Auro.it Puglia 2012
Update in Urologia
Martina Franca
15.12.2012
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Chirurgia Laparoscopica radicale
del Carcinoma Renale
Francesco Saverio Grossi
Direttore ff
SC Urologia “P.O.Valle
d’Itria”
Martina Franca (TA)
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GUIDELINES EAU 2010
Gold standard alternaativa
T1a nephron sparing
nephron sparing VL
open
T1b nephron sparing
open
nephron sparing radicale VL radicale
open
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GUIDELINES EAU 2010
Nelle neoplasie > T1
Nefrectomia radicale
Open o VL?
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GUIDELINES EAU 2010 T2
• Dati a lungo termine indicano che la
nefrectomia radicale laparoscopica è
equivalente per tassi di sopravvivenza cancerfree alla nefrectomia radicale open.
Hemal AK, Kumar A, Kumar R, et al. J Urol 2007
Gabr AH, Gdor Y, Strope SA, et al. Urology 2009
Berger A, Brandina R, Atalla MA, et al. J Urol 2009
• La nefrectomia radicale laparoscopica è il gold
standard nel trattamento dei pazienti con
tumori T2 o con T1 non trattabili con la
chirurgia nephron sparing.
•
Rosoff JS, Raman JD, Sosa RE, et al. JSLS 2009
Burgess NA, Koo BC, Calvert RC, et al. J Endourol 2007
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GUIDELINES EAU 2010
Linfoadenectomia
• Un’estesa o radicale dissezione dei linfonodi
non sembra migliorare la sopravvivenza a
lungo termine.
• A scopo di stadiazione, la dissezione dei
linfonodi può essere limitata alla regione ilare.
• In pazienti con ingrossamento dei linfonodi
palpabile o rilevato alla TAC, la resezione dei
linfonodi interessati deve essere effettuata per
ottenere uno staging adeguato.
Blom JH, van Poppel H, Maréchal JM, et al; Eur Urol 2009
2011
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Tumori localmente avanzati T3
• L’invasione della vena renale e della
cava è presente, rispettivamente, nel
20% e nel 7% dei RCC.
• In caso di exeresi completa si ottiene
sopravvivenza a 5 anni del 70%.
Wagner B., Patard J.J., Mejean A., Bensalah K.,
Verhoest G., Zigeuner R., et al. Eur. Urol. 2009
Open surgery
accesso anteriore o toracofreno
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Tumori localmente avanzati T4
• Il riscontro di un T4 avviene in non
più dell’1% dei pazienti sottoposti a
nefrectomia radicale.
• La sopravvivenza è inferiore al 5% a
5 anni.
Margulis V., Sanchez-Ortiz R.F., Tamboli P., Cohen D.D.,
Swanson D.A., Wood C.G. Cancer 2007
Open surgery
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GUIDELINES EAU 2010
Gold standard alternativa
T1a nephron sparing nephron sparing VL
open
T1b nephron sparing
open
T2
radicale VL
T3
chirurgia open
T4
chirurgia open
nephron sparing radicale VL radicale
open
radicale open
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Neoplasie renali
45
maschi/femmine
33/12
età media
destra/sinistra
diametro medio della neoformazione
64,1 aa
(51/90)
28/17
6,3 cm (3 –
11)
Nefrectomie radicali open (diam > 8 cm)
7
Nefrectomie radicali VL
38
Nephron sparing Open/VL
1/7
Recidive dopo enucleoresezioni
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0
Chirurgia Laparoscopica
Renale Demolitiva:
Tecnica Transperitoneale
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HISTORY OF LAPAROSCOPIC
NEPHRECTOMY
First transperitoneal nephrectomy 1991:
RV Clayman, J Urology
First retroperitoneal nephrectomy 1992:
DD Gaur, J Urology
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TRANSPERITONEAL
LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY
 Simple nephrectomy
 Tumour nephrectomy
 Partial nephrectomy-Tumor resection
 Donor nephrectomy
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CONTRAINDICATIONS FOR
TRANSPERITONEOSCOPIC NEPHRECTOMY
 Dense peritoneal adhesions
• Prior operations (RELATIVE)
• TB pyelonephritis
• Xanthogranulomatous PN
 Tumor size > 10 cm
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Trocar Positioning
• Optical Trocar pararectal, about 2 cm above
the ombilicus
• Open (Hasson) technique to minimize
injuries
• Another 2 10 mm trocar on the anterior
ascillary line, 1 sub costal and 1 soprailiac
• If needed, a 4° 5 or 10 mm trocar on the
posterior ascillary line
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Patient Positioning
• Mild flank position
• Not exagerate the position to avoid
sliding of the kidney intratoracically
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OPERATIVE STEPS FOR
NEPHRECTOMY
 Dissection of the parietocolic peritoneum to access the retroperitoneum
 Identify ureter, dissect, clip and divide
 Be careful not to damage the gonadal vein
 Divide the Gerota’s fascia from the Tolds’ fascia
 If necessary, follow up the ureter to identify the renal hylum
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OPERATIVE STEPS
CONTINUED
 Lift the kidney up through the lower port
 Dissect the fibro-fatty tissue between the kidney and the psoas to expose the renal pedicle
 Be careful not to damage a lumbar vein
 The renal artery is cephalad and can be identified by its pulsations
 It is dissected, clip ligated and divided (Hem-o-lok best choice)
 Dissection can be facilitated by cherry dissector BEFORE using a 10 mm right angle dissector
 Then the renal vein is dealt with similarly (again, actually
hem-O-Lok best solution)
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OPERATIVE STEPS
CONTINUED
 The kidney is then dissected all around
 Be careful not to damage the adrenal gland
 Make sure the kidney is totally free by twisting the specimen
 Establish haemostasis
 Put the specimen in a bag (15 mm Endobag)
 Remove the specimen by enlarging the 2 cm middle incision.
 Place a drain and close the ports properly
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THE INDICATIONS
 Radical nephrectomy
 Radical nephroureterectomy with
excision of bladder cuff (?)
 Ureterectomy with excision of bladder cuff
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Grazie per
l’attenzione
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