AMILOIDOSI:
CASO CLINICO
Dott. Adriano Piluso
U.O. Nefrologia e Dialisi - Ospedale di Pistoia
AMILOIDOSI: CASO CLINICO
• M.G. Uomo di 76 anni,
coniugato, ex moderato fumatore,
astemio, con esposizione professionale
all’amianto.
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• Nel 1984 coliche renali monolaterali con
emissione di calcoli di natura non precisata.
• Infezione da virus HBV e HCV con
epatopatia correlata non evolutiva.
• Episodi di angina pectoris (1996) con
successive e ripetute prove ergometriche
risultate negative per ischemia inducibile.
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• Nel 2001 in seguito ad intervento di
prostatectomia primo riscontro di
proteinuria dosabile (190 mg/24h).
Si parla di proteinuria quando la secrezione
di proteine nelle urine è › a 150 mg/24 ore.
Criterio clinico di classificazione
LIEVE: 0.20 – 1.0 grammi/24 ore
MODERATA: 1.0 – 3.5 grammi/24 ore
ELEVATA o NEFROSICA: › 3.5 grammi/24 ore
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• Nel 2003 incremento della proteinuria che
diviene di grado nefrosico ma con funzione
renale conservata:
a) Proteinuria 24 ore: 6.6 grammi
b) Azotemia: 41 mg/dl
c) Creatinina: 0.9 mg/dl
d) Clearance creatinina: 91 ml/min
e) Proteine totali: 4.8 g/dl
f) Albumina: 43 %
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• Il paziente soggettivamente riferisce
solamente marcata astenia.
• Obiettivamente presenta:
 PA 130/80 mmHg
 FC 76 bpm con soffio sistolico 2/6
 Ipotensione ortostatica
 Edemi declivi
 Lieve epatomegalia
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• La diagnosi clinica di amiloidosi è difficile dato
che la malattia si presenta in modo subdolo e
che molti organi possono essere interessati:
Oltre il 50% dei pazienti con amiloidosi ha
interessamento renale o cardiaco
Il 20% circa ha una neuropatia
In oltre i 2/3 dei casi si registra
l’interessamento di più di un organo
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• Sintomi di sospetto sono:
Proteinuria che evolve in sindrome nefrosica
Disturbi del ritmo cardiaco ed ipertrofia del
ventricolo sinistro
Ipotensione ortostatica, sincope, vertigini
Polineuropatia, sindrome del tunnel carpale
Macroglossia
Stanchezza e dimagrimento
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• Se uno dei sintomi precedenti si associa al
riscontro di una Componente Monoclonale
a maggior ragione si deve tener presente
la possibilità di una Amiloidosi
• Gli esami ematici evidenziano anche una
Gammopatia biclonale:
IgG λ (2.4 %) e IgM κ(3.4%)
(Ricerca proteinuria di Bence Jones:
sempre negativa)
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• Si consulta l’ematologa che consiglia di
effettuare una Biopsia del grasso
periombelicale ed una BOM.
Biopsia grasso addominale (9-2003 ):
negativa la ricerca di sostanza metacromasica
verde
BOM (11-2003): midollo normocellulato con
buona rappresentazione delle tre serie
emopoietiche. Assenti infiltrati plasmacellulari
patologici.
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• La Biopsia Renale non viene eseguita
per il mancato consenso da parte del
paziente, ma anche per la presenza di
rene sinistro di piccole dimensioni (10
cm) e con alterata differenziazione
cortico-midollare.
(Secondo le Linee Guida SIN possono costituire
controindicazioni alla biopsia renale le ridotte dimensioni
delle masse renali e la riduzione di spessore della corticale)
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• Il paziente viene quindi sottoposto anche ad
altri accertamenti atti ad escludere una
secondarietà.
• Gli esami effettuati risultano negativi per
patologie sistemiche, infettive e neoplastiche.
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• L’ecografia addome dimostra la presenza di
aneurisma aorta addominale sottorenale
confermato da angio-rmn.
• Il chirurgo vascolare dopo ulteriori controlli
ecografici consiglia di programmare
intervento di correzione chirurgica
dell’aneurisma.
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• In previsione di intervento chirurgico si
ricontatta l’ematologa che consiglia
ripetizione di BOM e Biopsia grasso
addominale:
BOM (ottobre 2004):
Midollo con presenza di depositi focali di
materiale amorfo simil-amiloideo e modesto
aumento della quota plasmocitaria interstiziale
(7%); non proliferazione neoplastica.
Biopsia grasso addominale (novembre 2004):
Lievissime tracce di sostanza metacromasica
verde.
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• Nel gennaio 2005, visto il referto degli esami
precedenti, viene programmata una visita
presso il “Centro per lo studio delle amiloidosi
sistemiche” di Pavia:
Il paziente presentava marcata astenia
e parestesie agli arti superiori.
Invariato l’esame obiettivo generale.
Vengono programmati biopsia del grasso
periombelicale, biopsia ghiandola salivare
minore labiale, valutazione cardiologica.
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Ago aspirato grasso peri-ombelicale: mostra
alcune zone di birifrangenza verde.
Biopsia della ghiandola salivare minore
labiale: risulta negativa per depositi di
amiloide.
Assenza di interessamento extrarenale in
particolare cardiaco (NT-proBNP normale).
Proteinuria elevata (10.4 g/24h);
Creatinina e azotemia nella norma.
Gammopatia biclonale.
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• Conclusioni diagnostiche Centro di Pavia
(Febbraio 2005):
L’esame del grasso periombelicale non è
diagnostico e la biopsia della ghiandola
salivare labiale è negativa, pertanto non è
possibile confermare il sospetto di amiloidosi.
Anche l’assenza di qualunque segno di
interessamento extrarenale depone
contro l’ipotesi di amiloidosi.
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• Aprile 2005: per dispnea e marcata astenia
viene ricoverato.
E.O.: edemi declivi, dispnea, ipotensione
ortostatica; PA 126/84 mmHg, FC 80 bpm
Proteinuria: 10 grammi/24 ore
Creatininemia: 1.1 e Azotemia: 45 mg/dl
Clearance creatinina: 74 ml/min.
Proteine totali: 5.4 g/dl
Albuminemia: 3 g/dl
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• Viste le condizioni cliniche e la persistenza di
proteinuria in range nefrosico con funzione
renale conservata si programma, previo
consenso, biopsia renale percutanea.
• Biopsia renale (Aprile 2005):
Diagnosi: Reperti ottici e di
immunofluorescenza di
AMILOIDOSI RENALE PRIMITIVA
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• Microscopia ottica: campione bioptico di tessuto
renale corticale con 15 glomeruli di volume normale
variamente ipocellulati che mostrano in sede
mesangiale ed in parte parietale, presenza di
materiale amorfo, omogeneo, eosinofilo e PAS
positivo. L’interstizio presenta edema ed alcuni
infiltrati linfo-monocitari sparsi. I tubuli in massima
parte appaiono normali. Modesto ispessimento delle
pareti dei rami delle arterie interlobulari presenza in
sede sub-intimale e murale delle arterie e arteriole di
materiale amorfo simile a quello riscontrato in sede
glomerulare.
• Colorazione con Rosso Congo: POSITIVA in sede
mesangiale, parietale e vascolare.
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• Maggio 2005: Inizia terapia con melfalan
(16 mg die per 4 gg) e prednisone (40 mg die
per 10 gg) per sei cicli consecutivi.
• Aprile 2006 viene effettuata biopsia grasso
peri-ombelicale: negativa la ricerca di
sostanza metacromasica verde.
• Maggio 2006 Conclusioni: fase spenta di
malattia amiloidea
• Follow up dal 2006 al 2008 senza
complicazioni né ripresa di malattia
AMILOIDOSI: CASO CLINICO
• Considerazioni finali:
 Questo caso ci può far riflettere
come in medicina spesso non bisogna dare
niente per scontato e che il sospetto,
supportato dalla clinica, possa a volte
sormontare le momentanee evidenze
AMILOIDOSI: CASO CLINICO
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
AMILOIDOSI: CASO CLINICO
• Ottobre 2008 ricovero per angina instabile;
effettua coronarografia con riscontro di
malattia dei tre vasi coronarici.
• Dopo l’esame peggioramento della funzione
renale con riduzione della clearance
creatinina a 20 ml/min.
• Viene effettuata una rivalutazione
ematologica: gli accertamenti effettuati
escludono una ripresa di malattia
amiloidosica.
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• Dagli inizi del 2009 progressiva diminuzione
della funzione renale
• Ottobre 2009 inizia dialisi peritoneale.
• Aprile 2010 intervento chirurgico indifferibile
di correzione aneurisma aorta addominale.
• Dopo l’intervento, viste anche le condizioni
cliniche generali viene deciso di sospendere
la dialisi peritoneale e di continuare con
trattamento emodialitico.