Bertinoro 28 – 31 Marzo 2007
Sindromi da iper ed ipoafflusso posttraumatico
ESNCH
SOCIETA’ ITALIANA DI NEUROSONOLOGIA
ED EMODINAMICA CEREBRALE
PRESIDENTE:
M. VISOCCHI
PRESIDENTE
ELETTO:
M. DEL SETTE
 PASTPRESIDENT:
G.P. ANZOLA
SEGRETARIO:
P. LIMONI
 CONSIGLIERI:
M. F. FERRIO
G. IACOPINO
M. MARINONI
F. RASULO
M. SILVESTRINI
D. TONI
La SINSEC
Ha una sua
News Letter
La provocazione:
IPERAFFLUSSO ED IPOAFFLUSSO
POST – TRAUMATICO:
DUE FACCE DELLA STESSA MEDAGLIA?
IL FLUSSO EMATICO CEREBRALE
Autoregolazione Cerebrale
(miogenica, metabolica, neurogenica)
è efficace entro un range di Pressione di Perfusione Cerebrale
di
50 - 150 mmHg
L’obiettivo dell’autoregolazione è la costanza del FEC
IL VOLUME EMATICO
CEREBRALE AUMENTA
NELLE SEGUENTI
CONDIZIONI
L’AGGIUSTAMENTO
DELL’AUTOREGOLAZIONECEREBRALE E’CRUCIALE
NEL MANTENIMENTO DELLA COSTANZA DEL FEC…
Tono vascolare
normale
Tono vascolare
costretto
O2; <pH;
ATP;
simpatico
Tono vascolare
rilasciato
CO2; >pH;
ADP;
parasimpatico
…MA QUANDO L’AUTOREGOLAZIONE VIENE MENO,
VENGONO ATTIVATE MICROANASTOMOSI IN GRADO
DI PROMUOVERE L’IPERAFFLUSSO
DIFFUSE AXONAL INJURY
La DAI rientra nelle lesioni primarie traumatiche ed è caratterizzata da
LESIONI EMORRAGICHE MACROSCOPICHE DELLA LINEA MEDIANA E
DELLA SOSTANZA GRIGIA SOTTOCORTICALE.
Studi neuropatologici dimostrano che la
DAI è presente in gradi diversi di severità in un numero variabile
di pazienti in coma postraumatico immediato dove un ruolo determinante
è giocato da forze di
ACCELERAZIONE / DECELERAZIONE.
LO STUDIO
6 adulti e 6 bambini
Tutti i pazienti sono stati ammessi nel Reparto della TIP con GCS < 8 e subito dopo
un grave trauma cranico.
TC cranio seriate e ripetute RMN hanno dimostrato un pattern radiologico diagnostico
per DAI.
In tutti i pazienti si effettuava un TCD delle due cerebrali medie (MCA) e
della a. Basilare (BA)
In tuti i pazienti tranne due si è proceduto ad un monitoraggio continuo della PIC
mediante ventricolostomia ed a valutazione della estrazione di O2 (CEO2).
In tutti i casi si rendeva necessaria una terapia con barbiturici ed iperventilazione
In due pazienti si procedeva anche a craniectomia decompressiva bilaterale al fine
di ridurre un quadro di “ipertensione endocranica maligna”.
DIFFUSE AXONAL INJURY TC
Grado II
di Gennarelli
Emorragie bilaterali
Nella capsula interna
Grado II
di Gennarelli
TC
Emorragie nel corpo calloso, talamo,
Lobo frontale e corona radiata
Diffuse axonal injury TC
Grado III
di Gennarelli
Emorragie
Nei quadranti laterali
Del ponte
Diffuse axonal injury
Grado III
di Gennarelli
MR (Spin Echo, T2 pesata)
Lesione focale in sede mesencefalica
Popolazione Pediatrica: valutazione clinico strumentale
Patient
AGE
Sex
GCS
EEG Findings
CT/RM at admission
LESION SITE
1
4
M
7
Diffuse EEG Slowing,
Frontal spikes
Diffuse axonal Injury
Grade 2 brain swelling
Callosum
2
6.3
F
7
Diffuse EEG Slowing,
Parietal spikes
Diffuse axonal Injury
Grade 2 brain swelling
Thalamus, callosum
corona radiata frontal lobe
3
7.7
M
6
Diffuse EEG Slowing
Diffuse axonal Injury
Grade 2 brain swelling
Thalamus, callosum, basal ganglia
4
8.9
F
6
Diffuse EEG Slowing
Diffuse axonal Injury,
Grade 3 brain swelling
Thalamus, callosum, brainstem (focal)
5
11.2
M
4
Diffuse EEG Slowing
Diffuse axonal Injury,
Grade 3 brain swelling
Thalamus, callosum,
brainstem (massive)
6
15.6
F
4
Diffuse EEG Slowing
Diffuse axonal Injury,
Grade 3 brain swelling
brainstem (focal) ,
bilat. frontal lobe
DAL DANNO ASSONALE DIFFUSO
A QUELLO
EMODINAMICO COMPARTIMENTALE………
IPERAFFLUSSO
SOVRATENTORIALE IN MCA
IPERAFFLUSSO
SOTTOTENTORIALE IN BA
**
…FINO AL DANNO GLOBALE DEL
SISTEMA AUOREGOLATORIO!
IPERAFFLUSSO SOPRA (MCA)
E SOTTO (BA)
TENTORIALE
..INIZIALMENTE LA DOTTRINA DI MONROE - KELLY TENTA DI
TAMPONARE L’IPERAFFLUSSO MA POI….
...LA PRESSIONE DI PERFUSIONE
CEREBRALE (CPP) SI RIDUCE
PARALLELAMENTE AD UN
INCREMENTO DELLA ICP
La CCP è la differenza tra la ABP (pressione carotidea al collo)
E la pressione intracranica
…in queste condizioni l’ipervelocità tipica
della vasoparalisi è mascherata
dall’ipertensione endocranica
craniectomia decompressiva
bilaterale
. Paziente
pediatrico# 6
L’ipertensione endocranica "maschera“ il pattern velocitometrico dell’iperafflusso
Fase 1: Ingresso.
Fase 2. pattern dell’iperafflusso
Fase 3. Iperafflusso complicato dall’ipertensione endocranica (pattern dell’ipoafflusso)
Fase 4. Effetto “smascheramento” operato dall cranicetomia decompressiva (pattern dell’iperafflusso)
Paziente pediatrico #6
studio CT
a) Contusioni bifrontali e parietali con
b) “slit ventricles” all’ingresso;
c) Dopo craniectomia bilaterale frontale i venricoli divengono più visibili
(giorno 8 dal trauma);
d) Alla dimissione le dimensioni dei ventricoli appaiono normali.
Barbiturici e O2 costituiscono la terapia eziologica
dell’iperafflusso da vasoparalisi e possono
decapitarne il circolo vizioso anche dopo
sospensione farmacologica (Paz # 1)
Paziente #1
a) Severo “brain swelling” documentato all’ingresso che non ha
consentito ventricolostomia.
b) Alla dimissione dopo la correzzione dell’iperafflusso ed il
ripristino delle dimensioni ventricolari normali.
. Clinical outcome at follow-up
Patient
GOS
CLINICAL OUTCOME
FOLLOW-UP
(years)
1
3
Neurological deficits
1.5
2
3
Neurological deficits
9
3
3
Neurological deficits
8
4
3
Neurological deficits
6
5
2
Vegetative status
2.5
6
3
Neurological deficits
1.2
Nel 1984 Reis dimostrava una
riduzione del controllo vasomotorio
intracranico contestualmente ad un
incremento del FEC stimolando
elettricamente la sostanza reticolare
bulbare
VIE RETICOLOSPINALI E
SPINORETICOLARI?
Reis DJ: Central neural control of
cerebral circulation and metabolism.
Vol. 2 ed by ET Mac Kenzie, Raven
Press NY, 1984, 91-119.
Kontos nel 1983 riconobbe nella
sostanza reticolare ipotalamica la
maggiore sede di regolazione del FEC
e’ nostra opinione che, la convergenza
centroencefalica delle “shock waves”
associata alla DAI
sia
La PRINCIPALE RESPONSABILE
DI UN INCREMENTO DEL FEC
Il TCD
NON E’ UN ESAME
ATTENDIBILE COME UN ECG
ESSO NECESSITA DI ESSERE INTEGRATO CON
ULTERIORI INFORMAZIONI
Le tre fasi emodinamiche del
trauma cranico
Fase 1 (ipoperfusione) lo stesso giorno del trauma
Fase 2 (iperemia) tra il giorno 1° e 3°
Fase 3 (vasospasmo) tra il giorno 4° e 15°
Martin NA et al: Caracterization of cerebral haemodynamics phases following
severe head trauma: Hypoperfusion, hyperemia and vasospasm.
J Neurosurg 1997 Jul; 87: 9 - 19
Le tre fasi emodinamiche del
trauma cranico
VELOCITA’
Fase 1 (ipertensione intracranica) bassa
I.R
alto
Fase 2 (iperemia)
alta
invariato /basso
Fase 3 (vasospasmo)
alta
invariato/alto
VASOSPASMO O
VASOPARALISI?
IPERTENSIONE ENDCRANICA
DA
VASOSPASMO:
Mono o plurisegmentaria
secondaria alla presenza di sangue
(principalmente arterioso) nello
sapziosubaracnoideo (avventizia)
Cause: Sereotonina, prostaglandine,
sost P, endoteline,Hb O2, etc
Vasospasmo come riduzione di calibro
Normale
Vasospasmo
l
Pattern globale del VASOSPASMO
postraumatico
1)Bassa saturazione di O2 in giugulare
2) onda dicrotica al TCD
3)Indice di Lindegaard > 3
4)Prevalentemente unilaterale
Pattern globale dell’IPERAFFLUSSO
postraumatico
1)Saturazione giugulare di
O2 > 75%
2)No onda dicrotica al TCD
3)Indice di Lindegaard < 3
4)Prevalentemente bilaterale
CONCLUSIONI
La DAI può associarsi ad un aumento di PIC come dimostrato dal monitoraggio effettuato
nei nostri pazienti.
Con il TCD è ora possibile affermare che la DAI interferisce con l’autoregolazione cere
brale ed il FEC, offrendo nuove interpretazioni alla originaria definizione di Gennarelli.
Sebbene la nostra serie non sia particolarmente estesa, per quanto di nostra conoscenza,
Essa ha il vantaggio di essere la somma di casi osservati consecutivamente virtualemente
in ogni range di età..
In accordo con le nostre osservazioni l’impiego del TCD si è dimostrato particolarmente
Indicato per:
1) IL MONITORAGGIO EMODINAMICO del time course delle modificazioni del
FEC associate al brain swelling;
1)LA SCELTA DEL TIMING per una terapia eziologica (barbiturico ed iperventilazio
ne) nelle fasi di iperafflusso (osmotici e craniectomia decompressiva) nelle fasi di ipoaf
flussoconsentendo di evitare errori terapeutici fatali;
3) LA PROPOSTA DI UN MONITORAGGIO PIC e la ventricolostomia, quando pos
sibile, poichè la DAI può essere complicata da un’ipertensione endocranica;
4) L’INTEGRAZIONE DELLO STUDIO CE02, consentendo di identificare con cer
tezza quadri di iperafflusso;
5) PER LA CONFERMA DEL RUOLO DELLA CRANIECTOMIA decompressiva.
Grazie per la
Vostra attenzione