Università di Padova
Dipartimento di Scienze Oncologiche e
Chirurgiche
Clinica Chirurgica 2
Direttore: Prof. Donato Nitti
LE OPZIONI CHIRURGICHE NEL
CARCINOMA GASTRICO
AVANZATO
Donato Nitti
CARCINOMA GASTRICO
Sopravvivenza a 5 anni in base allo stadio
T1
T2
N0
I (75-95%)
N1
II
T3
(40-60%)
N2
III (20-35%)
N3
M1
IV (0-10%)
T4
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Distribuzione in base allo stadio
STADIO
(1)
(2)
(3)
Ia
43%
28%
16%
Ib
14%
20%
15%
II
11%
23%
22%
IIIa
10%
13%
24%
IIIb
5%
5%
12%
IV
17%
11%
11%
(1) Maruyama et al.: Gastric Cancer 2006; (2) Marchet et al Ann Surg 2007 (3) Karpeh et al.: Ann Surg 2000
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Distribuzione dei (T %)
(1)
(2)
(3)
T1
48%
31%
18%
T2
25%
30%
30%
T3
20%
37%
49%
T4
7%
2%
3%
1 Maruyama et al.: Gastric Cancer 2006
2 Marchet et al.: Ann Surg 2007
3 Karpeh et al.: Ann Surg 2000
Carcinoma gastrico localmente
avanzato
CARCINOMA GASTRICO
Gastrectomia totale allargata
Martin et al, Ann Surg 2002
CARCINOMA GASTRICO
Carcinosi peritoneale
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Stadiazione laparoscopica: distribuzione M1
Metastasi
diffuse in più
sedi
Metastasi
epatiche
Metastasi peritoneali
adiacenti allo stomaco
Poche metastasi
peritoneali a distanza
Numerose metastasi
peritoneali a distanza
Sarela AJ et al.: Ann Surg. 2006
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Miglioramento della sopravvivenza dopo resezione
palliativa
SI
•
•
•
•
•
•
•
Meijer et al 1983
Bozzetti et al 1987
Haugstvedt et al 1989
Monson et al 1991
Kikuchi et al 1998
Bonenkamp et al 2001
Kunisaki et al 2003
NO
• Re Mine 1979
• Isosaki et al 1993
• Ouchi et al 1998
PALLIATIVE OPERATIONS FOR
INCURABLE GASTRIC CANCER
• The results of palliative partial gastrectomy
for patients having obstructive symptoms
preoperatively were only slightly better than
those following gastroenterostomy.
• Total gastrectomy is not a satisfactory
palliative operation.
• Palliative esophagogastrectomy gave results
similar to, or possibly better than, palliative
resection for distal lesions.
William H. ReMine, M.D. World J. Surg. 1979
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Segni di incurabilità
T non resecabile (T+)
Linfonodi a distanza (N+)
Metastasi peritoneali (P+)
Metastasi epatiche (H+)
Hartgrink H. et al.: Brit J Surg 2002
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Complicanze, mortalità p.o. e degenza
dopo trattamento palliativo (resezione vs non
resezione)
Morbidità
Mortalità
p.o.
N
N
%
N
%
L.E.
78
9
11
4
5
Bypass
55
9
16
8
14
Tutti
133
18
13
12
9
G.R.
89
26
29
9
10
G.T.
63
31
49
7
11
Tutti
152
57
37
16
10
Sopravvivenza
mesi
Mediana
Media
5.4
8.0
8.1
14.3
Non resezion
Resezione
p<0.001
Hartgrink H. et al.: Brit J Surg 2002
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Sopravvivenza dopo trattamento palliativo
(resezione vs non resezione)
Hartgrink H. et al.: Brit J Surg 2002
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Sopravvivenza dopo trattamento palliativo
(resezione vs non resezione)
Hartgrink H. et al.: Brit J Surg 2002
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Definizione di:
CURE PALLIATIVE
Cura dei pazienti con patologie che non
hanno risposto ad un trattamento curativo,
con l’obiettivo di controllare il dolore e gli
altri sintomi, ponendo attenzione alle
problematiche psicologiche e sociali che
circondano il paziente stesso. Il risultato
delle cure palliative è il raggiungimento
della migliore qualità di vita per i
pazienti e per i loro familiari
World Health Organization 1990
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Resezioni non curative ed R
Miner TJ et al :J Am Coll Surg 2004
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Indicazioni alla resezione palliativa
EMORRAGIA
OSTRUZIONE
PERFORAZIONE
DOLORE
Miner TJ et al :J Am Coll Surg 2004
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Sopravvivenza dopo resezioni non curative
Miner TJ et al :J Am Coll Surg 2004
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Controllo dei sintomi e QdV dopo resezione palliativa
Miner TJ et al :Ann Surg, 2004
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Sopravvivenza di pazienti con M1
trattati solo con chemioterapia
sistemica
Sarela AJ et al.: Ann Surg. 2006
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Interventi palliativi in pazienti con M1
trattati con sola chemioterapia
Sarela AJ et al.: Ann Surg. 2006
Fattori da considerare per una
chirurgia palliativa
• Performance status del paziente;
• Estensione e prognosi della neoplasia;
• Storia naturale del tumore primitivo e sintomi
correlati;
• Effetto potenzialmente curativo
dell'intervento;
• Durata dell'efficacia sui sintomi
dell'intervento;
• Spettanza e qualità di vita del paziente.
Miner TJ et al :J Am Coll Surg 2004
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Età e sede in 602 pazienti
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
Sede
Tot. sedi
III sup
126 (21%)
IIImedio
136 (44%)
III inf
304 (50%)
Multicentrico
16 (2%)
Moncone
21 (3%)
Tot
602
III sup
126 (21%)
Multicentrico
16 (2%)
III medio
136 (44%)
III inf
304 (50%)
Distribuzione dei casi per
sede
CARCINOMA GASTRICO
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
602 pazienti operati
414 interventi radicali
188 interventi non curativi
112 resezioni
76 non resezioni
CARCINOMA GASTRICO
Pazienti sottoposti a resezione R0
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
414 interventi radicali
-14 decessi postoperatori
-27 sede moncone e/o lfn non valutabili
373 pazienti sottoposti a resezione R0
CARCINOMA GASTRICO
Interventi radicali
TIPO
INTERVENTO
Totale
(n=373)
Gastrectomia
subtotale
256 (68%)
Gastrectomia
totale
96 (26%)
Gastrectomia
totale allargata
21 (6%)
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
CARCINOMA GASTRICO
Gastrectomia totale allargata: organi resecati
tot
Pancreas + milza
Fegato
Colon
Multipli
7
4
3
7
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
CARCINOMA DELLO STOMACO
0.6
0.4
gastr. totale
0.2
gastr. totale allargata
0.0
cumulative proportion surviving
0.8
1.0
Sopravvivenza dopo gastrectomia totale vs
gastrectomia totale allargata
p = 0.1540
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
time (months)
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
CARCINOMA DELLO STOMACO
0.4
Gastr. Tot p=0.4320
0.6
< 65 yr.
> 65 yr.
0.0
0.2
0.2
> 65 yr.
0.4
cumulative proportion surviving
0.6
< 65 yr.
0.0
p = 0.8540
1.0
p < 0.0001
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
time (months)
0.6
Gastr. Allargata p=0.8540
0.4
< 65 yr.
> 65 yr.
0.2
Gastroresezione p=0.0001
cumulative proportion surviving
0.8
time (months)
0.0
cumulative proportion surviving
0.8
0.8
1.0
1.0
Sopravvivenza in base al tipo di resezione
p = 0.4320
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
time (months)
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
CARCINOMA GASTRICO
Analisi multivariata
Fattori
Age
Lymphadenectomy
D2
T
T1b
T2a
T2b
T3
T4
N ratio
N ratio 1
N ratio 2
N ratio 3
p
H.R.
95% C.I.
0.000
1.034
1.021-1.047
0.002
0.007
0.992
0.916
0.031
0.038
0.006
0.000
0.043
0.005
0.000
0.308
0.148-0.641
1.003
0.967
1.805
1.892
4.260
0.559-1.800
0.524-1.787
1.056-3.087
1.035-3.460
1.530-11.87
1.635
1.635
6.285
1.016-2.631
1.221-3.136
4.123-9.580
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Interventi non curativi
TIPO
INTERVENTO
Non curativi
Gastrectomia
subtotale
52
Gastrectomia totale
60
Gastrectomia totale
allargata
_
Gastroentero
27
L.E.
45
Endoprotesi
2
Entero-entero
2
TOTALE
INTERVENTI
188
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Interventi non curativi
Distribuzione in base alla sede
Moncone
9
III SUP
54
Multicentrico
6
III MED
III INF
52
67
Distribuzione dei casi per
sede
Sede
Tot (188)
III sup
54 (29%)
III medio
52 (27%)
III inf
67 (35%)
multicentrico
6 (3%)
moncone
9 (6%)
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Inteventi non curativi
(188 pz)
RESEZIONI
NON RESEZIONI
n=112
n = 76 (40%)
(60%)
R1
R2
n=20 (18%)
n=92 (82%)
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Resezione non curativa (R2) e sede delle
metastasi
Linfonodi
Epatiche Peritoneali
a distanza
Multiple
Altre
sedi
Gastroresezione
(43)
4
13
18
3
5
Gastrectomia
totale
(49)
6
4
29
5
5
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Mortalità -Morbidità -Degenza p.o.
Resezioni vs non Resezioni
Resezioni
(92)
Non
Resezioni
(76)
P value
Mortalità (%)
3.2
1.2
NS
Morbidità (%)
46.4
23.7
p = 0.002
Degenza (die)
21
17
p = 0.01
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
1.0
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Sopravvivenza:
Resezioni vs non Resezioni
0.6
0.4
0.2
0.0
cumulative proportion surviving
0.8
non resettivo
resettivo
p < 0.0001
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
time (months)
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
1.0
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Sopravvivenza dopo chirurgia R2 in
base alla sede delle metastasi
0.6
0.4
0.2
0.0
cumulative proportion surviving
0.8
fegato
peritoneo
linfonodi
multiple
altri
p = 0.5360
0
12
24
36
48
60
time (months)
Clinica Chirurgica II Padova, 1980-2005
CARCINOMA GASTRICO
Carcinosi peritoneale
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Sopravvivenza in base alla presenza di
citologia positiva nel liquido peritoneale
P <0,001
Rosemberg R. et al, BJS, 2006
CARCINOSI PERITONEALE
Chemioterapia ipertermica intraperitoneale
intraoperatoria (HIIC)
Chirurgia
citoriduttiva
HIIC
HIIC
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
HIIC in pazienti con invasione metastatica
peritoneale (R2)
TRIAL (year)
Regimen
N. Pts
Median
survival time
(months)
Fujimoto (‘89)
HIIC vs control
59 vs 30
18 vs 6
0.001
Yonemura
(’91)
HIIC vs control
32 vs 35
14 vs 6
< 0.001
Hirose (’99)
HIIC vs control
17 vs 20
11 vs 6
0.005
P Value
CARCINOSI PERITONEALE
HIIC
TUMORE
PZ
CARCINOMA COLON-RETTO
36
CARCINOMA GASTRICO
13
SARCOMA
13
PSEUDOMIXOMA PERITONEI
12
CARCINOMA OVARICO
16
MESOTELIOMA
4
Totale
94
Clinica Chirurgica II, PD 1996-2005
CARCINOMI GASTROINTESTINALI
HIIC
• Farmaci: MMC
CDDP
• Durata:
(3.3 mg/m2/l)
(25 mg/m2/l)
60 min
• Temperat: Peritoneo:
41.1°C (40.3-42.4)
Perfusato:
41.9°C (41.4-42.8)
Clinica Chirurgica II, PD 1996-2005
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
HIIC NEL CANCRO GASTRICO
Cum. Survival
1
DOD: 9
AWD: 1
NED: 3
OS
,8
,6
,4
LPFS
,2
0
0
5
10
15
20
25
Time (months)
Clinica Chirurgica II, PD 1996-2005
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Trattamento chirurgico palliativo
Conclusioni
• Le indicazioni vanno poste in base alle
caratteristiche del paziente , dei sintomi e della
neoplasia;
• L'obiettivo principale deve essere il miglioramento
della qualità di vita del paziente;
• Le complicanze post-operatorie non sono
trascurabili;
• Approcci integrati potrebbero migliorarne i risultati;
• Necessità di studi prospettici.