Dipartimento di Pediatria
Casi Clinici
Un caso particolare di
piastrinopenia
Tutor
Prof. Giuseppe Loffredo
AIF
Dott. Pasquale Boemio
RAFFAELE
Due anni e 4 mesi
A ricovero per…
Macroematuria
Porpora e Petecchie
 Anamnesi familiare: non contributoria
 Anamnesi patologica remota: nato a termine (38°) (T.C.) da gravidanza
caratterizzata da minacce d’aborto
P.N. 2,000 Kg (SGA)
Fenomeni perinatali normoevoluti
 Anamnesi patologica remota: una settimana prima del ricovero diarrea
trattata con bactrim, negli ultimi giorni alvo dispeptico
A RICOVERO
Esami Praticati
Esame Obiettivo
Condizioni generali mediocri
paramentri vitali nella norma,
sensorio integro, modico
pallore cutaneo, apiressia
Ecchimosi agli arti superiori e
inferiori, petecchie sugli arti e
all’addome.
O.I. nei limiti.
Pertanto
pratica
Ecchimosi
Emocromo + reticolociti
Indici di funzionalità epatica e
renale, LDH.
Gruppo sanguigno
Coagulazione
C3 e C4
Esame urine e urinocoltura
Eco addome completo
Petecchie
RISULTATI
 Emocromo
Esame urine
Funzione renale
ed epatica
Eco Addome
Coagulazione
C3-C4
…
 PLT 1000/mm3 Hb: 8,7 g/dl
Leucociti: 7860/mm3
(Formula normale)
 Tappeto di emazie
(urinocoltura negativa)
 Normale
 Vescica distesa con visibilità a
sede basale di formazione ecogena
di 30 x 18 mm di diametro da riferire
a coaugulo, milza accessoria
 Normale
 Normale
PIASTRINOPENIA
Diminuzione del numero di piastrine circolanti
(<150.000/mm3) in neonati,bambini e adulti
Diminuita produzione
Aumentata distruzione
Immune
Non immune
Sequestro
TROMBOCITOPENIA+ANEMIA
Striscio
Periferico +
Coombs
Senza
schistociti
Con
schistociti
Coombs neg.
Coombs
positivo
SINDROMI
MICROANGIOPATICHE
CID
Coombs
negativo
PATOLOGIE
IMMUNI
S. di Evans
SUE
Ipo-aplasia
midollare/Leucemia
LES
TTP
Kasabach-Merrit
ALPS
Anemia da
perdita in PTI
PERTANTO…
STRISCIO
PERIFERICO
•Eritrociti: Lieve
anisocitosi assenza
di schistociti
•Leucociti: Rarissimi
linfociti attivati, non
viste cellule
atipiche
•Piastrine: ridotte
Coombs diretto e
indiretto
NEGATIVO
APTOGLOBINA
NELLA NORMA
SINDROMI MICROANGIOPATICHE
ELEMENTI A FAVORE
ELEMENTI A SFAVORE
Schistociti e
Coombs neg.
Coombs negativo
Porpora e petecchie
Anemia
Coombs negativo
Porpora e petecchie
Anemia
CID
KASABACH
MERRIT
Assenza di schistociti
Coagulazione normale
Assenti segni di emolisi
Assenza di angiomi
Assenza di schistociti
Coagulazione normale
Assenti segni di emolisi
SINDROMI MICROANGIOPATICHE
ELEMENTI A FAVORE
ELEMENTI A SFAVORE
Schistociti e
Coombs neg.
Coombs negativo
Porpora e petecchie
Anemia
Macroematuria
Diarrea 1 sett. Prima
SUE
PTT
Assenza di schistociti
Coagulazione normale
Assenti segni di emolisi
(LDH, Bilirubina Reticolociti,
Aptoglobina)
Esame neurologico nella
norma
Indici funz. Epato-renale
normale
Apiressia
Pressione normale
B.I. nella norma
Shiga Tossine (Negative)
PATOLOGIE IMMUNI
ELEMENTI A FAVORE
ELEMENTI A SFAVORE
Senza Schistociti e
Coombs pos.
Anemia
Piastrinopenia
Assenza di schistociti
Anemia
Piastrinopenia
Assenza di schistociti
Macroematuria
Anemia
Piastrinopenia
Assenza di schistociti
S. di Evans
LES
ALPS
Assenti segni di
Emolisi: (Reticolociti
LDH,Bilirubina,
Aptoglobina)
Coombs neg.
Assenza di criteri
diagnostici
Anticorpi negativi
C3 normale
Coombs neg.
Assenza di
Linfoadenopatia
Epatosplenomegalia
Neutropenia
Doppi negativi
DIMINUITA PRODUZIONE
ELEMENTI A FAVORE
ELEMENTI A SFAVORE
Senza Schistociti e
Coombs neg.
Anemia
Piastrinopenia
Assenza di schistociti
Ipo/Aplasia
midollare
Leucemia
Aspirato Midollare
Serie eritroide presente
Serie mieloide presente
con prevalenza di elementi
in fase maturativa iniziale
ed intermedia
Eosinofili presenti
Serie linfoide nei limiti
Serie megacariocitica
iperplastica di elementi in
fase maturaiva iniziale ed
intermedia
Non viste cellule
atipiche
PTI
(CON ANEMIA DA PERDITA)
PTI
PRIMARIA
SECONDARIA









Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Sindrome di Evans
Immunodeficienza comune variabile
LES
Farmaci
Infezioni da (CMV, H.Pylori, HCV, HIV, Varicella)
Disordini linfoproliferativi
Post-TMO
Post-vaccini
Neunert C, Lim W et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood;
2011 Apr 21;117(16):4190-207
PTI PRIMARIA





La più comune causa di trombocitopenia ad esordio acuto
L’incidenza è 1/20.000 anno
Le manifestazioni più frequenti sono la porpora e le petecchie
80% acuta (<3 mesi);
20% persistente/cronica (tra 3 e 12 mesi/> 12 mesi)
Patogenesi:
Piastrinopenia da consumo
Sviluppo di autoanticorpi contro le
glicoproteine di membrana delle PLT
Risultato di un alterato meccanismo
di tolleranza immunologica o
di una cross-reazione verso Ag virali
Riduzione emivita PLT
Israels SJ, Kahr WH Platelet disorders in children: A diagnostic approach. Pediatr Blood Cancer. 2011 Jun;56(6):975-83.
PTI
Spesso le PLT sono <20.000/mm3
 Dimensioni normali o aumentate (aumentato turnover)
Megacariociti immaturi (aumentato turnover)
Familiarità per patologie autoimmuni
 Hb diminuita (da perdita)
Piastrine Grandi
Megacariociti
immaturi
PROGNOSI
L’emorraggia grave è rara, (intracranica <1% dei casi)
Nel bambino più spesso acuta.
Esordio insidioso, più spesso cronica (adolescente 50% dei casi)
Se le PLT sono <10.000/mm3 spesso c’è sanguinamento delle mucose
CLASSIFICAZIONE
IN BASE A SINTOMI E SEGNI
I. ASSENZA DI SINTOMI
II. LIEVE: ecchimosi e petecchie, piccole interferenze con la
vita quotidiana
III. MODERATA: lesioni mucose e cutanee, epistassi più severa
e menorragia
IV. SEVERA: Menorragia ,epistassi, melena, che richiedono
ospedalizzazione e interferiscono gravemente con la vita
quotidiana
George JN: Management of immune thrombocytopenia--something old, something new.
N Eng J Med. 2010 Nov 11;363(20):1959-61
QUANDO L’ASPIRATO MIDOLLARE?






Dubbi sulla diagnosi
Formula leucocitaria alterata
Anemia inspiegata
Dati obiettivi di sospetto
Prima di iniziare la terapia steroidea
In pazienti con S. di Down (per escludere mielodisplasia/leucemia)
Orientano verso un’altra diagnosi:
Febbre, dolore osseo, linfoadenopatia, epatosplenomegalia
Storia familiare di piastrinopenia
Neunert C, Lim W et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune
thrombocytopenia. Blood; 2011 Apr 21;117(16):4190-207
TERAPIA
Sintomatologia emorragica
assente e/o lieve e
PLT>20.000/mm3
Sintomatologia emorragica
(media) e/o PLT < 20.000/mm3
WATCHFUL-WAITING
IVIG 0,8-1 g/Kg e.v.
o
Prednisone 1-4 mg/Kg/die
Dopo 48-72 h se
PLT<20.000/mm3
IVIG 0,8-1 g/Kg e/o
Prednisone 1-4 mg/Kg/die
Trasfusione piastrinica
Non indicata
Tranne se emorragia
pericolosa per la vita
Modalità multiple
 Trasfusione piastrinica
 IVIG 1 g/Kg
 Metilprednisone
Emorragia pericolosa per la vita
30 mg/Kg/die per 3 gg
(max 1 gr/die)
 Fattore VIIa ricombinante
Neunert C, Lim W et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune
thrombocytopenia. Blood; 2011 Apr 21;117(16):4190-207
Terapia…
PLT
70,000
Ig:0,8g/Kg
60,000
50,000
40,000
PLT
30,000
Prednisone:
1mg/Kg
20,000
10,000
0
17-Sep
18-Sep
19-Sep
20-Sep
21-Sep
25/9 inzia lo scalo
del Prednsisone
ogni 3 giorni;
Sospeso il 30/10
PLT:397.000/mm3
PTI cronica
Circa nel 20% dei pazienti > 12 mesi
Fondamentale indagare per LES, HIV, H.Pylori
Splenectomia nei pazienti che non rispondono al trattamento
Rituximab o Desametasone ad alte dosi alternativi alla splenectomia
La terapia eradicante è indiacata nei pazienti con infezione accertata da
H.Pylori
Splenectomia remissione completa nel 64-85%
Rituximab remissione nel 30-50% dei bambini
Ghanima W. et al…How I treat immune thrombocytopenia: the choice between splenectomy or a medical therapy as a second-line
treatment. Blood. 2012 Aug 2;120(5):960-9.
RACCOMANDAZIONI
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Evitare assunzione di aspirina e FANS
Evitare attività pericolose per traumi
Igiene orale per prevenire la gengivorragia
Contraccettivi per prevenire la menorragia
Preparazione adeguata per procedure
invasive o interventi chirurgici
TAKE HOME MESSAGES
La PTI si presenta quasi sempre con una
piastrinopenia isolata
Eseguire sempre uno striscio periferico in caso
di piastrinopenia, se presente anemia eseguire
anche un Coombs
La diagnosi è di esclusione
Eseguire sempre un’aspirato midollare prima di
inizare terapia steroidea
La trasfusione di PLT in genere non è indicata,
tranne emorragie pericolose per la vita