Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA
PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
Emanuela 30 anni
Non fumatrice
Studentessa universitaria
Anamnesi famigliare: padre affetto da rinite allergica
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
La paziente si rivolge al medico di medicina generale per
persistenza di sintomi respiratori da circa un mese
QUALI SONO I SINTOMI CHE HA
ACCUSATO?
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA
BRONCHIALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
La paziente si rivolge al medico di medicina generale per
persistenza di sintomi respiratori da circa un mese
HA GIA’ ACCUSATO SINTOMI
RESPIRATORI IN PASSATO?
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA
BRONCHIALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
La paziente si rivolge al medico di medicina generale per
persistenza di sintomi respiratori da circa un mese
LA SINTOMATOLOGIA SI AGGRAVA IN
PARTICOLARI PERIDO DELL’ANNO
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA
BRONCHIALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
La paziente si rivolge al medico di medicina generale per
persistenza di sintomi respiratori da circa un mese
DESCRIVA LA SINTOMATOLOGIA
RESPIRATORIA ATTUALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA
BRONCHIALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
La paziente si rivolge al medico di medicina generale per
persistenza di sintomi respiratori da circa un mese
NELLA SETTIMANA PRECEDENTE
QUANTE VOLTE HA ACCUSATO I
SINTOMI RESPIRATORI DESCRITTI?
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
• Accessi di tosse tutti i giorni
•Dispnea moderata e tosse da sforzo (corsa)
•Un accesso dispnoico notturno
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
ESAME OBIETTIVO DEL TORACE
MV conservato senza rumori patologici aggiunti
FC 78 bpm, frequenza respiratoria a riposo 16 atti/minuto
Pressione arteriosa 120/70
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
DOMANDA 1:
VERSO QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA VI ORIENTATE?
Rinite allergica
Asma bronchiale intermittente
Bronchite asmatica
Asma bronchiale moderata persistente
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
DOMANDA 1:
VERSO QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA VI ORIENTATE?
Asma bronchiale persistente
• I Sintomi sono molto suggestivi di asma bronchiale
• La persistenza dei sintomi presenti tutto l’anno e quotidiani da
almeno 1 mese supera i limiti per considerare questa forma di
asma come “intermittente”.
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Classificazione della gravità
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’
(Caratteristiche cliniche prima del trattamento)
Sintomi
LIVELLO 4
Grave
Persistente
LIVELLO 3
Moderata
Persistente
LIVELLO 2
Lieve
Persistente
Continui
Attività fisica
limitata
Quotidiani
Le riacutizzazioni
turbano le normali
attività
> 1 volta alla
settimana, ma
< 1 volta al giorno
Sintomi notturni
 60% del teorico
Frequenti
Asintomatico e PEF
normale in fase
intercritica
Variabilità > 30%
60 - 80% del teorico
> 1 volta alla
settimana
> 2 volte al mese
Variabilità > 30%
 80% del teorico
Variabilità 20 - 30%
< 1 volta alla settimana
LIVELLO 1
Intermittente
FEV1 o PEF
 2 volte al mese
 80% del teorico
Variabilità < 20%
La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente per la classificazione del
paziente in quella categoria.
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
DOMANDE DA CONSIDERARE PER LA
DIAGNOSI DI ASMA
Il paziente manifesta attacchi singoli o ricorrenti di respiro sibilante?
Il paziente manifesta una fastidiosa tosse notturna?
Il paziente manifesta sibili, costrizione toracica, tosse dopo
l’esposizione ad allergeni inalanti o inquinanti atmosferici?
Il raffreddore “passa al petto” o impiega più di 10 giorni per
guarire?
I sintomi migliorano dopo un appropriato trattamento antiasmatico?
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Step 1
LA VALUTAZIONE CLINICA PERMETTE UN
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELL’ASMA
BRONCHIALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
DOMANDA 2:
Quali esami richiedereste per la conferma diagnostica in ordine di priorità?
5
Esami ematochimici
1
Spirometria con test di reversibilità
3
Rx torace
2
Test allergologici cutanei e RAST
4
Visita ORL
6
Pulsossimetria e/o emogasanalisi
MESSAGGIO DIDATTICO
Nel sospetto di patologia ostruttiva broncopolmonare
il gold standard per la diagnosi è la spirometria
I test allergologici : funzione secondaria , devono essere
eseguiti per valutare una possibile causa allergica
Valutazione ORL: nel paziente rinitico, nel sospetto di
ostruzione organica (poliposi) o sinusopatia
Rx torace:esclude altre patologie polmonari
Pulsossimetria e/o EGA: se vi sono segni clinici di
insufficienza respiratoria
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Step 2: LA CONFERMA DIAGNOSTICA
CON TEST
• a) Spirometria:
• Come va interpretata la spirometria?
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
DOMANDA 2:
Quali dei seguenti esami permette una chiara definizione di asma in
aggiunta alla spirometria?
Test alla metacolina
Prick test per inalanti
Test di reversibilità con salbutamolo
Rx torace
Valutazione del PEF
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Il test di reversibilità con broncodilatatore dà
il seguente risultato:
• Come interpretare il test?
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Il test di reversibilità con broncodilatatore
dà il seguente risultato:
• Come interpretare il test?
Significativa reversibilità della bronco-ostruzione
in quanto il VEMS è migliorato >12% del basale.
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Diagnosi di asma

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria

Prove allergometriche per identificare i
fattori di rischio
DOMANDA 4:
VERSO QUALE TRATTAMENTO VI ORIENTATE?
Salbutamolo al bisogno
Steroidi inalatori a basso dosaggio BD
Steroidi inalatori + beta2 long acting BD
Steroidi per via generale + Steroidi e beta2 inalatori
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
CASO CLINICO II SESSIONE I
Giovanni 45 anni
Fumatore
Operaio
Lamenta tosse + oppressione toracica episodica da
circa 1 anno
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
CASO CLINICO II SESSIONE I
ECG: nei limiti di norma
Rx torace: non lesioni pleuro-parenchimali a
focolaio in atto
Obiettività Toracica: non rumori patologici
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
CASO CLINICO II SESSIONE I
SPIROMETRIA
Osservato
Teorico
%
VC (l)
5.41
5.06
107
FEV1 (l)
4.30
3.97
108
FEV1/VC%
79.46
79.87
99
Nei limiti di norma
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
?
DOMANDA 3:
Nel sospetto clinico di asma bronchiale il riscontro di
spirometria nei limiti di norma quali conclusioni permette?
Posso escludere con certezza la diagnosi di asma
bronchiale
Non è un dato sufficiente; è necessario indirizzare il
paziente verso ulteriori indagini diagnostiche
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
?
DOMANDA 3:
Nel sospetto clinico di BPCO il riscontro di spirometria nei limiti
di norma quali conclusioni permette?
Posso escludere con certezza la diagnosi di BPCO
Non è un dato sufficiente; è necessario indirizzare il
paziente verso ulteriori indagini diagnostiche
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
DOMANDA 4:
Quali dei seguenti esami può aiutare nella diagnosi di asma in
questo caso?
Test alla metacolina
Prick test per inalanti
Test di reversibilità con salbutamolo
Rx torace
Valutazione del PEF
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Flow-chart diagnostica dell’asma bronchiale
Anamnesi sospetta
Spirometria
Normale
Monitoraggio PEF
Ostruzione bronchiale
Test con metacolina
Test di reversibilità con
beta-2-agonisti
Delta PEF < 20%
Delta PEF > 20%
Iperreattività
bronchiale
Negativo
Delta FEV1
> 12 %
Delta FEV1
< 12 %
Considerare
altre patologie
Asma Bronchiale
Asma bronchiale
Considerare
altre patologie
Ostruzione
reversibile
Trial con Steroidi
Asma bronchiale
Delta FEV 1
> 12 %
Delta FEV1
< 12 %
Asma bronchiale
BPCO
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Valutazione PEF
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Valutazione della ipereattività bronchiale:
Test alla Metacolina
Il test di broncoreattività aspecifica
con metacolina dà il seguente
risultato:
Elevata ipereattività bronchiale: PD20 a 150 mcg
di Metacolina
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Flow-chart diagnostica dell’asma bronchiale
Anamnesi sospetta
Spirometria
Normale
Monitoraggio PEF
Ostruzione bronchiale
Test con metacolina
Test di reversibilità con
beta-2-agonisti
Delta PEF < 20%
Delta PEF > 20%
Iperreattività
bronchiale
Negativo
Delta FEV1
> 12 %
Delta FEV1
< 12 %
Considerare
altre patologie
Asma Bronchiale
Asma bronchiale
Considerare
altre patologie
Ostruzione
reversibile
Trial con Steroidi
Asma bronchiale
Delta FEV 1
> 12 %
Delta FEV1
< 12 %
Asma bronchiale
BPCO
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
DOMANDA 4:
VERSO QUALE TRATTAMENTO VI ORIENTATE?
Salbutamolo al bisogno
Steroidi inalatori a basso dosaggio BD
Steroidi inalatori + beta2 long acting BD
Steroidi per via generale + Steroidi e beta2 inalatori
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma
Approccio graduale al trattamento
dell’asma- Adulti
Risultato: controllo dell’asma
Risultato: migliori
risultati possibili
Farmaci di
fondo:

Farmaci di
Farmaci di
fondo:
fondo:
 Glucocorticoidi
Nessuno
per via inalatoria
quotidiani
Farmaci di
fondo:


Glucocorticoidi
per via inalatoria
quotidiani
2-agonisti a
lunga durata
d’azione
quotidiani


Glucocorticoidi
per via inalatoria
quotidiani
2- agonisti a
lunga durata
d’azione
quotidiani
più (al bisogno):
- Teofillina
- Leucotrienici
-  2-agonisti per via
inalatoria a lunga durata
- Glucocorticoidi orali
Sintomatici
al bisogno: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
LIVELLO 1:
LIVELLO 2:
LIVELLO 4:
LIVELLO 3:
Grave
Lieve
Moderata
Intermittente
Persistente
Persistente
Persistente

Quando
l’asma è
sotto
controllo,
ridurre il
trattamento

Monitorare
Riduzione del
trattamento
Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO:
La paziente è sottoposta a terapia con steroidi e 2 long acting per
via inalatoria (<800 mg/die di budesonide o equivalenti + 2 a lunga
durata d’azione) con remissione della sintomatologia respiratoria.
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
DOMANDA 5:
Dopo quanto tempo che l’asma è sotto controllo posso
ridurre gradualmente il trattamento?
Appena i sintomi non sono più presenti
Dopo 3 mesi di trattamento
Dopo 1 mese di trattamento
Dopo avere riscontrato un ritorno alla normalità del
test spirometrico
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO:
Dopo 3 mesi di terapia inalatoria la paziente presenta una
spirometria normale, non ha sintomi respiratori e non necessita di
trattamento con salbutamolo al bisogno.
Viene pertanto ridotto il trattamento (step down)
Steroidi per via inalatoria
(budesonide 100 – 400 mg/die o equivalenti)
La paziente sarà rivalutata tra 3 mesi
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
La Modulazione della terapia:
Step up e step down
STEP DOWN: Se il controllo è mantenuto per almeno 3 mesi
• Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento.
• Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il mantenimento
del controllo
STEP UP: Se il controllo non è ottenuto (entro 1 mese)
Prima di considerare la terapia del livello superiore rivedere:
• la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante)
• la compliance
• presenza o meno di fattori scatenanti
Rivedere il trattamento ogni 3-6 mesi finchè l’asma non è sotto controllo
Singolo inalatore
•Broncodilatatori beta-2-long- acting +
Steroidi inalatori al massimo dosaggio
•Broncodilatatori beta-2-long- acting +
•Steroidi inalatori a medio dosaggio in 2
somministrazioni
•Broncodilatatori beta-2-long- acting +
Step-down
•Steroidi inalatori a basso dosaggio in
monosomministrazione
Steroidi inalatori a basso dosaggio
Antileucotrieni
Livello 2-3:
Asma lieve-moderata persistente
Step-up
STRATEGIE TERAPEUTICHE NELL’ASMA BRONCHIALE
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE II
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA
PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
CASO CLINICO
SESSIONE II
Antonio 66 anni
Pensionato
Anamnesi patologica: iperteso in trattamento
cardiopatia ischemica cronica
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE II
QUALI SONO I SINTOMI CHE HA
ACCUSATO?
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE II
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA
BRONCHIALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE II
HA MAI FUMATO?
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE II
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA
BRONCHIALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE II
CI SONO PERIODI DELL’ANNO IN CUI
LA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA
SI AGGRAVA?
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE II
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA
BRONCHIALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE II
QUESTI SINTOMI HANNO MODIFICATO
LA CAPACITA’ DI SVOLGERE LE SUE
ATTIVITA’ QUOTIDIANE?
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE II
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA
BRONCHIALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE II
•Dispnea per sforzi lievi persistente
•Tosse produttiva
•Bronchti ricorrenti con peggioramento della
sintomatologia respiratoria
•Un ricovero ospedaliero circa un anno fa per
riacutizzazione bronchitica
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO II SESSIONE II
SPIROMETRIA
Teorico
Osservato
%
FVC (l)
4.79
2.06
43
FEV1 (l)
3.67
0.56
15
FEV1/VC%
77
27
TLC (l)
7.02
8.64
123
RV/TLC%
32
69
216
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO II SESSIONE II
SPIROMETRIA
Teorico
Osservato
%
Post-dilatazione
FVC (l)
4.79
2.06
43
2.67
FEV1 (l)
3.67
0.56
15
0.75
77
27
FEV1/VC%
TLC (l)
7.02
8.64
123
RV/TLC%
32
69
216
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
DOMANDA 1:
Sulla base di questo test quale di queste definizioni è giusta?
NO Il test è diagnostico in presenza di Rx torace con segni di BPCO
SI
Il test è sufficiente a porre diagnosi di BPCO
SI La valutazione di gravità della malattia richiede anche l’EGA nella
ostruzione severa
NO
Nel dubbio diagnostico utile il test alla metacolina
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE II
Emogasanalisi Arteriosa
Antonio viene sottoposto a controllo emogasanalitico:
pH: 7.40
PaO2: 68 mmHg
PaCO2: 45 mmHg
SaO2: 93%
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
In base ai dati funzionali disponibili quale è la definizione di
Gravità della BPCO di questo caso?
Teorico
Osservato
%
FVC (l)
4.79
2.06
43
FEV1 (l)
3.67
0.56
15
FEV1/VC%
77
27
7.02
8.64
123
32
69
216
TLC (l)
RV/TLC%
pH: 7.40
PaO2: 68 mmHg
BPCO di grado lieve
BPCO di grado
moderato (stadio IIB)
BPCO di grado
severo (stadio III)
BPCO di grado
moderato (stadio IIA)
PaCO2: 45 mmHg
SaO2: 93%
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’
DELLA BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
0: A RISCHIO
Spirometria normale, sintomi cronici
I: LIEVE
VEMS/CVF < 70%;
VEMS ≥ 80% del teorico con o senza sintomi cronici
II: MODERATA VEMS/CVF < 70%;
50% ≤ VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi
cronici
III: GRAVE
VEMS/CVF < 70%; 30%VEMS< 50% pred.
con o senza sintomi
IV: MOLTO
GRAVE
VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% pred. o VEMS<50%pred.
con insufficienza respiratoria cronica
MESSAGGIO DIDATTICO
La BPCO viene diagnosticata tardivamente quando sono
già presenti sintomi respiratori invalidanti
La presenza di una sprometria che dimostri una ostruzione
irreversibile o parzialmente reversibile è diagnostica di BPCO
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
DOMANDA 2:
Quale di questi trattamenti dovrebbe essere impostato?
Broncodilatatore a rapida durata d’azione al bisogno
Broncodilatatori a lunga durata d’azione regolare
Broncodilatatori a lunga durata d’azione + steroidi inalatori
Il precedente + ossigenoterapia domiciliare a lungo termine
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
DOMANDA 3:
Quale di questi provvedimenti sono in grado di diminuire il
declino funzionale respiratorio nel paziente affetto da
BPCO?
Broncodilatatore a lunga durata d’azione
Ossigenoterapia Domiciliare a Lungo termine
Cessazione dell’attività tabagica
Steroidi inalatori
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
VEMS% del valore normale all’età di 20 anni
A
Plateau
C
Valore
massimo
B
Declino
nascita
20
ETA’ (anni)
40
Tratta da Rijcken B. 1991
BRONCODILATATORI
NON MIGLIORANO
La prognosi della malattia
scarsa modificazione del VEMS
Il declino funzionale accelerato
MIGLIORANO
I sintomi
La tolleranza allo sforzo
La iperinflazione dinamica
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO II
SESSIONE II
Giovanni
70 anni
O2
Affetto da BPCO con grave insufficienza respiratoria
In ossigenoterapia domiciliare a lungo termine con flusso
di 2L/minuto per 18 ore al giorno
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE II
Emogasanalisi Arteriosa alla
dimissione dall’ospedale
In aria ambiente
pH: 7.40
PaO2: 50 mmHg
PaCO2: 60 mmHg
SaO2: 85%
Giovanni
70 anni
In OTLT
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
STABILITA’ CLINICA
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO II
Il paziente lamenta aggravamento della dispnea con comparsa di
tachipnea e dispnea a riposo
Tosse produttiva con incremento di volume dell’escreato e viraggio
verso un colore verdastro
Incremento degli edemi declivi a riposo
Richiede una visita domiciliare dal Medico di Medicina Generale
Giovanni
70 anni
In OTLT
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Riacutizzazione di BPCO
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO II
Obiettività toracica: MV marcatamente ridotto su tutto l’ambito
toracico, broncostenosi serrata, ronchi grossolani sparsi
FR 40 atti respiratori / minuto
SaO2: 82% con ossigeno a flusso di 2 L/minuto
FC: 110 bpm ritmico
Giovanni
70 anni
In OTLT
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Riacutizzazione di BPCO
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
In attesa di ricovero ospedaliero quale delle
seguenti decisioni può essere giusta
Incrementare la somministrazione di O2 a 10 L/minuto
Incrementare la somministrazione fino a SaO2: 90 – 92%
Iniziare trattamento steroideo per via generale e
broncodilatatore e steroideo per via inalatoria
Somministrare solo broncodilatatori a breve durata d’azione
Giovanni
70 anni
In OTLT
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Riacutizzazione di BPCO
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
La eccessiva somministrazione di ossigeno
può determinare grave ipercapnia nel
paziente con insufficienza respiratoria
cronica da BPCO
Con O2 a 10 litri/minuto
pH: 7.22
PaO2: 70 mmHg
PaCO2: 90 mmHg
SaO2: 94%
Giovanni
70 anni
In OTLT
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
COMA IPERCAPNICO
LETARGIA
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO II
Il paziente viene ricoverato presso la Divisione di Pneumologia e
sottoposto a trattamento con:
Ventilazione Meccanica Non Invasiva a Pressione Positiva
Antibiotici per via infusiva
Steroidi per via endovenosa
Diuretici
Broncodilatatori e steroidi per via inalatoria
In alcuni giorni vi è un miglioramento
sintomatologico e clinico
Giovanni
70 anni
In OTLT
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Riacutizzazione di BPCO
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA
PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE
CONCLUSIONI
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Differences and similarities between
asthma and COPD
ASTHMA
Sensitizing agent
COPD
Noxious agent
Asthmatic airway inflammation
CD4+ T-lymphocytes
Eosinophils
COPD airway inflammation
CD8+ T-lymphocytes
Marcrophages
Neutrophils
Completely
reversible
Airflow limitation
limitation
Airflow
Completely
irreversible
BPCO: DIAGNOSI
PUNTI CHIAVE
Diagnosi differenziale:
BPCO
ASMA
Di solito > 50 anni
Di solito
nell’infanzia
Fumo
Presente o pregresso
Indifferente
Sintomi
Cronici, progressivi
Variabili, episodici
Atopia
Indifferente
Di solito presente
Età insorgenza
BPCO: DIAGNOSI
PUNTI CHIAVE
Diagnosi differenziale:
BPCO
ASMA
Presente, con minima
variabilità
Presente, con
variabilità
Test broncodilatazione
Spesso negativo
Positivo
Trial con steroidi inalatori
Spesso negativo
Positivo
Trial con steroidi orali
Spesso negativo
Positivo
Riduzione PEF
BPCO: DIAGNOSI
PUNTI CHIAVE
Diagnosi differenziale:
BPCO
ASMA
Iperreattività bronchiale
Incostante
Costante
Espettorato indotto
Neutrofili
Eosinofili
Test diffusione CO
Normale o Ridotto
Normale
Enfisema o aree
iperdiafane
Normale
Tc torace
Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio
CASO CLINICO
SESSIONE I
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA
PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE
Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni
Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma
Trattamento Farmacologico
Farmaci sintomatici:

2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
d’azione
Glucocorticoidi per via sistemica
 Anticolinergici
 Metilxantine


2-agonisti per via orale a breve durata d’azione
Farmaci anti-asma raccomandati
Livello 1: Adulti
Gravità
Farmaci di fondo
giornalieri
Livello 1:
• Nessuno
Intermittente
Altre opzioni (in ordine
di costo)
• Nessuno
Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e
mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di
provare a ridurre gradualmente il trattamento.
Farmaci anti-asma raccomandati
Livello 2: Adulti
Gravità
Farmaci di fondo
giornalieri
Altre opzioni (in ordine
di costo)
Livello 2:
Lieve
Persistente
• Glucocorticoidi
per via inalatoria
(<500 mg BDP o
equivalente)
• Teofillina, oppure
• Cromone, oppure
• Antileucotrienici
Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e
mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di
provare a ridurre gradualmente il trattamento.
Farmaci anti-asma raccomandati
Livello 3: Adulti
Gravità
Farmaci di fondo
giornalieri
Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 3:
Moderata
Persistente
• Glucocorticoidi per via
inalatoria (500-1000 mg
BDP o equivalenti)
più 2-agonisti per via
inalatoria a lunga durata
d’azione
• Glucocorticoidi per via inalatoria (5001000 mg BDP o equivalente) più teofillina,
oppure
• Glucocorticoidi per via inalatoria (5001000 mg BDP o equivalente) più 2-agonisti
per via inalatoria a lunga durata d’azione,
oppure
• Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi
più alte (> 1000 μg BDP o equivalente),
oppure
• Glucocorticoidi per via inalatoria (5001000 mg BDP o equivalente) più
antileucotrienici
Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno,
non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per
almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.
Farmaci anti-asma raccomandati
Livello 4: Adulti
Gravità
Farmaci di fondo giornalieri
Livello 4:
Grave
Persistente
• Glucocorticoidi per via inalatoria (>1000
Altre opzioni (in ordine di
costo)
mg BDP o equivalente) più 2-agonisti per
via inalatoria a lunga durata d’azione
• più uno o più dei seguenti farmaci, se
necessario:
- Teofillina a lento rilascio
- Antileucotrienici
- 2-agonisti per via inalatoria a lunga
durata d’azione
- Glucocorticoidi per via orale
Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno,
non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per
almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.