CASO CLINICO N. 1:
 PAZIENTE DI ANNI 62, MASCHIO, IPERTESO, EX
FUMATORE, DISLIPIDEMICO, SOTTOPOSTO A
RECENTE PTCA CON STENT SU IVA MEDIA.
 ATTUALMENTE SINTOMATICO PER ANGINA DA
SFORZI LIEVI MODERATI.
 SI RICOVERA PER COMPARSA DI DOLORE
PRECORDIALE IMPROVVISO A RIPOSO.
CASO CLINICO N. 1:
PROC. DIAGNOSTICHE ESEGUITE:
MONITORAGGIO ENZIMI CARDIACI:
Ai limiti superiori della norma
MONITORAGGIO ECG : non significativo
CORONAROGRAFIA: negativa
CASO CLINICO N. 1:
• IL PAZIENTE DURANTE IL RICOVERO
RIFERISCE INOLTRE STRANGURIA E
POLLACHIURIA.
• VIENE ESEGUITA UN’URINOCOLTURA
CHE DIMOSTRA UNA CARICA
BATTERICA SIGNIFICATIVA PER
INFEZIONE URINARIA.
• PERTANTO SI PRESCRIVE UNA
TERAPIA ANTIBIOTICA
CASO CLINICO N. 1- codifica
Diagnosi principale
codice ICD9 CM
• Altre e n.s. forme di angina pectoris
413.9
Diagnosi secondarie
• Infezione del sist. Urinario, sito non spec.
599.0
Int. Chirurgici e/o procedure diagnostico terapeutiche
• Monitoraggio elettrocardiografico
89.54
• Arteriografia coronarica
88.56
• Urinocoltura
91.13
CASO CLINICO N. 2:
 PAZIENTE DI ANNI 45, MASCHIO, GIUNGE IN PRONTO
SOCCORSO PER DOLORE ADDOMINALE. RIFERISCE LA
COMPARSA NEL GIORNO PRECEDENTE DI UNA
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA LOCALIZZATA IN
EPIGASTRIO.
 NON NAUSEA , NON VOMITO, NON FEBBRE, ALVO
CANALIZZATO A FECI E GAS. VIENE RICOVERATO PER
LE CURE E GLI ACCERTAMENTI DEL CASO.
CASO CLINICO N. 2
• PROCEDURE DIAGNOSTICHE
ESEGUITE:
•
•
•
•
Rx torace : negativo
ECG: negativo
Ecografia addominale:negativa
Esami ematochimici: iperglicemia basale
CASO CLINICO N. 2:
• A questo punto vengono eseguiti:
• Monitoraggio ripetuto glicemia basale e postprandiale.
• Visita diabetologica
• Ulteriori esami ematochimici
• esami per la valutazione di danno d’organo.
• Si perviene ad una diagnosi di diabete mellito
senza complicanze.
CASO CLINICO N. 2- codifica
Diagnosi principale
codice ICD9 CM
• Diabete mellito,tipo II o non specificato, scompensato,
senza menzione di complicazioni
250.02
Diagnosi secondarie
• Dolore addominale epigastrico
789.06
Int. Chirurgici e/o procedure diagnosticoterapeutiche
• Rx torace
87.44
• Ecg
89.52
• Ecografia addominale
88.76
• Consulto definito complessivo
89.07
CASO CLINICO N. 4: APPROPRIATEZZA
RO
PAZIENTE DI ANNI 45, MASCHIO, GIUNGE IN PRONTO
SOCCORSO PER COMPARSA DI EPIGASTRALGIA,
PALPITAZIONI E ASTENIA MARCATA. RIFERISCE STORIA DI
CARDIOPATIA ISCHEMICA, PREGRESSO INTERVENTO DI BYPASS AORTO CORONARICO, FIBRILLAZIONE ATRIALE,
DIABETE MELLITO tipo I.
L’ECG ESEGUITO IN PRONTO SOCCORSO
MOSTRAFIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICAAD ALTA
FREQUENZA. ESAMI EMATOCHIMICI ED ENZIMI DI
MIOCARDIONECROSI NELLA NORMA. IL PZ VIENE
RICOVERATO PER LE CURE E GLI ACCERTAMENTI DEL CASO.
CASO CLINICO N. 4:
VISITA IN REPARTO
Terapia adeguata
HOLTER ECG e HOLTER PRESSORIO:
Monitoraggio glicemico con dtx ( risultato in
stato di compenso)
CASO CLINICO N. 4- codifica
Diagnosi principale
codice ICD9 CM
• Fibrillazione atriale
427.31
Diagnosi secondarie
• Diabete mellito,tipoI (diab. giovanile)senza cc. 250.01
• Stato postchirurgico di bypass aortocoronarico V45.81
Int. Chirurgici e/o procedure diagnosticoterapeutiche
• Ecg dinamico ambulatoriale
89.52
• Mon. Della pressione art. sistemica
89.61
• Consulto definito complessivo
89.07
CASO CLINICO N. 5:
PAZIENTE DI ANNI 52, DI SESSO FEMMINILE,
GIUNGE AL RICOVERO CON RICHIESTA DEL
MEDICO CURANTE PER COMPARSA DI
EPIGASTRALGIA, NAUSEA, PIROSI ED ERUTTAZIONI
ACIDE
RIFERISCE I COMUNI ESANTEMI, RICOVERI PER
APPENDICECTOMIA, ULCERA DUODENALE NEL
MESE DI FEBBRAIO U.S. E RECENTE EPISODIO DI
CISTITE.
CASO CLINICO N. 5
• VISITA MEDICA, PA 150/80, FC 72, ECG,
RX TORACE
• ESAMI EMATOCHIMICI :
riscontro di anemia (Hgb 9.8 gr/dl)
sangue occulto presente
CASO CLINICO N. 5:
• EGDSCOPIA CON BIOPSIA :
ulcera duodenale sanguinante di
natura non neoplastica
CASO CLINICO N. 5- codifica
Diagnosi principale
codice ICD9 CM
• Ulcera duodenale cronica o non specificata con
emorragia
532.4
Diagnosi secondarie
Anemia da carenza di ferro secondaria a perdita ematica
(cronica)
280.0
Int. Chirurgici e/o procedure diagnosticoterapeutiche
• Ecg
89.51
• Rx torace
87.44
• EGDS con biopsia
45.16
CASO CLINICO N. 6:
PAZIENTE DI ANNI 89, DI SESSO
FEMMINILE GIUNGE AL RICOVERO PER
INSORGENZA DI VERTIGINI DI
NDD,DEFICIT DI FORZA EMISOMADX,
DISARTRIA.
LA PZ E’ INOLTRE AFFETTA DA
CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA.
RIFERISCE SCOMPENSO CARDIACO
CRONICO
CASO CLINICO N.6
• PROCEDURE DIAGNOSTICHE
ESEGUITE:
• ESAMI EMATOCHIMICI (COMPRESI
ENZIMI CARDIACI)
• TAC CRANIO:” ZONA IPODENSA CON
EDEMA PERILESIONALE COME PER
SOFFERENZA ISCHEMICA ACUTA”.
• ECOCOLORDOPPLER TSA:” STENOSI
CAROTIDE INTERNA DEL 60%”.
CASO CLINICO N. 6- codifica
Diagnosi principale
codice ICD9 CM
Trombosi cerebrale con infarto cerebrale
434.01
Diagnosi secondarie
Occlusione e stenosi della carotide con infarto cerebrale
433.11
Int. Chirurgici e/o procedure diagnosticoterapeutiche
• Ecg
89.51
• Rx torace
87.44
• Tac cranio
87.01
• Diagnostica ecografica del capo e del collo 88.71
La scheda di dimissione
ospedaliera
Normativa di riferimento
Linee guida per la codifica delle
informazioni cliniche presenti nella scheda
di dimissione ospedaliera (SDO)
Allegato 1 dell’Accordo Stato Regioni del 6
giugno 2002
D.M. 27 ottobre 2000 n. 380
Allegato tecnico
• Regole generali per la codifica delle informazioni cliniche
rilevate dalla SDO
• Regole generali relative all’uso della classificazione ICD-9-CM
• Selezione delle diagnosi principali di dimissione
• Selezione delle diagnosi secondarie di dimissione
• Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche
D.M. 27 ottobre 2000 n. 380
• Modalità di gestione delle informazioni rilevate attraverso la
SDO in modo da tutelare il diritto alla riservatezza
• Responsabilità e competenze in merito alla compilazione,
codifica, verifica e trasmissione delle informazioni contenute
nella SDO
• Periodicità della trasmissione delle informazioni
• Specificazione del debito informativo nei confronti del livello
centrale