Progetto Terapeutico Individualizzato
&
Budget Individuale di Salute
Simone Bruschetta e Raffaele Barone
Siracusa, 26/03/2013
“Non c‘è salute senza salute mentale”
Conferenza di Helsinki del 2005
Il Parlamento Europeo con la risoluzione del 19/02/09, ha affermato
l‘esigenza di utilizzare al meglio le risorse disponibili e organizzare
programmi di sensibilizzazione e formazione, sostenendo:
• che il lavoro ha un ruolo centrale nell‘integrazione sociale delle
persone affette da disagio mentale;
• il rafforzamento del ruolo delle organizzazioni delle persone affette
da disagio mentale e delle famiglie;
• la destigmatizzazione della malattia mentale, abbandonando l’uso
di pratiche invasive ed inumane;
• la promozione delle attività di riabilitazione psicosociale realizzate
attraverso strutture abitative-riabilitative pubbliche di piccole
dimensioni, caratterizzate dal modello familiare ed inserite
all‘interno di contesti urbani favorenti l’integrazione dei residenti
durante tutte le fasi del processo terapeutico-riabilitativo.
REGIONE SICILIANA
ASSESSORATO DELLA SALUTE
Piano Sanitario Regionale
“PIANO DELLA SALUTE” 2011-2013
Salute Mentale come promozione di
percorsi di ripresa
I problemi relativi alla Salute Mentale hanno
assunto un‘importanza crescente a seguito del
trend in aumento delle patologie psichiatriche,
nonché ai costi diretti ed indiretti associati alle
disabilità conseguenti.
L’Integrazione Istituzionale e la
Partecipazione Sociale
La risposta a bisogni così complessi caratterizzati dalla
dimensione multifattoriale, non può essere definita in
ambito esclusivamente sanitario, ma necessita del
collegamento e dell’integrazione, in regime di
sussidiarietà, dei soggetti interessati, istituzionali e non,
coinvolti nel rispetto dei reciproci ruoli e funzioni, con
l’assunzione di precisi compiti e responsabilità:
• Azienda Sanitaria Provinciale,
• Enti Locali,
• Associazioni di volontariato e terzo settore,
• Scuola,
• Medici di medicina generale,
• Associazioni di familiari e pazienti.
La Progettazione Terapeutica
Personalizzata
In tal modo si porranno le condizioni per l’attivazione di
una salute mentale di comunità capace di sviluppare,
d’intesa con la rete informale e la società civile nonché la
famiglia, progetti terapeutico-riabilitativi individuali dei
quali i soggetti portatori del disagio siano protagonisti e
non già destinatari passivi.
Tale impostazione presuppone la capacità di promuovere
servizi di Salute Mentale capaci di ridefinire modelli
clinico-organizzativi, in grado di procedere ad un
riconoscimento precoce dei disturbi gravi, alla presa in
carico globale del paziente, alla stesura di un Progetto
Terapeutico Individualizzato (PTI) condiviso.
La Progettazione Terapeutica
Personalizzata
Il PTI prevede tutti gli interventi integrati possibili e tende al
mantenimento e/o ri-acquisizione del diritto di cittadinanza
attraverso l’inserimento abitativo, lavorativo e sociale. In
questo caso va anche ripensata l’offerta della residenzialità
psichiatrica, che va vista sempre più quale offerta abitativoriabilitativa e quindi sempre più verso il “modello-casa”.
Tale progetto presuppone sul piano gestionale l‘introduzione
di una flessibilità nei percorsi assistenziali, anche attraverso
un modello integrato pubblico-privato sociale, per le attività
socio-riabilitative (formazione/lavoro, residenzialità) nel quale
il pubblico continui a mantenere la responsabilità e la
titolarità del servizio.
In tal senso, al fine di definire una partnership di qualità, è
possibile istituire, presso ogni Azienda Sanitaria Provinciale,
un Albo delle imprese sociali per la realizzazione dei PTI.
Verso una integrazione
«PTI-budget di salute»
Sul piano operativo, negli interventi che
verranno coordinati sia con la Neuropsichiatria
Infantile (NPI) sia con i Ser.T. , si dovrà adottare
una metodologia di lavoro di rete basata sulla
individuazione del case management e
disegnando collaborazioni e rapporti che
garantiscano una presa in carico globale
utilizzando lo strumento del PTI-budget di
salute.
Piano Strategico Regionale sulla
Salute Mentale
Attraverso la costituzione di un Coordinamento
Regionale verrà definita l’elaborazione del Piano
Strategico Regionale per attivare politiche sociali e
di salute mentale che abbiano carattere di
universalità e di esigibilità, che siano partecipative,
sistemiche
e
fortemente
emancipatorie,
diversificate rispetto ai contesti territoriali e
finalizzate alla restituzione del potere alle persone
ed alle comunità locali, coerentemente con i
principi della legge 328/00 e con gli articoli 2, 3, 38
della Costituzione.
Piano Strategico Regionale sulla
Salute Mentale
Il Piano Strategico dovrà definire linee guida
integrate in materia di interventi sociali, ambiente,
sanità, istruzione, lavoro, trasporti, comunicazione.
Inoltre promuoverà e sosterrà attraverso azioni di
ricerca, formazione ed accompagnamento, approcci
alla programmazione locale tipici dei territori
socialmente responsabili, basati sulla coerenza di
tutte le politiche locali e su metodologie verificabili
di governance partecipata, finalizzati al benessere di
tutti i cittadini, a partire da quelli più deboli.
Il Coordinamento Regionale per
l’integrazione delle politiche sociali e
di salute mentale
Le azioni del Coordinamento avranno come obiettivo principale
l’organizzazione di un sistema di welfare capace di promuovere la comunità
nel suo complesso attraverso:
• il potenziamento della capacità di trasferimento di innovazione scientificotecnologica,
• il potenziamento dello scambio con sistemi territoriali esterni di risorse e
di conoscenza,
• l‘acquisizione della sostenibilità ambientale e sociale come bagaglio
metodologico,
• la promozione di sistemi socio-economici eticamente orientati,
• la regolamentazione e il monitoraggio dell’applicazione uniforme dei LEA;
• l’implementazione della metodologia dei progetti individualizzati di
inclusione (budget di salute) destinando risorse finalizzate a sostenere i
diritti fondamentali all'abitare, all’affettività/socializzazione, alla creatività,
alla formazione permanente, all’inserimento lavorativo e
all’autoimprenditorialità, anche attraverso le pratiche di microcredito.
Il Coordinamento Regionale per
l’integrazione delle politiche sociali e
di salute mentale
A tale scopo il Coordinamento produrrà strumenti di
accompagnamento (documentazione, ricerca, formazione e
trasferibilità di buone prassi) per sostenere le azioni di
programmazione e valutazione dei distretti socio-sanitari
dell‘Isola. Si adopererà, inoltre, allo sviluppo di partnership
con
l’economia
sociale
(welfare
mix)
finalizzata
all’infrastrutturazione sociale, sanitaria e ambientale della
Regione.
Il Coordinamento avrà il compito di organizzare con cadenza
biennale la Conferenza Regionale sulla Salute Mentale per:
• 1. definire le priorità operative dei DD.SS.MM;
• 2. monitorare e verificare il raggiungimento degli Obiettivi
previsti dal Piano Sanitario Regionale;
• 3. favorire lo sviluppo di progetti innovativi.
Definizione e realizzazione di una
Salute Mentale di Comunità
Ogni Azienda Sanitaria Provinciale si doterà di un proprio
Piano di Azione Locale per la Salute Mentale, elaborato
attraverso pratiche di concertazione con tutte le Agenzie
del proprio territorio (Distretti, Enti Locali, Imprese sociali
e imprenditoriali, Associazioni dei familiari e degli utenti,
organizzazioni del mondo del lavoro sindacali,
volontariato e organizzazioni culturali e ricreative, del
mondo della formazione).
Nell’individuare gli obiettivi dovrà indicare anche le
priorità a medio e breve termine compatibili ed adeguate
con le dotazioni finanziarie disponibili e dovrà integrarsi
con i Piani di Zona previsti dalla legge 328/00.
Definizione e realizzazione di una
Salute Mentale di Comunità
A tale scopo ogni Dipartimento deve
promuovere un Tavolo di Concertazione Locale
per l’attuazione delle politiche di salute mentale
di cui è competente. Il tavolo individuerà gli
obiettivi prioritari di salute e le conseguenti
scelte, nell’ambito delle politiche di integrazione
socio-sanitaria e della governance clinica dei
Progetti Terapeutici Individualizzati (PTI),
definendo così un’ampia base di partecipazione
e condivisione.
Interventi prioritari
Le azioni volte ad affrontare i problemi inerenti
ad alcune specifiche patologie per l’alto costo
personale e sociale che le stesse comportano
(es. psicosi gravi, comportamenti suicidari,
disturbi di personalità, disturbi dell’adolescenza
con particolare riguardo ai disturbi del
comportamento alimentare, demenze) sono
quelle di seguito individuate:
Interventi prioritari
Garantire l’applicazione di interventi precoci
sugli esordi psicotici attraverso programmi di
intervento integrati tra le varie figure
professionali secondo modelli operativi secondo
evidenze scientifiche consolidate;
Interventi prioritari
Favorire le aggregazioni di genitori e pazienti
stimolando la formazione di associazioni e
gruppi auto-mutuo-aiuto al fine di garantire al
meglio la partecipazione alle scelte di salute
mentale;
Interventi prioritari
Favorire l’accesso ai servizi, attuando misure di
flessibilità affinché gli stessi si proiettino
all’esterno cessando di essere servizi di attesa e
si trasformino in servizi attivi che vadano a farsi
carico del problema laddove si produce,
intensificando l’attività domiciliare, in
collaborazione con i familiari, i M.M.G. e altre
istituzioni, consentendo quanto più è possibile la
permanenza dell’utente al proprio domicilio;
Interventi prioritari
Implementare direttamente o in mix pubblico–
privato sociale le strutture semiresidenziali con
finalità sia di socializzazione, sia di orientamento
professionale;
Interventi prioritari
Garantire la partecipazione attiva del paziente
alla stesura del Progetto Terapeutico
Individualizzato (P.T.I.) che lo riguarda, e la
possibile condivisione della famiglia;
Interventi prioritari
Partecipare alla programmazione ed attuazione
degli interventi integrati previsti dalla Legge
328/00 per le problematiche di competenza;
Interventi prioritari
Sviluppare “il gruppo di lavoro” al fine di
monitorare e migliorare il lavoro di équipe
multi-professionale;
Strumenti e modalità operative
Il Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI) è uno
strumento operativo col quale viene riaffermata la
centralità della persona e il valore del legame nella
comunità. Riaffermare il valore della persona, anche
quando disabile o demente o apparentemente
improduttiva, vuol dire fare di tutto per non
relegarla alle istituzioni assistenziali, sostenendo
con più forza la famiglia e ricercando nuove forme
di mutualità comunitaria al fine di aumentare la
“capacità di presa in carico”.
Progetto Terapeutico Individualizzato
(PTI)
Il PTI si colloca all‘interno di un intervento più ampio che ha come
obiettivo finale la costruzione di un sistema di sostegno e cura ad alta
integrazione socio-sanitaria alle persone con bisogni, fondata sul
rafforzamento delle reti di comunità, sulla qualificazione degli
interventi di volontariato e di economia sociale e sulla migliore
integrazione con i servizi socio-sanitari, divenuti capaci di fare
comunità, del terzo settore e delle organizzazioni produttive.
In questo senso si vuole sviluppare un programma di passaggio
progressivo da forme prevalentemente sanitarie di risposta al bisogno
socio-sanitario a forme partecipate ed organiche al tessuto sociale,
radicando le persone con disabilità nel tessuto di vita normale, sia dal
punto di vista abitativo che lavorativo e sociale, contribuendo in tal
modo al miglioramento della qualità della vita discendente
dall’inserimento in un‘attività lavorativa soddisfacente, dal vivere in un
luogo dignitoso liberamente scelto, dall‘avere amici, relazioni, vita
sociale.
Progetto Terapeutico Individualizzato
Il PTI prevede interventi volti a :
• ridefinire l’organizzazione dei servizi territoriali per renderla più coerente con
l‘approccio di cura comunitario;
• ri-orientare le professionalità degli operatori in genere che si occupano del
territorio verso la cultura della community-care;
• valorizzare l’informale nelle attività riabilitative;
• approfondire le conoscenze della comunità attraverso la definizione di profili che
ne rappresentano le aree-risorse e le aree problematiche;
• coinvolgere il terzo settore ed il privato imprenditoriale, divenuto soggetto attivo
capace di esprimere l’utilità sociale del proprio lavoro, in collaborazione con altri
soggetti del territorio e secondo logiche di partenariato con il sistema pubblico;
• promuovere, nelle realtà locali, nuove forme di mutualità con strumenti innovativi
di espansione del sistema di protezione ed integrazione sociale legata al territorio,
in grado di fornire nuove opportunità occupazionali e relazionali per le fasce
deboli;
• valorizzare l’identità sociale, l’habitat ed il lavoro quali alternative necessarie ai
percorsi di istituzionalizzazione o abbandono di persone con disabilità sociale;
• realizzare, in accordo con il privato sociale, forme di habitat sociale e
formazione/lavoro alternativi alla istituzionalizzazione, favorendo il sostegno
abitativo di tipo domiciliare;
• individuare, per ogni PTI, il case manager che avrà la funzione di integrazione di
tutti gli interventi multi-professionali e multi-istituzionali.
Presa in carico globale del paziente
grave
Il PTI garantisce al soggetto un sostegno ed un punto di
riferimento stabili che ne impediscono la deriva sociale. Una
presa in carico così globale consente una risposta reale ai
bisogni della persona con disagio, da svolgersi nei luoghi
propri del soggetto, riducendo anche i costi di gestione diretti
e indiretti conseguenti ad un eventuale ricovero. Tale modello
operativo è una “buona pratica clinica” specialmente nei
confronti di pazienti con gravi disturbi psichici e notevole
deficit del funzionamento psicosociale.
Con i soggetti che spesso negano il bisogno e vivono
l’approccio come intrusivo e minaccioso, vanno adottate tutte
le strategie necessarie per costruire un rapporto di
collaborazione in seno al loro contesto familiare e sociale e
ciò in quanto la relazione di fiducia tra le persone e gli
operatori è la conditio sine qua non per poter realizzare un
trattamento efficace.
Integrazione pubblico-privato
Le attività d’integrazione socio-sanitaria in salute
mentale hanno come obiettivo la trasformazione
dei bisogni a prevalenza sanitaria e rilevanza
sociale in bisogni a prevalenza sociale e rilevanza
sanitaria, con restituzione delle persone affette da
situazioni di grave rischio/vulnerabilità al corpo
sociale.
Il rapporto con il privato sociale e imprenditoriale
trova senso e reciproca utilità quando è vincolato
fortemente a strategie terapeutiche uniche e
sempre governate dal servizio pubblico e
soprattutto finalizzato alla costruzione di un
prodotto di concreti diritti.
Integrazione pubblico-privato
Il pubblico si confronta con il privato co-progettando e
costruendo cogestione sui Progetti Terapeutici
Individualizzati, che prevedono la corresponsabilità
anche della Municipalità, con la partecipazione diretta dei
protagonisti, destinatari dei servizi, e della famiglia.
Spetta al DSM elaborare metodologie che siano di
sostegno allo sviluppo ed alla fornitura di servizi
sociosanitari integrati ed alla creazione di una rete di
connessione. Il DSM inoltre favorirà la messa a punto di
un sistema di relazioni, di prevenzione, di assistenza, di
consulenza e formazione per il miglioramento,
l’accessibilità, la qualità e la diffusione dei servizi sanitari.
Integrazione pubblico-privato
L’interazione e l’integrazione che s’intende sviluppare fra
il pubblico ed il privato sociale all’interno del percorso ha
l’obiettivo di determinare una modalità innovativa nella
gestione dei servizi, delle relazioni, della formazione per
la promozione attiva dei diritti di cittadinanza,
rappresentati da un habitat riabilitativo dignitoso, da
attività di relazioni e socializzazione, da formazione
permanente, da attività lavorative.
La partnership di qualità può essere identificata con la
costituzione di un Albo aziendale delle imprese sociali
disponibili a co-gestire PTI. Il mix gestionale riabilitativo
può essere realizzato limitatamente alle attività abitativoriabilitative, formative e/o lavorative.
Inclusione Socio-Lavorativa delle
persone affette da disagio psichico
Nell’affermazione del diritto di cittadinanza è
unanimemente riconosciuta la centralità dei
processi di inclusione sociale e lavorativa, quali
elementi che possono determinare un reale
cambiamento della condizione della persona affetta
da disagio psichico.
L’inclusione sociale non può prescindere dalla
implementazione del PTI, coprogettato e
cofinanziato dall’Ente Locale, in linea con i Piani di
Zona, nonché dalla collaborazione con il privato
sociale.
Inclusione Socio-Lavorativa delle
persone affette da disagio psichico
In questi ambiti i DD.SS.MM.:
• opereranno affinché il diritto al lavoro venga garantito
a tutti i fruitori del servizio, attivando percorsi di
formazione-lavoro, ricercando opportunità lavorative e
promuovendo, quindi, una reale autonomia degli
utenti;
• contribuiranno a valorizzare il ruolo svolto dalla
cooperazione sociale ed a promuovere la realizzazione
di vere e proprie imprese sociali, delle quali gli utenti
siano soggetti attivi, protagonisti della propria vita,
costruendo progetti lavorativi che coniughino il diritto
al lavoro con i principi di mutualità, solidarietà e
sviluppo dell‘individuo e del contesto sociale.
Sostegno Abitativo per le persone con
disagio psichico
Le residenze debbono consentire alle persone che esprimono
un disagio e una sofferenza psichica, di evitare la separazione
dalla vita sociale che spinge verso esiti di invalidazione, di
deprivazione e di riappropiarsi della propria dignità e della
propria autonomia; fermo restando che non possono essere
concepite come soluzione abitativa permanente.
L’esperienza, già in più parti maturata, evidenzia l’esigenza di
utilizzare lo strumento del PTI per la promozione del sostegno
abitativo-riabilitativo e la piccola dimensione della casa quale
elemento favorente le relazioni interpersonali. Tali strutture
inserite nel contesto urbano, devono essere organizzate con
un grado di protezione non definito aprioristicamente in
maniera rigida al fine di poter andare incontro alle esigenze
degli utenti ed ai loro bisogni.
Sostegno Abitativo per le persone con
disagio psichico
Sarà compito dei DD.SS.MM., fermo restando il
limite massimo di 20 posti letto, incentivare e
promuovere le residenze di piccole dimensioni con
caratteristiche di civile abitazione, in modo da
favorire un clima che valorizzi relazioni
personalizzate, emotivamente investite da pazienti
e operatori, facilitando percorsi di uscita dal circuito
psichiatrico.
A tal fine e nell’intento di prevenire e ridurre il
ricorso alla residenzialità, va potenziata l’attività
domiciliare negli abituali contesti abitativi degli
utenti.
Sostegno Abitativo per le persone con
disagio psichico
Le strutture abitativo-riabilitative sono gestite
direttamente dai DD.SS.MM. o cogestite con il
privato sociale, in un mix pubblico-privato sociale o
dal privato convenzionato accreditato. Le stesse
avranno un numero complessivo per ASP
tendenziale di 3 posti letto per 10.000 abitanti.
Con specifico provvedimento verrà rivisitato il
modello
organizzativo
della
residenzialità
psichiatrica tenuto conto di peculiari bisogni
assistenziali.
Sostegno Abitativo per le persone con
disagio psichico
Completano il panorama della residenzialità le
Comunità Alloggio ed i Gruppi Appartamento:
tali strutture, con caratteristiche sociali e socioassistenziali, non direttamente gestite dai
DD.SS.MM., sono destinate, sulla base di quanto
previsto dalla normativa vigente, a pazienti
psichiatrici stabilizzati, ma in situazioni sociali
precarie sotto l’aspetto relazionale, familiare ed
ambientale, che non si adattano ad un
domicilio proprio.
Piano Strategico per la salute mentale
Uno strumento per cambiare
Verso un lavoro di rete per la Salute Mentale di comunità in Sicilia,
sviluppare politiche di partecipazione e processi di ripresa
Principi metodologici
1. Distrettualizzazione dipartimentale
2. Concertazione locale
3. Presa in carico comunitaria della grave
patologia mentale
4. Monitoraggio e Gruppo di Coordinamento
Regionale
5. Pianificazione Finanziaria
Missione e Principi
Costruire una rete contro l’esclusione sociale
1. Transizioni verso un lavoro di rete per la salute mentale di comunità
I. Da servizi aziendali frammentati ed in competizione con le altre agenzie sociali, ad un DSM
integrato e comunitario, in rete con tutti gli altri servizi territoriali.
II. Dal pagamento della retta per posto letto, al finanziamento del progetto terapeutico
individualizzato attraverso il budget di salute ed il mix di gestione.
2. Lotta allo stigma ed all’esclusione sociale
I. La salute mentale è un settore di lavoro ed un’area culturale centrale per lo sviluppo della
comunità e come tale ha una mission di collaborazione diretta con le Istituzioni e le
varie Agenzie della società locale.
II. Compito prioritario di tutti gli operatori coinvolti nel settore della salute mentale è quello di
lottare contro lo stigma e la discriminazione dei gruppi sociali vulnerabili e della
categorie sociali a rischio disagio psico-sociale.
3. Partecipazione, Formazione e Progettazione
I. La governance clinica della Progettazione Terapeutica Personalizzata e della relativa
documentazione del PTI, rappresenta la pratica clinica di base che ogni paziente ha
diritto a ricevere ed a cui si impegna a partecipare
II. La concertazione comunitaria, la ricerca scientifica, la partecipazione consapevole al Sistema
Informativo Sanitario (NSIS), la Formazione Continua, costituiscono le attività di base
che la gestione economica ed organizzativa delle aziende sanitarie deve garantire.
Vision
Verso un Dipartimento di Salute Mentale Integrato e Comunitario
Entro sei mesi dalla data di pubblicazione nella GURS del presente piano
strategico regionale, i Direttori Generali delle Aziende Sanitarie
Provinciali devono adottare il Piano d’Azione Locale per la Salute
Mentale (PAL) coerentemente con gli indirizzi e gli obiettivi di tale piano
strategico e definendo il piano economico-finanziario di attuazione per i
singoli distretti socio-sanitari.
Vision
Ogni Dipartimento deve promuovere un tavolo di
concertazione locale per l‘attuazione delle politiche di salute
mentale di cui è competente. Il tavolo individuerà gli obiettivi
prioritari di salute e le conseguenti scelte, nell‘ambito delle
politiche di integrazione socio-sanitaria e della governance
clinica dei Progetti Terapeutici Individualizzati (PTI), definendo
così un‘ampia base di partecipazione e condivisione per la
costruzione del Piano d’Azione Locale (PAL). Il PAL,
nell‘individuare gli obiettivi, dovrà integrare come sottoprogrammazioni, l’Area della Salute Mentale degli Adulti,
l’Area della Neuropsichiatria Infantile e l’Area delle
Dipendenze Patologiche; dovrà sviluppare Servizi di Alta
Integrazione dedicata all’Adolescenza e Servizi di Integrazione
Sperimentale per le patologie connesse alle migrazioni ed alle
dinamiche psichiche Transculturali; e dovrà infine integrarsi
con i Piani di Zona (PdZ) dei Distretti Socio-Sanitari.
Vision
Il Piano d’Azione Locale
L’Azienda Sanitaria Provinciale si doterà di un proprio
Piano di Azione Locale per la Salute Mentale di
Comunità (PAL), elaborato attraverso pratiche di
concertazione con tutte le Agenzie del proprio
territorio (Distretti, Enti Locali, Imprese sociali e
imprenditoriali, Associazioni dei familiari e degli utenti,
organizzazioni del mondo del lavoro e sindacali,
volontariato e organizzazioni culturali, ricreative e del
mondo
della
formazione
e
dell’istruzione).
Nell‘individuare gli obiettivi dovrà indicare anche le
priorità a medio e breve termine compatibili ed
adeguate con le dotazioni finanziarie disponibili.
Vision
Nell‘ambito del PAL sarà assicurata grande attenzione agli
interventi diretti alla salute mentale della adolescenza e
delle popolazioni migranti, definendo ed adottando
protocolli condivisi tra i Servizi di Salute Mentale, di
Neuropsichiatria Infantile e dell’Adolescenza, i Ser.T., i
Servizi di Psicologia e Servizio Sociale e gli altri Servizi
sanitari e sociali presenti nell’azienda e nel territorio, al
fine di migliorarne l‘integrazione e la collaborazione.
Il PAL troverà specifica attuazione a livello distrettuale
integrandosi in maniera coerente con i PdZ.
Presa in carico comunitaria della grave
patologia mentale
Negli interventi che verranno coordinati in un’ottica di
Dipartimento Integrato di Salute Mentale, si dovrà adottare
una metodologia di lavoro di rete basata sulla individuazione
di case manager, all’interno di staff multidisciplinari e multiistituzionali, il cui lavoro di gruppo verrà coordinato dagli
stessi in conformità alla realizzazione, monitoraggio e
valutazione dei Progetti Terapeutici Individualizzati (PTI) dei
pazienti, la cui titolarità ricade sulla figura del medico
istituzionalmente responsabile all’avvio della presa in carico,
in integrazione con quelli che successivamente vi
subentreranno. La metodologia del PTI si fonda su
collaborazioni e rapporti che garantiscono una presa in carico
globale utilizzando lo strumento del budget di salute,
condiviso con il paziente, i familiari, i servizi pubblici e le
agenzie del privato sociale, in un’ottica di presa in carico
globale-comunitaria e di terapia lungo tutto il ciclo di vita.
Presa in carico comunitaria della grave
patologia mentale
Il PTI presuppone sul piano gestionale l‘introduzione di
una flessibilità nei percorsi assistenziali, anche attraverso
un modello integrato pubblico-privato sociale, per le
attività terapeutiche domiciliari e residenziali, di sostegno
socio-familiare e scolastico, di inclusione socio-lavorativa,
nel quale il servizio pubblico continui a mantenere la
responsabilità e la titolarità del servizio. In tal senso , al
fine di definire una partnership di qualità, è auspicabile
che ogni Azienda Sanitaria Provinciale disponga di Albi
distrettuali delle imprese sociali e dei professionisti privati
accreditati con gli Enti locali, per la realizzazione dei PTI,
attraverso il Budget di Salute come previsto dal Piano
Sanitario Regionale.
Obiettivi e Indicatori per la valutazione
1. L’integrazione pubblico-privato per la 5. La doppia diagnosi e le aree di confine
presa in carico comunitaria
I. Presa in carico dei pazienti con Doppia Diagnosi
I. PTI e Mix Gestionale
II. Sostegno Abitativo: Domiciliarità e Residenzialità
II. Presa in carico dei pazienti con problematiche
alcologiche
III. Servizi Nuove Dipendenze
2. Aspetti giuridici e sociali della presa in
6. La salute mentale della popolazione
carico istituzionale
migrante
I. Integrazione con la Sanità Penitenziaria
II. Amministrazione di Sostegno
III. Psichiatria di Collegamento e Consultazione e
Psicologia di Base
7. Qualità della Governance Clinica
8. Servizi di Inclusione Socio-Lavorativa
3. Servizi per l’Adolescenza nelle fasi del
ciclo di vita
9. Formazione per i sistemi di cura
I. La patologia mentale in età evolutiva
II. L’Area Integrata per l’Adolescenza
4. Lavorare con le emergenze e con i
disagi quotidiani
I. Gestione delle Urgenze/Emergenze
II. La Prevenzione del Suicidio
III. Il Coinvolgimento della famiglia
IV. La Terapia delle patologie comuni
10. La Ricerca ed il Sistema Informativo
I. Istituzione del Sistema Informativo Dipartimentale
II. Convenzione e Accordi Quadro di Ricerca Scientifica
1. L’integrazione pubblico-privato per la presa in carico comunitaria
• I. PTI e Mix Gestionale
• II. Sostegno Abitativo: Domiciliarità e Residenzialità
Spetta al DSM elaborare metodologie che siano di sostegno allo sviluppo
ed alla fornitura di servizi sanitari e socio-sanitari integrati ed alla
creazione di una rete di connessione distrettuale. Il Servizio pubblico si
confronta con il privato sociale e imprenditoriale costruendo cogestione
sui Progetti Terapeutici Individualizzati e sui Servizi Socio-Sanitari
Distrettuali, che prevedono la corresponsabilità anche della municipalità,
con la partecipazione diretta dei protagonisti destinatari dei servizi, delle
famiglie e del mondo associativo e del volontariato.
La partnership di qualità si fonda sulla co-progettazione del Piano
d’Azione Locale e può essere identificata con la costituzione di albi
aziendali delle imprese sociali disponibili a co-gestire PTI attraverso il
budget di salute ed con il mix gestionale, che può essere realizzato
distrettualmente per le attività abitative, formative e lavorative previste.
Il PTI garantisce un modello operativo di buona pratica clinica fondata
sulla metodologia del Case Management (CM) e dell’ Assertive
Community Treatment (ACT).
1. Obiettivi Strategici
PTI e Mix Gestionale
Rappresenta una missione specifica del DSM Integrato e Comunitario e
deve essere orientata allo sviluppo di una proficua alleanza di lavoro tra
tutti i componenti del sistema territoriale di rete a partire dai tavoli di
lavoro e dai Piani di Zona (PdZ) dei Distretti Socio-Sanitari previsti dalla
Legge 328/2000. Ciò comporta un forte investimento della équipe multiprofessionale del DSM Integrato che, per prima e/o per competenza
territoriale, prende istituzionalmente in carico il paziente, al fine di
garantire una progettualità terapeutico-assistenziale, con la
collaborazione multi-istituzionale dei parteners della rete locale e della
sua famiglia.
L’integrazione tra il servizio pubblico e il privato sociale e imprenditoriale
trova senso e reciproca utilità quando è vincolata fortemente a strategie
terapeutiche governate dal servizio pubblico e attivi la partecipazione dei
soggetti privati alla Progettazione Terapeutico-Riabilitativa Personalizzata
e alla Programmazione Socio-Sanitaria Distrettuale.
Sostegno abitativo: Residenzialità e
domiciliarità
La qualificazione del settore deve partire da una
visione unitaria delle funzioni che la
residenzialità svolge all’interno del PTI:
a) alternativa alle ospedalizzazioni in acuto;
b) residenzialità con finalità terapeuticoriabilitative e socio-riabilitative;
c) residenzialità supportata alternativa alla
abitazione personale.
Sostegno Abitativo: Domiciliarità e Residenzialità
È necessario utilizzare lo strumento del PTI per la
promozione della cura attraverso il trattamento
residenziale, il sostegno abitativo e la clinica comunitaria.
Vanno privilegiate la piccola dimensione della casa di
civile abitazione quale elemento favorente le relazioni
terapeutiche interpersonali nelle strutture residenziali per
pazienti psichiatrici, ed i contesti sociali di partecipazione
comunitaria quali luoghi in cui progettare e costruire
dispositivi terapeutici di sostegno all’abitare e realizzare il
coinvolgimento dei familiari anche attraverso la terapia
multifamiliare e di comunità. La residenzialità terapeutica
domiciliare, come quella espressa dal modello del
gruppo-appartamento, delle case protette e delle
comunità alloggio rappresenta un modello di integrazione
socio-sanitaria altamente efficace.
Sostegno abitativo: Residenzialità e domiciliarità
Le strutture residenziali devono essere inserite nel contesto urbano ed
essere organizzate con un grado di protezione non definito
aprioristicamente in maniera rigida al fine di poter andare incontro alle
esigenze degli utenti ed ai loro bisogni e di facilitare i processi di
ripresa ed i percorsi di uscita dal circuito psichiatrico.
Le strutture residenziali (a gestione pubblica, privata o mista)
partecipano alla costituzione della rete dei servizi che concorrono alla
realizzazione del PTI, la cui titolarità è necessariamente demandata al
DSM. La rete dei servizi residenziali sarà utilizzata nei percorsi di presa
in carico in maniera dinamica a seconda delle condizione cliniche di
base del paziente e della fase evolutiva dei sintomi, evitando gli
inserimenti a tempo indeterminato che rischiano di configurare nuove
forme di istituzionalizzazione.
La residenzialità terapeutica extra-domiciliare deve garantire un lavoro
clinico altamente specializzato e deve essere orientata al
raggiungimento dei migliori livelli possibili di adattamento e alla
restituzione del paziente ai suoi abituali contesti di vita. Per i casi
particolarmente gravi, con tendenza alla cronicizzazione e al
deterioramento, la residenzialità terapeutica dovrà avere l’obiettivo di
rendere possibile una convivenza terapeutica in un contesto abitativo
civile, con differenti livelli di protezione.
Indicatori per la valutazione
I. Il PTI e il Mix Gestionale
• a. Costruire in ciascun dipartimento di un Piano d’Azione Locale, in concertazione con il PdZ Distrettuale,
entro sei mesi dalla pubblicazione nella GURS del presente piano, in cui vengono definite le risorse
finanziarie per i servizi a gestione privata ed i centri di costo per i servizi pubblici.
• b. Istituire a livello Aziendale e Distrettuale un fondo unico di integrazione socio-sanitaria per il
finanziamento, anche attraverso il mix-gestionale, dei servizi sanitari e socio-sanitari, pubblici e privati,
attraverso la pianificazione finanziaria comune con gli Enti Locali.
• c. Definire a livello distrettuale il fabbisogno di servizi sanitari e socio-sanitari, di tipo residenziale,
semiresidenziale, ambulatoriale e domiciliare.
• d. Istituire gli Albi (Distrettuali, Aziendali e degli Enti Locali) delle imprese del privato sociale,
imprenditoriale e delle associazioni di volontariato, che hanno i requisiti di legge previsti per l’erogazione
dei servizi sanitari e socio-sanitari, al fine di garantire all’utenza la libera scelta di accesso ai servizi.
• e. Il PAL deve integrare, in concertazione con gli Enti locali distrettuali, gli Albi Distrettuali per operatori di
sostegno domiciliare, ove attivati.
• f. Integrazione della metodologia della Programmazione Socio-Sanitaria Distrettuale con quella del Mix di
Gestione.
• g. Il Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI) si realizza attraverso il Budget di Salute, sarà finanziato
dall’Azienda Sanitaria per la componente sanitaria e dagli Enti Locali per la componente socio-sanitaria,
con la compartecipazione dell’utenza come previsto dalla normativa vigente.
• h. Accordi di programma distrettuali tra ASP ed Enti Locali per il finanziamento ed il coordinamento delle
Comunità Alloggio, dei Gruppi-Appartamento, dei Centri Diurni, dei Servizi di Sostegno Domiciliare,
Servizi a Bassa Soglia e di Strada.
• i. Accordi di programma distrettuali tra ASP, Istituti Scolastici ed Enti Locali per il finanziamento ed il
coordinamento dei Servizi di Sostegno e Inclusione Scolastica e di Prevenzione del Disagio Psichico.
Indicatori per la valutazione
II. Integrazione nei PTI dei servizi residenziali
•
a. Gli ingressi e le dimissioni dei pazienti, effettuati dai DSM Integrati, avvengono con la partecipazione della persona assistita,
della famiglia e di eventuali altri soggetti interessati (come il Curatore, il Tutore o l’Amministratore di Sostegno), in conformità al
PTI ed alle periodiche verifiche in esso previste.
•
b. Gli inserimenti nelle CTAP sono disposti dal DSM di competenza territoriale, che elabora il programma terapeutico nel
rispetto del PTI.
•
La CTAP riporta in cartella clinica tutti gli elementi che identificano il programma erogato, relativi alla tipologia quali-quantitativa
degli interventi e al mix di attività previsto.
•
I programmi terapeutici ad alta intensità realizzati all’interno delle CTAP avranno una durata ordinariamente di 30 giorni,
prorogabili a 60 giorni.
•
c. I pazienti ricoverati nelle strutture residenziali con finalità terapeutico-riabilitative e socio-riabilitative effettueranno uno o più
dei programmi riabilitativi previsti.
•
I programmi terapeutico-riabilitativi intensivi avranno durata variabile, in ogni caso non superiore a 18 mesi. I programmi
terapeutico-riabilitativi estensivi e quelli socio-riabilitativi avranno durata variabile, di norma non superiore a 36 mesi,
eventualmente prorogabili da parte del DSM inviante, 18 per particolari esigenze di cura.
•
Nei casi in cui il paziente, concluso il trattamento residenziale intensivo (massimo 18 mesi) inizi un trattamento residenziale di
tipologia meno intensiva (terapeutico-riabilitativo estensivo o socio-riabilitativo), la durata del trattamento residenziale totale
non può comunque superare il 30 mesi, eventualmente prorogabili per altri 6 mesi, da parte del DSM inviante, per particolari
esigenze di cura. La proposta della tipologia di programma residenziale sarà effettuata dal DSM inviante, nel rispetto del
percorso di recupero individuato nel PTI. Le aree di intervento e le tipologie di attività dei programmi terapeutici e riabilitativi
saranno dettagliati nel progetto terapeutico che la struttura residenziale elaborerà per ciascun paziente.
•
d. All’interno del PTI dei pazienti dimessi dalle strutture residenziali può essere previsto un intervento di sostegno alle
dimissioni e inclusione sociale, da svolgere con le risorse della stessa struttura da cui è stato dimesso il paziente, in integrazione
con le risorse del DSM e delle agenzie sociali locali. La remunerazione economica di questi interventi scaturirà dalle economie di
spesa derivanti dalla diversa remunerazione dei programmi terapeutici e riabilitativi di più bassa intensità rispetto a quelli ad
alta intensità e rientrerà comunque all’interno del budget assegnato alla singola struttura.
Indicatori per la valutazione
II. Integrazione nei PTI dei servizi residenziali
•
•
•
•
•
•
e. Le attività effettuate in regime di semiresidenzialità dovranno trovare coerente collocazione
all’interno del PTI, prevedendo la durata del trattamento nonché i tempi e le modalità delle
verifiche
f. I soggetti ultrasessantenni con residualità psichiatrica e morbilità multifattoriale geriatricainternistica, devono trovare allocazione, in comunità residenziali protette in base alla normativa
vigente ed alle indicazioni di programmazione sanitaria.
g. Le strutture residenziali vengono valutate sulla base delle dimissioni, degli esiti dei loro
programmi terapeutici e dell’inclusione sociale e lavorativa dei pazienti
h. Va definito a livello regionale, aziendale e distrettuale il rapporto ottimale tra le necessità dei
pazienti che usufruiscono delle Comunità Alloggio, il numero di comunità accreditate e la
disponibilità finanziaria. A tal fine può essere creato un fondo di integrazione socio-sanitaria, in
concertazione, a livello regionale, tra l’Assessorato alla Salute e quello alla Famiglia, e a livello locale
tra l’ASP e gli Enti Locali.
i. A livello locale vanno attivati protocolli di integrazione socio-sanitaria, tra l’ASP e gli Enti Locali, al
fine definire e garantire modalità di funzionamento dei progetti di sostegno abitativo domiciliare e
di gruppo-appartamento, e individuando le forme di coinvolgimento del privato-sociale, dei
familiari, degli utenti e del volontariato.
j. Il privato sociale ed imprenditoriale che gestisce servizi di salute mentale in integrazione con il
DSM deve garantire programmi di formazione continua a tutto il personale, mirati allo sviluppo
professionale ed alla supervisione istituzionale della pratica clinica.
Mattoni SSN – Mattone 12 Prestazioni residenziali e semiresidenziali
Progetto Mattone
I Servizi di salute mentale con finalità riabilitative, anche se alternativi
al ricovero residenziale fanno riferimento alle prestazioni residenziali
previste dal progetto ministeriale “Progetto Mattone 12” e dalla
Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli
Essenziali di Assistenza (LEA); secondo le quali sono differenziate a
seconda del livello di assistenza erogata dal personale sanitario,
nell’arco delle 24 ore, in:
• a) Servizio ad alta intensità con presenza continua di personale
sanitario lungo l’arco delle 24 ore;
• b) Servizio a media intensità con presenza di personale sanitario
nelle 12 ore diurne nei giorni feriali, mentre nei giorni festivi questa
presenza può essere ridotta;
• c) Servizio a bassa intensità con presenza di personale sanitario per
fasce orarie nei giorni feriali o al bisogno. Nei giorni festivi questa
presenza può essere assente.
Alternative al ricovero residenziale per
la Grave Patologia Mentale
• Si considera malattia mentale grave o meglio
“Patologia Mentale Grave e Persistente” (Severe
Mental Illness – SMI), una patologia mentale che
ottiene una indice di Valutazione Globale del
Funzionamento – VGF – inferiore ai 50 punti, ed la
necessità di una presa in carico da parte dei servizi di
salute mentale di almeno 2 anni.
• La letteratura internazionale, in linea con le direttive
della WHO (2001; 2005), si riferisce con questo termine
principalmente ai disturbi psicotici, ai disturbi
dell’umore ed alle dipendenze patologiche.
Alternative al ricovero residenziale per la
Grave Patologia Mentale
• Anche se è difficile stimare i potenziali risparmi che
potrebbero essere realizzati, è una osservazione
comune che, anche dopo 5 decenni di politiche di
deistituzionalizzazione, ricoveri psichiatrici costosi
possono spesso essere evitati e, quando si verificano,
risultano spesso inutilmente lunghi.
• Staff di presa in carico clinico-comunitaria intensiva sul
territorio (Assertive Community Treatment -ACT- in the
Community Mental Health Teams - CMHTs), possono
essere indirizzati a quelle persone che sono inclini a
ricoveri ripetuti, e sono in grado di ridurre
significativamente i ricoveri ospedalieri e la durata del
loro soggiorno.
Servizi di presa in carico comunitaria
Gli Enti pubblici stanno progressivamente sostituendo la
gestione diretta dei servizi con un diffuso sistema di
terziarizzazione, passando dal ruolo di produttore principale a
quello di garante e promotore dei servizi. In tal senso, la
gestione dei B.I.S. costituisce uno strumento e al contempo
una metodologia flessibile, rispetto ai bisogni della singola
persona, in quanto prevede forme miste di realizzazione di
attività di sostegno e abilitative. La ridefinizione del welfare è
attualmente centrata sulla necessità di sviluppare la funzione
di promozione di salute delle organizzazioni di un ampio
settore della società. Si tratta di dare ruolo e funzioni alle
associazioni di volontariato, auto - aiuto, di difesa del malato,
di utenti, alle cooperative sociali, di tipo a) e b), nonché alla
famiglia, nella gestione integrata di programmi a favore delle
categorie svantaggiate.
Servizi di presa in carico comunitaria
Per esprimere operativamente questa esigenza di
coinvolgimento e di responsabilizzazione dei soggetti
comunitari è necessario definire e sperimentare nuove
soluzioni gestionali tra pubblico e privato, in particolare
sostenendo attivamente le proposte che realizzano
partenariati tra pubblico e “privato sociale accreditato”
(cooperazione sociale, associazionismo e volontariato)
finalizzati alla “valorizzazione delle iniziative delle
persone, dei nuclei familiari, delle forme di auto - aiuto e
di reciprocità e della solidarietà organizzata” (Legge n.
328/2000), anche rivedendo e innovando le attuali forme
di rapporto con il terzo settore, ancora troppo spesso
improntate secondo una logica cliente / fornitore.
Servizi di presa in carico comunitaria
Al fine di promuovere effettivi percorsi abilitativi sugli assi (diritti)
“casa”, “lavoro” ed “affettività”, si intende avviare, con i partner che
saranno ritenuti idonei, una cogestione dei B.I.S. a favore di utenti del
D.S.M., individuando in ciò una metodologia che mira prioritariamente
alla prevenzione di nuove forme di istituzionalizzazione potenziando al
tempo stesso pratiche innovative nelle seguenti aree di intervento:
• supporto di carattere riabilitativo all’interno di nuclei di
coabitazione
• sostegno alla quotidianità all’interno di gruppi di convivenza
assistiti;
• supporto flessibile alla domiciliarità;
• ri-costruzione e mediazione all’interno della rete familiare e
sociale;
• accesso supportato all’inserimento lavorativo ed alle attività
formative;
• accesso supportato alle attività di aggregazione e socializzazione.
Servizi di presa in carico comunitaria
• I percorsi strettamente terapeutici come la
farmacoterapia e la psicoterapia vengono
garantiti dal DSM, così come il coordinamento
e la titolarità sanitaria del PTI attraverso la
figura del Medico Responsabile e del Case
Manager, membri effettivi e conduttori delle
Equipe Multidisciplinari che hanno in carico il
caso.
Il Case Manager
Il case manager è una figura interna al DSM che:
• svolge il ruolo di coordinamento delle azioni
terapeutico-riabilitative,
• riunisce periodicamente in un gruppo di
lavoro le persone che ruotano attorno al
paziente,
• porta le istanze del paziente nelle equipe
multidisciplinari distrettuali.
Il Case Manager
Il Case Manager può occuparsi con questo ruolo di non più di
una decina di pazienti.
Ma se i pazienti sono inseriti i servizi strutturati può essere
identificato un responsabile del servizio che porti le loro
istanze al case manager che in questo caso può seguire fino ad
un centinaio di utenti, attraverso una decina di responsabili.
Quando i Servizi sono di tipo residenziale-continuativo il
gruppo dei referenti degli utenti è composto dai responsabili
di max 10 Comunità Alloggio o da due responsabili per ogni
modulo di Comunità Terapeutica (max. 5 moduli)
Quando i Servizi sono di tipo comunitario-territoriale il gruppo
dei referenti degli utenti prende il nome di CMHTs o Staff ACT.
CMHTs – Staff ACT
• Ogni referente del servizi di presa in carico
comunitaria può seguire fino a 5 utenti, che
costituiscono un modulo base che può essere
moltiplicato massimo per due dallo stesso
referente.
• Il referente partecipa come membro del gruppo
CMHTs coordinato dal Case Manager e coordina il
le attività riabilitative previste dal BIS secondo
quanto indicato dal PTI del paziente
Il BIS
• Ciascun Progetto riabilitativo previsto nel BIS
può essere organizzato il un Servizio ad
altissima, alta, media e bassa intensità, al
quale partecipano oltre al privato-sociale che
organizza le attività riabilitative anche le altre
agenzie del territorio, prima fra tutte il
Comune di residenza, la famiglia e gli altri nodi
della rete formale ed informale.
BIS ad altissima intensità
Utente: Paziente con SMI in acuta crisi
psichiatrica (alternativa o post TSO)
Setting: The Crisis Resolutions and Home
Treatment Team (CRHTT)
Servizio: Domiciliare (ove esiste l’abitazione) o in
Gruppo Appatamento (max. 4 persone).
Durata: 30 gg. prorogabili per altri 30 gg.
BIS ad alta intensità
Utente: Paziente con SMI in fase post-acuta
Setting: Struttura Abitativa Supportata
Servizio: Domicilio o Comunità Alloggio (max.
8/10 persone)
Durata: 18 mesi.
BIS a media intensità
Utente: Paziente con SMI a rischio
cronicizzazione (necessita di 2 anni di
trattamento e VGA > 50)
Setting: Gruppo di Convivenza (
Servizio: Domiciliare o Gruppo Appartamento
(max. 4 persone)
Durata: max 36 mesi (di cui max 30 se diventa
necassario attivare un servizio a bassa intensità min 6 mesi- prima delle dimissioni).
BIS a bassa intensità
Utente: Paziente con SMI in dimissione dal
servizio di presa in carico comunitaria
Setting: Sostego all’abitare
Servizio: Domiciliare
Durata: max 36 mesi (di cui max 30 se ha già
usufruto di un servizio a media intensità -min 6
mesi).
SCHEDA A: intensità altissima; supporto fortemente individualizzato a domicilio.
SCHEDA BoC: intensità alta; supporto fino a 24 h/die presso nuclei di coabitazione in
struttura abitativa supportata (pagata dal privato-sociale o dal servizio pubblico)
SCHEDA D: intensità media: sostegno da 12 a 24 ore giornaliere in gruppi di
convivenza, in alloggi di carattere transitorio o finalizzati all’acquisizione di una
dimensione abitativa definitiva con un piccolissimo gruppo di conviventi.
SCHEDA F: intensità bassa; supporto individualizzato, anche a domicilio, secondo
progetti specifici;
• sostegno alla frequenza e avvio di attività strutturate di carattere formativo e
aggregativo
• finalizzate al consolidamento della rete informale di riferimento (centri diurni, club
aggregativi,
• domiciliarità, ecc.); supporto a percorsi di inserimento lavorativo e di frequenza a
corsi di
• formazione.
BIS per PTI di presa in carico comunitaria
Servizi /
Durata
Attività
Giornaliere
a persona
Attività
Riabilita
tive
Assistenza
Assistenza
Infermieristi Socioca
Sanitaria
Sostegno
PsicoSociale –
Coordinator
e referente
Altissima
Intensità
8h
6h
12 h
+ reperibilità
24 h
2h
Alta
Intensità
4h
3h
6h
+ reperibilità
12 h diurne
1h
Media
Intensità
2h
1h
3h
½h
Bassa
Intensità
2h
1h
½h
Il responsabile
può coordinare
fino ad un
massimo di 5
BIS (1 modulo
che può essere
raddoppiato una
volta
completato il
primo)
Insieme agli altri
responsabili
parteciperà ai
CMHTs
coordinati dal
Case Manager
dei pazienti che
segue
Supporto giornaliero: attività
riabilitative e socio-sanitarie
Supporto fortemente personalizzato e
domiciliare. L’entità del sostegno è da intendersi
in relazione alla progettualità concordata per le
singole persone e in rapporto a specifiche
esigenze individuate e tese alla ri-acquisizione di
autonomie legate alle sfere dell’abitare della
formazione-lavoro e dell’ affettività socialità.
PTI di presa in carico comunitaria
I soggetti che contribuiscono alla definizione delle attività che
compongono il PTI comunitario:
• Il paziente con delle attività autodeterminate o con attività svolte da
associazioni di pazienti
• Il DSM con le attività farmacoterapeutiche e psicoterapeutiche
• Il privato-sociale con le attività riabilitative previste dal BIS
(eventualmente con integrazione comunale)
• Il Comune di residenza con attività volte all’inclusione sociolavorativa
• La famiglia con attività concordate in assetto di gruppo di lavoro sul
caso
• ecc. ecc.
Tutti questi soggetti sono coinvolti nella redazione e valutazione del PTI
come partecipanti di un Gruppo Operativo Vitale coordinato dal Case
Manager, il quale nella sua conduzione può avvalersi di uno
psicoterapeuta di gruppo esperto in psicodinamiche familiari,
istituzionali e comunitarie