Definizioni

Sincope è un sintomo caratterizzato
da:
– perdita di coscienza e perdita del tono
posturale
– breve durata e risoluzione spontanea
– ridotta perfusione globale dell’encefalo
come meccanismo patogenetico.
Definizioni

Presincope: senso di imminente
perdita di coscienza con acufeni,
nausea, riduzione del campo visivo,
sudorazione algida, possibile perdita
del tono posturale, ma senza perdita
completa di coscienza

La sincope è una entità eziologicamente
eterogenea;
può essere il sintomo di presentazione di
patologie associate ad alto rischio di
morte entro breve termine (embolia
polmonare, aritmie letali, sanguinamenti
gastrointestinali, dissecazione aortica),
o il risultato di condizioni benigne come
le sincopi neuro-mediate
Epidemiologia della sincope




Studio Framingham 1971-1998
7814 soggetti seguiti in media 17 anni
Incidenza del 6,2/1000/anno
Prevalenza molto più elevata in studi
di gruppo
Associazione tra modalità di
insorgenza dell’episodio sincopale e
prognosi
Aumento del rischio di morte se:
assenza di prodromi
insorgenza in clinostatismo
La presincope e la sincope preceduta
da prodromi non sono
necessariamente entità benigne
Caso clinico 1




Uomo di 68 aa, affetto da DM tipo 2
Ricoverato in Dermatologia per
accertamenti riguardo ad ulcere
trofiche degli arti inferiori.
Dopo cena episodio di presincope.
L’ECG mostra blocco bifascicolare, per
cui il paziente viene trasferito in UTIC
Caso clinico 1


Durante la notte BAV completo con
pausa di circa 20’’.
Il paziente viene rianimato, ma al
risveglio è evidente un deficit motorio
all’emisoma dx
Gestione del paziente con sincope

Differenziare tra sincope e altre cause di perdita

Diagnosticare, ove possibile, la eziologia dell’episodio

Stratificare il rischio di morte in base ad indicatori

Prevedere la probabilità di recidive di episodi sincopali e il
transitoria di coscienza o pseudo-perdita di coscienza
sincopale, definendo il rischio di mortalità a breve, medio e
lungo termine associato alla patologia sottostante e la
necessità di ospedalizzazione
epidemiologici nei casi in cui non è possibile porre un sospetto
diagnostico o questo non sia stato confermato dai test eseguiti
rischio conseguente di morbilità per trauma, in relazione anche
al tipo di attività del soggetto
Cosa chiedersi dinanzi ad una
sincope?

C’è stata perdita di coscienza?

Si tratta di sincope o di altra causa di perdita
di coscienza transitoria?

In caso di sincope, è secondaria a una
patologia ad alta mortalità?

In caso negativo, sono presenti caratteri di
malignità intrinseci alla perdita di coscienza
per sé?
Valutazione iniziale
Valutazione ABCD
Rilievo dei parametri vitali e di segni neurologici
Registrazione ECG a 12 d
Alterazione di parametri vitali o
segni neurologici focali o di lato
o alterazioni ECG diagnostiche
Parametri vitali nei limiti e
assenza di segni neurologici
ECG non diagnostico
Scelta di ulteriori test diagnostici o
ricovero in ambiente appropriato
Diagnosi eziologica
dell’episodio sincopale
Cause di perdita di coscienza
transitoria rischiose per la vita
Cause più frequenti
Sintomi sentinella
 Ischemia miocardia
 Dolore toracico
 Dissecazione aortica  Dolore addominale
 Rottura di
 Ipotensione
aneurisma aortico
ortostatica
 ESA
 Cefalea
 Emorragia digestiva
 Dolore genitopelvico
 Addome acuto
 Gravidanza nota
 Emorragia pelvica
Esami da eseguire in emergenza







ECG
Esami ematici
EGA con emoglobine patologiche
HGT
D-dimero
Dosaggio markers di necrosi
miocardica
Rx torace
Cosa chiedersi dinanzi ad una
sincope?




C’è stata perdita di coscienza?
Si tratta di sincope o di altra causa di
perdita di coscienza transitoria?
Se è sincope, è secondaria a una patologia ad alta
mortalità?
In caso negativo, sono presenti caratteri di malignità
intrinseci alla perdita di coscienza per sé?
Linee guida sulla Gestione
(Diagnosi e Trattamento) della Sincope
Aggiornamento al 2004
Tavola 2 Cause di attacchi non-sincopali
(comunemente confusi come sincope)
Disordini senza perdita di coscienza
–
–
–
–
–

Cadute
Cataplessia
Drop attacks
Pseudo-sincope psicogena
Attacchi ischemici transitori (TIA) di origine carotidea
Disordini con perdita parziale o completa di coscienza.
– Disordini metabolici, inclusi ipoglicemia, ipossia,
iperventilazione con ipocapnia
– Epilessia
– Intossicazioni
– Attacco ischemico transitorio vertebro-basilare
Diagnosi differenziale tra crisi
epilettica e sincope “convulsiva”

Segni affidabili:
– Presenza di morsus
– Periodo post-critico

Non affidabili:
– Testimonianza oculare di convulsioni
(presenza di movimenti tonico-clonici se
ipossia cerebrale >15’’)
– Incontinenza sfinteriale
Cosa chiedersi dinanzi ad una
sincope?

C’è stata perdita di coscienza?

Si tratta di sincope o di altra causa di perdita
di coscienza transitoria?


Se è sincope, è secondaria a una
patologia ad alta mortalità?
In caso negativo, sono presenti caratteri di
malignità intrinseci alla perdita di coscienza
per sé?
Classificazione della sincope

Sincope neuromediata
–
–
–
–
–
–

Sincope ortostatica
–
–
–

Da disautonomia primaria o secondaria
Da farmaci o alcolici
Da deplezione di volume
Sincope cardiaca
–
–

neurocardiogena
Sincope da s. del seno carotideo
Sincope situazionale (Tosse, starnutazione, deglutizione, defecazione, minzione, etc)
Sincope post-prandiale
Sincope post-esercizio fisico
Sincope in concomitanza di nevralgia glossofaringea o trigeminale
Aritmica
Da riduzione della gittata per patologie cardiache strutturali
Cerebrovascolare
–
–
S. da furto della succlavia
Origine anomala dei vasi cerebroafferenti o della arteria anonima
Valutazione iniziale del paziente con
sincope



Decubito all’esordio
– Clinostatismo
– Ortostatismo (in
piedi o seduto)
Prodromi
– Presenti
– Assenti
Sintomi associati
– Dolore toracico
– Cefalea
– Palpitazioni
– Deficit focali o di
lato

Modalità di
risoluzione
– Rapida con pieno
recupero dello stato
di vigilanza
– Lenta ripresa con
stato di
obnubilamento
prolungato, amnesia
retrograda, astenia
Valutazione iniziale del paziente con
sincope

Patologie
associate
– Anamnesi di
patologie cardiache
– Anamnesi di TIA,
ictus, epilessia

Anamnesi
familiare
– Morte improvvisa
– Malattie cardiache
aritmogene

Assunzione di
farmaci e/o
tossici
– Farmaci
bradicardizzanti o
proaritmici
– Farmaci neurolettici
– Alcool
– Stupefacenti
Sincope cardiogena

Ipotesi diagnostica sostenuta da:
– Alterazioni ECG diagnostiche o suggestive
– Esame obiettivo positivo per soffi
patologici e/o segni di scompenso
– Cardiopatia nota
– Familiarità per morte improvvisa
– Dolore toracico associato
– Sincope durante sforzo
Alterazioni ECGrafiche diagnostiche
per sincope cardiaca










Evidenza di ischemia acuta
Bradicardia sinusale <40 bpm
Pause sinusali > 3 s.
Blocco senoatriale ripetitivo
BAV II grado tipo 2
BAV III grado
BB intermittente
TSVP rapida
TV
P.M. malfunzionante
Alterazioni ECGrafiche suggestive di
sincope cardiaca









Blocco bifascicolare
Altre alterazioni della conduzione
intraventricolare
BAV II grado tipo 1
Bradicardia sinusale >40 bpm
Blocco senoatriale
Preeccitazione ventricolare
Aspetto BBD con ST sopraelevato da V1 a V3
(sospetta s. di Brugada)
Alterazioni suggestive di displasia aritmogena
del ventricolo dx (T negative alle precordiali dx,
onde epsilon)
Onde Q suggestive di IMA pregresso
Sincope neuromediata

Sincope vasovagale
– Prodromi tipici (nausea, vomito,
sudorazione algida, acufeni, visione nera)
– Episodio precipitato da febbre, dolore,
stress emotivo, manovre strumentali,
stazione eretta prolungata

Sincope situazione
– Episodio sincopale associato con
minzione, defecazione, tosse,
deglutizione, etc.
Ipotensione ortostatica

Sincope ortostatica
– Sincope o presincope e associata
documentazione di ipotensione durante
ortostatismo

Oppure
– Diminuzione della PAS di almeno 20
mmHg al passaggio da clinostatismo ad
ortostatismo o PAS > 90 mmHg in
ortostatismo anche in assenza di sintomi
Ausili diagnostici





Tilt test
Massaggio del seno carotideo
Test ATP
ECG Holter e loop recorders
Studio elettrofisiologico
Massaggio del seno carotideo

Indicazioni classe I

– PZ >45 aa con
sincope inesplicata

Classe III
– TIA o ictus nei 3
mesi precedenti o
soffio carotideo

Procedura positiva
se pausa sistolica >
3’’ e/o calo
pressorio di almeno
50 mm Hg
La positività al test
è diagnostica in
assenza di altre
cause probabili
Demonstration of the Use of a Tilt Table
Grubb, B. P. N Engl J Med 2005;352:1004-1010
Indicazioni al tilt-test

Indicazioni
Classe I
– Singolo episodio sincopale
in alto rischio
– Episodi ricorrenti in
assenza di cardiopatia
– Episodi ricorrenti in
cardiopatici dove è stata
esclusa causa cardiaca

Classe II
– Differenziare tra sincope
ed epilessia

Classe III
– Singolo episodio non ad
alto rischio
– Evidenza clinica di sincope
neuromediata

Diagnosi
Classe I
– In pz senza cardiopatia
strutturale diagnostico
– In pazienti con cardiopatia
diagnostico se è stata
esclusa la causa cardiaca
Criteri di ospedalizzazione




Sincope cardiogena certa o sospetta
Trauma di entità maggiore
Ipotensione ortostatica grave
Sincope inesplicata con rischio
epidemiologico elevato
Stratificazione del rischio nella
sincope


In più del 40% dei casi non è possibile
diagnosticare la causa di un episodio
sincopale in P.S.
Per questa ragione molti studiosi si sono
concentrati sulla assegnazione di una
prognosi al paziente con episodio sincopale
in P.S.
Epidemiologia e fattori di rischio

Indici epidemiologici associati a basso
rischio di morte in soggetti con sincope
– Età < 45 aa
– Assenza di patologia cardiaca
– Assenza di familiarità nota per malattie
aritmogene o morte improvvisa
Martins TP Risk stratification of patients
with syncope
Ann Emerg Med 1997;29:459-66
Epidemiologia e fattori di rischio

Indici epidemiologici associati ad
elevato rischio di morte in soggetti con
sincope
– Età > 45 aa.
– Storia di scompenso cardiaco congestizio
– Storia di aritmie ventricolari
– Anomalie ECGrafiche ad esclusione delle
alterazioni aspecifiche del tratto ST
Martins TP Risk stratification of patients with
syncope
Ann Emerg Med 1997;29:459-66

Sviluppo e validazione prospettica
di un sistema di stratificazione del
rischio per pazienti con sincope
nel dipartimento di emergenza:
punteggio di rischio OESIL
The OESIL risk score

Conclusioni
– Possibile uso di uno score basato su dati
clinici ed epidemiologici per assegnare una
prognosi alla sincope
Caso clinico 2
Donna di 73 aa, con storia di
precedente TEP esordita con
sincope
 Torna in P.S. per episodio
sincopale associato a ipotensione
in clinostatismo che si normalizza
dopo breve tempo

Caso clinico 2
Esegue TC spirale nel sospetto di
recidiva di embolia polmonare,
con esito negativo per TEP
 Viene trattenuta in osservazione
breve

Caso clinico 2
Dodici ore dopo l’ingresso, nuovo
episodio sincopale con ipotensione
persistente in clinostatismo,
dispnea e cianosi
 Ripete TC spirale con evidenza di
embolia polmonare bilaterale
 Ricovero in UTIC per trattamento
con fibrinolitici

Caso clinico 3
Uomo di 78 aa, con anamnesi
negativa per patologie degne di
nota
 Al risveglio, recandosi in bagno
per urinare, episodio sincopale
preceduto da prodromi

Caso clinico 3
Giunto in P.S. esegue ECG , esami
ematici, dosaggio seriato dei
markers di necrosi miocardica, Rx
torace: n.d.n.
 Viene dimesso con diagnosi di
sincope situazionale

Caso clinico 3




Circa 6 ore dopo la dimissione il
paziente torna in P.S. per nuovo
episodio sincopale, avvenuto ancora in
bagno
I familiari riferiscono feci nere
E. rettale: melena
L’esame emocromocitometrico ripetuto
è ancora nei limiti di norma
Caso clinico 4
Uomo di 79 aa, diabetico
 Episodio sincopale la mattina al
risveglio, durante minzione, in
assenza di altri sintomi.
Circa sei ore più tardi, dopo riposo
a letto, nuovo episodio sincopale,
ancora durante minzione

Caso clinico 4




Giunto in P.S. esegue ECG (segni di
pregressa necrosi), es. ematochimici,
HGT: n.d.n.
Dosaggio dei markers di necrosi
miocardica: Tn I: 3
Nuovo controllo ECG: tracciato
invariato, ma comparsa al monitor di
TV non sostenuta
Ricovero in UTIC per sindrome
coronarica acuta
Cosa chiedersi dinanzi ad una
sincope?

C’è stata perdita di coscienza?

Si tratta di sincope o di altra causa di perdita
di coscienza transitoria?

Se è sincope, è secondaria a una patologia
ad alta mortalità?

In caso negativo, sono presenti
caratteri di malignità intrinseci alla
perdita di coscienza per sé?
Caso clinico 5



Uomo di 82 aa, con episodi sincopali
recidivanti non preceduti da prodromi
Anamnesi negativa per patologie
degne di nota
Ricoverato in ambiente medico
all’insorgenza dei sintomi, senza
evidenza di patologia cardiaca, TEV,
aterosclerosi significativa dei vasi
cerebroafferenti, ecc.
Caso clinico 5



In seguito ad un episodio sincopale
occorso per strada, frattura di bacino,
con conseguente ospedalizzazione
breve, allettamento e profilassi
antitrombotica
Pochi gg dopo la dimissione, nuovo
episodio sincopale con trauma cranico
Il paziente viene nuovamente
ricoverato per ulteriori accertamenti
Terapia

Profilassi degli episodi sincopali recidivanti
–
–
–
–
–
Incremento dell’apporto di acqua e sali
Contrazione muscolare
Vasocostrittori (midodrina)
Corticosteroidi
Pacing in sindrome del seno carotideo con
bradicardia
Classe III
– Beta-bloccanti
Conclusioni



Sincope è un sintomo, non una malattia
Può essere epifenomeno di patologie ad alto
rischio di morte improvvisa o essere
secondaria a patologie con prognosi
eccellente
Anche nel secondo caso può, di per sé,
essere una minaccia per la salute
dell’individuo o inficiarne la qualità della vita