE E POLMONARI
•
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
(CARDIOVASCULOPATIE CONGENITE CON SHUNT
DESTRO-SINISTRO)
3. BASSA pO2 NEI TESSUTI (Hb CON AUMENTATA
AFFINITA’ PER L’OSSIGENO)
4. TUMORI RENALI
5. ALTRI TUMORI (POLICITEMIE PARANEOPLASTICHE)
B. PSEUDOPOLICITEMIA
•
RIDUZIONE DEL VOLUME PLASMATICO
POLICITEMIA VERA, POLICITEMIE SECONDARIE,
PSEUDOPOLICITEMIA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
PV
PS
PP
EMATOCRITO
50-70
50-70
50-70
PIASTRINE
150-1500
150-450
150-450
LEUCOCITI
4-15
4-8
4-8
EPO
BASSA
ALTA
NORMALE
MASSA
ERITROCITARIA
GRANDE
GRANDE
NORMALE
VOLUME
PLASMATICO
NORMALE
NORMALE
RIDOTTO
JAK-2
MUTATO
NON MUTATO
NON MUTATO
CLINICA
PRIMARIA
SECONDARIA
SECONDARIA
Caso clinico 4
Pz 80aa al PS  Astenia
 Affaticabilità
 Capogiri
Obbiettività:  pallore
 subittero
 soffio sistolico
Anamnesi
• Familiare:  ipertensione
 patologie cardiovascolari
• Fisiologica:  ex fumatore
 diuresi e alvo regolari
 episodi di nicturia
• Patologica remota  stenosi aortica su base
aterosclerotica
 sostituzione valvolare a 79 aa
 vasculopatia
• Patologica prossima  Astenia
 Affaticabilità
 Capogiri
Esame obiettivo
•
•
•
•
•
•
Età 80 aa
Altezza = m 1,72; peso = Kg 65;
Pressione arteriosa 145/95 mmHg
Obbiettività addominale negativa
Obbiettività toracica: soffio cardiaco
Nulla di rilevante a carico dell’apparato
respiratorio
• Nulla di rilevante all’esame neurologico
• ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 98 b/min;
null’altro da segnalare
• Fundus Oculi: retinopatia ipertensiva
Esami di routine
Ht
18%
Hb
5.6 g/dL
GR
1.63x106/μL
MCV
101fL
GB
7.1x 103/μL
Piastrine
308x 103/μL
Creatinina
8.8mg/dL
PCR
9.1 mg/L
AST-ALT
31-26 U/L
Glicemia
90 mg/dL
Colesterolo
245 mg/dL
Esami urine
pH
6.2
Peso spec
1028
Glucosio
4 mg/dL
Corpi chet.
assenti
Proteine
16 mg/dl
Emoglobina
lieve
Globuli rossi
assenti
Urobilinogeno
0.8 mg/dl
Leucociti
assenti
Cell epiteliali
rare
Esami di approfondimento
Ferritina
164 μg/dL
20 - 300
Sideremia
102 μg/dL
50 - 160
Transferrina
2.37 g/L
2 – 3.5
Saturazione Transf
25%
15 – 45%
Reticolociti
14.19%
0.2 – 2%
Folati
8.3 mmol/L
6.8 – 31.7
Vit B 12
320 ng/ml
300 – 900
Aptoglobina
Non dosabile
0.5 – 2 g/L
LDH
360 U/L
120 -240 U/l
Bilirubina dir.
0.16 mg/dl
0.2 mg/dl
Bilirubina ind.
1.6 mg/dl
0.8 mg/dl
Esami per DD
• Test di Coombs  negativo
• G6PD ed Enzimi  normali
• Hb patie  non presenti
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
EMOLITICHE
1. ALTERAZIONI DELLA MEMBRANA O DEL
CITOSCHELETRO.
2. ALTERAZIONI DELL’EMOGLOBINA.
3. ALTERAZIONI DEGLI ENZIMI
(METABOLICHE)
4. ANTICORPI ANTI-ERITROCITI
5. CAUSE MECCANICHE
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
EMOLITICHE
- ALTERAZIONI MEMBRANA
CITOSCHELETRO
- SFEROCITOSI, ELLISSOCITOSI
- EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA
NOTTURNA
- ALTERAZIONI DELL’Hb
- Hb INSTABILI
- Hb PATOLOGICHE (S, C)
- ALTERAZIONI METABOLICHE - GLUCOSIO-6-FOSFATO
(ENZIMI ERITROCITARI)
DEIDROGENASI (G6PDH)
- PIRUVATO-KINASI
- ANTICORPI ANTIERITROCITI
- ANEMIE EMOLITICHE IMMUNI
(AUTO E ALLO)
- CAUSE MECCANICHE
- ANEMIE EMOLITICHE
MICROANGIOPATICHE
- PROTESI VALVOLARI
VASCOLARI