La Chirurgia
Senologica
Day Surgery
BREAST UNIT
AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA
Dr. Fernando Bozza
Dr. Raffaello Grigoletto
La Chirurgia Senologica in Day Surgery
BREAST UNIT - AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA
Definizione del Day Surgery
Possibilità clinica-organizzativa ed amministrativa
di effettuare interventi chirurgici od anche
procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive o
semi-invasive, in regime di ricovero limitato alle
sole ore del giorno o con eventuale pernottamento
in anestesia locale, loco-regionale o generale.
(Ministero della Sanità: Commissione di studio della DS e Chirurgia Ambulatoriale.
D.M. 12.9.2000)
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Caratteristiche del D.S. rispetto al R.O.
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
Costi inferiori
Parità di efficacia terapeutica
Eguale morbilità
Gradimento del paziente
IN PRATICA GLI INTERESSI ECONOMICI DEVONO
COINCIDERE CON GLI INTERESSI DEL MALATO
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La Senologia si presta molto bene ad
essere praticata secondo tale modello
organizzativo per varie ragioni
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
Crescente diffusione di procedure chirurgiche
mini-invasive (mammotome, exeresi regolate, L.S. etc…)
Miglioramento delle tecniche anestesiologiche
Età spesso non troppo avanzata delle pazienti
La malattia per lo più non attacca organi vitali
La rapida mobilizzazione e ripresa dell’alimentazione favoriscono una precoce dimissibilità
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Vantaggi economici


RIDUZIONE DEI COSTI OSPEDALIERI
(Mc Manus e coll. nel ’94 hanno calcolato un
costo di $ 1.572 in DS vs 6.288 in RO per una
mastectomia e 1.080 vs 3.827 per una
quadrantectomia)
PRECOCE RIPRESA DELL’ATTIVITÀ
LAVORATIVA (minor perdita di giornate
lavorative)
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Vantaggi per il chirurgo


Razionalizzazione delle liste operatorie e delle
risorse operative (raggruppamento omogeneo di
patologie ed equipes chirurgiche permettono
migliore programmazione della sala operatoria e
cambi più veloci)
Minore incidenza di complicanze nosocomiali
(infezioni ospedaliere)
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Vantaggi per il paziente
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
Ridotto al minimo il rapporto sempre scomodo
e “poco familiare” con l’ospedale
Il precoce reiserimento in famiglia dà maggior
capacità di reazione e controllo della situazione
da parte della paziente e dei suoi familiari
Vantaggio psicologico: un’anestesia locale e una
rapida dimissione fanno pensare ad una malattia
meno grave che viene accettata meglio
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Limiti del D.S. (pz. non elegibile)
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Rischio anestesiologio ASA III
Età > 75 anni
Domicilio a più di 1 ora dall’ospedale
Mancanza di igiene domiciliare
Assenza di familiari in grado di assistere il paziente
almeno nelle 24 ore successive all’intervento
Impossibilità di comunicare con la struttura (telefono)
Mancata accettazione del D.S. da parte del paziente
Controindicazioni mediche (malattie respiratorie,
cardiovascolari etc.)
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Trattamenti in D.S.

Diagnostica non invasiva
accertamenti preoperatori standard
 accertamenti di stadiazione


Diagnostica invasiva
Core biopsy o mammotome o ABBI
 Biopsia escissionale con o senza repere
 Tumorectomia
 Biopsia del linfonodo sentinella

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Trattamenti in D.S.

Trattamento di affezioni benigne
Exeresi di neoformazioni benigne
 Duttogalattoforectomia
 Drenaggio di ascesso o mastiti suppurative


Trattamenti “cosmetici”
Mastectomie per ginecomastia maschile
 Sostituzione espansore
 Ricostruzione areola - capezzolo

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Trattamenti in D.S.

Trattamento di affezioni maligne
Tumorectomie o ampie escissioni
 Quadrantectomie (*)
 Mastectomie semplici (*)
 Sampling linfonodali o svuotamenti ascellari (*)
(associati o meno ad exeresi mammarie)
 Exeresi di recidiva locale

(*) DRG non compatibile con D.S.
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Strutture logistiche per un D.S.



Unità autonoma fisicamente staccata dall’ospedale
e dotata di propria accettazione, degenza, sala
operatoria (A PD CENTRO MULTIDISCIPLINARE DI D.S.)
Unità di degenza dedicata all’interno
dell’ospedale ma autonoma dal punto di vista
organizzativo con proprio personale ed afferenze
plurispecialistiche (è la più auspicabile in senologia)
Unità integrata con posti letto all’interno di una
unità complessa con cui ne condivide spazi e
personale (COESISTE COL CENTRO MULTIDISCI. DI D.S.)
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Percorso assistenziale
Selezione
reclutamento
Ambulatorio
senologico
- Indicazione
- Valutazione
criteri inclusione
- Proposta ed
informazione sul
Day Surgery
- Consenso
informato chir.
Ammissione
Trattamento
Dimissione
Day Surgery
Day Surgery
Day Surgery
- Val. anestesiol.
- Val. criteri di
inclusione
- Esami
preoperatori
- Consenso
informato anest.
- Informativa
- Preparazione
intervento
- Preanestesia
- Anestesia
- Intervento
chirurgico
- Osservazione
post-chirurgica
- Visita e
medicazione
- Val. rischio di
complicanze e
decisione di
trasformare in
ricovero
ordinario
- Consegna lettera
di dimissione
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Controlli
Ambulatorio
senologico
- Ev. controllo
telefonico
- Controllo
chirurgico a 24
o 48 ore
- Medicazioni
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Tecnica anestesiologica
PER ESCISSIONI LIMITATE
1. Anestesia Locale (Lidocaina 1% + Naropina)
PER QUADRANTECTOMIA E BIOPSIA DEL L.S.
1. Premedicazione: Midazolam 2-3 mg e.v.
2. Anestesia Locale (Chirurgo)
3. Preemptive analgesia: Ketorolac 30 mg e.v.
4. Profilassi PONV: Desametasone 4 mg e.v.
5. Induzione anestesia: Propofol 1 mg/kg
6. Mantenimento anestesia: Propofol 3-4 mg/kg/hr
Alfentanil 500-1000 mcg
7. ASSISTENZA VENTILAZIONE IN MASCHERA
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CASISTICA (1.336 casi in D.S. su 2.578)
300
250
200
Ric. Ord.
Ric. D.S.
150
100
Età media
49,6±14,4
50
0
1999
2000
2001
2002
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2003
2004
2005
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CASISTICA (tipo interventi)
10%
2%
42%
26%
10%
10%
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Exeresi Les. B.
Bio-Repere
Tumorectomie
Quadrantectomie
Mastectomie
Altre
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CASISTICA (su 1.336 Casi)

COMPLICANZE (1,5% sovrapponibili a quelle del
ricovero ordinario per pari interventi)
MEDICHE (1,2% vomito, nausea, dolore, cefalea)
 CHIRURGICHE (0,3% sanguinamento, sieroma,
infezione)


TASSO DI CONVERSIONE DS → RO (1%)
MOTIVI MEDICI (0,8% nausea e vomito, dolore,
insicurezza psicologica: paura, ansietà, agitazione)
 MOTIVI CHIRURGICI (0,2% ematoma, rischio di
emorragia)

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CONCLUSIONI



La maggior parte delle procedure chirurgiche
senologiche può essere effettuata in D.S.
Importante è un’attenta selezione delle pazienti
non solo dal punto di vista chirurgico ma anche
psicologico (accettazione del D.S. collaborazione
della paziente e dei familiari)
Il numero delle procedure in D.S. potrebbe
aumentare se non vi fossero ostacoli nel DRG
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