Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I Emanuela 30 anni Non fumatrice Studentessa universitaria Anamnesi famigliare: padre affetto da rinite allergica Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese QUALI SONO I SINTOMI CHE HA ACCUSATO? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese HA GIA’ ACCUSATO SINTOMI RESPIRATORI IN PASSATO? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese LA SINTOMATOLOGIA SI AGGRAVA IN PARTICOLARI PERIDO DELL’ANNO Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese DESCRIVA LA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA ATTUALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese NELLA SETTIMANA PRECEDENTE QUANTE VOLTE HA ACCUSATO I SINTOMI RESPIRATORI DESCRITTI? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I • Accessi di tosse tutti i giorni •Dispnea moderata e tosse da sforzo (corsa) •Un accesso dispnoico notturno Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I ESAME OBIETTIVO DEL TORACE MV conservato senza rumori patologici aggiunti FC 78 bpm, frequenza respiratoria a riposo 16 atti/minuto Pressione arteriosa 120/70 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni DOMANDA 1: VERSO QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA VI ORIENTATE? Rinite allergica Asma bronchiale intermittente Bronchite asmatica Asma bronchiale moderata persistente Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni DOMANDA 1: VERSO QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA VI ORIENTATE? Asma bronchiale persistente • I Sintomi sono molto suggestivi di asma bronchiale • La persistenza dei sintomi presenti tutto l’anno e quotidiani da almeno 1 mese supera i limiti per considerare questa forma di asma come “intermittente”. Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Classificazione della gravità CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ (Caratteristiche cliniche prima del trattamento) Sintomi LIVELLO 4 Grave Persistente LIVELLO 3 Moderata Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Le riacutizzazioni turbano le normali attività > 1 volta alla settimana, ma < 1 volta al giorno Sintomi notturni 60% del teorico Frequenti Asintomatico e PEF normale in fase intercritica Variabilità > 30% 60 - 80% del teorico > 1 volta alla settimana > 2 volte al mese Variabilità > 30% 80% del teorico Variabilità 20 - 30% < 1 volta alla settimana LIVELLO 1 Intermittente FEV1 o PEF 2 volte al mese 80% del teorico Variabilità < 20% La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente per la classificazione del paziente in quella categoria. Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio DOMANDE DA CONSIDERARE PER LA DIAGNOSI DI ASMA Il paziente manifesta attacchi singoli o ricorrenti di respiro sibilante? Il paziente manifesta una fastidiosa tosse notturna? Il paziente manifesta sibili, costrizione toracica, tosse dopo l’esposizione ad allergeni inalanti o inquinanti atmosferici? Il raffreddore “passa al petto” o impiega più di 10 giorni per guarire? I sintomi migliorano dopo un appropriato trattamento antiasmatico? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Step 1 LA VALUTAZIONE CLINICA PERMETTE UN ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELL’ASMA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni DOMANDA 2: Quali esami richiedereste per la conferma diagnostica in ordine di priorità? 5 Esami ematochimici 1 Spirometria con test di reversibilità 3 Rx torace 2 Test allergologici cutanei e RAST 4 Visita ORL 6 Pulsossimetria e/o emogasanalisi MESSAGGIO DIDATTICO Nel sospetto di patologia ostruttiva broncopolmonare il gold standard per la diagnosi è la spirometria I test allergologici : funzione secondaria , devono essere eseguiti per valutare una possibile causa allergica Valutazione ORL: nel paziente rinitico, nel sospetto di ostruzione organica (poliposi) o sinusopatia Rx torace:esclude altre patologie polmonari Pulsossimetria e/o EGA: se vi sono segni clinici di insufficienza respiratoria Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Step 2: LA CONFERMA DIAGNOSTICA CON TEST • a) Spirometria: • Come va interpretata la spirometria? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni DOMANDA 2: Quali dei seguenti esami permette una chiara definizione di asma in aggiunta alla spirometria? Test alla metacolina Prick test per inalanti Test di reversibilità con salbutamolo Rx torace Valutazione del PEF Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio Il test di reversibilità con broncodilatatore dà il seguente risultato: • Come interpretare il test? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio Il test di reversibilità con broncodilatatore dà il seguente risultato: • Come interpretare il test? Significativa reversibilità della bronco-ostruzione in quanto il VEMS è migliorato >12% del basale. Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Prove allergometriche per identificare i fattori di rischio DOMANDA 4: VERSO QUALE TRATTAMENTO VI ORIENTATE? Salbutamolo al bisogno Steroidi inalatori a basso dosaggio BD Steroidi inalatori + beta2 long acting BD Steroidi per via generale + Steroidi e beta2 inalatori Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni CASO CLINICO II SESSIONE I Giovanni 45 anni Fumatore Operaio Lamenta tosse + oppressione toracica episodica da circa 1 anno Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni CASO CLINICO II SESSIONE I ECG: nei limiti di norma Rx torace: non lesioni pleuro-parenchimali a focolaio in atto Obiettività Toracica: non rumori patologici Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni CASO CLINICO II SESSIONE I SPIROMETRIA Osservato Teorico % VC (l) 5.41 5.06 107 FEV1 (l) 4.30 3.97 108 FEV1/VC% 79.46 79.87 99 Nei limiti di norma Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni ? DOMANDA 3: Nel sospetto clinico di asma bronchiale il riscontro di spirometria nei limiti di norma quali conclusioni permette? Posso escludere con certezza la diagnosi di asma bronchiale Non è un dato sufficiente; è necessario indirizzare il paziente verso ulteriori indagini diagnostiche Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni ? DOMANDA 3: Nel sospetto clinico di BPCO il riscontro di spirometria nei limiti di norma quali conclusioni permette? Posso escludere con certezza la diagnosi di BPCO Non è un dato sufficiente; è necessario indirizzare il paziente verso ulteriori indagini diagnostiche Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni DOMANDA 4: Quali dei seguenti esami può aiutare nella diagnosi di asma in questo caso? Test alla metacolina Prick test per inalanti Test di reversibilità con salbutamolo Rx torace Valutazione del PEF Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Flow-chart diagnostica dell’asma bronchiale Anamnesi sospetta Spirometria Normale Monitoraggio PEF Ostruzione bronchiale Test con metacolina Test di reversibilità con beta-2-agonisti Delta PEF < 20% Delta PEF > 20% Iperreattività bronchiale Negativo Delta FEV1 > 12 % Delta FEV1 < 12 % Considerare altre patologie Asma Bronchiale Asma bronchiale Considerare altre patologie Ostruzione reversibile Trial con Steroidi Asma bronchiale Delta FEV 1 > 12 % Delta FEV1 < 12 % Asma bronchiale BPCO Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio Valutazione PEF Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio Valutazione della ipereattività bronchiale: Test alla Metacolina Il test di broncoreattività aspecifica con metacolina dà il seguente risultato: Elevata ipereattività bronchiale: PD20 a 150 mcg di Metacolina Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Flow-chart diagnostica dell’asma bronchiale Anamnesi sospetta Spirometria Normale Monitoraggio PEF Ostruzione bronchiale Test con metacolina Test di reversibilità con beta-2-agonisti Delta PEF < 20% Delta PEF > 20% Iperreattività bronchiale Negativo Delta FEV1 > 12 % Delta FEV1 < 12 % Considerare altre patologie Asma Bronchiale Asma bronchiale Considerare altre patologie Ostruzione reversibile Trial con Steroidi Asma bronchiale Delta FEV 1 > 12 % Delta FEV1 < 12 % Asma bronchiale BPCO Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni DOMANDA 4: VERSO QUALE TRATTAMENTO VI ORIENTATE? Salbutamolo al bisogno Steroidi inalatori a basso dosaggio BD Steroidi inalatori + beta2 long acting BD Steroidi per via generale + Steroidi e beta2 inalatori Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Approccio graduale al trattamento dell’asma- Adulti Risultato: controllo dell’asma Risultato: migliori risultati possibili Farmaci di fondo: Farmaci di Farmaci di fondo: fondo: Glucocorticoidi Nessuno per via inalatoria quotidiani Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani 2-agonisti a lunga durata d’azione quotidiani Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani 2- agonisti a lunga durata d’azione quotidiani più (al bisogno): - Teofillina - Leucotrienici - 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata - Glucocorticoidi orali Sintomatici al bisogno: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza LIVELLO 1: LIVELLO 2: LIVELLO 4: LIVELLO 3: Grave Lieve Moderata Intermittente Persistente Persistente Persistente Quando l’asma è sotto controllo, ridurre il trattamento Monitorare Riduzione del trattamento Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo). Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO: La paziente è sottoposta a terapia con steroidi e 2 long acting per via inalatoria (<800 mg/die di budesonide o equivalenti + 2 a lunga durata d’azione) con remissione della sintomatologia respiratoria. Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni DOMANDA 5: Dopo quanto tempo che l’asma è sotto controllo posso ridurre gradualmente il trattamento? Appena i sintomi non sono più presenti Dopo 3 mesi di trattamento Dopo 1 mese di trattamento Dopo avere riscontrato un ritorno alla normalità del test spirometrico Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO: Dopo 3 mesi di terapia inalatoria la paziente presenta una spirometria normale, non ha sintomi respiratori e non necessita di trattamento con salbutamolo al bisogno. Viene pertanto ridotto il trattamento (step down) Steroidi per via inalatoria (budesonide 100 – 400 mg/die o equivalenti) La paziente sarà rivalutata tra 3 mesi Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni La Modulazione della terapia: Step up e step down STEP DOWN: Se il controllo è mantenuto per almeno 3 mesi • Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento. • Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il mantenimento del controllo STEP UP: Se il controllo non è ottenuto (entro 1 mese) Prima di considerare la terapia del livello superiore rivedere: • la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante) • la compliance • presenza o meno di fattori scatenanti Rivedere il trattamento ogni 3-6 mesi finchè l’asma non è sotto controllo Singolo inalatore •Broncodilatatori beta-2-long- acting + Steroidi inalatori al massimo dosaggio •Broncodilatatori beta-2-long- acting + •Steroidi inalatori a medio dosaggio in 2 somministrazioni •Broncodilatatori beta-2-long- acting + Step-down •Steroidi inalatori a basso dosaggio in monosomministrazione Steroidi inalatori a basso dosaggio Antileucotrieni Livello 2-3: Asma lieve-moderata persistente Step-up STRATEGIE TERAPEUTICHE NELL’ASMA BRONCHIALE Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni CASO CLINICO SESSIONE II Antonio 66 anni Pensionato Anamnesi patologica: iperteso in trattamento cardiopatia ischemica cronica Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II QUALI SONO I SINTOMI CHE HA ACCUSATO? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II HA MAI FUMATO? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II CI SONO PERIODI DELL’ANNO IN CUI LA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA SI AGGRAVA? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II QUESTI SINTOMI HANNO MODIFICATO LA CAPACITA’ DI SVOLGERE LE SUE ATTIVITA’ QUOTIDIANE? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II •Dispnea per sforzi lievi persistente •Tosse produttiva •Bronchti ricorrenti con peggioramento della sintomatologia respiratoria •Un ricovero ospedaliero circa un anno fa per riacutizzazione bronchitica Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO II SESSIONE II SPIROMETRIA Teorico Osservato % FVC (l) 4.79 2.06 43 FEV1 (l) 3.67 0.56 15 FEV1/VC% 77 27 TLC (l) 7.02 8.64 123 RV/TLC% 32 69 216 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO II SESSIONE II SPIROMETRIA Teorico Osservato % Post-dilatazione FVC (l) 4.79 2.06 43 2.67 FEV1 (l) 3.67 0.56 15 0.75 77 27 FEV1/VC% TLC (l) 7.02 8.64 123 RV/TLC% 32 69 216 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni DOMANDA 1: Sulla base di questo test quale di queste definizioni è giusta? NO Il test è diagnostico in presenza di Rx torace con segni di BPCO SI Il test è sufficiente a porre diagnosi di BPCO SI La valutazione di gravità della malattia richiede anche l’EGA nella ostruzione severa NO Nel dubbio diagnostico utile il test alla metacolina Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II Emogasanalisi Arteriosa Antonio viene sottoposto a controllo emogasanalitico: pH: 7.40 PaO2: 68 mmHg PaCO2: 45 mmHg SaO2: 93% Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni In base ai dati funzionali disponibili quale è la definizione di Gravità della BPCO di questo caso? Teorico Osservato % FVC (l) 4.79 2.06 43 FEV1 (l) 3.67 0.56 15 FEV1/VC% 77 27 7.02 8.64 123 32 69 216 TLC (l) RV/TLC% pH: 7.40 PaO2: 68 mmHg BPCO di grado lieve BPCO di grado moderato (stadio IIB) BPCO di grado severo (stadio III) BPCO di grado moderato (stadio IIA) PaCO2: 45 mmHg SaO2: 93% Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCO STADIO CARATTERISTICHE 0: A RISCHIO Spirometria normale, sintomi cronici I: LIEVE VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con o senza sintomi cronici II: MODERATA VEMS/CVF < 70%; 50% ≤ VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi cronici III: GRAVE VEMS/CVF < 70%; 30%VEMS< 50% pred. con o senza sintomi IV: MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% pred. o VEMS<50%pred. con insufficienza respiratoria cronica MESSAGGIO DIDATTICO La BPCO viene diagnosticata tardivamente quando sono già presenti sintomi respiratori invalidanti La presenza di una sprometria che dimostri una ostruzione irreversibile o parzialmente reversibile è diagnostica di BPCO Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni DOMANDA 2: Quale di questi trattamenti dovrebbe essere impostato? Broncodilatatore a rapida durata d’azione al bisogno Broncodilatatori a lunga durata d’azione regolare Broncodilatatori a lunga durata d’azione + steroidi inalatori Il precedente + ossigenoterapia domiciliare a lungo termine Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni DOMANDA 3: Quale di questi provvedimenti sono in grado di diminuire il declino funzionale respiratorio nel paziente affetto da BPCO? Broncodilatatore a lunga durata d’azione Ossigenoterapia Domiciliare a Lungo termine Cessazione dell’attività tabagica Steroidi inalatori Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni VEMS% del valore normale all’età di 20 anni A Plateau C Valore massimo B Declino nascita 20 ETA’ (anni) 40 Tratta da Rijcken B. 1991 BRONCODILATATORI NON MIGLIORANO La prognosi della malattia scarsa modificazione del VEMS Il declino funzionale accelerato MIGLIORANO I sintomi La tolleranza allo sforzo La iperinflazione dinamica Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO II SESSIONE II Giovanni 70 anni O2 Affetto da BPCO con grave insufficienza respiratoria In ossigenoterapia domiciliare a lungo termine con flusso di 2L/minuto per 18 ore al giorno Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II Emogasanalisi Arteriosa alla dimissione dall’ospedale In aria ambiente pH: 7.40 PaO2: 50 mmHg PaCO2: 60 mmHg SaO2: 85% Giovanni 70 anni In OTLT Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni STABILITA’ CLINICA Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO II Il paziente lamenta aggravamento della dispnea con comparsa di tachipnea e dispnea a riposo Tosse produttiva con incremento di volume dell’escreato e viraggio verso un colore verdastro Incremento degli edemi declivi a riposo Richiede una visita domiciliare dal Medico di Medicina Generale Giovanni 70 anni In OTLT Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Riacutizzazione di BPCO Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO II Obiettività toracica: MV marcatamente ridotto su tutto l’ambito toracico, broncostenosi serrata, ronchi grossolani sparsi FR 40 atti respiratori / minuto SaO2: 82% con ossigeno a flusso di 2 L/minuto FC: 110 bpm ritmico Giovanni 70 anni In OTLT Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Riacutizzazione di BPCO Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio In attesa di ricovero ospedaliero quale delle seguenti decisioni può essere giusta Incrementare la somministrazione di O2 a 10 L/minuto Incrementare la somministrazione fino a SaO2: 90 – 92% Iniziare trattamento steroideo per via generale e broncodilatatore e steroideo per via inalatoria Somministrare solo broncodilatatori a breve durata d’azione Giovanni 70 anni In OTLT Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Riacutizzazione di BPCO Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio La eccessiva somministrazione di ossigeno può determinare grave ipercapnia nel paziente con insufficienza respiratoria cronica da BPCO Con O2 a 10 litri/minuto pH: 7.22 PaO2: 70 mmHg PaCO2: 90 mmHg SaO2: 94% Giovanni 70 anni In OTLT Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni COMA IPERCAPNICO LETARGIA Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO II Il paziente viene ricoverato presso la Divisione di Pneumologia e sottoposto a trattamento con: Ventilazione Meccanica Non Invasiva a Pressione Positiva Antibiotici per via infusiva Steroidi per via endovenosa Diuretici Broncodilatatori e steroidi per via inalatoria In alcuni giorni vi è un miglioramento sintomatologico e clinico Giovanni 70 anni In OTLT Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Riacutizzazione di BPCO Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE CONCLUSIONI Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Differences and similarities between asthma and COPD ASTHMA Sensitizing agent COPD Noxious agent Asthmatic airway inflammation CD4+ T-lymphocytes Eosinophils COPD airway inflammation CD8+ T-lymphocytes Marcrophages Neutrophils Completely reversible Airflow limitation limitation Airflow Completely irreversible BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Diagnosi differenziale: BPCO ASMA Di solito > 50 anni Di solito nell’infanzia Fumo Presente o pregresso Indifferente Sintomi Cronici, progressivi Variabili, episodici Atopia Indifferente Di solito presente Età insorgenza BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Diagnosi differenziale: BPCO ASMA Presente, con minima variabilità Presente, con variabilità Test broncodilatazione Spesso negativo Positivo Trial con steroidi inalatori Spesso negativo Positivo Trial con steroidi orali Spesso negativo Positivo Riduzione PEF BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Diagnosi differenziale: BPCO ASMA Iperreattività bronchiale Incostante Costante Espettorato indotto Neutrofili Eosinofili Test diffusione CO Normale o Ridotto Normale Enfisema o aree iperdiafane Normale Tc torace Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Trattamento Farmacologico Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione Glucocorticoidi per via sistemica Anticolinergici Metilxantine 2-agonisti per via orale a breve durata d’azione Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Livello 1: • Nessuno Intermittente Altre opzioni (in ordine di costo) • Nessuno Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento. Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 2: Lieve Persistente • Glucocorticoidi per via inalatoria (<500 mg BDP o equivalente) • Teofillina, oppure • Cromone, oppure • Antileucotrienici Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento. Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 3: Moderata Persistente • Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 mg BDP o equivalenti) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione • Glucocorticoidi per via inalatoria (5001000 mg BDP o equivalente) più teofillina, oppure • Glucocorticoidi per via inalatoria (5001000 mg BDP o equivalente) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione, oppure • Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte (> 1000 μg BDP o equivalente), oppure • Glucocorticoidi per via inalatoria (5001000 mg BDP o equivalente) più antileucotrienici Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento. Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Livello 4: Grave Persistente • Glucocorticoidi per via inalatoria (>1000 Altre opzioni (in ordine di costo) mg BDP o equivalente) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione • più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: - Teofillina a lento rilascio - Antileucotrienici - 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione - Glucocorticoidi per via orale Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.