UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
6
Aspetti di Prevenzione e
Promozione della salute della
Medicina di Comunità
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2008-2009
Medicina Preventiva di Comunità
Medicina avente come Mission la Promozione della salute e
la Prevenzione delle malattie
Individui singoli e
lavorative, sociali)
comunità
(familiari,
scolastiche,
Genesi comunitaria della salute e approccio comunitario e
integrato alla salute
Educazione alla salute
Funzioni
fisiologiche e parti
anatomiche sane
Livello globale di
Salute
Emozioni,
conoscenze,
relazioni
positive
Reddito sufficiente, lavoro gratificante, abitazione dignitosa, servizi
efficaci ed efficienti, attività del tempo libero
Il livello globale di salute è legato a:
Area fisica
Fattori comportamentali: alimentazione corretta, attività
fisica regolare, non dipendenze da alcool, fumo,
droghe, riposo, adozione di misure di sicurezza, igiene
personale
Fattori ambientali: qualità aria, acqua, suolo, controllo
agenti patogeni
Area psicologica Libertà e indipendenza, autostima, convinzioni personali,
spirituali, religiose, emozioni positive, controllo stress,
relazioni interpersonali positive
Area sociale
Risorse finanziarie adeguate, lavoro e istruzione, servizi
e abitazioni, coesione sociale
Area fisica
Fattori
comportamentali:
alimentazione
scorretta,
sedentarietà, dipendenze da alcool, fumo, droghe,
affaticamento, non adozione di misure di sicurezza, non
rispetto di igiene personale
Fattori ambientali: inquinamento aria, acqua, suolo, non
controllo agenti patogeni
Area psicologica
Dipendenza, scarsa autostima, disimpegno personale,
stress, relazioni interpersonali conflittuali
Area sociale
Povertà,
disoccupazione,
abbandono
emarginazione sociale, disservizi...
scolastico,
Potenziamento dei fattori salutogeni:
1. in condizioni di salute per mantenersi sani
Esempio: adozione di uno stile di vita corretto
2. in condizioni di malattia-disabilità per mantenere e potenziare
le capacità residue, così da consentire le Attività e la
Partecipazione nelle varie aree di vita (domestica, lavorativa,
sociale...)
Esempio: Riattivazione capacità ADL e IADL a seguito di
allettamento prolungato
Rimozione dei fattori patogeni
Rimozione dei fattori di rischio nel soggetto sano
per evitare la malattia
Es. interruzione della abitudine al fumo in
soggetto sano
Diagnosi precoce di una malattia
Es. Diagnosi precoce tumori femminili
Diagnosi precoce Ca colon
Prevenzione delle ricadute
Es. dieta a seguito di infarto
I determinanti positivi (fattori salutogeni) e negativi (fattori
patogeni) della salute si trovano all’interno delle varie
Comunità in cui l’individuo vive (comunità familiari,
scolastiche, lavorative, sociali)
Poiché i determinanti della salute si trovano all’interno
delle Comunità in cui l’individuo vive, l’approccio ai
problemi di salute non può essere fatto solo nei confronti
dell’individuo, ma richiede interventi all’interno della
Comunità in cui i problemi sono scaturiti
Esempi
Una malattia genetica trova le sue origini nella “Comunità
famiglia”.
L’approccio al problema prevede
1. azioni di prevenzione all’interno della famiglia per evitare
nuovi casi (screening...)
2. responsabilizzazione alla assistenza in caso di malattia,
disabilità del membro colpito
Una malattia comportamentale (es. obesità da
iperalimentazione) può trovare le sue origini nella
“Comunità famiglia”.
L’approccio al problema prevede interventi di Educazione
alimentare individuale e di tutta la famiglia
Le dipendenze patologiche rappresentano una complessa
interazione di condizioni, molte delle quali si trovano
all’interno delle “Comunità sociali” in cui l’individuo vive:
• Comunità famiglia (fragile, multiproblematica....)
• Comunità scolastica (insuccessi...)
• Comunità di lavoro, del tempo libero (amici, colleghi con
dipendenza patologica)
La gestione del problema richiede
• azioni individuali (di disassuefazione e recupero)
• azioni nei confronti della famiglia (supporto ai problemi)
• azioni nelle varie comunità sociali per apportare le modifiche
necessarie alla eliminazione del problema o al suo
contenimento (interventi di prevenzione)
Gli interventi di Promozione della salute e di
Prevenzione richiedono la partecipazione di tutti i
Soggetti istituzionali ed azioni coordinate:
• Stato, Regioni: azioni legislative
• Comuni, Province: azioni politiche, organizzative (piani
attuativi), azioni tecniche
• Aziende sanitarie: azioni organizzative (piani attuativi),
azioni educative, azioni tecniche
• Enti della Istruzione: azioni educative
Esempio: Lotta al fumo di sigaretta
E’ necessaria la partecipazione di tutti i Soggetti istituzionali:
• Stato, Regioni: legge di divieto del fumo nei locali chiusi,
imposta sulla vendita di sigarette
• Comuni, Province: piani attuativi (cartelli, sorveglianza di
rispetto del divieto)
• Aziende sanitarie: educazione sanitaria, attivazione di
Centri antifumo per la disassuefazione
•Istituzioni della Istruzione: educazione sanitaria
1. Indurre comportamenti positivi
2. Vietare, disincentivare comportamenti negativi (acquisiti o a
rischio di acquisizione)
3. Effettuare diagnosi precoce di malattia
4. Prevenire le ricadute della malattia
Azioni legislative: es. obbligo uso casco e cinture di sicurezza,
limiti di velocità, divieto del fumo nei locali pubblici, accise sulla
vendita dei generi voluttuari (alcol, fumo…),
Azioni tecniche: es. vaccinazioni, screening per diagnosi
precoce
Azioni organizzative: es. pianificazione edilizia (impianti
sportivi), raccolta differenziata rifiuti, attivazione di Centri
antifumo, campagne di comunicazione
Azioni educative: es. educazione sanitaria orientata alla
promozione della salute, prevenzione, cura e assistenza
Strategia finalizzata a fornire Conoscenze, Comportamenti e Motivazioni per la Promozione
della salute e la Prevenzione delle malattie
1.
2.
Interventi individuali (singoli pazienti)
Interventi collettivi (gruppi di cittadini)
1.
2.
3.
4.
5.
Conoscenza dei comportamenti positivi per la salute
Comprensione dei propri fattori di rischio e/o della malattia
Comprensione degli interventi da attuare per ridurre il rischio di malattia o
l’aggravamento-ricadute della stessa (strategie per la interruzione abitudini
voluttuarie, dieta ipocalorica per ridurre il sovrappeso, modalità di pratica
motoria)
Adesione ai programmi di diagnosi precoce
Conoscenza dei servizi di supporto
Attribuzione di potere al Paziente e alla Famiglia
1. Stesura del piano assistenziale con il paziente e la famiglia
Sviluppo della autonomia di cura, con dimostrazione di:
1.
Attuazione di pratiche (es. preparazione cibi, rilevazione di FC allenante,
esecuzione di tratatmenti riabilitativi…)
2.
Sollecitazione alla adesione a gruppi di auto-aiuto
1.
2.
Educatore (medico, altro professionista sanitario, professionista sociale)
Paziente singolo o con familiare/i
1.
2.
3.
4.
Promozione della salute
Prevenzione (primaria,secondaria, terziaria)
Cura e Riabilitazione
Assistenza alla persona
Fare acquisire conoscenze, abilità e motivazioni per:
1. Adottare comportamenti positivi e/o rimuovere comportamenti
negativi
2. Sviluppare autonomia (nella difesa della propria salute, nella cura e
assistenza delle malattie/disabilità croniche… )
5 fasi operative:
1. Creare un ambiente educativo
2. Creare l’occasione dell’intervento educativo
3. Informare e fornire counselling*
4. Sviluppare con il paziente strategie personalizzate
5. Programmare follow-up
*Relazione di aiuto da parte del counsellor ad una persona con un problema per aiutare la persona a
capire e superare il problema
1. Educatore (medico, altro professionista sanitario, professionista
sociale)
2. Gruppi di pazienti, anche con familiare/i
1.
2.
3.
4.
Promozione della salute
Prevenzione (primaria,secondaria, terziaria)
Cura e Riabilitazione
Assistenza alla persona
Fare acquisire conoscenze, abilità e motivazioni per:
1. Adottare comportamenti positivi e/o rimuovere comportamenti
negativi
2. Sviluppare autonomia (nella difesa della propria salute, nella cura e
assistenza delle malattie/disabilità croniche… )
attraverso il rinforzo comunitario
Coinvolgimento del gruppo in un Progetto
La salute (multidimensionale)
è legata a uno stile di vita corretto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Alimentazione corretta per quantità e qualità
Attività motorio-sportiva regolare e controllata
Moderata assunzione di bevande alcoliche
Non abitudine al fumo e uso droghe
Rispetto delle norme di sicurezza
Riposo adeguato
Atteggiamenti sociali e psicologici positivi
Il medico deve
1. fornire indicazioni concrete e responsabilizzare i
cittadini alla adozione delle norme per la tutela
della salute
2. fornire il proprio supporto personale e indicare i
servizi per aiutare i cittadini a rimuovere i
comportamenti scorretti
Indicazioni SINU
(Dieta Mediterranea)
Apporto calorico giornaliero che consenta:
1. BMI fra 18.5 e 25
2. circonferenza vita: M < 94cm, F< 80cm
Indicazioni alimentari (SINU)
1.
2.
3.
4.
55-65% zuccheri per lo più complessi
25-30% grassi per lo più vegetali
13-15% proteine
Vitamine, Sali, Acqua
Dieta mediterranea
1.
Abbondante uso di zuccheri complessi (pane, pasta, patate, legumi)
e limitato uso di zuccheri semplici (zucchero bianco, dolciumi)
2.
Moderato apporto di proteine della carne e uso di altre proteine
animali (uova, latte pesce) e proteine vegetali (legumi)
3.
Scarso uso di grassi da condimento di origine animale (burro, strutto,
lardo) e ricorso prevalente ad oli vegetali (olio extra vergine di oliva)
4.
Abbondante uso di frutta e verdura fresca come fonte di vitamine,
sali, fibre
5.
Abbondante consumo di acqua
6.
Limitato uso di alcool (vino), pari al 10% del fabbisogno energetico
Indicazioni dietetiche per la salute
1. Usare pochi grassi come condimenti
2. Preferire l’olio d’oliva usato a crudo
3. Moderare il consumo di carni e insaccati, eliminando il grasso
visibile
4. Consumare carni magre (pollo, tacchino, coniglio) scartando il
grasso visibile
5. Consumare frequentemente pesce
6. Usare latte parzialmente scremato e consumare con moderazione
latticini e formaggi meno grassi
7. Limitare il consumo di uova a 3 alla settimana
1. Dare la preferenza ad alimenti ricchi di amido (pane, pasta,
patate, riso, legumi secchi) e a cibi integrali ricchi di fibre
2. Limitare il consumo di zuccheri semplici e dolci
3. Limitare le bevande dolci
1. Consumare abitualmente frutta, verdura e legumi ricchi di fibre
1. Limitare il sale aggiunto come condimento
2. Limitare il consumo di insaccati e cibi in scatola
1. Limitare il consumo di alcool (non più del 10% del fabbisogno
calorico giornaliero)
2. Preferire le bevande a basso contenuto alcolico (birra,
vino)scatola
1. Indice di sovrappeso
BMI = kg/m2
>40
Sovrappeso 3° grado
30-40
Sovrappeso 2° grado
25-30
Sovrappeso 1° grado
18.5-25
Normopeso
<18.5
Sottopeso
Il BMI è di facile utilizzo, dà l'indicazione se si è in sovrappeso, ma non tiene
conto della taglia ossea e non differenzia le variazioni di peso se dovute a
tessuto adiposo o a tessuto muscolare
2. Indice di rischio metabolico
Circonferenza
vita
< 80 cm
Nessun rischio
80 – 87 cm
Rischio medio
> 87 cm
Rischio elevato
< 94 cm
Nessun rischio
94 -101 cm
Rischio medio
> 101 cm
Rischio elevato
Benefici della attività sportiva
Sono legati agli adattamenti funzionali e metabolici all’esercizio fisico
a. Adattamenti funzionali all’esercizio fisico
• Apparato cardiocircolatorio: < FC a riposo e sotto sforzo; < PAS/PAD a
riposo e sotto sforzo; > massa eritrociti; > flusso ematico nei tessuti;
• Apparato respiratorio: > capacità respiratoria
• Apparato cardiocircolatorio + respiratorio: > tolleranza (resistenza,
capacità) all’esercizio fisico
• Apparato muscolo-scheletrico:> forza e massa muscolare, > elasticità
tendini, > densità ossea
• Sistema immunitario: > risposta immunitaria (< con esercizi strenui)
• Sistema urinario: > velocità di filtrazione
• Funzioni psicologiche: > benessere, miglioramento ritmo sonno-veglia
b. Adattamenti metabolici all’esercizio fisico
• Metabolismo lipidico: < CH Tot, < LDL, < TG (> captazione
muscolare), > HDL (> liberazione da endotelio)
• Metabolismo glucidico: < glicemia (> captazione muscolare)
• Sistema ormonale: < insulina, > glucagone, > catecolamine, >
cortisolo, > STH, > endorfine,
1.
2.
Diabete 1(< produzione di insulina)
L’allenamento aumenta la tolleranza al glucosio: < fabbisogno di insulina
Rischi: ipoglicemia durante l’esercizio; necessità di consumo regolare di carboidrati
e scorta di glucosio
Diabete 2 (insulino-resistenza)
L’allenamento aumenta la sensibilità tissutale all’insulina: < fabbisogno farmaci
ipoglicemizzanti
Benefici EBM della attività sportiva
• Invecchiamento di successo: < declino della forma fisica
• Stile di vita migliore (alimentazione, < uso di generi
voluttuari)
• < mortalità e morbilità generale e specifica (CI, Ictus,
CA): per coesistenza di altri fattori protettivi
(alimentazione, non fumo…) e per azione di attività fisica
come fattore protettivo indipendente
• Stabilizzazione-miglioramento diabete, ipertensione,
vasculopatie periferiche, osteoporosi, umore (ansiadepressione)
• Riduzione peso corporeo
Rischi-danni da attività sportiva
I danni legati alla attività sportiva sono di gran lunga inferiori ai danni da
sedentarietà
• Morte improvvisa (a qualunque età): nei giovani per
miocardiopatie o malformazioni cardiocircolatorie; in
adulti anziani per cardiopatie coronariche e FR presenti
• Patologie
cardiovascolari:
ischemia
miocardica,
ipertrofia cardiaca
• Patologie respiratorie: dispnea da sforzo (asma,
disfunzione Vs, stenosi mitralica), dolore toracico
parietale (muscoli, cartilagini intercostali), dolore
toracico da pneumotorace spontaneo
• Patologie da calore: colpo di calore (convulsioni,
sincope) nelle giornate calde umide. Soggetti a rischio:
obesi, molto giovani e anziani, disidratati,non
acclimatati
• Patologie da raffreddamento: broncospasmo in asmatici,
angina e crisi ipertensive
• Patologie muscoloscheletriche: artrosi (> sollecitazione
articolazioni), dolore muscolare (miopatie infiammatorie,
microtraumatiche con > CPK, SGOT,LDH, crampi
muscolari meccanici e da disidratazione), astenia da
sforzo dopo riposo (da deplezione K), sindrome da
superallenamento (fatica, stanchezza, depressione)
• Eventi da sport in quota: raffreddamenti, congelamenti,
palpitazioni, vertigini
• Eventi da sport subacquei: lesioni timpaniche, asfissia
(da apnea o laringospasmo),
• Patologia renali: ematuria, mioglobinuria, proteinuria
post esercizio (prolungato, strenuo)
•Patologie gastro-intestinali (sforzi intensi): diarrea del
corridore, fitta al fianco (intrappolamento di gas intestinali
nelle flessure splenica o epatica del colon, o ischemia
transitoria intestinale da iperafflusso muscolare), ernie
inguinali
•Patologie nervose: cefalea da sforzo, neuropatie da
compressione (gomito del tennista, piede del corridore)
•Patologie cutanee: verruche, micosi, dermatiti da
contatto
•Patologie ematologiche: anemia ipocromica (rottura
traumatica emazie),anemia sideropenica (> fabbisogno)
Il medico deve sapere fornire indicazioni per la pratica
corretta di attività motorio-sportiva con l’obiettivo di
promuovere la salute e garantire il minimo rischio per il
soggetto.
1. Attività agonistica in soggetto in buona salute
2. Attività amatoriale in soggetto in buona salute
3. Attività amatoriale con finalità terapeutiche:
sovrappeso-obesità, diabete 1° e 2°, cardiopatia
ischemica,
ipertesione,
dislipidemia,
ansiadepressione, BPCO, osteoporosi
Criteri da seguire per la attività agonistica in
soggetto in buona salute
Inviare il soggetto ad un Centro accreditato di Medicina dello Sport
per il rilascio del Certificato di idoneità alla pratica sportiva
agonistica
•
•
•
•
Visita medica completa (+ neurologica, otorino per sport specifici)
Spirometria a riposo
ECG a riposo e durante test ergometrico submassimale
Richiesta di eventuali accertamenti (cardiologici, pneumologici…..di
2° livello) per approfondimenti diagnostici
Criteri da seguire per la attività amatoriale in
soggetto in buona salute
Le indicazioni devono tenere conto di:
Il soggetto sano può praticare attività sportiva ad ogni età. Dopo i 50-60
anni, per attività sportive ad impegno CV medio-alto, prescrivere ECG
da sforzo
> 40
sovrappeso di 3° grado
30-40
sovrappeso di 2° grado
25-30
sovrappeso di 1° grado
18.5 – 25 normopeso
< 18.5 sottopeso
Abbinamento
Dieta + Sport
Tipo di attività
Varie classificazioni delle attività sportive. La più nota è:
Classificazione in relazione all’impegno energetico
1. Sport aerobici: sport dinamici o di resistenza
2. Sport anaerobici: sport statici o di forza esplosiva
3. Sport aerobico-anaerobico alternati: sport di squadra
Tenere conto delle preferenze. Suggerire:
Attività aerobiche con impegno cardio-vascolare e polmonare medioelevato
+
Attività di potenziamento muscolare: pesi
Attività di mobilità articolare: flessioni, rotazioni
Intensità dello sforzo
=
Alimenti
Carburante
Benzina/Gas
Acidi Grassi Liberi (FFA)
e Glucosio→ ATP
(substrato energetico)
Diversa composizione del carburante
Esercizio ad alta intensità
Esercizio a bassa intensità
Miscela di FFA (>) + Glu
Miscela di Glu (>) + FFA
Glu
Meccanismo aerobico
Meccanismo aerobico
Meccanismo anaerobico
Intensità dello sforzo
L’esercizio ad intensità crescente comporta l’incremento di 2 parametri misurabili:
consumo di O2 (VO2) e FC
V02
VO2max
E è prodotta dalla
ossidazione
di
acidi grassi liberi
e zuccheri
(meccanismo
aerobico)
E è prodotta dalla
glicolisi
anaerobica
(meccanismo
FC anaerobico)
FC di soglia aerobica-anaerobica (90% FC max)
VO2 max = capacità aerobica massima (capacità di utilizzare il meccanismo aerobico
per produrre Energia).
Soglia aerobica-anaerobica: FC alla quale si innesca il meccanismo anaerobico per la
produzione di Energia. Si produce anche Acido Lattico
1. L’allenamento con FC < FC di soglia sviluppa il meccanismo aerobico
• L’allenamento con FC = FC soglia (85-90% FC max) innalza la soglia anaerobica
2. L’allenamento con FC > FC soglia sviluppa il meccanismo anaerobico e la tolleranza
all’acido lattico
3. L’esercizio con FC< 60% non è allenante
Come si calcola la FC di soglia
1.
Metodo diretto
Ergospirometria: test ergometrico massimale con valutazione
consumo di O2 (VO2) alle diverse FC e produzione di acido lattico.
2.
•
•
•
•
Metodo teorico
FC massima teorica (220-età). Es atleta di 40 anni. FCmax = 180
FC di soglia = 90% della FC max. Es FC soglia= 167
FC < a FC soglia = lavoro aerobico
FC > a FC soglia = lavoro anaerobico
Tabella per valutare la FC di allenamento per Obiettivi
Il valore che deve essere preso come base è la Frequenza Cardiaca
Metodo teorico per valutare la FCM
Massima (FCM)
FCM = 220 - età
Si può affermare che la fascia allenante per una persona è tra il 60% e l'80% della sua FCM.
La seguente tabella illustra in dettaglio le diverse tipologie di allenamento dipendentemente dalla Frequenza Cardiaca.
Età
50 anni
Frequenza Cardiaca Massima (teorica)
170
Frequenza di Soglia Anaerobica
157
Zona del metabolismo
Zona di ossidazione dei grassi
corporei
(zona aerobica)
Zona di ossidazione del
glucosio
(zona aerobica)
Zona vicina alla soglia
anaerobica
Zona di glicolisi
(zona anaerobica)
Effetto
Stimolazione del metabolismo dei
grassi
Stimolazione dei
meccanismi aerobici
miglioramento
cardiovascolare
Stimolazione della zona
di soglia
aerobica/anaerobica
Stimolazione dei
meccanismi anaerobici
Obiettivo
Riduzione del grasso corporeo e
miglioramento della capacità aerobica
Miglioramento della
capacità e potenza
aerobica
Miglioramento della
soglia anaerobica
Miglioramento
tolleranza lattacida
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
119
128
136
145
157
162
170
% Fc Max
60%
102
65%
111
LAVORO AEROBICO
Nell'atletica gli
allenamenti si
suddividono
Sotto il
60% lo
sforzo
che si
compie
non è
allenante
Al superamento del 80% vi è l'inizio di
produzione dell'acido lattico
70-85% Fondo lento o lungo
LAVORO ANAEROBICO
Il 90% della Fc max
corrisponde al P.I.
(Punto di Innesco soglia
anaerobica)
85-90% Fondo medio
90-95%
Fondo
veloce
Intensità dell’esercizio e parametri vitali
Intensità
esercizio
Leggero
Moderato
Intenso
Molto intenso
Attività
Cammino
spedito
Correre
Correre
velocemente
Corsa estrema
(100 m piani)
Respirazione
Normale
Si riesce a
parlare
Aumentata
Si parla a fatica
Molto aumentata
E’ difficile
parlare
Apnea
Non si riesce a
parlare
FC
< 60% VO2 max
60-70%
VO2 max
75- 90%
V02 max
>90%
VO2max
Fonte Energia
Grassi
Grassi e Zuccheri
Zuccheri e grassi
Zuccheri
Metabolismo
Aerobico
Aerobico
Aerobico
anaerobico
Anaerobico
Costo energetico delle attività sportive
Energia spesa per l’attività muscolare. Dipende da:
1. Tipo di attività: aerobica, aerobica-anaerobica, anaerobica
2. Intensità della attività: leggera, moderata, intensa
Attività aerobiche
Attività aerobiche
anaerobiche
Attività anaerobiche
Corsa di fondo,
campestre, ciclismo,
nuoto, sci fondo,
canottaggio
Calcio, pallacanestro,
pallavolo, judo, rugby
Corsa veloce, salti,
lanci, sollevamento
pesi
Dispendio energetico
6-18 Kcal/Kg/h
Dispendio energetico
5-15 Kcal/Kg/h
Dispendio energetico
3-12 Kcal/Kg/h
Programma di attività amatoriale
per adulti e anziani in buona salute
Obiettivo: migliorare la funzionalità cardio-vascolare.
Attività: camminare, ballare, correre, pedalare,
nuotare, sciare
Obiettivo: migliorare la forza e la
capacità
dello
sforzo
muscolare
prolungato
Attività: pesi
Obiettivo: migliorare la mobilità articolare
Attività: flessioni, rotazioni…
Grado dello sforzo
FC < 60% FC max
non è allenante
Es. 40 anni 60-70% FC max = 108-126 bpm
FCmax: 180
Es. 70 anni
FCmax=150
50-60% FC max = 75-90
80-90% FC max = 144-162 bpm
70-80% FC max = 105-120
30-60 minuti progressivi, continui
Durata dello sforzo
15-20 minuti
10-15 minuti
N° sedute settimanali
Se il soggetto non intende praticare una attività sportiva organizzata
è sufficiente che effettui ogni giorno ½ ora- 1 ora di movimento a
media intensità (es. camminare a passo sostenuto)
La pratica di attività motorio-sportiva da
parte di adulti ed anziani sani secondo il
modello illustrato è in grado di:
Gli effetti dell’allenamento:
• si osservano dopo 2-3 settimane dall’inizio
• si riducono dopo 2 settimane di sospensione
• cessano dopo 2 mesi
Norme per chi pratica attività motorio-sportiva
agonistica e amatoriale
1.
2.
3.
4.
Norme di alimentazione-idratazione
Norme comportamentali
Norme di sicurezza
Riconoscimento di “eventi sentinella”
1. Norme di alimentazione-idratazione
• Alimentazione abituale
• Alimentazione prima e dopo l’attività
sportiva
• Idratazione prima e dopo l’attività sportiva
• Usare integratori?
2. Norme comportamentali
• Non fumo, non consumo di alcool
• Non assunzione sostanze a scopo doping
• Riposo adeguato
3. Norme di sicurezza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Valutazione delle proprie possibilità e dei propri limiti
Astensione da allenamenti e gare in condizioni di salute non
buone
Equipaggiamento sportivo idoneo alle condizioni ambientali
(indumenti traspiranti, calzature idonee…)
3 fasi dell’allenamento: riscaldamento (10 minuti), allenamento
(30-60 minuti), defaticamento (10-15 minuti). Riscaldamento e
defaticamento richiedono esercizi di allungamento e flessione
tronco e arti
Uso del cardiofrequenzimetro (o insegnare a contare le pulsazioni)
Precauzioni per assunzione farmaci: diuretici (ipokaliemia;
supplementi K), anticolinergici (riduzione sudorazione e ipertermia;
idratazione), insulina (ipoglicemia; riduzione dosi, zucchero
prontamente disponibile)
4. Riconoscimento di eventi sentinella
• Sforzo eccessivo: debolezza, nausea durante o subito
dopo la attività, notevole stanchezza nel corso di tutta la
giornata
• Colpo di calore: sudorazione abbondante, cute fredda,
tachicardia, nausea, vomito, capogiri
• Ipotermia: brivido, rigidità muscolare, incoordinazione,
tendenza a barcollare e cadere
• Disidratazione: aumento temperatura, tachicardia,
affaticamento
L’abbinamento
1. Alimentazione corretta
2. Attività motorio-sportiva regolare
consente il mantenimento della buona
funzionalità di organi e apparati e una
composizione corporea ottimale
Criteri per attività amatoriale con finalità
terapeutiche
• Riduzione ponderale in soggetto obeso o in
sovrappeso
• Controllo ipertensione
• Controllo diabete
• Controllo dislipidemie
• Controllo osteoporosi
• Controllo ansia-depressione
• Controllo cardiopatia ischemica
Esercizio fisico
nel paziente in sovrappeso-obeso
• Obiettivi: stimolare il metabolismo dei grassi
• Attività: aerobiche a bassa intensità
• Accorgimenti: valutazione sanitaria, dieta, supporto
psicologico
Relazione fra alimentazione e attività
motorio-sportiva
Fornisce il Fabbisogno Calorico Giornaliero richiesto da:
• Metabolismo Basale (MB): 60-70%
• Attività Fisica giornaliera (AF): 20-30%
• Azione dinamica degli alimenti (digestione, assorbimento,
metabolismo, deposito : 10%
• 1g proteine =4kcal
• 1g lipidi = 9kcal
• 1g glucidi = 3.75kcal
• 1g alcool = 7kcal
Favorisce il Dispendio Energetico
• Attività aerobiche: 6-18 kcal/kg/h
• Attività aerobiche-anaerobiche: 5-15 kcal/kg/h
• Attività anaerobiche: 3-12: kcal/kg/h
Bilancio energetico
Relazione fra introito calorico (con alimenti) e dispendio calorico (da
MB, AF, azione dinamica degli alimenti)
Se l’introito calorico
giornaliero è < del
dispendio calorico si
perde peso
Se l’introito
calorico
giornaliero è > del
dispendio calorico si
aumenta di peso
Criteri per la riduzione del peso corporeo
1.
•
•
•
2.
Valutazione sanitaria
Valutazione dell’Indice di sovrappeso (BMI)
Valutazione del rischio metabolico
Richiesta esami specialistici
Valutazione
del
Fabbisogno
Calorico
Giornaliero
3. Impostazione di restrizione calorica (Dieta) +
Impostazione di dispendio energetico (Attività
fisica)
Indice di sovrappeso
BMI = kg/m2
>40
Sovrappeso 3° grado
30-40
Sovrappeso 2° grado
25-30
Sovrappeso 1° grado
18.5-25
Normopeso
<18.5
Sottopeso
Indice di rischio metabolico
Circonferenza
vita
< 80 cm
Nessun rischio
80 – 87 cm
Rischio medio
> 87 cm
Rischio elevato
< 94 cm
Nessun rischio
94 -101 cm
Rischio medio
> 101 cm
Rischio elevato
Accertamenti specialistici
Esami di laboratorio
1.
Emocromo + formula leucocitaria
2.
VES e PCR
3.
Fibrinogeno, tempo di Quick, PTT (tempo di tromboplastina)
4.
CH totale, LDL, HDL, TG, APOlipoproteina B, Apolipoproteina A1, Lipoproteina a
5.
GOT,GPT,gamma GT, Fosfatasi alcalina
6.
Proteine totali e elettroforesi
7.
CK, acido urico, urea, creatinina, Na, K,
8.
TSH
9.
Curva da carico di glucosio
10.
Emogasanalisi
11.
Esame completo urine + cortisolo urinario 24 ore
Esami strumentali
1.
ECO epatica
2.
Saturimetria notturna
3.
RX torace
4.
ECG
5.
Calorimetria
Consulenze
1.
Dietologo
2.
Psicologo
Fabbisogno Calorico Giornaliero (Kcal/dì)
Ogni persona ha un proprio Fabbisogno Calorico Giornaliero
che dipende da:
1.MB (60-70%) che dipende da sesso (> M), età ( ↓ con età)
e dal peso corporeo (tanto > quanto > è il peso)
2. AF (20-30%)
3. Azione dinamica alimenti (10%)
Ci sono Programmi che consentono il calcolo automatico del Fabbisogno
Calorico Giornaliero partendo da età, peso, altezza, livello giornaliero di
attività fisica
Calcolo del MB
1. Metodo diretto: Calorimetria
2. Metodo indiretto: Tabelle
Classi di età
Kcal/dì
Maschi
10-17
18-29
30-59
>=60
17.5 x kg
15.3 x kg
11.6 x kg
12.3 x kg
Femmine
10-17
18-29
30-59
>=60
12.2 x kg + 746
14.7 x kg + 496
8.7 x kg + 829
9.0 x kg + 688
+ 651
+ 679
+ 879
+ 609
Restrizione calorica + Attività Motorio
Sportiva
Es. maschio adulto di 45 anni (Kg 95 e h 180, BMI=29), impiegato, non
praticante sport. Deve ridurre il peso per portare il BMI fra 18.5 e 25
Fabbisogno calorico = 2793 Kcal/dì
MB =1981
Kcal/dì
(70%)
La Dieta deve apportare
almeno 1981 Kcal/dì
AF=812
Kcal/dì
(30%)
1.
2.
•
•
•
Dieta da 2200 Kcal
Attività sportiva:
Aerobica
Frequenza: 1h/dì per 3-4 volte alla settimana
Intensità moderata: FC 60-70% FC max = (6Kcal/kg/ora =
500 Kcal/h)
Come aiutare un paziente a
smettere di fumare
1.
2.
3.
4.
5.
Creare un ambiente educativo
Creare l’occasione dell’intervento educativo
Informare e fornire counselling
Sviluppare strategie personalizzate
Effettuare follow-up
1. Creare un ambiente educativo
1.
2.
3.
4.
•
•
•
5.
Non fumare
Affiggere gli appositi cartelli
Affiggere poster della campagna antifumo
Esporre opuscoli che descrivono
Danni da fumo
Benefici dello smettere di fumare
Indicazioni per aiutare a smettere di fumare
Eliminare i posacenere
2. Creare l’occasione dell’intervento
educativo
• Trovare l’occasione per parlare di fumo
• Analizzare l’atteggiamento del paziente nei
confronti del fumo
• Raccogliere informazioni sull’abitudine al fumo
1. Raccolta della anamnesi: chiedere a tutti i pazienti se fumano
2. Esame obiettivo: presenza di sintomi (tosse, catarro, dispnea),
auscultazione cardiaca e polmonare, misurazione PA
3. Valutazione di esami di laboratorio: emocromo (formula leucocitaria),
assetto lipidico, test della coagulazione, test di gravidanza,
emogasanalisi
4. Valutazione di indagini funzionali: ECG, test
respiratoria, test da sforzo, RX torace, ecodoppler
di
funzionalità
5. Prescrizioni farmacologiche: interazione farmaco-tabacco, trattamenti
per patologie respiratorie (ossigenoterapia, FKT respiratoria)
6. Adesione a Progetti aziendali
1. Il paziente considera il fumo come una abitudine naturale,
accettata socialmente e non si pone il problema di smettere
2. Il paziente non conosce a fondo i danni del fumo
3. Il paziente difende la abitudine: “il fumo mi rilassa, mi stimola,
mi aiuta a concentrarmi, fumo poche sigarette al giorno, fumo
sigarette leggere, se smetto temo di ingrassare”
4. Il paziente è a conoscenza dei danni ma si rifiuta di smettere
5. Il paziente si mostra interessato a smettere, ma non è pronto a
farlo
6. Il paziente ha provato a smettere, ma non c’è riuscito o ha
ripreso a fumare
1. Da quanto tempo fuma
2. Quante sigarette fuma al giorno
3. Che tipo di sigarette fuma (a basso o alto contenuto di nicotina)
4. Quando fuma la 1° sigaretta (entro ½ ora dal risveglio o più
tardi)
5. Quanta fatica fa a trattenersi dal fumare nei luoghi pubblici
6. Se ha fatto seri tentativi di smettere
7. Che difficoltà ha incontrato, quali sintomi fisici
8. Quali sono le sue opinioni sul fumo
1. Fuma entro 30 minuti dal risveglio
2. Apprezza di più la 1° sigaretta della giornata
3. Fuma molte sigarette entro 2 ore dal risveglio
4. Fuma anche di notte, se si sveglia, o se fa fatica ad addormentarsi
5. Inala il fumo
6. Fa fatica ad astenersi dove è vietato fumare
7. Fuma anche quando è ammalato e costretto a letto
8. Fuma più di 25 sigarette al giorno
9. Non riesce a controllare il n° di sigarette fumate
10.Fuma sigarette ad alto contenuto di nicotina
Test di dipendenza da nicotina
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Quanto tempo dopo esserti svegliato fumi la 1° sigaretta?
 prima di 30’ 1  dopo 30’ 0
Ti riesce difficile fumare nei posti dove è proibito?
 si 1  no 0
A quale sigaretta fai più fatica a rinunciare?
 La prima della giornata 1  qualsiasi altra 0
Quante sigarette funi al giorno?
 < 15 0
15-25 1  >25 2
Fumi più frequentemente la mattina che durante il resto della giornata?
si 1 no 0
Fumi anche quando sei ammalato?
si 1 no 0
Quale è il contenuto di nicotina delle sigarette che fumi?
0.9mg o meno 0 1.0-1.2mg 1 1.2mg o più 2
Aspiri il fumo della sigaretta?
mai 0 qualche volta1  sempre 2
Punteggio………………..
0-4 bassa 5-8 media >8 alta
3. Informare e fornire counselling
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Esporre gli effetti della nicotina
Esporre in modo chiaro e con parole semplici i danni a
breve e lungo termine prodotti dal fumo sui vari organi
e apparati
Ricordare che il fumo compromette il benessere del
soggetto anche sano, ne riduce la resistenza fisica e le
prestazioni
Elencare i benefici che si ottengono a non fumare per
la salute la bellezza e le prestazioni fisiche
Fare riflettere su come potrebbero migliorare la vita e
le relazioni se il paziente smettesse di fumare
Fornire opuscoli informativi
Garantire una relazione di aiuto (counselling)
Suggerire tecniche di supporto (supporto
Legata alla produzione di dopamina
Stimola le funzioni cognitive, la vigilanza, la capacità di
concentrazione
Aumenta la FC, la FR
Dà piacere, rilassamento, riduce l’ansia,
Sono legati a nicotina, CO, catrame, Polonio 210*, acetone, ammoniaca, arsenico….
Bronchite cronica, bronchite acuta, asma,
infezioni recidivanti, allergie, tumori
Flogosi acute e croniche di faringe, laringe,
tonsille; displasie (leucoplachia), tumori
Malattia
coronarica,
vasculopatie
cerebrali
e
periferiche,
angina,
ipertensione arteriosa,ictus
* Sostanza radioattiva. Fumare 30 sigarette/dì equivale a fare 300 radiografie/anno
Diabete, dislipidemia
Ulcera peptica, esofagite, tumori
Tumore della vescica e della pelvi
Riduzione del peso alla nascita,
aumento di morbosità e mortalità
perinatali
Aumento del rischio di malattia
tromboembolica,
coronaropatie,
emorragie
Se si smette si riduce il rischio di
cardiopatie e di tumori
Se c’è familiarità per cardiopatie o
tumori, il fumo aumenta il rischio
di ammalarsi
E più facile smettere adesso
Correlare i sintomi con: tosse e
infezioni
delle
alte
vie
respiratorie, faringite, dispnea,
ulcera,
angor,
claudicatio,
osteoporosi, esofagite, patologie
gengivali
Informare che: il fumo raddoppia
il rischio di cardiopatie, aumenta
di 6 volte il rischio di enfisema,
aumenta di 10 volte il rischio di
tumore polmonare, riduce di 5.8
anni l’aspettativa di vita, costa,
provoca assenza dal lavoro per
malattia, provoca alito cattivo,
causa invecchiamento della pelle
Informare che: il fumo aumenta la
incidenza di aborto, morte fetale ,
neonati sottopeso
Informare che: il fumo aumenta la
incidenza di tosse e infezioni
respiratorie nei figli, è cattivo
esempio
Informare che: il fumo causa alito
cattivo, denti ingialliti, spreco di
denaro, faringiti, tosse, dispnea,
compromissione di attività sportiva
Informare che: non fumare determina
risparmio
di
denaro,
accresciuto
benessere, migliori prestazioni fisicosportive, maggiore aspettativa di vita,
migliori capacità lavorative, meno
malattie
Cosa succede quando si smette di fumare
Dopo 20 minuti
PA e FC si riducono
Dopo 8 ore
CO ematico si riduce e aumenta O2
Dopo 24 ore
Capelli, pelle, alito non hanno più odore di fumo
Dopo 48 ore
Migliorano gusto e olfatto
Dopo 72 ore
Migliora il respiro e la capacità polmonare
Tra 2 settimane e
3 mesi
Aumenta la energia, pelle e capelli hanno un aspetto migliore
Dopo 9 mesi
Si riducono tosse, respiro corto e fatica
Dopo 5 anni
Il rischio di decesso per ca al polmone è ridotto del 50%. Si riduce
anche il rischio di altri tumori e delle malattie cardiovascolari
Dopo 10 anni
Il rischio di decesso per ca al polmone è paragonabile a quello dei
non fumatori
Come condurre il colloquio
•
•
•
•
•
•
•
•
Essere rassicuranti
Dare risposte convincenti alle obiezioni
Evitare di incutere timore o scoraggiamento
Se il paziente è reticente, non insistere e
provare in altra occasione
Nei pazienti reticenti ripetere l’approccio più
volte
Fare notare che molti pazienti hanno smesso di
fumare dopo molti tentativi
Fornire motivazioni
Mostrare interessamento attivo (prendersi cura)
Il fumo mi fa rilassare, non posso farne a
meno
Si è abituato alla nicotina. Il fumo è in
realtà uno stimolante
Il fumo per me è uno stimolante e aiuta
a concentrarmi
Fumare non è un sistema salutare per
stimolare la attenzione. Il monossido di
carbonio riduce l’apporto di ossigeno al
cervello
Fumo poche sigarette al giorno
Fumare poco provoca meno danni. Ma chi
riduce le sigarette spesso inala più
profondamente e mantiene la dipendenza
Fumo sigarette leggere
Non ho forza di volontà per smettere
Sono preoccupato di ingrassare
La nicotina è solo un componente del
fumo. Ci sono più di 3000 sostanze, molte
pericolose
Capisco le sue difficoltà, ma vedrà che con
il mio sostegno e la sua buon avolontà ci
riuscirà
Le fornirò tutti i consigli necessari,
compresa una dieta per non ingrassare
4. Sviluppare strategie personalizzate
•
•
•
•
•
•
Identificare lo “stadio psicologico” del paziente
Identificare le circostanze in cui il paziente
fuma e fornire consigli
Stimolare la autostima e la forza di volontà
Concordare con il paziente una data precisa
per smettere di fumare
Fornire tecniche di supporto
Informare degli effetti (sindrome di astinenza,
aumento ponderale)
Fumare a tavola dopo il
pranzo
Fumare quando si è tesi e
ansiosi
Fumare quando si è
aggressivi
Sentire la mancanza della
sigaretta in bocca
Sentire la mancanza della
sigaretta fra le dita
Alzarsi subito da tavola
andarsi a lavare i denti
e
Far profondi respiri, imparare
tecniche di rilassamento
Contare fino a 100, fare attività
fisica, salire le scale a piedi
Masticare gomme o caramelle
senza zucchero
Giocherellare con piccoli
oggetti
1. Scegliere un periodo favorevole, evitando periodi difficili e stressanti
2. Fissare una data di inizio della interruzione completa del fumo o della
riduzione, programmando riduzioni progressive
 Fare una valutazione dei costi e valutare alternative
 Tenere il Diario del fumo: per alcuni giorni, fino al
giorno stabilito per smettere, annotare ora, circostanze
in cui si accende una sigaretta. Servirà ad indicare i
momenti critici in cui dovrà esercitarsi l’autocontrollo e
nei cui confronti concordare le strategie di aiuto.
 Sostituire le sigarette fumate con tipi a concentrazione
di nicotina progressivamente minore
 Ridurre progressivamente le sigarette fumate
 Suggerire tecniche specifiche
 Ricercare una relazione di aiuto: persona amica o
familiare che incoraggi il paziente, lo aiuti ad evitare le
occasioni di fumo, lo gratifichi con attenzioni
compensatorie
 Proporre l’uso di farmaci
 Ricercare il “coping” del non fumatore: eliminare gli
oggetti che ricordano il fumo (pacchetti di sigarette,
portacenere, accendini..)
 Ricercare gratificazioni (anche sulla base del risparmio
economico)
Valutazione dei costi e delle alternative
•
•
•
•
Calcola quanto spendi al giorno per le sigarette…………………
Calcola quanto spendi all’anno……………………………………
Valuta la spesa di 10 anni di fumo………………………………
Fai una lista di quello che potresti acquistare con i soldi
risparmiati
1° alternativa…………………………………..
2° alternativa…………………………………..
3° alternativa…………………………………..
Tecniche specifiche e farmaci
1.
2.
3.
4.
5.
•
•
Supporto psicologico individuale: incontri con psicologo che focalizza
l’attenzione sui comportamenti legati al fumo
Supporto psicologico di gruppo: più efficaci degli incontri individuali.
Rafforzano le motivazioni attarverso confronto di esperienze e sensazioni
Ipnosi: praticata da psicoterapeuti, agisce su impulsi inconsci per ridurre
il desiderio di fumare o rafforzare quello di smettere
Agopuntura: praticata da esperti che infiggono sottili aghi lungo i
“meridiani” in cui circola la energia vitale per ripristinare l’equilibrio
energetico e conferire benessere
Farmaci: riducono la sintomatologia da astinenza
Sostituti della nicotina (cerotto trnsdermico, gomma da masticare, spray
nasale,bocchino inalatore, compresse sublinguali): trattamento
personalizzato (in relazione alle sigarette fumate), non fumare durante il
trattamento (pericolo fi intossicazione), controindicato in cardiopatici
Antidepressivi (bupropione): crea avversione al fumo e facilita la
risoluzione della dipendenza da nicotina. Controindicata in epilessia,
diabetici.
Si verifica entro 24 ore dalla brusca cessazione
del fumo.
Sintomi: forte desiderio di fumare, irritabilità,
ansia, difficoltà di concentrazione, inquietudine
oppure sonnolenza, cefalea, disturbi
gastrointestinali (stitichezza), disturbi del sonno.
Sintomi temporanei (1-2 settimane).
Aumento medio di 3Kg negli uomini e di 4Kg
nelle donne
Norme dietetiche: grande apporto di liquidi (per
facilitare la eliminazione della nicotina), basso
contenuto calorico
Norme di attività fisica
5. Effettuare follow-up
Verificare se il paziente:
1. Ha veramente smesso o ridotto il fumo
2. Ha avuto sintomi di astinenza
3. Ha avuto momenti critici e quali meccanismi ha messo in atto
per superarli
Ricordare al paziente:
1. Vantaggi di salute ed economici
2. Supporti per prevenire ricadute (corsi intensivi…)