UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
7
Caso Clinico
Linee Guida e Strumenti per l’approccio bio-psicosociale al Paziente ricoverato in Ospedale
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2006-2007
Viene presentato un Caso Clinico (Paziente
complesso ricoverato in Ospedale) e vengono
fornite Linee Guida e Strumenti per aiutare lo
Studente
all’approccio
bio-psico-sociale
al
Paziente
Il paziente ed il suo problema recente
P.C. è un paziente di 65 anni, giunto al PS del NOCSAE di Baggiovara con i
volontari del 118.
Non è accompagnato da familiari.
I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non
vedeva P.C. da alcuni giorni.
Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione, in condizioni
igieniche precarie, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in
ipotermia.
Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere
come e di non essere più riuscito a sollevarsi per il dolore alla gamba destra.
Date le gravi condizioni di deterioramento fisico il paziente viene ricoverato
presso il reparto di Medicina per intraprendere l’iter diagnostico-terapeutico
necessario.
La degenza nel Reparto di Medicina
Il Medico di reparto prende visione degli esami strumentali e di laboratorio
effettuati al PS ed effettua l’EO clinico e funzionale
L’ E.O clinico evidenzia: segni clinici e soggettivi di frattura del femore dx,
facies sofferente e stato nutrizionale gravemente scadente, disidratazione,
ipostenia dx da verosimile ictus ischemico.
Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano: glicemia: 250mg/dl, P.A.
168/95 mmHg, creatinina 5 mg/dl.
L’E.O. funzionale evidenzia: incontinenza urinaria (posizionamento di
CV),continenza intestinale, incapacità alla esecuzione autonoma delle
attività giornaliere a causa dello stato cachettico, dell’ictus e della frattura.
Il Medico contatta l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei ricava le
informazioni per stendere la Anamnesi
Il Medico registra i dati sulla Cartella appositamente predisposta
I trasferimenti interni del Paziente
In 3° giornata di degenza nel Reparto di Medicina il paziente viene
trasferito nel Reparto di Ortopedia per intervento chirurgico di artroprotesi
al femore dx.
Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un
cui vengono riportate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari
(complessità del paziente)
In 4° giornata dall’intervento chirurgico, PC viene trasferito nel Reparto di
Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo
di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia
funzionale
Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un
cui vengono aggiornate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari
(complessità del paziente)
La previsione delle dimissioni dall’Ospedale
Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto effettua l’EO clinico e
funzionale.
EO clinico: cicatrice da intervento chirurgico di artroprotesi, stato nutrizionale
moderatamente scadente, risoluzione della disidratazione, miglioramento della
ipostenia da ictus ischemico.
Gli esami strumentali e di laboratorio depongono per controllo farmacologico di
diabete e ipertensione.
L’E.O. funzionale evidenzia incontinenza urinaria, continenza intestinale, necessità
di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, ripresa della deambulazione autonoma, ma
con presenza costante di aiuto.
Il Medico del Reparto di RRF ritiene che il paziente possa essere
dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime
territoriale.
Comunica alla figlia la dimissibilità del padre e prospetta le modalità di
assistenza territoriale: un ciclo di riabilitazione estensiva in RSA (1 mese)
e successivi eventuali cicli di riabilitazione ambulatoriale-domiciliare.
La figlia dice di non potersi occupare del padre per i conflitti relazionali e
per la sua situazione familiare. Non può neppure pagare qualcuno che si
prenda cura di lui.
Il Medico comunica al CS di attivare il percorso delle DOP e prepara la
Relazione Clinico-Assistenziale del paziente
Le DOP e la continuità delle cure nei Servizi territoriali
Il CS contatta il PUA/SAA del Distretto e richiede la attivazione della UVG.
La visita della UVG viene programmata dopo 3 gg dalla comunicazione.
All’accesso in Reparto la UVG prende visione del paziente e della Relazione
Clinico-Assistenziale.
Il posto in struttura RSA viene reperito dopo 5 gg dalla visita della UVG.
Il paziente viene dimesso dal Reparto di RRF e preso in carico in RSA
La previsione della lungoassistenza
Al termine della riabilitazione in RSA l’ EO funzionale evidenzia
incontinenza urinaria, continenza intestinale, parziale autonomia nelle
funzioni giornaliere, autonomia quasi totale nella deambulazione, ma con
necessità di supervisione per sicurezza.
Conoscendo la situazione familiare del paziente il Responsabile della RSA
contatta la AS del Comune di residenza del paziente che a seguito di un
colloquio con la figlia ed il paziente ritiene opportuno un periodo di 3 mesi
di ricovero in Residenza Protetta socio-assistenziale temporanea per il
recupero ulteriore della autonomia.
Successivamente può essere ipotizzata una ristrutturazione della
abitazione (con fondi sociali dedicati dal Comune) o in alternativa
l’inserimento in Residenza Protetta socio-assistenziale definitiva
Approccio bio-psico-sociale al Paziente
ricoverato in Ospedale
1.
2.
3.
4.
Definire il profilo sanitario, socio-assistenziale e
ambientale del Paziente al ricovero (complessità del
Paziente)
Evidenziare con anticipo dalla dimissione le criticità
che richiedono azioni organizzative per la continuità
delle cure
Attivare tempestivamente i servizi territoriali appropriati
Stendere una Relazione clinico-assistenziale completa
alla dimissione per la comunicazione con i servizi
territoriali
1° tappa
Definire il profilo sanitario, socio-assistenziale
ambientale al ricovero (complessità del paziente)
ed
Raccolta e registrazione delle informazioni relative a:
1. Valutazione sanitaria: APR, APP, EO clinico, ISM e Comorbilità
2. Valutazione assistenziale: EO funzionale (Barthel), Nursing
3. Valutazione ambientale: nucleo familiare, abitazione, servizi
* Nota: è necessario predisporre nella Cartella Clinica una sezione (Scheda) per la
registrazione dei dati della Valutazione multidimensionale
Valutazione sanitaria al ricovero
Severità delle malattie e comorbilità
Patologie
Indice di Severità di Malattia
Classe di comorbilità
………………………………………………….
……………………….
………………………/4
………………………………………………….
……………………….
1-2 Bassa 3 Media
………………………………………………….
……………………….
………………………………………………….
……………………….
………………………………………………….
……………………….
………………………………………………….
……………………….
………………………………………………….
……………………….
4 Elevata)
Sensorio e comunicazione
Comprensione linguaggio
 normale
 comprende solo frasi semplici
 non comprende  non valutabile
Produzione linguaggio
 normale
 linguaggio menomato ma si fa capire  produzione di parole isolate
 non si esprime
Udito (anche con protesi)
 normale
 deficit medio
 non valutabile
 deficit grave non correggibile
 sordità completa
Vista (anche con protesi)
 normale
 deficit medio
 non valutabile
 deficit grave non correggibile
 cecità completa
Situazione cognitiva e relazionale
Situazione cognitiva
(MMS)
Situazione relazionale
Ritmo sonno-veglia
………… (vedi Scheda)
 non valutabile per…………………………………………
 collaborante
 apatico
 confuso, disorientato
 normale
 alterato
 depresso
 ansioso
 aggressivo
Valutazione ambientale al ricovero
Tipologia del nucleo familiare
Il paziente è:
 coniugato  separato/divorziato  vedovo celibe/nubile
 Vive solo  vive con …………………………………………………………………………………….….
 Vive in Struttura/Comunità…………………………………………………………………………………...
Profilo del Caregiver
 Nessuno  Familiare ……………………………… Altro………………………………………………
Età…………………………………. Telefono……………………………………………………………………….
Luogo di vita
 con il paziente  in abitazione vicina  in abitazione lontana
Professione
 non lavora  è in pensione  è in aspettativa
 lavora………………………………………………………………………………….
Aiuti esterni
 collaboratore retribuito
 infermiere retribuito
Criticità familiari
 altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)………………………………………………………
 eventi negativi recenti in famiglia………………………………………………………………….
Abitazione
 idonea
 criticità…………………………………………………………………………………………………………………
Servizi pubblici, benefici attivati







nessuno
 Servizi Sociali (AS di riferimento……………………………………………………)
SAD dal ……………………….…………………….. SADI dal…………………………………………..
ADP dal……………………
ADI Livello…………………………………… dal …………………………………………………………….
Centro Diurno……………………………………………… dal……………………………………………….
Residenza Temporanea dal…………………
 Residenza Definitiva dal…………………
Altro……………………………
Benefici economici attivati





nessuno
Invalidità civile riconosciuta del ….…..%
 Domanda inoltrata il…………………………
Indennità accompagnamento riconosciuta  Domanda inoltrata il…………………………
Assegno di cura riconosciuto
 Domanda inoltrata il…………………………
Altro………………………………………………………………………….
Protesi, presidi e ausili
(in possesso)
Mobilità
Collaborazione della Famiglia
disponibilità ad AD
Prevenzione
 convivente
 a ore
 rete amicale, volontariato
 carrozzina  deambulatore  bastone/tripode
 Sollevatore
 letto con sponde  materasso antidecubito
SI 
NO 
 Non sa, deve organizzarsi
Valutazione assistenziale al ricovero
Autonomia precedente il ricovero (riferita dai familiari) Attività di base………………… Movimento……………………..
Autonomia al ricovero
Attività di base (Indice di
Barthel-attività di base)
Alimentazione……………
Abbigliamento ………….
Uso WC…………
Totale……………/60
(50-60 Autonomo o quasi
Movimento
(Indice di Barthel-Movimento)
49-15 Dipendente
14-0 Totalmente dipendente)
Trasferimento letto-sedia-carrozzina …………………. Deambulazione………………………..
Scale…………………………..
Totale ………………./40
(40-30 Si sposta da solo
Problemi di Nursing
Bagno/Doccia…………………
Igiene personale…………..
Continenza intestinale…………. Continenza urinaria…………..
Respirazione
29-15 Si sposta assistito
 O2  aspirazione secrezioni
14-0 Non si sposta)
 tracheostomia altro…………..
Eliminazione urinaria  pannolone  CV permanente  CV in PS  CV in reparto Data…………
 stomia altro…………..
Eliminazione fecale
 pannolone  stomia altro…………..
Alimentazione
 entrale x os tipo alimento……………….…………  SNG
 NPT–periferica
 NPT- CVC altro…………..
Cute
 decubiti ………  accesso dialisi  CVC
 PEG
altro…………..
Valutazione sanitaria al ricovero
Severità delle malattie e comorbilità
Patologie
Indice di Severità di Malattia
Diabete
ISM3
Ipertensione arteriosa
ISM3
Malnutrizione
ISM4
Frattura femore dx
ISM4
Ictus ischemico con emiparesi dx
ISM3
Classe di comorbilità
4/4
Sensorio e comunicazione
Comprensione linguaggio
 normale
 comprende solo frasi semplici
 non comprende  non valutabile
Produzione linguaggio
 normale
 linguaggio menomato ma si fa capire  produzione di parole isolate
 non si esprime
Udito (anche con protesi)
 normale
 deficit medio
 non valutabile
 deficit grave non correggibile
 sordità completa
Vista (anche con protesi)
 normale
 deficit medio
 non valutabile
 deficit grave non correggibile
 cecità completa
Situazione cognitiva e relazionale
Situazione cognitiva
(MMS)
Situazione relazionale
Ritmo sonno-veglia
14.5
 non valutabile per…………………………………………
 collaborante
 apatico
 confuso, disorientato
 normale
 alterato
 depresso
 ansioso
 aggressivo
Valutazione ambientale al ricovero
Tipologia del nucleo familiare
Il paziente è:
 coniugato  separato/divorziato  vedovo celibe/nubile
 Vive solo  vive con …………………………………………………………………………………….….
 Vive in Struttura/Comunità…………………………………………………………………………………...
Profilo del Caregiver
 Nessuno  Familiare
FIGLIA………… Altro………………………………………………
Età 28 anni…………………. Telefono……………………………………………………………………….
Luogo di vita
 con il paziente  in abitazione vicina  in abitazione lontana
Professione
 non lavora  è in pensione  è in aspettativa
 lavora part time…………………………………………………………………….
Aiuti esterni
 collaboratore retribuito
 infermiere retribuito
Criticità familiari
 altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)………………………………………………………
eventi negativi recenti in famiglia………………………………………………………………….
 altro: la figlia è ragazza madre di un bimbo di 9 anni; gode di sussidi sociali; relazioni con il
padre quasi nulle; è unico familiare
Abitazione
 idonea
 criticità: casa di campagna, fredda, servizi igienici malfunzionanti, condizioni igieniche
scarse
Servizi pubblici, benefici attivati







nessuno
 Servizi Sociali (AS di riferimento……………………………………………………)
SAD dal ……………………….…………………….. SADI dal…………………………………………..
ADP dal……………………
ADI Livello…………………………………… dal …………………………………………………………….
Centro Diurno……………………………………………… dal……………………………………………….
Residenza Temporanea dal…………………
 Residenza Definitiva dal…………………
Altro……………………………
Benefici economici attivati





nessuno
Invalidità civile riconosciuta del ….…..%
 Domanda inoltrata il…………………………
Indennità accompagnamento riconosciuta  Domanda inoltrata il…………………………
Assegno di cura riconosciuto
 Domanda inoltrata il…………………………
Altro pensione lavorativa…………………………………………………….
Protesi, presidi e ausili
(in possesso)
Mobilità
Collaborazione della Famiglia
disponibilità ad AD
Prevenzione
 convivente
 a ore
 rete amicale, volontariato
 carrozzina  deambulatore  bastone/tripode
 Sollevatore
 letto con sponde  materasso antidecubito
SI 
NO 
 Non sa, deve organizzarsi
Valutazione assistenziale al ricovero
Autonomia precedente il ricovero (riferita dai familiari) Attività di base 60/60 Movimento 40/40
Autonomia al ricovero
Attività di base (Indice di
Barthel-attività di base)
Alimentazione 0
Bagno/Doccia 0
Igiene personale 0
Continenza intestinale 10 Continenza urinaria 0
Abbigliamento 0
Totale 10/60
(50-60 Autonomo o quasi
Movimento
(Indice di Barthel-Movimento)
Uso WC 0 Trasferimento letto-sedia-carrozzina 0
Totale 0/40
(40-30 Si sposta da solo
Problemi di Nursing
49-15 Dipendente
Respirazione
14-0 Totalmente dipendente)
Deambulazione 0
29-15 Si sposta assistito
 O2  aspirazione secrezioni
Scale 0
14-0 Non si sposta)
 tracheostomia altro…………..
Eliminazione urinaria  pannolone  CV permanente  CV in PS  CV in reparto Data…………
 stomia altro…………..
Eliminazione fecale
 pannolone  stomia altro…………..
Alimentazione
 enterale x os tipo alimento……………….…………  SNG
 NPT–periferica
 NPT- CVC altro…………..
Cute
 decubiti ………  accesso dialisi  CVC
 PEG
altro…………..
2° tappa
Evidenziare con anticipo dalla dimissione le criticità che
richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure
alla dimissione
Monitoraggio clinico-assistenziale durante la degenza
1. Valutazione sanitaria: aggiornamento dati clinici, ISM e
comorbilità
2. Valutazione assistenziale: aggiornamento Barthel, Nursing
3. Valutazione
ambientale:
aggiornamento
situazione
familiare
Le criticità del paziente che emergono dall’aggiornamento della valutazione
multidimensionale e che richiedono azioni organizzative per la continuità
delle cure sono:
1. Criticità sanitarie: cura e riabilitazione di patologie con ISM 3
(malnutrizione, ipostenia da ictus); controllo di patologie con ISM 2 (diabete,
ipertensione, frattura femore)
Severità delle malattie e comorbilità
Patologie
Indice di Severità di Malattia
Diabete
ISM2
Ipertensione arteriosa
ISM2
Malnutrizione
ISM3
Frattura femore dx
ISM2
Ictus ischemico con emiparesi dx
ISM3
I servizi territoriali devono garantire cura
Classe di comorbilità
4/4
2. Criticità assistenziali: nursing tutelare per non autonomia nelle attività
giornaliere e nel movimento, nursing infermieristico per presenza di CV
Autonomia nelle Attività di
base (Indice di Barthel-attività
di base)
Alimentazione 5
Bagno/Doccia 0
Igiene personale 5
Continenza intestinale 10 Continenza urinaria 0
Totale 15/60
(50-60 Autonomo o quasi
Autonomia nel Movimento
(Indice di Barthel-Movimento)
49-15 Dipendente
Uso WC 5 Trasferimento letto-sedia-carrozzina 5
Totale 25/40
(40-30 Si sposta da solo
Abbigliamento 5
14-0 Totalmente dipendente)
Deambulazione 10
29-15 Si sposta assistito
I servizi territoriali devono garantire cura + assistenza
Scale 5
14-0 Non si sposta)
3. Criticità ambientali: nucleo familiare (familiari non disponibili alla
assistenza a domicilio), economiche (reddito basso, non possibilità di
partecipazione alla spesa da parte della famiglia), di abitazione (abitazione
inadeguata, che richiede modifiche strutturali per eventuale AD)
Criticità familiari: la figlia è unico familiare tenuto agli alimenti; è ragazza madre di un bimbo di 9
anni; gode di sussidi sociali; relazioni con il padre quasi nulle; non è in grado di aiutare
economicamente e fisicamente il padre
Criticità di abitazione: casa di campagna, fredda, servizi igienici malfunzionanti, condizioni igieniche
scarse
I servizi territoriali devono garantire cura + assistenza per un periodo lungo
3° tappa
Attivare tempestivamente i servizi territoriali appropriati
Valutazione delle preferenze e/o delle condizioni
sociali ed economiche del paziente e della famiglia
1. Fattibilità di Assistenza Domiciliare
2. Fattibilità di Assistenza residenziale: temporanea,
definitiva
La Azione del percorso di DOP da attuare in Ospedale è:
Segnalazione del paziente ai servizi territoriali preposti: PUA/SAA di Distretto
Il Distretto è responsabile delle Azioni successive:
1. Attivazione della UVG
2. Reperimento del posto in RSA
3. Presa in carico del paziente in RSA alla dimissione dall’Ospedale
4° tappa
Stendere una relazione Clinico-Assistenziale completa
alla dimissione per la comunicazione con i servizi
territoriali
Monitoraggio clinico-assistenziale alla dimissione
1. Valutazione sanitaria: aggiornamento dati clinici, ISM e
comorbilità
2. Valutazione assistenziale: aggiornamento Barthel, Nursing
3. Valutazione
ambientale:
aggiornamento
situazione
familiare
La Relazione Clinico-assistenziale del Paziente alla dimissione dal Reparto
di RRF deve:
• Essere stesa a partire dalla valutazione multidimensionale effettuata in
prossimità della dimissione
• Evidenziare i problemi sanitari, assistenziali e familiari
• Indicare gli interventi di cura e assistenza (tutelare ed economica)
necessari
• Essere indirizzata agli operatori sanitari e sociali che interverranno nella
assistenza
La Relazione Clinico-assistenziale del Paziente può essere sintetizzata nel
PAI
Schema di Piano Assistenziale Individuale
Obiettivi
M
e
n
o
m
a
z
i
o
n
i
D
i
s
a
b
i
L
i
t
à
Prestazioni
mediche
e frequenza
Nursing
infermieristico
e frequenza
Nursing
tutelare
e frequenza
Prestazioni di
riabilitazione
e frequenza
Farmaci
Presidi, ausili
Schema di Piano Assistenziale Individuale
Obiettivi
S
I
T
U
A
Z
I
O
N
E
A
M
B
I
E
N
T
A
L
E
Supporti
tutelari
Supporti
economici
Modifiche
ambientali
Interventi di
educazione
sanitaria