Valutazione e monitoraggio
del rischio clinico nel ciclo del farmaco
Giuseppe Genduso, DSA
MOTIVAZIONI
 Evidenze dalla letteratura internazionale
 Ricerca regionale con finanziamento IRER a
Politecnico di Milano per testare nuovi
approcci predittivi del rischio
 Volontà della Direzione dell’Azienda
Ospedaliera
OBIETTIVI DELL’ANALISI
 Individuazione delle aree a maggior criticità
nelle unità operative analizzate:
 Individuazione dei fattori critici e di
sicurezza del processo nelle diverse unità
operative, a supporto della revisione dei flussi
fisici e dei processi organizzativi
 Monitoraggio delle condizioni critiche che
favoriscono la manifestazione degli errori
Le strutture coinvolte
 CARDIOLOGIA “Bassini”
 Pneumologia “San Gerardo”
 Ematologia adulti “San Gerardo”
Le strutture promotrici
 Direttore Sanitario e staff
 Farmacia
 Staff del Politecnico di Milano – Ingegneria
Gestionale
 Uff. Qualita e Risk Management
METODOLOGIE
 Uso coordinato di tecniche di analisi del
rischio usate da tempo in campo industriale,
ma quasi mai applicate in organizzazioni
sanitarie:
 CREA: Clinical Risk & Error Analysis
 IDEF: Integration & DEFinition language
 CTA: Cognitive Task Analysis
 Human HAZOP: HAZard OPerability
study
 ERASMO: Error & Risk Antecedent
Statistical MOnitoring
Svolgimento I fase
Creazione di una task force con
competenze e tempo dedicato per la
formazione, la rilevazione presso i
reparti e l’elaborazione dei risultati
Coinvolgimento totale degli operatori
medici ed infermieri delle aree di
degenza prescelte
Di ogni fase sono stati informati gli
operatori e la Direzione
IL PERCORSO D’ANALISI
FASE 1 (Apr-Mag)
FASE 2 (Mag)
Mappatura
attività
COGNITIVE
IDEF
C2 Procedure C4 Prontuario C3 Procedure C5 Parametri
C9 Referti
vitali
mediche
ospedaliero infermieristiche
I1
Paziente
TASK ANALYSIS
C7 Bolla di
accompagnamento
FASE 5 (Nov-Gen)
Monitoraggio
Valutazione
modi di errore
del rischio
Human HAZOP
CREA
dei precursori
critici
ERASMO
C6 Procedure
informatiche
Paziente
ammesso
AMMISSIONE
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Part of
La via di
somministrazione
individuata non è
corretta
Errata via di
somministrazione
Sezioni separate per via di
somministrazione sul foglio
stampato
p Chart
0,20
As well as Preparare un farmaco Somministrazione La prescrizione deve essere
senza prescrizione
non autorizzata
sempre in forma scritta
0,0469 ME17
Repeated Preparare un farmaco Extra dose
due volte
0,012
Comunicazione continua tra gli
0,15infermieri e supervisione
0,01
Sooner Il farmaco è preparato Errato momento di
prima o dopo quanto somministrazione
than /
Later than prescritto
UCL=0,01
0,008
0,10
Preparazione di un I fogli terapia sono stampati,
farmaco diverso
con modalità di compilazione
da quello prescritto codificate dal software
IMPOSSIBILE
0,006
ME16 0,0288
0,0212 ME14
0,05
R=0,05
ME15 0,0153
0,004
CEN=0,002782
ME1 0,0053
0,0045 ME2
0,0014 ME8
0,00
R=0,01
R=0,005
0,002
ME12 0,0005
ME10 0,0002
0,7
-0,002
-0,004
0,9
LCL=0,0
12
5
0
0,8
12
1
D(MEi)
0,6
11
7
0,5
11
3
0,4
10
9
0,3
10
5
0,2
93
0,1
97
10
1
0,0
89
Other than Il nome del farmaco
non è stato
identificato
correttamente
85
il nome del farmaco,
81
tecnici, informatici, modulistica
Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
presenti nel locale diluizione.
77
M2 Risorse e strumenti
0,25
Controllare sul foglio terapia la via
Individuazione della
Leggere
diluita
somministrazione
via ildinome del farmaco, la diTerapia
dosesomministrazione
e l’ora di somministrazione. disposta sul
Diluire il farmaco secondo le
carrello con la
indicazioni.
sulla
numero di ciascun
A3.24 Segnare
A3.241
confezione
il
nome
del
farmaco,
letto.
Scheda terapia
Scheda terapia infusionale con
PreparaVia di
il dosaggio e il n° del letto;
infusionale con nome nome farmaco, con nome
zione
somminipreparare i flaconi di infusione
farmaco, nome
paziente, orari, dosaggi,
terapia
strazione
con il deflussore. Allineare i
paziente, orari,
frequenza, diluizione.
farmaconon
contenitori sul carrello secondo il
dosaggi, frequenza,
logica
infusionanumero della stanza.
diluizione.
Controllare l'ora corrente.
(continua) le
(continua) Individuare sul foglio terapia:
l’ora di somministrazione,
Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la
diluizione
73
M1 Risorse umane
Infermiere
A42.22
da archiviare
Terapia
R&S medici,
infusionale varia
69
O8 Cartella clinica
Medico
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i
valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
65
R&S med., tecn., inform., moduli
61
Infermiere
57
A5
R&S medici, tecnici
53
O7 Lettera di
dimissione
49
DIMISSIONE
EMATOLOGIA: Somministrazione terapia (via infusiva)
Entrare nella camera del paziente Other than Il paziente è chiamato Errata
Si chiede direttamente al
che si trova al letto corrispondente
con un altro nome
identificazione del paziente il proprio nome per
ed identificarlo o per conoscenza o
paziente
verificarne l'identità
chiedendogli il nome
0,30
45
Paziente curato
contenitori individuali per la
distribuzione dei farmaci.
Prendere i farmaci e mettere i
farmaci nel contenitore del
paziente corrispondente.
A3.22
Segnare
in modo concordato la
mancata
disponibilità
di un
Misura
dei parametri
farmaco,
il rifiuto
vitalio e
verifica dello
dell'assunzione
da parte del
stato clinico
paziente.
A32.3
41
O6 Paziente
Foglio
terapia
siglato
A4
Medico
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
PAROLE
MODO DI
Prendere ilOPERAZIONI
carrello della terapia AZIONI
Terapia nei
& LAVORO COGNITIVO
DESCRIZIONE
BARRIERE
GUIDA
ERRORE
orale e il quaderno. Identificare il contenitori siglati
A3.21l'orario di
paziente,
con i numeri dei
in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio
Identificazione
del del Passare
somministrazione,
il nome
letti
paziente
farmaco,
il dosaggio. Numerare i terapia.
37
Farmaci presenti nelle
confezioni
Scheda terapia orale Scheda terapia orale con nome
O4 Farmaci
con nome farmaco o farmaco o principio attivo, nome
scaduti
+ moduli principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
del paziente, orario,
dosaggio.
GESTIONE
FARMACO
Farmaci
33
Carrello
O1 Rich. O2 Rich.
ordinarie motivate
Foglio
terapia
Etichette
con codice
a barre
Carrello
O5 Farmaci
resi
+ moduli
29
A3
R&S
medici,
informatici
modulistica
Infermiere
prontuario
FEEDBACK
Conoscenza della
via di
somministrazione.
25
Medico
R&S
medici,
modulistica
A42.21
Preparazione
Terapia non
O3 Rich. fuori
terapia
infusionale
TRASCRIZIONE
TERAPIA
AZIONI & LAVORO
COGNITIVO
Controllare sul foglio della
terapia la via di
somministrazione indicata
21
A42.2
Infermiere
Via di somministrazione
indicata dalla diversa
colorazione dei fogli (orale:
azzurri; endovena: rosa)
9
I3 Terapia
domiciliare
Cartella
clinica
Via di
somministrazione
Individuazione della via di
somministrazione
Paz.
visitato
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
DISPONIBILI
Infermiere
17
A2
A42.1
5
VISITA E
PRESCRIZIONE
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
NECESSARIE
ESECUTORI
1
OPERAZIONI
13
Cartella
clinica
Diario clinico
P(MEi)
A1
I2
Cartella
clinica
I4 Farmaci
FASE 4 (Giu-Nov)
Analisi delle Identificazione
del processo
C1 Procedure C8 Dati
amministrative Pazienti
FASE 3 (Mag-Giu)
IDEF
La tecnica IDEF (Integration DEFinition language)
è stata ideata agli inizidegli anni '70, nell’ambito
dell’ ia aeronautica ed aerospaziale, come metodo
standardizzato per eseguire un’analisi funzionale
di un oggetto (un processo, un sistema,
un’organizzazione, ecc.) attraverso la
rappresentazione grafica dello stesso, legando le
varie funzioni o nodi (attività del processo) con le
relazioni funzionali e dati (informazioni o oggetti
fisici).
ESEMPIO DIAGRAMMA IDEF
C2 Procedure C4 Prontuario C3 Procedure C5 Parametri
C9 Referti
vitali
mediche
ospedaliero infermieristiche
C1 Procedure C8 Dati
amministrative Pazienti
I1
Paziente
C7 Bolla di
accompagnamento
C6 Procedure
informatiche
Paziente
ammesso
AMMISSIONE
A1
I2
Cartella
clinica
Cartella
clinica
Diario clinico
VISITA E
PRESCRIZIONE
A2
Paz.
visitato
I3 Terapia
domiciliare
Cartella
clinica
Infermiere
Medico
I4 Farmaci
R&S
medici,
modulistica
TRASCRIZIONE
TERAPIA
A3
R&S
medici,
informatici
modulistica
O4 Farmaci
scaduti
+ moduli
O1 Rich. O2 Rich.
ordinarie motivate
Foglio
terapia
GESTIONE
FARMACO
Medico
O6 Paziente
Foglio
terapia
siglato
A4
Etichette
con codice
a barre
O5 Farmaci
resi
+ moduli
O3 Rich. fuori
prontuario
Paziente curato
DIMISSIONE
O7 Lettera di
dimissione
A5
R&S medici, tecnici
Infermiere
R&S med., tecn., inform., moduli
O8 Cartella clinica
da archiviare
Medico
M1 Risorse umane
M2 Risorse e strumenti
R&S medici,
tecnici, informatici, modulistica
IL PERCORSO D’ANALISI
FASE 1 (Apr-Mag)
FASE 2 (Mag)
Mappatura
attività
TASK
IDEF
C2 Procedure C4 Prontuario C3 Procedure C5 Parametri
C9 Referti
vitali
mediche
ospedaliero infermieristiche
I1
Paziente
ANALYSIS
C7 Bolla di
accompagnamento
FASE 5 (Nov-Gen)
Monitoraggio
Valutazione
modi di errore
del rischio
Human HAZOP
CREA
dei precursori
critici
ERASMO
C6 Procedure
informatiche
Paziente
ammesso
AMMISSIONE
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Part of
La via di
somministrazione
individuata non è
corretta
Errata via di
somministrazione
Sezioni separate per via di
somministrazione sul foglio
stampato
p Chart
0,20
As well as Preparare un farmaco Somministrazione La prescrizione deve essere
senza prescrizione
non autorizzata
sempre in forma scritta
0,0469 ME17
Repeated Preparare un farmaco Extra dose
due volte
0,012
Comunicazione continua tra gli
0,15infermieri e supervisione
0,01
Sooner Il farmaco è preparato Errato momento di
prima o dopo quanto somministrazione
than /
Later than prescritto
UCL=0,01
0,008
0,10
Preparazione di un I fogli terapia sono stampati,
farmaco diverso
con modalità di compilazione
da quello prescritto codificate dal software
IMPOSSIBILE
0,006
ME16 0,0288
0,0212 ME14
0,05
R=0,05
ME15 0,0153
0,004
CEN=0,002782
ME1 0,0053
0,0045 ME2
0,0014 ME8
0,00
R=0,01
R=0,005
0,002
ME12 0,0005
ME10 0,0002
0,7
-0,002
-0,004
0,9
LCL=0,0
12
5
0
0,8
12
1
D(MEi)
0,6
11
7
0,5
11
3
0,4
10
9
0,3
10
5
0,2
93
0,1
97
10
1
0,0
89
Other than Il nome del farmaco
non è stato
identificato
correttamente
85
il nome del farmaco,
81
tecnici, informatici, modulistica
Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
presenti nel locale diluizione.
77
M2 Risorse e strumenti
0,25
Controllare sul foglio terapia la via
Individuazione della
Leggere
diluita
somministrazione
via ildinome del farmaco, la diTerapia
dosesomministrazione
e l’ora di somministrazione. disposta sul
Diluire il farmaco secondo le
carrello con la
indicazioni.
sulla
numero di ciascun
A3.24 Segnare
A3.241
confezione
il
nome
del
farmaco,
letto.
Scheda terapia
Scheda terapia infusionale con
PreparaVia di
il dosaggio e il n° del letto;
infusionale con nome nome farmaco, con nome
zione
somminipreparare i flaconi di infusione
farmaco, nome
paziente, orari, dosaggi,
terapia
strazione
con il deflussore. Allineare i
paziente, orari,
frequenza, diluizione.
farmaconon
contenitori sul carrello secondo il
dosaggi, frequenza,
logica
infusionanumero della stanza.
diluizione.
Controllare l'ora corrente.
(continua) le
(continua) Individuare sul foglio terapia:
l’ora di somministrazione,
Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la
diluizione
73
M1 Risorse umane
Infermiere
A42.22
da archiviare
Terapia
R&S medici,
infusionale varia
69
O8 Cartella clinica
Medico
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i
valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
65
R&S med., tecn., inform., moduli
61
Infermiere
57
A5
R&S medici, tecnici
53
O7 Lettera di
dimissione
49
DIMISSIONE
EMATOLOGIA: Somministrazione terapia (via infusiva)
Entrare nella camera del paziente Other than Il paziente è chiamato Errata
Si chiede direttamente al
che si trova al letto corrispondente
con un altro nome
identificazione del paziente il proprio nome per
ed identificarlo o per conoscenza o
paziente
verificarne l'identità
chiedendogli il nome
0,30
45
Paziente curato
contenitori individuali per la
distribuzione dei farmaci.
Prendere i farmaci e mettere i
farmaci nel contenitore del
paziente corrispondente.
A3.22
Segnare
in modo concordato la
mancata
disponibilità
di un
Misura
dei parametri
farmaco,
il rifiuto
vitalio e
verifica dello
dell'assunzione
da parte del
stato clinico
paziente.
A32.3
41
O6 Paziente
Foglio
terapia
siglato
A4
Medico
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
PAROLE
MODO DI
Prendere ilOPERAZIONI
carrello della terapia AZIONI
Terapia nei
& LAVORO COGNITIVO
DESCRIZIONE
BARRIERE
GUIDA
ERRORE
orale e il quaderno. Identificare il contenitori siglati
A3.21l'orario di
paziente,
con i numeri dei
in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio
Identificazione
del del Passare
somministrazione,
il nome
letti
paziente
farmaco,
il dosaggio. Numerare i terapia.
37
Farmaci presenti nelle
confezioni
Scheda terapia orale Scheda terapia orale con nome
O4 Farmaci
con nome farmaco o farmaco o principio attivo, nome
scaduti
+ moduli principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
del paziente, orario,
dosaggio.
GESTIONE
FARMACO
Farmaci
33
Carrello
O1 Rich. O2 Rich.
ordinarie motivate
Foglio
terapia
Etichette
con codice
a barre
Carrello
O5 Farmaci
resi
+ moduli
29
A3
R&S
medici,
informatici
modulistica
Infermiere
prontuario
FEEDBACK
Conoscenza della
via di
somministrazione.
25
Medico
R&S
medici,
modulistica
A42.21
Preparazione
Terapia non
O3 Rich. fuori
terapia
infusionale
TRASCRIZIONE
TERAPIA
AZIONI & LAVORO
COGNITIVO
Controllare sul foglio della
terapia la via di
somministrazione indicata
21
A42.2
Infermiere
Via di somministrazione
indicata dalla diversa
colorazione dei fogli (orale:
azzurri; endovena: rosa)
9
I3 Terapia
domiciliare
Cartella
clinica
Via di
somministrazione
Individuazione della via di
somministrazione
Paz.
visitato
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
DISPONIBILI
Infermiere
17
A2
A42.1
5
VISITA E
PRESCRIZIONE
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
NECESSARIE
ESECUTORI
1
OPERAZIONI
13
Cartella
clinica
Diario clinico
P(MEi)
A1
I2
Cartella
clinica
I4 Farmaci
FASE 4 (Giu-Nov)
Analisi delle Identificazione
del processo
C1 Procedure C8 Dati
amministrative Pazienti
FASE 3 (Mag-Giu)
Cos’è la TASK ANALYSIS
La Task Analysis o Analisi dei Compiti è stata sviluppata in ambito industriale nei primi
anni ’50, per scomporre le attività complesse eseguite dall’uomo, al fine di analizzarne
le operazioni elementari e di studiarne la sequenza, il contenuto operativo, il controllo
e i prodotti di tali azioni. Successivamente, la sua logica è stata estesa al fine di
comprendere gli aspetti cognitivi del lavoro stesso: la Cognitive Task Analysis
considera infatti anche i processi mentali attivati per compiere le operazioni ed il
contenuto cognitivo richiesto per effettuarle nel modo corretto, oltre a studiare
l’attività prettamente fisica richiesta all’esecutore. La Cognitive Task Analysis in
forma tabulare, adottata in questa ricerca perché si possa utilizzare nella fase
successiva di indagine dei modi di errore, consente di riassumere in una in una
tabella:
· l'attività considerata (identificata con il codice generato da IDEF),
· le operazioni elementari nelle quali l'attività è stata scomposta,
· gli esecutori, cioè chi esegue l'attività,
· le attrezzature e le informazioni necessarie affinché l’operatore possa eseguire
il proprio compito,
· le attrezzature e le informazioni disponibili e il luogo/supporto ove esse si
possono reperire
· la descrizione dell’attività e del lavoro cognitivo, cioè cosa deve essere fatto
per compiere l’attività assegnata e riguarda una decisione, una comunicazione,
un’azione fisica;
· il feedback, cioè l’informazione o gli indicatori che mostrano al lavoratore se
l'attività è stata completata con successo.
ESEMPIO TABELLA TASK ANALYSIS – Ematologia
A4.2 PREPARAZIONE FARMACO
OPERAZIONI
ESECUTORI
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
NECESSARIE
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
DISPONIBILI
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
FEEDBACK
A4.21
Individuazione della via di Infermiere
somministrazione
A4.22
A4.221
Preparazione
terapia
(continua)
Terapia non
infusionale
A4.222
Terapia
infusionale
varia
Via di somministrazione
Via di somministrazione
Controllare sul foglio della terapia la via di
indicata dalla diversa
somministrazione indicata
colorazione dei fogli (orale:
azzurri; infusionale: rosa)
Conoscenza della via di
somministrazione.
Infermiere
Carrello
Carrello nella sala
denominata "Centralina"
Terapia nei contenitori
corrispondenti al numero
di stanza
Infermiere
Armadio o frigorifero
Armadio o frigorifero nella
sala diluizioni
Prendere il carrello della terapia orale e il
quaderno. Identificare il paziente, l'orario di
somministrazione, il nome del farmaco, il
Farmaci
Farmaci presenti nelle
dosaggio. Numerare i contenitori individuali
confezioni
Numero di stanza
Numero di stanza sul foglio per la distribuzione dei farmaci. Prendere i
farmaci. Porre i farmaci nel contenitore del
terapia
paziente corrispondente. Segnare in modo
Nome farmaco o principio Foglio terapia orale con
attivo, nome del paziente, nome farmaco o principio concordato la mancata disponibilità di un
orario, dosaggio.
attivo, nome del paziente, farmaco o il rifiuto dell'assunzione da parte
del paziente.
orario, dosaggio.
Dispositivi per la
diluizione
Farmaci
Numero di stanza
Nome farmaco, nome
paziente, orari, dosaggi,
frequenza, diluizione.
Leggere il nome del farmaco, la dose e l’ora Terapia diluita disposta sul
di somministrazione. Diluire il farmaco
carrello in ordine di
secondo le indicazioni. Segnare sulla
numero di stanza.
confezione il nome del farmaco, il dosaggio e
il numero del letto. Preparare i flaconi di
Dispositivi per la diluizione
infusione con il deflussore. Allineare i
presenti nel locale
contenitori sul carrello secondo il numero
diluizione.
della stanza.
Farmaci negli armadi e nel
frigorifero.
Numero di stanza sul foglio
terapia
Foglio terapia infusionale
con nome farmaco, con
nome paziente, orari,
dosaggi, frequenza,
diluizione sui fogli terapia.
IL PERCORSO D’ANALISI
FASE 1 (Apr-Mag)
FASE 2 (Mag)
Mappatura
attività
TASK
IDEF
C2 Procedure C4 Prontuario C3 Procedure C5 Parametri
C9 Referti
vitali
mediche
ospedaliero infermieristiche
I1
Paziente
ANALYSIS
C7 Bolla di
accompagnamento
FASE 5 (Nov-Gen)
Monitoraggio
Valutazione
modi di errore
del rischio
Human HAZOP
CREA
dei precursori
critici
ERASMO
C6 Procedure
informatiche
Paziente
ammesso
AMMISSIONE
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Part of
La via di
somministrazione
individuata non è
corretta
Errata via di
somministrazione
Sezioni separate per via di
somministrazione sul foglio
stampato
p Chart
0,20
As well as Preparare un farmaco Somministrazione La prescrizione deve essere
senza prescrizione
non autorizzata
sempre in forma scritta
0,0469 ME17
Repeated Preparare un farmaco Extra dose
due volte
0,012
Comunicazione continua tra gli
0,15infermieri e supervisione
0,01
Sooner Il farmaco è preparato Errato momento di
prima o dopo quanto somministrazione
than /
Later than prescritto
UCL=0,01
0,008
0,10
Preparazione di un I fogli terapia sono stampati,
farmaco diverso
con modalità di compilazione
da quello prescritto codificate dal software
IMPOSSIBILE
0,006
ME16 0,0288
0,0212 ME14
0,05
R=0,05
ME15 0,0153
0,004
CEN=0,002782
ME1 0,0053
0,0045 ME2
0,0014 ME8
0,00
R=0,01
R=0,005
0,002
ME12 0,0005
ME10 0,0002
0,7
-0,002
-0,004
0,9
LCL=0,0
12
5
0
0,8
12
1
D(MEi)
0,6
11
7
0,5
11
3
0,4
10
9
0,3
10
5
0,2
93
0,1
97
10
1
0,0
89
Other than Il nome del farmaco
non è stato
identificato
correttamente
85
il nome del farmaco,
81
tecnici, informatici, modulistica
Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
presenti nel locale diluizione.
77
M2 Risorse e strumenti
0,25
Controllare sul foglio terapia la via
Individuazione della
Leggere
diluita
somministrazione
via ildinome del farmaco, la diTerapia
dosesomministrazione
e l’ora di somministrazione. disposta sul
Diluire il farmaco secondo le
carrello con la
indicazioni.
sulla
numero di ciascun
A3.24 Segnare
A3.241
confezione
il
nome
del
farmaco,
letto.
Scheda terapia
Scheda terapia infusionale con
PreparaVia di
il dosaggio e il n° del letto;
infusionale con nome nome farmaco, con nome
zione
somminipreparare i flaconi di infusione
farmaco, nome
paziente, orari, dosaggi,
terapia
strazione
con il deflussore. Allineare i
paziente, orari,
frequenza, diluizione.
farmaconon
contenitori sul carrello secondo il
dosaggi, frequenza,
logica
infusionanumero della stanza.
diluizione.
Controllare l'ora corrente.
(continua) le
(continua) Individuare sul foglio terapia:
l’ora di somministrazione,
Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la
diluizione
73
M1 Risorse umane
Infermiere
A42.22
da archiviare
Terapia
R&S medici,
infusionale varia
69
O8 Cartella clinica
Medico
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i
valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
65
R&S med., tecn., inform., moduli
61
Infermiere
57
A5
R&S medici, tecnici
53
O7 Lettera di
dimissione
49
DIMISSIONE
EMATOLOGIA: Somministrazione terapia (via infusiva)
Entrare nella camera del paziente Other than Il paziente è chiamato Errata
Si chiede direttamente al
che si trova al letto corrispondente
con un altro nome
identificazione del paziente il proprio nome per
ed identificarlo o per conoscenza o
paziente
verificarne l'identità
chiedendogli il nome
0,30
45
Paziente curato
contenitori individuali per la
distribuzione dei farmaci.
Prendere i farmaci e mettere i
farmaci nel contenitore del
paziente corrispondente.
A3.22
Segnare
in modo concordato la
mancata
disponibilità
di un
Misura
dei parametri
farmaco,
il rifiuto
vitalio e
verifica dello
dell'assunzione
da parte del
stato clinico
paziente.
A32.3
41
O6 Paziente
Foglio
terapia
siglato
A4
Medico
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
PAROLE
MODO DI
Prendere ilOPERAZIONI
carrello della terapia AZIONI
Terapia nei
& LAVORO COGNITIVO
DESCRIZIONE
BARRIERE
GUIDA
ERRORE
orale e il quaderno. Identificare il contenitori siglati
A3.21l'orario di
paziente,
con i numeri dei
in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio
Identificazione
del del Passare
somministrazione,
il nome
letti
paziente
farmaco,
il dosaggio. Numerare i terapia.
37
Farmaci presenti nelle
confezioni
Scheda terapia orale Scheda terapia orale con nome
O4 Farmaci
con nome farmaco o farmaco o principio attivo, nome
scaduti
+ moduli principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
del paziente, orario,
dosaggio.
GESTIONE
FARMACO
Farmaci
33
Carrello
O1 Rich. O2 Rich.
ordinarie motivate
Foglio
terapia
Etichette
con codice
a barre
Carrello
O5 Farmaci
resi
+ moduli
29
A3
R&S
medici,
informatici
modulistica
Infermiere
prontuario
FEEDBACK
Conoscenza della
via di
somministrazione.
25
Medico
R&S
medici,
modulistica
A42.21
Preparazione
Terapia non
O3 Rich. fuori
terapia
infusionale
TRASCRIZIONE
TERAPIA
AZIONI & LAVORO
COGNITIVO
Controllare sul foglio della
terapia la via di
somministrazione indicata
21
A42.2
Infermiere
Via di somministrazione
indicata dalla diversa
colorazione dei fogli (orale:
azzurri; endovena: rosa)
9
I3 Terapia
domiciliare
Cartella
clinica
Via di
somministrazione
Individuazione della via di
somministrazione
Paz.
visitato
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
DISPONIBILI
Infermiere
17
A2
A42.1
5
VISITA E
PRESCRIZIONE
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
NECESSARIE
ESECUTORI
1
OPERAZIONI
13
Cartella
clinica
Diario clinico
P(MEi)
A1
I2
Cartella
clinica
I4 Farmaci
FASE 4 (Giu-Nov)
Analisi delle Identificazione
del processo
C1 Procedure C8 Dati
amministrative Pazienti
FASE 3 (Mag-Giu)
Human HAZOP
La metodologia HAZOP (HAZard OPerability Study) è nata negli
anni Sessanta per il settore chimico e petrolifero. Una versione
successiva della tecnica, chiamata Human HAZOP, si è
focalizzata sull’analisi delle attività umane, alla ricerca delle
deviazioni che possono manifestarsi durante l’esecuzione dei
compiti da parte dell’operatore e portare ad un incidente. In
generale, HAZOP consente di effettuare un’analisi formale e
sistematica dei processi, esaminando le sue componenti, per
individuare le possibili deviazioni dagli obiettivi prefissati dal
sistema. L’indagine è condotta a partire da una
modellizzazione del sistema reale e viene svolta da un gruppo
di lavoro preferibilmente mulitidisciplinare, per garantire la
visione dello stesso processo da diversi punti di vista, in
ragione della diversa formazione ed esperienza che dovrebbe
contraddistinguere ogni membro del team.
Operatori logici HAZOP
Tabella B.1 – Parole Guida di Human HAZOP
PAROLE GUIDA DESCRIZIONE
Not done L’attività non è stata svolta oppure l’operatore non ha
potuto svolgerla
Less than Quantitativo: il risultato dell’attività è inferiore a quello
richiesto
More than Quantitativo: il risultato dell’attività è superiore a quello
richiesto
Part of Parte dell’attività non è stata portata a termine
As well as E’ stata portata a termine un’attività aggiuntiva non
richiesta
Other than E’ stata condotta un’attività errata
Repeated La stessa attività è stata ripetuta due volte
Sooner than L’attività è stata completata troppo presto
Later than L’attività è stata completata troppo tardi
Misordered L’attività o una sua parte sono state svolte in ordine
sbagliato
ESEMPIO TABELLA Human HAZOP – Cardiologia Bassini
OPERAZIONI
A3.21
Identificazione del
paziente
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
PAROLE
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
DESCRIZIONE
GUIDA
MODO DI
ERRORE
BARRIERE
Passare in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio
terapia.
Entrare nella camera del paziente Other than Il paziente è chiamato Errata
Si chiede direttamente al
che si trova al letto corrispondente
con un altro nome
identificazione del paziente il proprio nome per
ed identificarlo o per conoscenza o
paziente
verificarne l'identità
chiedendogli il nome
A3.22
Misura dei parametri
vitali e verifica dello
stato clinico
A32.3
Individuazione della
via di
somministrazione
A3.24
Preparazione
terapia
farmacologica
(continua)
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i
valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
Controllare sul foglio terapia la via
di somministrazione
A3.241
Via di
somministrazione
non
infusionaControllare l'ora corrente.
le
(continua) Individuare sul foglio terapia:
l’ora di somministrazione,
il nome del farmaco,
Part of
La via di
somministrazione
individuata non è
corretta
Errata via di
somministrazione
Sezioni separate per via di
somministrazione sul foglio
stampato
As well as Preparare un farmaco Somministrazione La prescrizione deve essere
senza prescrizione
non autorizzata
sempre in forma scritta
Repeated Preparare un farmaco Extra dose
due volte
Comunicazione continua tra gli
infermieri e supervisione
Sooner Il farmaco è preparato Errato momento di
prima o dopo quanto somministrazione
than /
Later than prescritto
Other than Il nome del farmaco
non è stato
identificato
correttamente
Preparazione di un I fogli terapia sono stampati,
farmaco diverso
con modalità di compilazione
da quello prescritto codificate dal software
IMPOSSIBILE
IL PERCORSO D’ANALISI
FASE 1 (Apr-Mag)
FASE 2 (Mag)
Mappatura
attività
TASK
IDEF
C2 Procedure C4 Prontuario C3 Procedure C5 Parametri
C9 Referti
vitali
mediche
ospedaliero infermieristiche
I1
Paziente
ANALYSIS
C7 Bolla di
accompagnamento
FASE 5 (Nov-Gen)
Monitoraggio
Valutazione
modi di errore
del rischio
Human HAZOP
CREA
dei precursori
critici
ERASMO
C6 Procedure
informatiche
Paziente
ammesso
AMMISSIONE
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Part of
La via di
somministrazione
individuata non è
corretta
Errata via di
somministrazione
Sezioni separate per via di
somministrazione sul foglio
stampato
p Chart
0,20
As well as Preparare un farmaco Somministrazione La prescrizione deve essere
senza prescrizione
non autorizzata
sempre in forma scritta
0,0469 ME17
Repeated Preparare un farmaco Extra dose
due volte
0,012
Comunicazione continua tra gli
0,15infermieri e supervisione
0,01
Sooner Il farmaco è preparato Errato momento di
prima o dopo quanto somministrazione
than /
Later than prescritto
UCL=0,01
0,008
0,10
Preparazione di un I fogli terapia sono stampati,
farmaco diverso
con modalità di compilazione
da quello prescritto codificate dal software
IMPOSSIBILE
0,006
ME16 0,0288
0,0212 ME14
0,05
R=0,05
ME15 0,0153
0,004
CEN=0,002782
ME1 0,0053
0,0045 ME2
0,0014 ME8
0,00
R=0,01
R=0,005
0,002
ME12 0,0005
ME10 0,0002
0,7
-0,002
-0,004
0,9
LCL=0,0
12
5
0
0,8
12
1
D(MEi)
0,6
11
7
0,5
11
3
0,4
10
9
0,3
10
5
0,2
93
0,1
97
10
1
0,0
89
Other than Il nome del farmaco
non è stato
identificato
correttamente
85
il nome del farmaco,
81
tecnici, informatici, modulistica
Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
presenti nel locale diluizione.
77
M2 Risorse e strumenti
0,25
Controllare sul foglio terapia la via
Individuazione della
Leggere
diluita
somministrazione
via ildinome del farmaco, la diTerapia
dosesomministrazione
e l’ora di somministrazione. disposta sul
Diluire il farmaco secondo le
carrello con la
indicazioni.
sulla
numero di ciascun
A3.24 Segnare
A3.241
confezione
il
nome
del
farmaco,
letto.
Scheda terapia
Scheda terapia infusionale con
PreparaVia di
il dosaggio e il n° del letto;
infusionale con nome nome farmaco, con nome
zione
somminipreparare i flaconi di infusione
farmaco, nome
paziente, orari, dosaggi,
terapia
strazione
con il deflussore. Allineare i
paziente, orari,
frequenza, diluizione.
farmaconon
contenitori sul carrello secondo il
dosaggi, frequenza,
logica
infusionanumero della stanza.
diluizione.
Controllare l'ora corrente.
(continua) le
(continua) Individuare sul foglio terapia:
l’ora di somministrazione,
Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la
diluizione
73
M1 Risorse umane
Infermiere
A42.22
da archiviare
Terapia
R&S medici,
infusionale varia
69
O8 Cartella clinica
Medico
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i
valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
65
R&S med., tecn., inform., moduli
61
Infermiere
57
A5
R&S medici, tecnici
53
O7 Lettera di
dimissione
49
DIMISSIONE
EMATOLOGIA: Somministrazione terapia (via infusiva)
Entrare nella camera del paziente Other than Il paziente è chiamato Errata
Si chiede direttamente al
che si trova al letto corrispondente
con un altro nome
identificazione del paziente il proprio nome per
ed identificarlo o per conoscenza o
paziente
verificarne l'identità
chiedendogli il nome
0,30
45
Paziente curato
contenitori individuali per la
distribuzione dei farmaci.
Prendere i farmaci e mettere i
farmaci nel contenitore del
paziente corrispondente.
A3.22
Segnare
in modo concordato la
mancata
disponibilità
di un
Misura
dei parametri
farmaco,
il rifiuto
vitalio e
verifica dello
dell'assunzione
da parte del
stato clinico
paziente.
A32.3
41
O6 Paziente
Foglio
terapia
siglato
A4
Medico
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
PAROLE
MODO DI
Prendere ilOPERAZIONI
carrello della terapia AZIONI
Terapia nei
& LAVORO COGNITIVO
DESCRIZIONE
BARRIERE
GUIDA
ERRORE
orale e il quaderno. Identificare il contenitori siglati
A3.21l'orario di
paziente,
con i numeri dei
in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio
Identificazione
del del Passare
somministrazione,
il nome
letti
paziente
farmaco,
il dosaggio. Numerare i terapia.
37
Farmaci presenti nelle
confezioni
Scheda terapia orale Scheda terapia orale con nome
O4 Farmaci
con nome farmaco o farmaco o principio attivo, nome
scaduti
+ moduli principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
del paziente, orario,
dosaggio.
GESTIONE
FARMACO
Farmaci
33
Carrello
O1 Rich. O2 Rich.
ordinarie motivate
Foglio
terapia
Etichette
con codice
a barre
Carrello
O5 Farmaci
resi
+ moduli
29
A3
R&S
medici,
informatici
modulistica
Infermiere
prontuario
FEEDBACK
Conoscenza della
via di
somministrazione.
25
Medico
R&S
medici,
modulistica
A42.21
Preparazione
Terapia non
O3 Rich. fuori
terapia
infusionale
TRASCRIZIONE
TERAPIA
AZIONI & LAVORO
COGNITIVO
Controllare sul foglio della
terapia la via di
somministrazione indicata
21
A42.2
Infermiere
Via di somministrazione
indicata dalla diversa
colorazione dei fogli (orale:
azzurri; endovena: rosa)
9
I3 Terapia
domiciliare
Cartella
clinica
Via di
somministrazione
Individuazione della via di
somministrazione
Paz.
visitato
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
DISPONIBILI
Infermiere
17
A2
A42.1
5
VISITA E
PRESCRIZIONE
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
NECESSARIE
ESECUTORI
1
OPERAZIONI
13
Cartella
clinica
Diario clinico
P(MEi)
A1
I2
Cartella
clinica
I4 Farmaci
FASE 4 (Giu-Nov)
Analisi delle Identificazione
del processo
C1 Procedure C8 Dati
amministrative Pazienti
FASE 3 (Mag-Giu)
Le stime necessarie richieste agli operatori - CREA
6
-
-
1
1,00
0,5
-
0,1
0,3
0,2
0,7
0,2
-
1,00
1,00
0,8
-
0,2
-
1,00
Sottodosaggio o sovradosaggio
Errata forma di somministrazione
Errata frequenza di
somministrazione
…
…
… Errata identificazione
…
… del paziente
…
EM1
Errori di monitoraggio paziente a
EM2
seguito della somministrazione
EM3 Sottodosaggio o sovradosaggio
EM4 Errata forma di somministrazione
Errata frequenza di
EM5
somministrazione
EM6 …
Occorrenza dei ME tra
le attività e
sottoattività
Attività Infermieristica
EM1 Errata identificazione del paziente
Severità del danno
per ogni ME
individuato
Prescrizione terapia
EM2
Errori di monitoraggio paziente a
seguito della somministrazione
EM3 Sottodosaggio o sovradosaggio
EM4 Errata forma di somministrazione
Errata frequenza di
EM5
somministrazione
…
…
Totale = 1
5
-
Errori di monitoraggio paziente a
seguito della somministrazione
PREP. SOMM. TOT = 1
0,25
1,00
Modifiche
puntuali
3
4
ARMADIO
0,50
Giornaliera
2
PRESCR.
0,25
Al ricovero
ME
DESCRIZIONE
1 Errata identificazione del paziente
0,1
0,1
0,8
1,00
-
-
-
0,00
0,33
-
0,33
-
0,33
-
1,00
0,00
0,33
0,33
0,33
1,00
…
…
…
…
A
B
C
D
E
Nessun
danno
Danni
lievi
Danni
medi
Danni
gravi
Morte
0,70
0,20
0,10
0,00
0,00
1,00
0,80
0,10
0,10
0,00
0,00
1,00
0,60
0,80
0,20
0,20
0,20
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1,00
1,00
0,70
0,20
0,10
0,00
0,00
1,00
…
…
…
…
…
…
Totale
LE MAPPE DEL RISCHIO
ZONA DI URGENZA: modi di errore che colpiscono
il 5% dei pazienti ricoverati causando danno lieve
(0,2): richiedono interventi tempestivi
ZONA DI EMERGENZA: modi di errore che
colpiscono il 10% dei pazienti ricoverati causando
danno medio (0,5): richiedono interventi immediati
CURVE DI ISORISCHIO
(Rischio = Prob x Danno)
Emergenza
Urgenza
Programmazione
Controllo
ZONA DI PROGRAMMAZIONE: modi di errore che
colpiscono meno del 5% dei pazienti ricoverati
eventualmente con danni di lieve entità (0,1): ricerca
di soluzioni d’intervento a fronte di potenziali rischi
ZONA DI CONTROLLO: modi di errore che
colpiscono meno del 5% dei pazienti ricoverati senza
provocare danni rilevabili ( < 0,1): mantenere un
monitoraggio continuo delle attività
I DATI DEGLI ESPERTI (Es.Cardiologia Bassini)
Nessuna
conseguenza
Errata frequenza
0,15
Errata prescrizione
0,45
Errato momento
0,45
Interazioni/allergie
0,05
Velocità di infusione
0,10
Errata scelta
0,45
Nessuna
SOMMINISTRAZIONE
conseguenza
Errata identif paziente
0,40
Errori di monitoraggio
0,40
Sotto o sovradosaggio
0,05
0,80
Errata forma
Errata frequenza
0,10
Somm non autorizzata
0,50
Farmaco diverso dal prescritto
0,45
Omissione della somm
0,00
Errato momento
0,45
Extra dose
0,05
Stato di conservazione farm
0,05
Interazioni/allergie
0,05
Errata via
0,80
Errata tecnica
0,45
Wrong rate
0,08
PRESCRIZIONE
EM5
EM9
EM11
EM14
EM17
EM20
EM1
EM2
EM3
EM4
EM5
EM8
EM9
EM10
EM11
EM12
EM13
EM14
EM15
EM16
EM17
ME
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Descrizione
Errata identif paziente
Errori di monitoraggio
Sovra/Sottodosaggio
Errata forma
Errata frequenza
Errata preparazione del farmaco
Malinterpretazione degli ordini
Somministrazione non autorizzata
Farm diverso dal prescritto
Omissione della somm
Errato momento
Extra dose
stato di conserv del farmaco
interazioni o allergie
Errata via
Errata tecnica
Wrong rate
Data
Trascrizione errata
Errata scelta
Conseguenze
lievi
0,25
0,30
0,30
0,10
0,20
0,30
Conseguenze
lievi
0,50
0,50
0,35
0,20
0,20
0,30
0,30
0,10
0,30
0,25
0,25
0,10
0,20
0,35
0,25
Conseguenze
medie
0,30
0,20
0,20
0,60
0,60
0,20
Conseguenze
medie
0,05
0,05
0,50
0,00
0,35
0,10
0,20
0,80
0,20
0,40
0,40
0,60
0,00
0,10
0,60
Conseguenze
gravi
0,30
0,05
0,05
0,25
0,10
0,05
Conseguenze
gravi
0,05
0,05
0,10
0,00
0,35
0,10
0,05
0,10
0,05
0,30
0,30
0,25
0,00
0,10
0,08
DISTRIBUZIONE STIMATA DAGLI ESPERTI
PRESCR
ARMADIO
PREP
SOMM
0,30
0,70
1,00
0,30
0,70
1,00
0,70
0,30
0,90
0,05
0,60
0,50
0,70
0,90
0,05
0,30
0,50
0,90
0,30
0,50
0,80
0,20
1,00
0,80
0,10
0,10
0,10
0,50
0,20
1,00
0,00
Morte
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Morte
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
• Stime sulla distribuzione
della severità dei modi di
errore
• Indice di severità:
combinazione lineare delle
probabilità condizionate del
danno, pesate per un
coefficiente variabile tra 0
e 1, crescente con la gravità.
• Stime sulla distribuzione della
probabilità di accadimento dei
modi di errore tra le attività del
processo
• Frequenze ME: frequenze
assolute distribuite tra le attività
in base alle indicazioni degli
esperti
STIME DELLA DISTRIBUZIONE DEL DANNO RISPETTO ALLA LETTERATURA
1,0
0,9585
0,9754
0,9
0,8583
0,8
Giudizio del medico
(esperto)
0,7
0,6136
0,6
0,5
 Ematologia
 Cardiologia
 Pneumologia
0,5312
0,5284
0,4
0,3475
0,3
0,3133
0,2953
0,2275
0,1954
0,2
0,165
0,1470
0,1
0,1001
0,0950
0,0197
0,0
-0,1
0,0180
0,0054
0,0006
B
C
D
A
1
1,0
0,1024
0,0643
0,0943
2
0,9585
3
0,8583
0,8
0,7
E
4
0,9754
0,9
0,0092
0,00
0,0001
5
Giudizio dell’infermiere
(esperto)
0,6814
0,6136
0,6
• Distribuzione del danno: media
pesata della prob. condizionata, con la
frequenza di accadimento dei ME in
letteratura
• Stime ottimistiche
• Visione dei medici  più probabile
“nessun danno” in Pneumologia ed
Ematologia e “danni medi” in
Cardiologia, dove “nessun danno” è al
di sotto della media statistica
• Visione degli infermieri 
tendenzialmente coerente coi medici,
più ottimista in Pneumologia e più
pessimista in Cardiologia
0,5
0,4
 Ematologia
 Cardiologia
 Pneumologia
0,4271
0,3949
0,3629
0,3
0,2817
0,2465
0,2
0,1603
0,1
0,165
0,1678
0,1470
0,1109
0,1069
0,0716
0,0
0,0180
0,0054
2B
3C
0,00
0,0006
0,0208
0,00
0,0001
-0,1
1
A
4D
5E
• In generale, gli errori implicano
raramente gravi problemi, per per
la natura stessa del medicinale o
per la tempestività di
intercettazione
0,30
PRESCRIZIONE
TERAPIE
PNEUMOLOGIA
0,25
(Prescrizione cartacea)
ME3 Dosaggio errato
ME5 Frequenza errata
ME7 Prescrizioni illeggibili
ME9 Farmaco errato
ME11 Momento errato
ME14 Interazione-allergie
ME15 Via somministr. errata
ME17 Velocità infus. errata
ME18 Data errata o mancante
ME20 Errata scelta
P(MEi)
0,20
0,15
ME20 0,0339
0,10
R=0,05
ME14 0,0186
ME17 0,0155
0,05
0,0082 ME15
0,0022 ME7
0,0010 ME18
0,00
0,0
0,1
0,2
ME9 0,0040
ME3 0,0030
0,0019 ME5 ME11 0,0021
0,3
R=0,01
R=0,005
CARDIOLOGIA:
Prescrizione
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
D(MEi)
 Errori dimezzati in
Cardiologia
0,30
CARDIOLOGIA
0,25
(Prescrizione informatizzata)
 Errata scelta  info
incomplete, parziali o non
interpretabili univocam.
P(MEi)
0,20
0,15
 Valori di rischio elevati 
sono condizionati
dall’elevata occorrenza e/o
dalla gravità indicate in
letteratura
ME20 0,0303
0,10
R=0,05
ME14 0,0317
ME17 0,0226
0,05
ME9 0,0045
ME11 0,0019
0,00
0,0
0,1
0,2
0,3
R=0,01
R=0,005
0,0043 ME5
0,4
0,5
D(MEi)
0,6
0,7
0,8
0,9
m
Pr
es
cr
th
Ri
ch
inf
us
io
na
le
fa
rm
or
Ri
di
ch
na
ri
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m
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no
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oc
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Co
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gi
ac
e
sc
ad
So
m
inf
us
ion
ale
0%
th
in
fu
si o
na
le
20%
10%
0%
24
56
0,
40%
76
54
0,
60%
35
51
0,
70%
27
53
0,
90%
02
56
0,
80%
27
49
0,
EMATOLOGIA
Pr
ep
100%
88
38
0,
no
n
0%
35
29
0,
th
PNEUMOLOGIA
76
44
0,
Rischio %
pa
rz
Pr
es
cr
th
(v
ar
Tr
iaz
as
cr
th
to
)
t(
va
So
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m
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Ri
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ch
Ri
m
ch
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gi
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St
e
oc
sc
ca
ad
gg
io
fa
rm
ac
i
Tr
as
cr
30%
00
18
0,
Pr
ep
46
76
0,
37
76
0,
63
75
0,
82
74
0,
65
73
0,
pe
ri o
So
dic
m
m
a
inf
us
io
na
le
Pr
Tr
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as
cr
cr
th
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Ri
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Ri
ot
ch
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rm
or
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So
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ar
m
i
m
no
St
n
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i
n
ca
fu
Pr
gg
s
ep
io
th
fa
rm
inf
us
ac
i
an
Co
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nt
las
ro
itc
l lo
a
gi
ac
e
sc
ad
32
55
0,
32
55
0,
25
55
0,
71
54
0,
01
54
0,
20%
18
69
0,
50%
14
46
0,
40%
94
36
0,
30%
79
25
0,
38
13
0,
10%
08
54
0,
60%
44
61
0,
70%
65
65
0,
80%
34
72
0,
90%
09
53
0,
Rischio (%)
80%
50
48
0,
Rischio (%)
90%
98
51
0,
70%
60
43
0,
60%
31
38
0,
50%
87
31
0,
40%
36
25
0,
20%
64
17
0,
10%
05
09
0,
Tr
as
cr
100%
(Rischio% -Attività)
CURVE ABC
Ponendo sotto controllo le
prime 6 attività del processo
(4 per la Cardiologia) si può
agire sull’80% del rischio
100%
50%
30%
CARDIOLOGIA
ANALISI DEI FATTORI CRITICI

Monitoraggio
AZIONE
NON
SICURA


Identificazione delle attività a
maggior rischio (curve ABC)
Identificazione dei fattori critici
Progettazione delle schede di
rilevazione
INCIDENTE
Condizioni di
lavoro
ambientali
Situazione
pericolosa
Monitoraggio
PERICOLO


Progettazione carte di controllo
statistico
Implementazione ed analisi dei
dati
IL PERCORSO D’ANALISI
FASE 1 (Apr-Mag)
FASE 2 (Mag)
Mappatura
attività
TASK
IDEF
C2 Procedure C4 Prontuario C3 Procedure C5 Parametri
C9 Referti
vitali
mediche
ospedaliero infermieristiche
I1
Paziente
ANALYSIS
C7 Bolla di
accompagnamento
FASE 5 (Nov-Gen)
Monitoraggio
Valutazione
modi di errore
del rischio
Human HAZOP
CREA
dei precursori
critici
ERASMO
C6 Procedure
informatiche
Paziente
ammesso
AMMISSIONE
A42-PREPARAZIONE FARMACO
Part of
La via di
somministrazione
individuata non è
corretta
Errata via di
somministrazione
Sezioni separate per via di
somministrazione sul foglio
stampato
p Chart
0,20
As well as Preparare un farmaco Somministrazione La prescrizione deve essere
senza prescrizione
non autorizzata
sempre in forma scritta
0,0469 ME17
Repeated Preparare un farmaco Extra dose
due volte
0,012
Comunicazione continua tra gli
0,15infermieri e supervisione
0,01
Sooner Il farmaco è preparato Errato momento di
prima o dopo quanto somministrazione
than /
Later than prescritto
UCL=0,01
0,008
0,10
Preparazione di un I fogli terapia sono stampati,
farmaco diverso
con modalità di compilazione
da quello prescritto codificate dal software
IMPOSSIBILE
0,006
ME16 0,0288
0,0212 ME14
0,05
R=0,05
ME15 0,0153
0,004
CEN=0,002782
ME1 0,0053
0,0045 ME2
0,0014 ME8
0,00
R=0,01
R=0,005
0,002
ME12 0,0005
ME10 0,0002
0,7
-0,002
-0,004
0,9
LCL=0,0
12
5
0
0,8
12
1
D(MEi)
0,6
11
7
0,5
11
3
0,4
10
9
0,3
10
5
0,2
93
0,1
97
10
1
0,0
89
Other than Il nome del farmaco
non è stato
identificato
correttamente
85
il nome del farmaco,
81
tecnici, informatici, modulistica
Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la diluizione
presenti nel locale diluizione.
77
M2 Risorse e strumenti
0,25
Controllare sul foglio terapia la via
Individuazione della
Leggere
diluita
somministrazione
via ildinome del farmaco, la diTerapia
dosesomministrazione
e l’ora di somministrazione. disposta sul
Diluire il farmaco secondo le
carrello con la
indicazioni.
sulla
numero di ciascun
A3.24 Segnare
A3.241
confezione
il
nome
del
farmaco,
letto.
Scheda terapia
Scheda terapia infusionale con
PreparaVia di
il dosaggio e il n° del letto;
infusionale con nome nome farmaco, con nome
zione
somminipreparare i flaconi di infusione
farmaco, nome
paziente, orari, dosaggi,
terapia
strazione
con il deflussore. Allineare i
paziente, orari,
frequenza, diluizione.
farmaconon
contenitori sul carrello secondo il
dosaggi, frequenza,
logica
infusionanumero della stanza.
diluizione.
Controllare l'ora corrente.
(continua) le
(continua) Individuare sul foglio terapia:
l’ora di somministrazione,
Armadio/Frigorifero
Dispositivi per la
diluizione
73
M1 Risorse umane
Infermiere
A42.22
da archiviare
Terapia
R&S medici,
infusionale varia
69
O8 Cartella clinica
Medico
Misurare i parametri vitali del paziente (pressione, glicemia, temperatura), annotare i dati relativi sul foglio terapia. Se i
valori non sono regolari, chiedere un parere al medico prima di preparare il farmaco
65
R&S med., tecn., inform., moduli
61
Infermiere
57
A5
R&S medici, tecnici
53
O7 Lettera di
dimissione
49
DIMISSIONE
EMATOLOGIA: Somministrazione terapia (via infusiva)
Entrare nella camera del paziente Other than Il paziente è chiamato Errata
Si chiede direttamente al
che si trova al letto corrispondente
con un altro nome
identificazione del paziente il proprio nome per
ed identificarlo o per conoscenza o
paziente
verificarne l'identità
chiedendogli il nome
0,30
45
Paziente curato
contenitori individuali per la
distribuzione dei farmaci.
Prendere i farmaci e mettere i
farmaci nel contenitore del
paziente corrispondente.
A3.22
Segnare
in modo concordato la
mancata
disponibilità
di un
Misura
dei parametri
farmaco,
il rifiuto
vitalio e
verifica dello
dell'assunzione
da parte del
stato clinico
paziente.
A32.3
41
O6 Paziente
Foglio
terapia
siglato
A4
Medico
A3.2 PREPARAZIONE FARMACO
PAROLE
MODO DI
Prendere ilOPERAZIONI
carrello della terapia AZIONI
Terapia nei
& LAVORO COGNITIVO
DESCRIZIONE
BARRIERE
GUIDA
ERRORE
orale e il quaderno. Identificare il contenitori siglati
A3.21l'orario di
paziente,
con i numeri dei
in corsia con il carrello dei farmaci ed il faldone dei fogli terapia. Individuare nome e numero del letto sul foglio
Identificazione
del del Passare
somministrazione,
il nome
letti
paziente
farmaco,
il dosaggio. Numerare i terapia.
37
Farmaci presenti nelle
confezioni
Scheda terapia orale Scheda terapia orale con nome
O4 Farmaci
con nome farmaco o farmaco o principio attivo, nome
scaduti
+ moduli principio attivo, nome del paziente, orario, dosaggio.
del paziente, orario,
dosaggio.
GESTIONE
FARMACO
Farmaci
33
Carrello
O1 Rich. O2 Rich.
ordinarie motivate
Foglio
terapia
Etichette
con codice
a barre
Carrello
O5 Farmaci
resi
+ moduli
29
A3
R&S
medici,
informatici
modulistica
Infermiere
prontuario
FEEDBACK
Conoscenza della
via di
somministrazione.
25
Medico
R&S
medici,
modulistica
A42.21
Preparazione
Terapia non
O3 Rich. fuori
terapia
infusionale
TRASCRIZIONE
TERAPIA
AZIONI & LAVORO
COGNITIVO
Controllare sul foglio della
terapia la via di
somministrazione indicata
21
A42.2
Infermiere
Via di somministrazione
indicata dalla diversa
colorazione dei fogli (orale:
azzurri; endovena: rosa)
9
I3 Terapia
domiciliare
Cartella
clinica
Via di
somministrazione
Individuazione della via di
somministrazione
Paz.
visitato
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
DISPONIBILI
Infermiere
17
A2
A42.1
5
VISITA E
PRESCRIZIONE
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
NECESSARIE
ESECUTORI
1
OPERAZIONI
13
Cartella
clinica
Diario clinico
P(MEi)
A1
I2
Cartella
clinica
I4 Farmaci
FASE 4 (Giu-Nov)
Analisi delle Identificazione
del processo
C1 Procedure C8 Dati
amministrative Pazienti
FASE 3 (Mag-Giu)
COSTRUZIONE DELLE SCHEDE DI RILEVAZIONE
Per ogni attività e per ogni parola guida indicare:
 Le categorie di fattori di rischio presenti nel caso ci fosse un modo
di errore (Vincent, 2003)
 Le cause che specificano le classi di fattori di rischio indicati
 La stima della probabilità che, data quella deviazione, esista quella
categoria di fattori (la somma non deve necessariamente essere
PRESCRIZIONE
100!)
FATTORI DI RISCHIO
CAUSE DEGLI ERRORI
PROBABILITA’
NOT DONE
 Perché è possibile che non siano considerate le allergie del paziente al farmaco da prescrivere – le
interazioni con altri farmaci che il paziente assume?
 Perché è possibile che la terapia non venga annotata sul diario clinico?
 Perché è possibile che non sia indicata la data di inizio della terapia – la frequenza di somministrazione
– la via di somministrazione – la modalità di diluizione?
 Perché è possibile che sospensioni, modifiche o aggiunte alla terapia non siano segnalate?
Contesto istituzionale
Fattori organizzativi e gestionali
Fattori legati all’ambiente di lavoro
Fattori legati al team
Fattori individuali del personale
Fattori legati ai compiti
Fattori legati al paziente
Carico di lavoro eccessivo
Luogo di compilazione non idoneo (illuminazione
non adeguata, distrazioni per rumore o passaggio
continuo di personale…)
Interruzione nella compilazione per chiamate in
corsia/per rispondere alle richieste del personale
Allergie del paziente non evidenziate in cartella
clinica (comunicazione)
Conoscenza delle caratteristiche del farmaco
Stanchezza
Mancato controllo delle prescrizioni effettuate
Tempi stringenti
Condizioni di salute particolari
20%
50%
60%
30%
5%
LE 2 SCHEDE DI RILEVAZIONE (medico - infermiere)
La scheda rileva la ricorrenza dei fattori critici indicati.
U.O. EMATOLOGIA ADULTI (HSG NUOVO)
PERSONALE
MEDICO
Scheda n.
Scheda di osservazione attività di:
PRESCRIZIONE E TRASCRIZIONE TERAPIA
VERO FALSO
1.
2.
3.
4.
Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate dopo un turno di notte o nelle
ultime ore di lavoro.
La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad
altre richieste (telefono, domande di pazienti o parenti, infermieri, …).
La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta temporaneamente per ricevere una
persona esterna (ad es. un informatore del farmaco).
La prescrizione o la trascrizione è stata interrotta per svolgere un compito che non
rientra nelle attività abituali.
5. Durante la prescrizione o la trascrizione sono state svolte altre attività in parallelo.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa cartella clinica di uno
stesso paziente.
Nuove informazioni sullo stato del paziente sono state comunicate con ritardo (dopo la
prescrizione della terapia).
Pazienti o parenti non hanno fornito indicazioni precise sullo stato di salute o sulle
possibili allergie sofferte.
Le prescrizioni o le trascrizioni sono state effettuate da uno specializzando, da un
neoassunto nell’organico o da un medico con poca esperienza.
Le prescrizioni o le trascrizioni effettuate dal personale meno esperto non sono state
controllate.
Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in
stampatello.
Mancano schemi o protocolli di dosaggio necessari alla prescrizione che normalmente
sono reperibili.
Mancano documenti e informazioni sui farmaci in uso nel reparto (es. foglietti
13. illustrativi, modalità di somministrazione, protocolli …) o strumenti di calcolo che
normalmente sono reperibili.
Sono stati comunicati in ritardo (dopo la prescrizione) cambiamenti riguardanti il
14.
farmaco in uso (es. nome commerciale).
I risultati diagnostici necessari alla formulazione della terapia sono stati comunicati in
15.
ritardo, anche via Web (dopo la prescrizione).
12.

























Gli enunciati sono
costruiti su
comportamenti e
situazioni critiche
individuate nella
griglia compilata
dagli esperti.
L’operatore non deve
esprimere giudizi ma
riportare un’osservazione
Almeno una rilevazione per
turno

Autocontrollo del reparto


Rotazione del personale




IL MONITORAGGIO DEL RISCHIO
Le carte di controllo tracciano l’andamento dello stato di
rischio nel periodo di osservazione
Confronto delle non conformità con i limiti di accettabilità
dei diagrammi di rischio: il limite superiore R = 0,01
corrisponde alla curva di isorischio, discriminante gli
interventi di controllo e programmazione dagli urgenti
confronto dei risultati con l'analisi di rischio
carta di controllo per frazione di non conformità
UCL=0,9177
0,9
0,009
0,8
0,008
0,7
P=0,6525
0,6
0,5
0,4
LCL=0,3872
0,3
% di rischio
Probabilità
limite zona di
programmazione = 0,01
0,010
1,0
0,007
0,006
limite zona di
controllo = 0,005
0,005
0,004
0,003
0,2
1
0,002
0,1
0
10
20
30
40
50
60
numero delle osservazioni
70
80
1
0
10
20
30
40
50
numero delle osservazioni
60
70
80
CARTE DI CONTROLLO p – attività clinica
Cardiologia
p Chart
0,012
0,01
UCL=0,01
0,008
• Fattori legati al team, ai compiti ed
all’ambiente lavorativo più osservati e
a più alto valore di rischio per il
reparto
0,006
0,004
CEN=0,003022
0,002
0
• 80% delle schede segnala ripetute
interruzioni al proprio lavoro per
rispondere a richieste di vario genere
LCL=0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
-0,002
• Mai registrati problemi legati alla
comunicazione
-0,004
Ematologia
p Chart
0,075
0,07
0,065
0,06
• I fattori legati al team, ai compiti ed
al personale più osservati e a più alto
valore di rischio
0,055
0,05
0,045
0,04
0,035
0,03
CEN=0,02908
0,025
0,02
0,015
0,01
UCL=0,01
0,005
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
9
11
7
5
LCL=0,0
3
1
0
• 63% delle schede segnala ripetute
interruzioni al proprio lavoro per
rispondere a richieste di vario genere
• Molte segnalazioni sulla la mancanza
di utilizzo di standard formali di
compilazione (es. uso dello
stampatello)
CARTE DI CONTROLLO p – attività infermieristica
Preparazione terapie non infusionali e infusionali varie, somministrazione
terapie infusionali
• Interruzione della propria attività per
rispondere ad altre persone,
svolgimento di diversi compiti
contemporaneamente, foglio terapia
non compilato in stampatello sono
condizioni critiche frequenti
Ematologia
p Chart
0,06
0,055
0,05
0,045
0,04
0,035
0,03
• Ematologia  fattori legati al team, ai
compiti ed all’ambiente sono i più
osservati
0,025
0,02
CEN=0,016111
0,015
UCL=0,01
0,01
0,012
UCL=0,01
0,008
0,006
0,004
CEN=0,002782
0,002
-0,002
-0,004
97
10
1
10
5
10
9
11
3
11
7
12
1
12
5
93
89
85
81
77
73
69
65
61
57
53
49
45
41
37
33
29
25
21
17
13
9
LCL=0,0
5
1
0
161
157
153
149
145
141
137
133
129
125
121
117
113
Pneumologia
p Chart
0,01
109
105
97
101
93
89
85
81
77
73
69
65
61
57
53
49
45
41
37
33
29
25
21
17
9
LCL=0,0
5
1
0
13
0,005
• Pneumologia  netta prevalenza di
fattori legati al team rispetto agli
altri
• Elevata rischiosità di Ematologia:
• Valori di rischio stimati a priori,
tarati dai dati statistici  stime
conservative elevano il rischio
• Il numero di non conformità
segnalate influenza il valore
complessivo di rischio
Vantaggi e svantaggi delle carte di controllo
Le carte di controllo sono costruite sulla base delle
osservazioni quotidiane degli operatori
 Collaborazione continua del personale di reparto
 Partecipazione e costanza di compilazione in relazione alla
sensibilità individuale, all’abitudine di prendere parte ad
attività sperimentali, alla presenza di personale motivato…
 Coinvolgimento diretto del personale di reparto
(autogestione della compilazione delle schede)
 In alcuni casi l’impegno richiesto si è rivelato incompatibile con
la normale attività medico-infermieristica
Utilizzo delle Carte di Controllo commisurato al
carico di lavoro sostenibile dal personale di
reparto
Risultati I fase
Individuazione di varie situazioni che possono
contribuire a generare un errore in modo chiaro
e condiviso.
Possibilità di attuare azioni correttive
immediate prima che si verifichino eventi
dannosi.
Coinvolgimento dei professionisti in una
ricerca scientifica sulle loro condizioni di lavoro
riguardo alla sicurezza.
Azioni intraprese dopo la I fase
Tutta l’organizzazione
Cardiologia Bassini
Formazione diffusa sul
rischio legato all’uso del
farmaco
Revisione della procedura
eliminando le trascrizioni
da computer a carta
Foglio unico di terapia
(aprile 2005)
Revisione organizzazione
ed uso del carrello terapia
con computer
Scheda segnalazione
errori (nov 2005)
Individuazione di un
locale privo di disturbi per
la prescrizione medica
Perché continuare ?
Si è intravista la potenzialità del metodo sotto
diversi aspetti:
Formativo verso i professionisti
Adattabile a tutta l’organizzazione ( con le
opportune semplificazioni) e ripetibile
sistematicamente
Predittivo dei rischi, ma anche valutativo dei
miglioramenti adottati
Integrabile con i progetti di informatizzazione
dell’attività clinica ed assistenziale
Fase II
- Obiettivi della sperimentazione 2005
Proseguimento dello studio pilota di valutazione
e monitoraggio dei rischi nel ciclo del farmaco
avviato nel 2004 – Estensione a 8 (11) unità
operative.
Valutazione e implementazione di strumenti
innovativi di analisi e monitoraggio applicabili su
larga scala.
I protagonisti
•
Cardiologia (Bassini) & Pneumologia (Nuovo)
– Prescrizione informatizzata
•
Otorinolaringoiatria & Urologia (Bassini)
– Foglio unico di terapia; condivisione locali e staff
infermieristico
•
Chirurgia Generale (Nuovo)
– Foglio unico di terapia; 3 unità operative
•
Ginecologia Chirurgica (Vecchio)
– Foglio unico di terapia giornaliero
•
Pediatria & Ematologia Pediatrica (Nuovo)
– Prescrizione e trascrizione
Confronto tra i risultati del 2004 e del 2005: Cardiologia Bassini
CARDIOLOGIA
0,35
0,2935
Rischio totale
0,30
0,25
0,1922
0,20
0,15
0,10
0,1577
0,0998
0,0953
0,0665
0,0824
0,0737
0,05
0,00
Prescrizione
Gestione Armadio
Preparazione
Somministrazione
2004
0,0953
0,0998
0,2935
0,0737
2005
0,0665
0,0824
0,1922
0,1577
Attività clinica
2004
p Chart CARDIOLOGIA: attività clinica
p Chart CARDIOLOGIA: attività medica 2004
0,02
0,02
0,018
0,018
0,016
0,016
0,014
0,014
0,012
0,012
0,01
UCL=0,01
UCL=0,01
0,01
0,008
0,008
0,006
0,006
0,004
0,004
CEN=0,003022
CEN=0,002624
0,002
0,002
0
Attività clinica
2005
LCL=0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
0
1
LCL=0,0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
20%
60%
1
2
40%
3
67,86%
57,14%
4
0,00%
5
6
Enunciati - Fattori influenzanti
7
8
67,86%
25,00%
3,57% 3,57% 3,57% 3,57% 3,57%
0%
AMB TEAM TEAM COMP COMP TEAM PERS COMP AMB COMP
9
10
80%
60%
40%
20%
0%
1
2-8
3
4
5
AMB 0,00%
...in dettaglio...
TEAM
0,00%
PERS
COMP
Enunciati - Fattori influenzanti
6
7
9
10
11
12
13
14
15
0,00%
Fattori influenzanti
ORG
100%
AMB
16,25%
ORG
TEAM
PAZ
8,44%
0,00%
COMP
9,79%
PERS
PERS
1,25%
16,25%
TEAM
20%
TEAM
sabato 5 novembre 2005
lunedì 7 novembre 2005
giovedì 17 novembre 2005
mercoledì 16 novembre 2005
martedì 15 novembre 2005
lunedì 14 novembre 2005
domenica 13 novembre 2005
sabato 12 novembre 2005
venerdì 11 novembre 2005
giovedì 10 novembre 2005
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venerdì 21 ottobre 2005
venerdì 21 ottobre 2005
venerdì 21 ottobre 2005
sabato 22 ottobre 2005
sabato 22 ottobre 2005
sabato 22 ottobre 2005
domenica 23 ottobre 2005
domenica 23 ottobre 2005
domenica 23 ottobre 2005
lunedì 24 ottobre 2005
lunedì 24 ottobre 2005
lunedì 24 ottobre 2005
martedì 25 ottobre 2005
martedì 25 ottobre 2005
martedì 25 ottobre 2005
mercoledì 26 ottobre 2005
mercoledì 26 ottobre 2005
mercoledì 26 ottobre 2005
giovedì 27 ottobre 2005
giovedì 27 ottobre 2005
giovedì 27 ottobre 2005
venerdì 28 ottobre 2005
venerdì 28 ottobre 2005
venerdì 28 ottobre 2005
sabato 29 ottobre 2005
sabato 29 ottobre 2005
sabato 29 ottobre 2005
domenica 30 ottobre 2005
domenica 30 ottobre 2005
domenica 30 ottobre 2005
lunedì 31 ottobre 2005
lunedì 31 ottobre 2005
lunedì 31 ottobre 2005
martedì 1 novembre 2005
martedì 1 novembre 2005
martedì 1 novembre 2005
mercoledì 2 novembre 2005
mercoledì 2 novembre 2005
mercoledì 2 novembre 2005
giovedì 3 novembre 2005
giovedì 3 novembre 2005
giovedì 3 novembre 2005
venerdì 4 novembre 2005
venerdì 4 novembre 2005
venerdì 4 novembre 2005
sabato 5 novembre 2005
sabato 5 novembre 2005
sabato 5 novembre 2005
domenica 6 novembre 2005
domenica 6 novembre 2005
domenica 6 novembre 2005
lunedì 7 novembre 2005
lunedì 7 novembre 2005
lunedì 7 novembre 2005
martedì 8 novembre 2005
martedì 8 novembre 2005
martedì 8 novembre 2005
mercoledì 9 novembre 2005
mercoledì 9 novembre 2005
mercoledì 9 novembre 2005
giovedì 10 novembre 2005
giovedì 10 novembre 2005
giovedì 10 novembre 2005
venerdì 11 novembre 2005
venerdì 11 novembre 2005
venerdì 11 novembre 2005
sabato 12 novembre 2005
sabato 12 novembre 2005
sabato 12 novembre 2005
domenica 13 novembre 2005
domenica 13 novembre 2005
domenica 13 novembre 2005
lunedì 14 novembre 2005
lunedì 14 novembre 2005
lunedì 14 novembre 2005
martedì 15 novembre 2005
martedì 15 novembre 2005
martedì 15 novembre 2005
mercoledì 16 novembre 2005
mercoledì 16 novembre 2005
mercoledì 16 novembre 2005
giovedì 17 novembre 2005
giovedì 17 novembre 2005
giovedì 17 novembre 2005
p Chart CARDIOLOGIA: attività clinica
1,25%
AMB
0,00%
TEAM
ORG
3,57%
6,25%
1,79%
AMB
25,00%
2,50%
42,86%
ORG
80%
TEAM 0,00%
80%
27,50%
Osservazioni personale medico
(66 condizioni critiche riscontrate)
AMB 0,00%
100%
16,25%
40%
0
COMP
60%
domenica 6 novembre 2005
0,01
16,25%
0%
0,00%
venerdì 4 novembre 2005
giovedì 3 novembre 2005
mercoledì 2 novembre 2005
martedì 1 novembre 2005
lunedì 31 ottobre 2005
0,004
AMB
sabato 29 ottobre 2005
0,008
AMB
80%
domenica 30 ottobre 2005
0,012
8,75%
20%
venerdì 28 ottobre 2005
giovedì 27 ottobre 2005
mercoledì 26 ottobre 2005
0,016
AMB
100%
Occorrenza
lunedì 24 ottobre 2005
martedì 25 ottobre 2005
0,02
Occorrenza
sabato 22 ottobre 2005
LCL=0,0
Occorrenza
0
domenica 23 ottobre 2005
0,01
Occorrenza
venerdì 21 ottobre 2005
Cardiologia
p Chart
0,018
0,06
0,014
0,05
UCL=0,01
0,04
0,006
0,03
0,002
CEN=0,002624
0,02
UCL=0,068042
CEN=0,00602
LCL=0,0
Osservazioni personale infermieristico
(89 condizioni critiche riscontrate)
60%
40%
16,25%
0%
0,00%
Fattori influenzanti
PAZ
... in dettaglio...
100%
1
40%
2
3
0,00%
4
5
6
80%
Enunciati - Fattori influenzanti
7
8
68,97%
60%
34,48%
17,24%17,24%
0,00% 0,00% 0,00%
0,00%
0%
AMB TEAM TEAM COMP AMB TEAM PERS TEAM ORG COMP
9
10
60%
40%
20%
0%
2
3
4
ORG
1
COMP
1,20%
Fattori influenzanti
PERS
100%
COMP
Enunciati - Fattori influenzanti
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
6,02%
TEAM
67,47%
AMB
1,20%
...in dettaglio...
AMB
80%
3,61%
40,96%
ORG
TEAM
89,66%
40,56%
1,20%
PAZ
ORG
COMP
60%
1,20%
PERS
PERS
0%
20%
74,70%
TEAM
0,00%
TEAM
AMB
8,62%
6,02%
0,00%
TEAM
0,00%
3,61%
17,24%
26,72%
AMB
80%
15,66%
80%
AMB
100%
12,05%
Osservazioni personale medico
(66 condizioni critiche riscontrate)
AMB
ORG
lunedì 31 ottobre 2005
giovedì 17 novembre 2005
mercoledì 16 novembre 2005
martedì 15 novembre 2005
lunedì 14 novembre 2005
domenica 13 novembre 2005
sabato 12 novembre 2005
venerdì 11 novembre 2005
giovedì 10 novembre 2005
mercoledì 9 novembre 2005
martedì 8 novembre 2005
lunedì 7 novembre 2005
domenica 6 novembre 2005
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venerdì 4 novembre 2005
giovedì 3 novembre 2005
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martedì 1 novembre 2005
giovedì 20 ottobre 2005
giovedì 20 ottobre 2005
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venerdì 21 ottobre 2005
venerdì 21 ottobre 2005
venerdì 21 ottobre 2005
sabato 22 ottobre 2005
sabato 22 ottobre 2005
sabato 22 ottobre 2005
domenica 23 ottobre 2005
domenica 23 ottobre 2005
domenica 23 ottobre 2005
lunedì 24 ottobre 2005
lunedì 24 ottobre 2005
lunedì 24 ottobre 2005
martedì 25 ottobre 2005
martedì 25 ottobre 2005
martedì 25 ottobre 2005
mercoledì 26 ottobre 2005
mercoledì 26 ottobre 2005
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giovedì 27 ottobre 2005
giovedì 27 ottobre 2005
giovedì 27 ottobre 2005
venerdì 28 ottobre 2005
venerdì 28 ottobre 2005
venerdì 28 ottobre 2005
sabato 29 ottobre 2005
sabato 29 ottobre 2005
sabato 29 ottobre 2005
domenica 30 ottobre 2005
domenica 30 ottobre 2005
domenica 30 ottobre 2005
lunedì 31 ottobre 2005
lunedì 31 ottobre 2005
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martedì 1 novembre 2005
martedì 1 novembre 2005
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mercoledì 2 novembre 2005
mercoledì 2 novembre 2005
mercoledì 2 novembre 2005
giovedì 3 novembre 2005
giovedì 3 novembre 2005
giovedì 3 novembre 2005
venerdì 4 novembre 2005
venerdì 4 novembre 2005
venerdì 4 novembre 2005
sabato 5 novembre 2005
sabato 5 novembre 2005
sabato 5 novembre 2005
domenica 6 novembre 2005
domenica 6 novembre 2005
domenica 6 novembre 2005
lunedì 7 novembre 2005
lunedì 7 novembre 2005
lunedì 7 novembre 2005
martedì 8 novembre 2005
martedì 8 novembre 2005
martedì 8 novembre 2005
mercoledì 9 novembre 2005
mercoledì 9 novembre 2005
mercoledì 9 novembre 2005
giovedì 10 novembre 2005
giovedì 10 novembre 2005
giovedì 10 novembre 2005
venerdì 11 novembre 2005
venerdì 11 novembre 2005
venerdì 11 novembre 2005
sabato 12 novembre 2005
sabato 12 novembre 2005
sabato 12 novembre 2005
domenica 13 novembre 2005
domenica 13 novembre 2005
domenica 13 novembre 2005
lunedì 14 novembre 2005
lunedì 14 novembre 2005
lunedì 14 novembre 2005
martedì 15 novembre 2005
martedì 15 novembre 2005
martedì 15 novembre 2005
mercoledì 16 novembre 2005
mercoledì 16 novembre 2005
mercoledì 16 novembre 2005
giovedì 17 novembre 2005
giovedì 17 novembre 2005
giovedì 17 novembre 2005
p Chart OTORINOLARINGOIATRIA: attività clinica
7,23%
60%
0
AMB
sabato 29 ottobre 2005
0,01
12,05%
100%
domenica 30 ottobre 2005
0,02
COMP
20%
venerdì 28 ottobre 2005
0,04
4,82%
20%
giovedì 27 ottobre 2005
mercoledì 26 ottobre 2005
0,06
AMB
lunedì 24 ottobre 2005
martedì 25 ottobre 2005
0,08
51,81%
100%
Occorrenza
sabato 22 ottobre 2005
0,1
AMB
40%
Occorrenza
LCL=0,0
Occorrenza
0
domenica 23 ottobre 2005
0,01
Occorrenza
giovedì 20 ottobre 2005
0,03
venerdì 21 ottobre 2005
Otorinolaringoiatria
p Chart OTORINOLARINGOIATRIA ed UROLOGIA: attività infermieristica
0,09
0,06
0,07
0,05
0,05
0,04
CEN=0,027106
0,03
UCL=0,01
0,02
CEN=0,012516
UCL=0,01
LCL=0,0
Osservazioni personale infermieristico
(254 condizioni critiche riscontrate)
40%
39,76%
13,77%
0%
0,00%
Fattori influenzanti
PAZ
... in dettaglio...
1
80%
0,00%
2
3
10,34%
3,45%
4
5
10,34%
6
0,00% 3,45%
Enunciati - Fattori influenzanti
7
8
75,86%
60%
40%
10,34%
9
0,00%
0%
AMB TEAM TEAM COMP AMB TEAM PERS TEAM ORG COMP
10
60%
40%
0%
20%
2
3
4
ORG
1
COMP
1,20%
Fattori influenzanti
PERS
96,55%
100%
COMP
Enunciati - Fattori influenzanti
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
6,02%
TEAM
67,47%
AMB
1,20%
...in dettaglio...
AMB
3,61%
40,96%
ORG
TEAM
80%
40,56%
1,20%
PAZ
ORG
COMP
60%
1,20%
PERS
PERS
TEAM
74,70%
0%
20%
TEAM
AMB
0,00%
6,02%
ORG
0,00%
TEAM
1,72%
3,61%
10,34%
37,93%
AMB
30,17%
15,66%
80%
AMB
80%
12,05%
Osservazioni personale medico
(61 condizioni critiche riscontrate)
AMB
sabato 29 ottobre 2005
lunedì 31 ottobre 2005
giovedì 17 novembre 2005
mercoledì 16 novembre 2005
martedì 15 novembre 2005
lunedì 14 novembre 2005
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sabato 12 novembre 2005
venerdì 11 novembre 2005
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lunedì 7 novembre 2005
domenica 6 novembre 2005
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venerdì 4 novembre 2005
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martedì 1 novembre 2005
giovedì 20 ottobre 2005
giovedì 20 ottobre 2005
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venerdì 21 ottobre 2005
venerdì 21 ottobre 2005
venerdì 21 ottobre 2005
sabato 22 ottobre 2005
sabato 22 ottobre 2005
sabato 22 ottobre 2005
domenica 23 ottobre 2005
domenica 23 ottobre 2005
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lunedì 24 ottobre 2005
lunedì 24 ottobre 2005
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martedì 25 ottobre 2005
martedì 25 ottobre 2005
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mercoledì 26 ottobre 2005
mercoledì 26 ottobre 2005
mercoledì 26 ottobre 2005
giovedì 27 ottobre 2005
giovedì 27 ottobre 2005
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venerdì 28 ottobre 2005
venerdì 28 ottobre 2005
venerdì 28 ottobre 2005
sabato 29 ottobre 2005
sabato 29 ottobre 2005
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domenica 30 ottobre 2005
domenica 30 ottobre 2005
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lunedì 31 ottobre 2005
lunedì 31 ottobre 2005
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martedì 1 novembre 2005
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giovedì 3 novembre 2005
giovedì 3 novembre 2005
giovedì 3 novembre 2005
venerdì 4 novembre 2005
venerdì 4 novembre 2005
venerdì 4 novembre 2005
sabato 5 novembre 2005
sabato 5 novembre 2005
sabato 5 novembre 2005
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domenica 6 novembre 2005
domenica 6 novembre 2005
lunedì 7 novembre 2005
lunedì 7 novembre 2005
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martedì 8 novembre 2005
martedì 8 novembre 2005
martedì 8 novembre 2005
mercoledì 9 novembre 2005
mercoledì 9 novembre 2005
mercoledì 9 novembre 2005
giovedì 10 novembre 2005
giovedì 10 novembre 2005
giovedì 10 novembre 2005
venerdì 11 novembre 2005
venerdì 11 novembre 2005
venerdì 11 novembre 2005
sabato 12 novembre 2005
sabato 12 novembre 2005
sabato 12 novembre 2005
domenica 13 novembre 2005
domenica 13 novembre 2005
domenica 13 novembre 2005
lunedì 14 novembre 2005
lunedì 14 novembre 2005
lunedì 14 novembre 2005
martedì 15 novembre 2005
martedì 15 novembre 2005
martedì 15 novembre 2005
mercoledì 16 novembre 2005
mercoledì 16 novembre 2005
mercoledì 16 novembre 2005
giovedì 17 novembre 2005
giovedì 17 novembre 2005
giovedì 17 novembre 2005
p Chart UROLOGIA: attività clinica
7,23%
100%
AMB
60%
0
12,05%
100%
domenica 30 ottobre 2005
0,01
COMP
20%
venerdì 28 ottobre 2005
UCL=0,01
4,82%
20%
giovedì 27 ottobre 2005
mercoledì 26 ottobre 2005
0,1
AMB
lunedì 24 ottobre 2005
martedì 25 ottobre 2005
0,14
51,81%
100%
Occorrenza
sabato 22 ottobre 2005
0,18
AMB
40%
Occorrenza
LCL=0,0
Occorrenza
0
domenica 23 ottobre 2005
0,02
Occorrenza
giovedì 20 ottobre 2005
0,04
venerdì 21 ottobre 2005
Urologia
p Chart OTORINOLARINGOIATRIA ed UROLOGIA: attività infermieristica
0,16
0,06
0,12
0,05
0,04
0,08
0,06
CEN=0,042409
0,03
0,02
CEN=0,012516
UCL=0,01
LCL=0,0
Osservazioni personale infermieristico
(254 condizioni critiche riscontrate)
40%
39,76%
13,77%
0%
0,00%
Fattori influenzanti
PAZ
... in dettaglio...
Medici - Fattori influenzanti il rischio legati a:
•
Organizzazione
– Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in stampatello
•
Ambiente lavorativo
–
–
–
–
•
Team
–
–
–
–
•
Le prescrizioni sono state effettuate dopo un turno di notte o nelle ultime ore di lavoro
Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa doc. per uno stesso paz.
Il software per la prescrizione non ha registrato tutte le informazioni inserite
Il software per le prescrizioni non ha funzionato o non è stato correttamente impostato
La prescrizione è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad altre richieste
Informazioni sullo stato del paziente sono state comunicate con ritardo
Mancano documenti e informazioni relativi ai farmaci in uso nel reparto
Le prescriz. o le trascriz. effettuate dal personale meno esperto non sono state controllate
Personale
– Le prescrizioni sono state effettuate da uno specializzando, da un neoassunto nell’organico o da un
medico con poca esperienza
•
Compiti
– La prescriz. è stata interrotta per svolgere un compito che non rientra nelle attività abituali
– Durante la prescrizione sono state svolte altre attività in parallelo
– I risultati diagnostici necessari alla formulazione della th sono stati comunicati in ritardo
EMATOLOGIA PEDIATRICA
(personale medico)
Frequenze dei
fattori segnalati
COMP; 0,097
ORG; 0,097
AMB; 0,081
TEAM; 0,137
CHIRURGIA GENERALE
(personale medico)
COMP; 0,172
PERS; 0,438
ORG; 0,813
TEAM; 0,211
GINECOLOGIA CHIRURGICA
(personale medico)
COMP; 0,037
PERS; 0,968
PNEUMOLOGIA
(personale medico)
AMB; 0,391
PEDIATRIA
(personale medico)
AMB; 0,056
TEAM; 0,2581
COMP; 0,3226
PERS; 0,037
COMP; 0,196
AMB; 0,179
TEAM; 0,616
TEAM; 0,120
PERS; 0,3065
OTORINOLARINGOIATRIA
(personale medico)
CARDIOLOGIA
(personale medico)
PERS; 1,000
UROLOGIA
(personale medico)
COMP; 0,086
AMB; 0,018
AMB; 0,172
ORG; 0,103
AMB; 0,017
COMP; 0,250
COMP; 0,379
TEAM; 0,429
TEAM; 0,267
PERS; 0,036
TEAM; 0,302
Infermieri - Fattori legati a:
•
•
•
•
•
Organizzazione
– L’ambiente nel quale sono state effettuate le preparazioni o le somministrazioni è disturbato
– Si è verificato un problema tale da arrecare un carico di lavoro aggiuntivo, rispetto al solito
– Non sono utilizzate le indicazioni convenzionali per segnalare mancanza o penuria di farmaco
– Sono stati comunicati in ritardo cambiamenti riguardanti il farmaco in uso nel reparto
– Non sono stati utilizzati standard formali di compilazione o non si è scritto in stampatello
Ambiente lavorativo
– Il farmaco non era conservato in cfz. integre o le cfz. non erano identificabili univocamente
– Alcuni farmaci mancano sul carrello o sono collocati nella posizione errata nell’armadio di reparto
– Si è verificato un prolungamento del turno di lavoro
– La strumentazione per la preparazione o la somministrazione non ha funzionato correttamente
– Più persone contemporaneamente hanno utilizzato la stessa doc. per uno stesso paz
Team
– Non sono stati segnalati le modalità di conservazione del farmaco o i farmaci scaduti
– Nuove info. sullo stato del paziente o su cambiamenti della th sono state comunicate con ritardo
– La prep. o la somm. è stata interrotta temporaneamente per rispondere ad altre richieste
– Le attività del personale meno esperto non sono state supervisionate
– Mancano documenti e informazioni relativi ai farmaci in uso nel reparto che normalmente sono reperibili
Personale
– Le preparazioni o le somministrazioni sono state effettuate da un infermiere neoassunto, da uno studente o da
personale con poca esperienza
Compiti
– Più persone svolgono la medesima attività contemporaneamente
– Durante la preparazione o la somministrazione sono state svolte altre attività in parallelo
EMATOLOGIA PEDIATRICA
(personale infermieristico)
Frequenze dei fattori
segnalati
ORG; 0,033
AMB; 0,074
COMP; 0,467
TEAM; 0,391
GINECOLOGIA CHIRURGICA
(personale infermieristico)
PERS; 0,065
CHIRURGIA GENERALE
(personale infermieristico)
PEDIATRIA
(personale infermieristico)
AMB; 0,131
ORG; 0,151
ORG; 0,1290
COMP; 0,3333
COMP; 0,558
AMB; 0,378
COMP; 0,745
AMB; 0,1914
TEAM; 0,522
PERS; 0,1290
PERS; 0,033
PERS; 0,021
OTORINOLARINGOIATRIA & UROLOGIA
(personale infermieristico)
TEAM; 0,611
CARDIOLOGIA
(personale infermieristico)
TEAM; 0,4220
PNEUMOLOGIA
(personale infermieristico)
ORG; 0,036
ORG; 0,0269
ORG; 0,0125
AMB; 0,138
AMB; 0,2724
COMP; 0,398
AMB; 0,0979 COMP; 0,4767
COMP; 0,1625
PERS; 0,012
TEAM; 0,406
PERS; 0,0108
TEAM; 0,0844
TEAM; 0,4839
Azioni intraprese dopo la II fase
Tutta l’organizzazione
Cardiologia Bassini
Sistema di
identificazione paziente
con bracciale (genn 2006
area chirurgica; dic 2006
tutti i pazienti)
Modifica del foglio
terapia con integrazione
completa medico
infermiere
Organizzazione
assistenziale per equipe e
non per compiti
Proceduralizzazione
completa del ciclo del
farmaco in reparto
Formazione centrata
sull’introduzione delle
varie procedure
Modifica del foglio di
monitoraggio parametri
usato in comune
medico/infermiere
Cosa abbiamo imparato
Che il metodo è valido e molto coinvolgente, ma
oneroso
Che permette di cogliere i rischi prima che si
verifichino gli eventi
Che con le carte cumulative del rischio si
individuano subito le priorità da affrontare con
azioni di miglioramento nella singola struttura e
per tutta l’organizzazione
Che l’analisi predittiva ha una buona
corrispondenza con le segnalazioni di eventi
rilevate con le schede anonime
Come proseguiamo? …
Ci si propone di rendere stabile e continuativo
il lavoro di analisi e monitoraggio in tutte le
strutture di degenza;
L ’analisi di rischio verrà svolta con periodicità
biennale, mentre il monitoraggio avverrà con
cadenza annuale;
Nelle strutture dove ci fossero cambiamenti
organizzativi l’analisi di rischio verrà
rielaborata.
Fase III
San Gerardo
Le 41
Strutture
coinvolte
nella fase
2007- 2008
Bassini
Cardiologia
Cardiologia
Geriatria
Geriatria
Nefrologia
Nefrologia
Otorinolaringoiatria
Otorinolaringoiatria
Ostetricia e Ginecologia
Ginecologia
Pediatria
Pediatria
Urologia
Urologia
Chirurgia I
Chirurgia
Chirurgia II
Chirurgia III
Medicina I
Medicina
Medicina III
Malattie Infettive
Ematologia Pediatrica
Pneumologia
Ematologia Adulti
Chirurgia Vascolare
Chirurgia Vascolare
Neurologia
Neurologia
Oculistica
Oculistica
Ortopedia
Ortopedia
Cardiochirurgia
Chirurgia Maxillo-Facciale
Chirurgia Toracica
Neurochirurgia
Oncologia
Psichiatria
Neuropsichiatria Infantile
Nido e Neonatologia
Conclusioni e prospettive
Informatizzazione integrale della terapia
(prototipo in uso in alcune strutture SG)
Inclusione delle carte di controllo nel sistema
informatico di gestione della terapia da
applicare sistematicamente un mese all’anno.
Informatizzazione completa dell’analisi di
rischio e del monitoraggio e delle relative
elaborazioni
Totale e autonoma gestione dell’attività da
parte di Farmacia e D.I.T.R.A.
Estensione a tutte le attività che riguardano la
somministrazione in ospedale.
ALLEGATI
Report completo della I fase (capitolo del
report generale delle sperimentazioni in
Lombardia) IRER
II fase: metodo ERASMO
II fase: metodo CREA
Dettaglio delle tabelle HAZOP della
Cardiologia Bassini
Articolo originale”Beyond error
reporting:applying control charts in clinical risk
monitoring