Policlinico S.Orsola-Malpighi
TUMORE DEL RENE
VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA
Beniamino Corcioni
Dipartimento Malattie Apparato Digerente
e Medicina Interna - Radiologia Malpighi
Policlinico S.Orsola-Malpighi - Bologna
Policlinico S.Orsola-Malpighi
TUMORE DEL RENE
VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA
Beniamino Corcioni
Dipartimento Malattie Apparato Digerente e Medicina Interna - Radiologia Malpighi
Policlinico S.Orsola-Malpighi - Bologna
Cosa chiede il clinico alla diagnostica per immagini
I recenti sviluppi terapeutici (Targeted Therapies) hanno portato ad un
significativo miglioramento prognostico con conseguente ruolo
sempre più importante delle metodiche di imaging
- accurata individuazione e stadiazione delle metastasi
- valutazione precoce della recidiva locale o a distanza dopo
resezione chirurgica di malattia inizialmente localizzata
- monitoraggio risposta alla terapia
Lo stesso metodo di valutazione e lo stesso tipo di esame devono
essere utilizzati prima del trattamento (valutazione basale) e durante le
valutazioni successive (follow up)
Tomografia Computerizzata
Computerizzata Multidetettore
Multidetettore
Tomografia
Metodica principale sia nella stadiazione di malattia che nel
monitoraggio delle terapie
Protocollo di studio:
Studio preoperatorio s/c mdc ev multifasico (almeno bifasico!!)
fase arteriosa (cortico-midollare; per Ca cellule chiare)
fase nefrografica (sottotipi ipovascolari papillare/cromofobo)
fase pielografica (rapporti con il sistema pielocaliceale)
fase arteriosa cortico-midollare
fase calico-pielografica
fase nefrografica
ricostruzioni MIP
Tomografia Computerizzata Multidetettore
 Ricostruzioni a strato sottile (sezione di scansione non > 5 mm: criteri
RECIST)
 Ricostruzioni multiplanari (Multiplanar Reformatted), MIP (Maximum
Intensity Projection), VR (Volume Rendenring) e CPR (CPR, Curved Planar
Reformatted), consentono di ottenere, a partire da un’immagine di
riferimento (assiale) immagini secondo piani regolari arbitrari (orizzontali,
verticali, obliqui) o secondo piani curvilinei
Catalano C AJR 2003
Caso clinico 1
Nefrectomia Sn nel mese di settembre 2009 per Ca renale a cellule chiare
(stadio III: T2 N1 M0)
Settembre 2012: comparsa di crisi epilettiche, dispnea e dolore addominale, alla TC
Total Body
TC Encefalo: 7 lesioni
solide da 0.5 a
2 cm (alcune in sede
frontale con edema
perilesionale)
TC Torace: multipli noduli
polmonari bilaterali compatibili
con secondarismi.
Caso clinico 1
TC Addome:
- due formazioni renali a ds di tipo
eteroplastico
- lesione solida sottocutanea in
sede lombare destra dotata di contrast
enhancement compatibile con
secondarismo
- lesione surrenalica
Caso clinico 1
Ottobre 2012:
- Il paziente inizia pertanto trattamento di I linea con Sunitinib 50 mg/die (4+2)
- Esegue radioterapia con trattamento radiante pan-encefalico (30 GY in 10 frazioni)
con buona tolleranza clinica.
Sintomi ad inizio terapia….
• Astenia
• Inappetenza (con calo ponderale di 10 Kg in 3 mesi)
• Vomito e deficit motori
• Dolore addominale (in terapia con Fentanil transdermico)
Miglioramento dei sintomi al termine dei primi 3 cicli di terapia
Criteri di valutazione della risposta alla terapia all’Imaging
Criteri RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)



Valutazione dimensionale (lesioni misurabili Ø maggiore ≥ 10 mm)
somma dei diametri di tutte le lesioni target (lesioni con diametro
maggiore più lungo)
Max 2 lesioni target/organo e max 5 lesioni target in totale
Linfonodi patologici Ø minore ≥ 10 mm (ln target Ø minore ≥ 15 mm)
Risposta completa (CR)
Risposta parziale (PR): riduzione somma dei diametri lesioni target ≥ 30%
Malattia stabile (SD)
Progressione di malattia (PD): nuove lesioni/ aumento dimensionale ≥20%
Vantaggi: semplicità, facile quantificazione e riproducibilità
Eisenhauer EA, Eur J Cancer 2009
Criteri RECIST
Aumentare la sensibilità dei criteri RECIST proposta di abbassare la soglia
di riduzione dimensionale per definire un paz responder da ≥ 30% a ≥ 10%
(risposta parziale)
La soglia del 10% ha il vantaggio di suddividere i paz in sole 2 categorie:
Responder e non Responder
Con tali modifiche i criteri RECIST rimangono validi (specie per individuare paz
non responder)
Tutte le valutazioni basali dovrebbero essere effettuate il più vicino possibile
all’inizio del trattamento e comunque non più di 4 settimane prima.
Krajewski KM, Eur Urol 2011, Thiam R, Annals of Oncol Advance 2009
Caso clinico 1
Febbraio 2013: TC Total Body di rivalutazione evidenzia un miglioramento del
quadro per riduzione delle lesioni encefaliche e polmonari (PR) mentre è
stazionaria l’obiettività addominale (SD)
Esegue altri 5 cicli di terapia con effetti indesiderati controllabili
Caso clinico 1
Dicembre 2013: TC Total Body di rivalutazione evidenzia un ulteriore risposta alla
terapia per pressoché completa risoluzione delle lesioni encefaliche ed ulteriore
riduzione numerica e dimensionale dei noduli polmonari; riduzione dimensionale
e, soprattutto del contrast enhancement, delle lesioni renali
Criteri di Choi
Terapia molecolare antiangiogenetica provoca altre modifiche:
devascolarizzazione tumorale
necrosi intralesionale
Inadeguatezza dei criteri RECIST che comportano una sottostima della
iniziale risposta alla terapia con nuovi farmaci antiangiogenetici (inibitori
multitarget dei recettori ad attività tirosinchinasica)
Criteri di Choi modificati: valutazione sia dimensionale che densitometrica
•
•
•
•
•
Il Ø max ≥ 15 mm
Densità valutata in Unità Hounsfield (UH) in TC con mdc (fase arteriosa)
Fino a 10 lesioni target
Choi criteria hanno un migliore valore predittivo rispetto ai RECIST per
la`Progression-Free (PFS) and Overall Survival (OS) alla prima valutazione
in paz con risposta parziale
L’utilizzo dei criteri di Choi in malattia stabile (SD) o in progressione (PD)
non cambia il management dei paz con mRCC
Choi et al. J Clin Oncol 2007 Benjamin et al. J Clin Oncol 2007
Criteri di valutazione della risposta alla terapia all’Imaging
CR
PR
SD
PD
RECIST
Choi (modificati)
Scomparsa di ogni lesione
Scomparsa di ogni lesione
Assenza di nuove lesioni
Assenza di nuove lesioni
Riduzione dimensioni T ≥ 30%
Riduzione dimensioni T ≥ 10% o
riduzione densitometrica ≥ 15%
Assenza di nuove lesioni
Assenza di nuove lesioni
No PD di lesioni non target
No PD di lesioni non misurabili
Assenza dei criteri di CR, PR or
PD
Assenza dei criteri di CR, PR or
PD
Assenza di sintomi legati a
progressione di malattia
Assenza di sintomi legati a
progressione di malattia
Aumento dimensionale ≥ 20%
Aumento dimensionale ≥ 10% e
non PR alla valutazione
densitometrica
New lesions
New lesions
Caso clinico 1
Prosecuzione del trattamento
Agosto 2014: interrompe la terapia per astenia, anorressia, tosse, calo ponderale,
dolore addominale (non controllato da paracetamolo) e febbricola; anemico
TC : nuova lesione cerebellare Ds, incremento numerico e dimensionale noduli
polmonari
Settenbre 2014: inizio terapia di II linea con Sorafenib con 800 mg/die tuttora in
corso
Criteri di valutazione della risposta alla terapia all’Imaging

I criteri di Choi e MASS non sono utilizzabili quando è controindicata
sommistrazione mdc iodato

Le cavitazioni non sono valutabili

Criteri RECIST sono ancora impiegati anche se CHOI/MASS (Size,
Attenuation, Morphology ans Structure on portal venous phase CT) consentono
una migliore valutazione iniziale della risposta alla terapia
Smith et al. Am J Roentgenol 2010. Goth V. Radiology 2011
Caso clinico 2
Diagnosi Ca renale cellule chiare Metastatico (settembre 2012)
in terapia con Sunitinib dal mese di ottobre 2012
Al controllo dopo 4 cicli di terapia lieve riduzione dimensionale e netta riduzione
dell’impregnazione contrastografica
Caso clinico 3
Diagnosi Ca renale cellule chiare con metastasi ossee (febbraio 2012)
in terapia con Sunitinib: controllo TC dopo 4 cicli di terapia (agosto 2012)
Caso clinico 4
Ca renali bilaterali, resezioni renali multiple (paz con m. di Von Hippen Lindau)
Stazionarietà dimensionale con riduzione del contrast enhancement
dopo 4 cicli di Sunitinib
Caso clinico 5
Nefrectomia Dx nel 2004
Tp con Sunitinib da Nov 2011: remissione malattia intratoracica
Metastasi linfonodali ilo-mediastiniche:
Nov 2011
Nov 2011
Aprile 2011
Aprile 2011
Agosto 2011
Agosto 2011
Caso clinico 6
Nefrectomia Dx per ca cellule chiare nel 2006
in terapia con Sunitinib dal 2007
Nov 2007
Luglio 2008
Nov 2008
Caso clinico 6
Stesso caso, nefrectomia Dx per ca cellule chiare nel 2006
in terapia con Sunitinib dal 2007
Nov 2007
Nov 2008
Caso clinico 7
Nefrectomia Dx per ca cellule chiare nel 2008
in terapia con Sunitinib dopo 4 cicli
Caso clinico 8
Agosto 2012: nefrosurrenalectomia destra + linfoadenectomia regionale
Stadio pT3b pN1 pM1
Esame anatomo-patologico: carcinoma renale di tipo sarcomatoide con
aree di metaplasia ossea, grado IV sec. Fuhrman
Caso clinico 8
Settembre 2012:
TC TORACE-ADDOME di stadiazione
Noduli polmonari bilaterali, compresi tra 9 a 15 mm
adenopatie mediastiniche
Classe di rischio sec. MSKCC: INTERMEDIO
Sunitinib 50 mg/die schedula 4/2
per neutropenia G3 persistente si riduce la posologia: Sunitinib 37.5 mg/die
schedula 4/2
Prima rivalutazione TC (dicembre 2012): Stazionarietà di malattia
Seconda valutazione TC (marzo 2013) progressione di malattia per
aumento dimensionale e numerico secondarismi polmonari
Caso clinico 8
Marzo 2013: attivazione di II linea di trattamento con inibitore mTOR
(Everolimus 10 mg/die)
Luglio 2013: Stazionarietà di malattia
Aprile 2014: diplopia e cefalea, alla TC encefalo comparsa di
secondarismi (progressione cerebrale di malattia)
RT su encefalo + base cranio
con dose totale 30 Gy in 10 frazioni
TC torace-addome:
Ripresa linfonodale retroperitoneale
di malattia, versamento ascitico.
Maggio 2014: attivazione di III linea di trattamento: Sorafenib 400 mg /die
tuttora in corso
Criticità valutazione risposta
 Carcinoma renale metastatico: sfida diagnostico-terapeutica attuale
 Imprevedibilità di comportamento del carcinoma renale
 La durata della risposta al primo trattamento rimane un fattore
prognostico e non predittivo di risposta (es. risposta a mTOR dopo
fallimento a TKI)
 Necessità Imaging biomarker predittivo di risposta alla terapia
Risonanza magnetica multiparametrica (Studio dinamico di perfusione)
Analisi qualitativa tramite mappe colorimetriche di perfusione: consente semplice
identificazione delle aree più perfuse/necrosi
Analisi semiquantitativa
Curve di intensità di segnale/tempo lesioni maligne: rapido wash in e rapido wash out
Calcolo del Ktrans (misura della fuoriuscita del mdc negli spazi extracellulari)
Ktrans è un esempio di biomaker: i paz con valori elevati di base hanno una
prolungata PFS. DCE MRI predice PFS durante trattamento TKIs. Ktrans si riduce del
60% in terapia
Harry VN Lancet 2010
Nuove metodiche di valutazione risposta
Mappe parametriche di perfusione: meta surrene sn prima/dopo terapia



CEUS (Contrast Enhanced Ultrasonography) Mdc di seconda
generazione (stabili): microbolle ad esclusiva distribuzione intravascolare
Scelta della lesione target e del piano di scansione
Approccio emergente per precoce individuazione di responder: entrata nelle
linee guida della EFSUMB come metodica di monitoraggio delle terapie target
Harry VN Lancet 2010
Lamuraglia Eur J Cancer 2006; Lassau N, Cancer Res 2010; Williams R Radiology 2011
Conclusioni
Take Home Points

Le metodiche di Imaging consentono una buona stadiazione
preoperatoria con elevati livelli di accuratezza

Le informazioni fornite dalla diagnostica per immagini hanno un ruolo
cruciale nel management dei pazienti e nel monitoraggio della risposta
alla terapia (validità del RECIST modificato; criteri di Choi-MASS)

L’interpretazione dei risultati deve essere inserita nel contesto clinico:
l’approccio combinato fra fattori di rischio clinici e i criteri di
valutazione all’imaging dopo i primi cicli di terapia aumenta
l’accuratezza nell’individuzione precoce dei pazienti responder durante
terapia antiangiogenetica
Grazie per l’attenzione