Lezione 2°
INFARTO MIOCARDICO
(caso clinico discusso in aula)
Prof. Alessandro Capucci
Universita’ Politecnica delle Marche
Caso Clinico
M.B. maschio 72 anni
Visita ambulatoriale: il pz riferisce dolore
epigastrico gravativo insorto a riposo 7 gg prima,
irradiato posteriormente al dorso, durato circa 2
ore e accompagnato da nausea, poi scomparso.
Il pz riferisce astenia e insonnia
Caso Clinico
Anamnesi:
• 97 Kg, 168 cm
• Iperteso da 3 aa trattato con Enalapril (20mg 1cp)
• Col 220 mg/dl
• Ernia jatale da un anno
• Recente incidente stradale con trauma toracico,
in quella occasione PA 190/115 mmHg
Caso Clinico
E.O.
• Lieve soffio sistolico sulla carotide sx
• Polso tibiale post dx di ridotta ampiezza
• Sollevamento sistolico in IV spazio intercostale
sull’emiclaveare
Caso Clinico
1) quali sono le possibili diagnosi?
Extracardiache:
• Reflusso gastro-esofageo
• Ulcera Peptica
• Gastrite
• Pancreatite
• Colica biliare
• Emorragia digestiva
• Dissezione aortica
• Embolia polmonare
• Pleurite
Caso Clinico
Cardiache:
• SCA NSTEMI o Angina instabile
• SCA STEMI
• Pericardite
Caso clinico
2) come arrivare alla corretta diagnosi?
Esami di primo livello:
• Esami ematochimici :
1. markers biologici dell’infarto (dopo 7 gg 
troponine cardiache)
2. enzimi indicativi di pancreatite (amilasi, lipasi)
3. D-D dimeri
• Emocromo (flogosi o anemizzazione)
• ECG a 12 derivazioni (dopo 7 gg?)
• test da sforzo (se non controindicato)
Caso clinico
Caso clinico
Esami di secondo livello:
•Coronarografia
•Indagini atte ad individuare patologie
gastroenetriche se indicate dagli esami di
primo livello.
Caso clinico
3) cosa dicono le linee guida?
GUIDELINES CHEST PAIN, ESC 2002 cfr. cause
extracardiache.
UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL
INFARCTION, ESC 2007
Figure 2 Algorithm for the diagnosis of acute chest pain.
CHEST PAIN
Clinical decision making
When confronted with a patient suffering from acute
chest pain the first important task is to decide whether
the patient has a life-threatening disease or not. This
judgement is based on the patient’s previous history,
actual symptoms, clinical signs on admission, ECGfindings,
and other laboratory and investigational findings.
Thus, the physician is confronted with a large
amount of information and is required to make a
relatively quick decision. It has been suggested that all
this information might be more effectively handled by a
computer, and decision supported algorithms have been
constructed and evaluated in comparison with physicians
judgements in terms of sensitivity and specificity
for the detection of acute myocardial infarction.
Caso clinico
4) qual’è la diagnosi corretta e perchè?
Dolore toracico acuto di sospetta pertinenza
cardiaca (SCA), da confermare con ulteriori
indagini.
• PERICARDITE: dolore descritto come trafittivo che
aumenta in inspirazione, con tosse e si riduce in
posizione seduta. Ecg: sovraslivellamento ST
diffuso, seguito da inversione onda T.
Caratteristica inversione del PR.
Caso clinico
• DISSEZIONE AORTICA acuta: frequente negli
ipertesi, ingravescente, potenzialmente fatale.
Non compatibile con la clinica del pz.
Quindi si tratta presumibilmente di SCA
(inferiore?) in paziente con multipli fattori di
rischio: obeso, iperteso,dislipidemico,
polivasculopatico.
Se STEMI o NSTEMI verrà stabilito dai risultati
degli esami.
Caso clinico
5) di cosa dovreste occuparvi prima di passare a
decisioni terapeutiche?
Fondamentale è la stratificazione del rischio dei
pazienti con SCA di andare incontro ad
IMA/ischemia ricorrente o morte cardiaca
improvvisa.
Dalle linee guida ESC (2007), riportiamo quanto segue…
LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
DOVREBBE BASARSI SULLA
COMBINAZIONE DI:
-STORIA CLINICA
-SINTOMI
-ECG
-BIOMARKERS
-RISK SCORE: calcolato in base a età, FC,
pressione sistolica, livello sierico di creatinina,
slivellamento ST, Killip class, elevati biomarkers
cardiaci.
IL PAZIENTE MB SEMBRA POTER ESSERE
CLASSIFICATO COME RISCHIO
INTERMEDIO.
CORRETTA DIAGNOSI DEL CASO
CLINICO
• INFARTO MIOCARDICO RECENTE
• PARETE INFERIORE COMPLICATO DA ANEURISMA
DEL VENTRICOLO SINISTRO
• STORIA CLINICA; ESAME OBIETTIVO;
• COME CONFERMA: Ecg, Rx torace, ecocardiogramma
DI COSA PREOCCUPARSI PRIMA DI
PASSARE ALLA TERAPIA
• 1) Sintomi residui
• 2)Presenza di complicanze obiettivabili conseguenza dell’
IMA
• 3) Presenza e tipologia di comorbidita’
• 4)Compliance del paziente
• 5)Residua funzione ventricolare sinistra
• 6) Eventuale presenza di aritmie e loro tipologia
• 7) Tipo di attivita’ ed hobby del paziente
HOME MYOCARDIAL INFARCTION
DIAGNOSIS
• Typical chest pain and related symptoms
• Arrhythmic pulse
• >30 mmHg lower than usual blood pressure