Lezioni di Chirurgia Generale
STOMACO
Prof. Biagio Di Stefano
Università di Catania
Le malattie dello stomaco
CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA
• 3 segmenti:
fondo
corpo
antro-piloro
• 4 tonache:
mucosa
sottomucosa
muscolare
sierosa
• Vascolarizzazione:
a. gastrica sn
a. gastrica dx
a. gastro-duodenale
a. gastro-epiploica sn
vasi gastrici brevi
tripode celiaco
a. epatica comune
a. epatica comune
a. splenica
a. splenica
• Drenaggio venoso:
v. gastrica sn
v. gastrica dx
v. gastroepiploica dx
v. gastroepiploica sn
v. gastriche brevi
v. porta
v. porta
v. porta
v. splenica
v. splenica
• 4 stazioni linfatiche:
ln perigastrici (piccola e grande curva)
extragastrici (origine dei rami arteriosi)
regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore)
centrali (periaortici)
• Innervazione:
simpatica
parasimpatica
plesso celiaco
n. vago
Le malattie dello stomaco
Anamnesi ed esame obiettivo
PRECEDENTI INTERVENTI
•Indicazione
•Tipo di vagotomia
•Tipo di resezione
•Tipo di anastomosi
•Tipo di drenaggio
Laboratorio
• Rx del tubo digerente
•Endoscopia
•Test del glucosio
•Studi della secrezione acida
SINDROME POSTGASTRECTOMIA
Dolore epigastrico postprandiale, nausea
e vomito biliare suggeriscono l’esistenza
di una gastrite da reflusso alcalino. Il
Gastrite da
dolore non è controllato dall’assunzione
reflusso alcalino di antiacidi o cibo, ma si attenua dopo il
vomito biliare. Anemia o calo ponderale
sono frequenti. La diagnosi è basata sui
sintomi, sulla dimostrazione endoscopica
di un reflusso biliare, di eritema ed
erosioni mucose, sulla presenza all’esame
bioptico di una gastrite; le correlazioni
tra le alterazioni istologiche e la
sintomatologia sono scarse.
Diarrea
La diarrea Può comparire nel 2035% dei pazienti sottoposti a
vagotomia tronculare, nel 3% delle
vagotomie selettive e nell’1% delle
vagotomie superselettive; spesso
migliora nel giro di qualche mese
persistendo in modo invalidante
solo nel 5-10 % dei pazienti; il
meccanismo non è noto. Occorrerà
ovviamente escludere altre cause di
diarrea acuta.
Dumping
La “dumping syndrome” deriva da un alterato
svuotamento gastrico secondario a resezione,
asportazione o bypass dello sfintere pilorico.
La sintomatologia insorge a breve distanza dai pasti e
comprende dolore colico, distensione addominale, nausea,
vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini,
sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente
episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata
ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una
riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di
svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi
dell’ipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e
includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza;
compaiono 2-4 ore dopo i pasti.
Ansa
afferente
La “sindrome dell’ansa afferente”
dopo gastrectomia secondo Billroth
II è secondaria a fattori organici
quali la formazione di ulcere sul
neostoma o la stenosi postcicatriziale o a disturbi funzionali
dovuti ad errori di tecnica operatoria.
Si manifesta con un dolore
all’ipocondrio destro accompagnato a
senso di sazietà, che si risolve con un
episodio di vomito violento di cibo e
bile non mescolati. L’ecografia può
dimostrare la presenza di una
dilatazione del duodeno e dell’ansa
afferente.
Ansa
cieca
La “sindrome dell’ansa cieca” è dovuta
alla stasi e alla proliferazione batterica,
cui seguono deconiugazione dei sali
biliari, alterazioni della lipolisi,
diarrea,
calo
ponderale,
malassorbimento
delle
vitamine
liposolubili e della vitamina B12. Se
non trattata, possono comparire: infarto
intestinale,
ostruzione
intestinale
completa; perforazione.
Malassorbimento
Il “malassorbimento” può coinvolgere i grassi, le
proteine, le vitamine liposolubili e B12, il folato, il
ferro, il calcio e diversi altri oligoelementi. La
sintomatologia
comprende
calo
ponderale,
steatorrea, anemia e alterazioni del metabolismo
osseo. La diagnosi si basa sulla determinazione dei
grassi fecali e sui valori sierici di ferro, calcio e
delle vitamine.
Ulcera
recidiva
La “recidiva ulcerosa” è meno
frequente (1-2%) dopo vagotomia e
antrectomia. La causa più comune è
una vagotomia incompleta; altre cause
sono inadeguata resezione gastrica,
ostruzione parziale allo svuotamento
gastrico e cattivo svuotamento antrale.
La
diagnosi
comprende
l’esame
radiologico
del
tratto
digestivo
superiore, l’endoscopia, i test sulla
secrezione gastrica e determinazione
della calcemia e della gastrinemia.
Bezoar
La maggior parte dei
“bezoar”
postoperatori
sono
fitobezoar.
Possono essere causati da cattiva
masticazione, ipocloridria, ridotta
proteolisi
e
alterazioni
dello
svuotamento gastrico. I bezoar
possono causare sensazione precoce
di sazietà, alitosi, nausea e vomito;
occasionalmente
possono
determinare
un’ostruzione
del
transito.
Carcinoma
Il rischio di sviluppare una
“neoplasia” dello stomaco dopo
resezione gastrica per lesioni
benigne è modesto. La maggior
parte di esse compare dopo un
intervallo di 10 anni (Carcinoma
su moncone)
Diarrea
Dieta, Pectina,
Codeina,
Somatostatina
Gli accorgimenti dietetici
comprendono
l’evitare
i
liquidi durante i pasti, il
lattosio e un eccesso di grassi,
e l’assunzione di crusca. I
farmaci
antidiarroici
(difenossilato, codeina, etc.)
possono essere d’aiuto. Prima
di un eventuale intervento
chirurgico si può tentare
l’impiego di somatostatina.
Dumping
Dieta, riposo a letto,
pectina, anticolinergici,
antagonisti serotonina,
propanololo, somatostatina
La dieta ricca di proteine e di grassi e povera di
carboidrati e il riposo a letto dopo i pasti riducono lo
svuotamento gastrico e l’osmolarità del contenuto
gastrico. Utili sono anche l’assunzione di pasti
piccoli e frequenti e l’evitare di bere durante essi.
Per il trattamento dell’ipoglicemia tardiva, la dieta
deve essere povera di zuccheri e ricca di proteine e
di grassi.
Ansa cieca
Malassorbimento
Antibiotici, Enzimi pancreatici,
Vitamine, minerali
Antibiotici ed enzimi pancreatici contrastano la
proliferazione batterica e riducono rapidamente la
steatorrea. La correzione permanente richiede la
decompressione dell’ansa cieca
Ulcera
recidiva
IPP (inibitori di pompa protonica), antiacidi
Bezoar
Enzimi digestivi
Lavaggio
Il lavaggio dello stomaco e
l’utilizzo di enzimi litici
della cellulosa, proteolitici e
mucolitici
dissolvono
il
bezoar nella maggior parte
dei
casi;
raramente
è
necessario
l’intervento
chirurgico.
Ansa
afferente
Conversione di BII in BI
Gastrite da
reflusso alcalino
Colestiramina
Metoclopramide
Gastrodigiunostomia su ansa
alla Roux usando un’ansa di 40
cm, previene il reflusso di
materiale alcalino nel moncone
gastrico; occorre associare una
vagotomia. I risultati sono
eccellenti nel 75-95 % dei
pazienti.
Gastrodigiunostomia
su ansa alla Roux
Diarrea
Dieta, pectina
Difenossilato
Codeina,
somatostatina
Inversione segmento
digiunale
Il trattamento della diarrea
non associata a dumping
raramente
richiede
l’intervento
chirurgico.
L’opzione chirurgica con
l’inversione di un segmento
lungo 10 cm di digiuno (posto
a circa 100 cm dal legamento
di
Treitz)
dà
risultati
insoddisfacenti.
Dumping
Dieta, riposo a letto,
pectina, anticolinergici,
antagonisti serotonina,
propanololo, somatostatina
Inversione segmento
digiunale
Ricostruzione
piloroplastica
Conversione
di BII in BI
Dumping
Inversione segmento
digiunale
Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici,
antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina
Ricostruzione
piloroplastica
Conversione
di BII in BI
Si può utilizzare l’interposizione di un segmento di 10 cm di
digiuno prossimale tra moncone gastrico e il duodeno.
Un’ansa antiperistaltica è però generalmente preferita e dà
buoni risultati nel 90% dei pazienti. L’esecuzione di una
vagotomia previene la formazione di ulcere digiunali.
Dumping
Inversione segmento
digiunale
Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici,
antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina
Ricostruzione
piloroplastica
Conversione
di BII in BI
La ricostruzione del piloro dopo piloroplastica
secondo Heineke-Mikulicz è semplice ed efficace
nel 75 % dei casi
Bezoar
Enzimi digestivi
Lavaggio
Rimozione operatoria
Ulcera recidiva
IPP (inibitori di pompa
protonica), antiacidi
Vagotomia e/o
resezione gastrica
La vagotomia associata
ad
antrectomia
è
generalmente
indicata
per il trattamento delle
ulcere
recidivanti. Un
gastrinoma solitario può
essere trattato con la
semplice escissione.
Carcinoma
Gastrectomia