Riproduzione assistita
La salute riproduttiva viene definita dall’OMS
come uno stato di benessere fisico mentale e
relazionale e non semplicemente l’assenza di
condizioni patologiche o infermità che
riguardano il sistema riproduttivo in tutte le
sue funzioni ed i suoi processi
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La specie umana presenta il tasso di fecondità più
basso tra i mammiferi: infatti solo il 20-25% delle
coppie che hanno rapporti regolari e non protetti in
fase ovulatoria ottiene una gravidanza nel corso
del primo mese, mentre occorre circa un anno
perché si abbia una gravidanza nell’80-90% dei
casi.
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• Possiamo pertanto parlare di sterilità solo quando
una coppia non è in grado di concepire dopo un
anno di rapporti liberi e regolari.
• La sterilità rappresenta quindi l’effetto di un
ostacolo alla fecondazione e deve essere distinta
dall’infertilità, che è invece la conseguenza di un
difetto dell’annidamento o dello sviluppo
dell’embrione
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Le cause di sterilità si suddividono equamente
nell’ambito della coppia,poiché nel 30-40% dei
casi il problema è femminile, nel 30-40%
maschile,mentre nella restante percentuale
coesistono fattori maschili e femminili oppure gli
esami diagnostici non riescono a mettere in
evidenza nessuna alterazione,per cui si parla di
sterilità da cause sconosciute
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Per queste ragioni, la sterilità deve essere
affrontata come problema di coppia e non
del singolo individuo: ogni soggetto
presenta infatti un proprio potenziale di
fertilità e la combinazione dei potenziali di
entrambi, determina la fertilità della coppia.
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Il corretto approccio al problema della sterilità
prevede lo studio della coppia nel suo
complesso:è indispensabile effettuare una
valutazione completa di entrambi i partners, senza
interrompere l’iter diagnostico al riscontro della
prima anomalia, in quanto spesso la sterilità non
deriva da una unica causa maggiore, ma piuttosto
dalla combinazione di molteplici fattori minori.
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IL COLLOQUIO:
Il punto di partenza nello studio della coppia è il
colloquio.
• Si tratta di una fase di grande interesse, durante il
quale è necessario trattare gli aspetti medici,
psicologici,sessuologici e sociali inerenti la coppia e la
problematica dell’infertilità, attraverso un dialogo
franco, aperto ed esplicativo delle varie
problematiche.
• La visita iniziale ci consente di acquisire le prime
informazioni relative alla coppia ed eventualmente di
prendere visione dei risultati di esami diagnosticoterapeutici effettuati in precedenza
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Nel primo colloquio, oltre alle informazioni mediche di
carattere generale, è necessaria l’acquisizione di
informazioni relative al ciclo mestruale, alle
precedenti gravidanze, alle metodiche anticoncezionali
eventualmente utilizzate, i precedenti interventi
chirurgici sulla pelvi e agli esami già effettuati sulla
sterilità. Altre informazioni utili sono rappresentate
dalla durata del rapporto di coppia, dagli anni di
tentativi, dalla frequenza coitale e della eventuali
presenza di figli derivanti da precedenti rapporti.
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STERILITA’ FEMMINILE
Le cause di sterilità possono essere schematicamente
suddivise nelle seguenti categorie:
• 1) fattore endocrino (30-40%)
• 2 )fattore tubarico (35%)
• 3 )fattore endometriale (5%)
• 4 )fattore cervicale (5-10%)
• 5 )fattore vaginale (3-5%)
• 6 )fattore immunologico (2-3%)
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FATTORE ENDOCRINO
la sterilità da cause endocrine è legata, nella
maggioranza dei casi, alla mancanza
dell’ovulazione, meno frequentemente ad una
alterata funzionalità del corpo luteo,ad una
secrezione ormonale patologica
(iperandrogeneismo,iperprolattinemia) o ad
un’alterata recettività degli organi bersaglio.
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L’anovulazione rappresenta la causa di sterilità nel 25%
dei casi e in circa la metà di tali pazienti essa si
associa ad amenorrea.
Nelle pazienti in cui l’anovulazione è sporadica si ha lo
sviluppo ed un certo grado si maturazione dei
follicoli, che determinano livelli di estrogeni in grado
di stimolare l’endometrio e la mestruazione, senza
portare però al picco di LH e all’ovulazione. Nelle
pazienti amenorroiche, invece la produzione di
gonadotropine è scarsa, per cui i livelli di estrogeni
sono insufficienti sia per indurre l’ovulazione che per
stimolare l’endometrio.
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FATTORE TUBARICO
• Le alterazioni tubariche causa di sterilità possono
essere di tipo organico o funzionale. Un’alterata
funzionalità della tuba si ripercuote negativamente sia
alla capacità e l’ascesa degli spermatozoi; influenza
inoltre la fecondazione ed il trasporto dell’embrione
verso la cavità uterina.
• Anomalie anatomiche delle tube di tipo congenito
sono piuttosto rare.
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NB:
Le occlusioni tubariche, in particolare quelle
di natura flogistica, rappresentano
comunque l’anomalia che più
frequentemente determina sterilità da cause
tubariche.
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• FATTORE UTERINO
Le alterazioni uterine possono essere classificate in
anatomiche congenite (agenesie e anomalie mulleriane) e
acquisite (sinechie); quelle congenite sono il risultato di
una difettosa fusione dei dotti mulleriani ed il tipo di
anomalia conseguente deriva dalla fase in cui il processo si
arresta, per cui possiamo avere un utero unicorno, dideflfo,
bicorne o setto.
Nell’ambito delle anomalie anatomiche acquisite la patologia
aderenziale intrauterina riveste un ruolo importante e la
forma più classica è rappresentata dalla Sindrome di
Asherman, in cui si ha amenorrea grave o ipomenorrea
associata ad anovulazione.
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FATTORE CERVICALE
La struttura ed il microambiente cervicale influenzano la
fertilità della donna interagendo sulla capacità di
penetrazione, di sopravvivenza e migrazione degli
spermatozoi. Fattori anatomici, funzionali, flogistici o
iatrogeni possono infatti determinare un ostacolo
meccanico oppure una inadeguata o alterata produzione di
muco cervicale.
• Le anomali anatomiche possono essere in rari casi
congenite( atresia o ipoplasia) e più frequentemente
acquisite (stenosi,lacerazioni, sinechie);
• quest’ultime possono derivare anche da conizzazioni molto
profonde, ripetute diatermocoagulazioni oppure da una
modificazione patologica dell’epitelio endocervicale che
causa l’assenza del muco cervicale.
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FATTORE VAGINALE
Alterazioni vaginali possono interferire sulla fertilità
ostacolando il rapporto sessuale oppure
impedendo la fisiologica deposizione del liquido
seminale; le uniche anomalie che sicuramente
hanno un ruolo determinante sono l’agenesia totale
(Sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser) o
parziale della vagina, mentre le altre anomalie
anatomiche (stenosi o setti trasversali) hanno un
ruolo dubbio
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FATTORE IMMUNOLOGICO
Tra le forme di sterilità da cause immunitarie
ritroviamo la presenza di anticorpi
antinemasperma e contro gli antigeni del plasma
seminale in seguito a rottura della barriera ematotesticolare;
tali anticorpi si legano alla superficie cellulare
immobilizzando o agglutinando gli spermatozoi .
la diagnosi viene posta osservando questi due
fenomeni nel corso dell’esame seminale, con il
postcoital test o con il test di MAR.
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• ITER DIAGNOSTICO NELLA INFERTILITA’
FEMMINILE:
ANAMNESI
La raccolta di informazione dal paziente ci consente
di ottenere notizie cliniche importanti per cui,
dopo aver raccolto i dati anamnestici generali, è
necessaria un’accurata anamnesi:
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vFamiliare: infertilità, malattie genetiche, endocrine (diabete,ipotiroismo) e
infettive (lue,TBC)
vPatologica remota e prossima: sviluppo psicosomatico, storia mestruale
(menarca, caratteristiche del ciclo, utilizzo dei metodi contraccettivi), storia
ostetrica (precedenti gravidanze, aborti), storia sessuale (malattie
sessualmente trasmesse, vaginismo, dispareunia), endocrinopatie
(sindrome dell’ovaio policistico, sindrome androgenitale, sindrome di
Cushing, diabete) e patologie che possono influenzare la fertilità
(endometriosi)
vLavorativa e stile di vita: esposizione a fattori ambientali e occupazionali,
assunzione di alcool, fumo, droghe, farmaci (antidepressivi triciclici,
fenotiazine, antiipertensivi)
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• ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI:
• ci consentono di indagare la principali cause di
infertilità femminile ed in particolare:
• valutazione dell’ovulazione e della funzione
luteinica
• studio delle tube
• laparoscopia
• postcoital test
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• il dato più importante è quello anamnestico,
poiché mentre la presenza di cicli regolari non
indica necessariamente l’avvenuta ovulazione, al
contrario il riscontro di cicli alterati è una spia
fortemente suggestiva di anovulazione.
• È opportuna una valutazione ormonale con
dosaggio dei livelli di LH,FSH,PRL,estradiolo,
progesterone, androgeni e ormoni tiroidei
mediante un prelievo ematico al 2°-3°giorno
del ciclo, in caso di amenorrea il prelievo può
essere effettuato in qualsiasi momento.
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• Il metodo della rilevazione della temperatura basale risulta
poco efficace e con ridotta compliance.
• La valutazione del muco cervicale pur essendo un metodo
molto diffuso risulta poco efficace anche se molto
semplice,perchè le sue modificazioni sono molto rapide e
la compliance non è molto elevata.
• Tra gli esami strumentali l’ecografia è molto efficace,
soprattutto mediante la scansione vaginale, ci permette di
monitorizzare il diametro dei follicoli ovarici.
• Lo studio deve essere seriato a partire dalla 8° -10°
giornata ogni 3 giorni per diventare giornaliero in
prossimità dell’ovulazione.
• ci consente di valutare l’adeguata crescita della rima
endometriale.
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STUDIO DELLE TUBE
Un importante dato anamnestico che fa sospettare
un’alterazione delle tube è dato da una storia di
ricorrenti episodi di dolenza pelvica sia correlata
all’uso di dispositivi intrauerini,(IUD) che di altra
origine (gravidanze ectopiche, interventi
chirurgici…..). E’ necessario comunque tener
presente che circa il 50% di pazienti con
alterazioni tubariche o aderenze peritoneali non
presentano all’anamnesi episodi di questo tipo
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La pervietà tubarica più comunemente viene
indagata con l’isterosalpingografia (ISG). Può
essere eseguita per via radiologica che ecografia
oppure con blu di metilene in corso di
laparoscopia diagnostica. Nella valutazione delle
pervietà tubarica può essere utile l’isteroscopia;
che permette oltre, allo studio della cavità uterina,
di valutare gli osti tubarici. Questo esame non
permette lo studio sul decorso tubarico o sulla
pervietà di conseguenza è utile associarlo all
I.S.G. o alla laparoscopia diagnostica.
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LAPAROSCOPIA
La laparoscopia rappresenta un’indagine molto utile nello
studio della donna infertile;è senza dubbio tra le metodiche
più sensibili e specifiche e ci consente di visualizzare
direttamente la pelvi nel suo insieme evidenziando
patologie aderenziali peritoneali o focolai di endometriosi
studiando inoltre in maniera dettagliata ovaie, tube,utero.
È tuttavia un intervento chirurgico in anestesia generale con
un tasso di complicanze dell’1-2%.
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POSTCOITAL TEST
• Il postcoital test (PCT) è una metodica che ci
permette di ottenere indicazioni sulle interazioni
tra il muco cervicale e sperma ed in particolar
modo sulla recettività del muco, sulla capacità
degli spermatozoi di penetrarlo e di sopravvivere
in esso per raggiungere la cavità uterina.
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STERILITA’ MASCHILE
• La fertilità nell’uomo richiede l’efficienza
ed il coordinamento di processi fisiologici
complessi coinvolti nella produzione, nel
trasporto e nell’eiaculazione di un numero
adeguato di spermatozoi, normoconformati
e normofunzionanti e nella deposizione
dello sperma in vagina
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Per cui i processi cardine che combinandosi determinano il
grado di fertilità del soggetto sono:
• la spermatogenesi, il trasporto dello sperma attraverso un
tratto genitale maschile normale ed un’adeguata
funzionalità delle ghiandole accessorie, la funzione erettile
ed una adeguata eiaculazione, associata ad una adeguata
frequenza e regolarità del coito e della funzionalità
spermatica.
L’alterazione di una qualsiasi di queste fasi può determinare
una situazione di sterilità.
.
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Le cause di sterilità maschile possono essere classificate in
secretorie ed escretorie
• STERILITA’ SECRETORIA:
la sterilità secretoria è correlata ad una alterata funzionalità
testicolare di tipo primitivo (anomalie congenite e
genetiche ) o secondarie (disendocrine, infiammazioni
vascolari).
• STERILITA’ ESCRETORIA
La sterilità escretoria si riscontra nel 7% dei soggetti studiati
per infertilità ed è dovuta ad un impedimento alla
fuoriuscita degli spermatozoi mediante l’eiaculazione a
causa di un ostacolo localizzato a qualsiasi livello delle vie
escretrici (dai tubuli retti all’uretra); può essere di tipo
congenito o acquisito.
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ITER DIAGNOSTICO NELLA
INFERTILITA’ MASCHILE
L’approccio deve essere multidisciplinare
quindi specialisti quali
l’andrologo, l’ urologo, l’endocrinologo,
l’internista, il genetista e lo psicologo.
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• Anamnesi
L’anamnesi è il punto di partenza della
valutazione al soggetto infertile e
rappresenta un momento fondamentale che
ci può fornire delle informazioni utili per il
primo inquadramento del paziente e per
indirizzarci verso il migliore iter
diagnostico
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vFamiliare: infertilità,nati morti, malattie genetiche ed endocrine;
vPatologica remota e prossima: età puberale, fattori lesivi che agiscono
sull’apparato genitale (parotite epidemica, tubercolosi e malattie
sessualmente trasmesse), endocrinopatie (diabete…) patologie che
possono influenzare la fertilità (distrofia muscolare miotonia, fibrosi
cistica)
vLavorativa e stile di vita: esposizione a fattori ambientali e
occupazionali, assunzione di alcool, fumo, droghe farmaci;
vSessuale: frequenza dei rapporti (rapporti molto frequenti possono
influenzare negativamente la qualità del seme) libido, erezione ed
eiaculazione.
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•
•
•
•
In prima istanza è opportuna una valutazione del liquido seminale basale;
• La raccolta avviene dopo 3-5 giorni di astinenza dai rapporti sessuali,
• il liquido deve essere conservato in un contenitore per circa un’ora
dall’emissione senza essere sottoposto a variazioni di temperatura e
successivamente viene analizzato sia macroscopicamente che al
microscopio.
• Si valuta:
• macroscopicamente:
volume (2-5ml) liquefazione (il liquido va incontro a coagulazione appena emesso
e fluidifica dopo 30-60 min) viscosità (un aumento della viscosità interferisce con la
motilità) colore (tra il bianco opaco ed il giallo) odore (in genere sui generis)PH
(7.2-8.2)
Microscopicamente:
numero (è difficile da valutare ma si può considerare normale un valore uguale o
superiore a 20 milioni/ml) motilità (dopo 2 ore si considera normale che il 20%
abbia una motilità rettilinea progressiva)
valutazione morfologica (testa ovale,segmento intermedio ed una coda).
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• In base a quanto stabilito dall’OMS, dal liquido seminale possiamo
classificare i quadri osservati in:
• ASPERMIA: eiaculato assente
• IPOSPERMIA: volume <2ml
• IPERSPERMIA: volume >6ml
• AZOOSPERMIA: assenza di spermatozoi nell’eiaculato
• OLIGOSPERMIA:numero di spermatozoi inferiore a 20 milioni/ml
• POLISPERMIA: numero degli spermatozoi superiore a 200 milioni/ml
• ASTENOSPERMIA: mobilità ridotta
• TERATOSPERMIA: numero degli spermatozoi malformati > del 40%
• NECROSPERMIA: spermatozoi morti
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Come secondo step dell’iter diagnostico è possibile effettuare:
• spermiocoltura con conta delle colonie e antibiogramma
• ricerca degli spermatozoi nelle urine dopo eiaculazione
• test di capacitazione
• dosaggi ormonali
• analisi genetica
• biochimica seminale
• studio immunologico
• ecografia ed ecocolor doppler
• biopsia testicolare
• Su pazienti altamente selezionati è possibile in centri ad alta
specializzazione eseguire indagini più sofisticate:
• studio dell’integrità cromatinica spermatica
• studio dei radicali liberi nel liquido spermatico
• studio computerizzato della cinetica nemaspermatica
• microscopia elettronica
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SCELTA PER LA RIPRODUZIONE ASSISTITA
Approssimativamente la metà delle coppie che iniziano
un percorso diagnostico per sterilità giunge ad un
programma di procreazione medicalmente assistita.
In ogni tecnica di fecondazione assistita è necessaria
un’adeguata preparazione del liquido seminale ed una
stimolazione ovarica a cui consegue, nelle tecniche
più complesse un pick-up ovocitario.
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•
METODICHE di
1°livello
inseminazione intracervicale
Inseminazione intrauterina
inseminazione intraperitoneale
METODICHE di
2°livello
FIVET fecondazione in vitro con trasferimento
degli embrioni
GIFT trasferimento intratubarico di gameti
ZIFT/ TET trasferimenti intratubarico di zigoti
o embrioni
METODICHE di
3°livello
PZD dissezione parziale della zona pellucida
SUZI inezione subzonale degli spermatozoi
ICSI iniezione intracitoplasmatica dello
spermatozoo
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