Ade ID86
Emergenze-Urgenze in
Cardiochirurgia
LA DISSEZIONE
AORTICA
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Dissezione Aortica
red blood clot
false lumen
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true lumen
• Scissione longitudinale della
media aortica da parte di una
colonna di sangue
• La scissione della media occupa
circa metà della circonferenza
dell’aorta e può estendersi per
tutta la lunghezza del vaso
• Lo scollamento creato dal sangue
crea un secondo lume o falso
lume
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Dissecting aortic aneurysm (aortic dissection). This
gross picture highlights a 6cm wide aortic intimal and
partial medial tear just above the aortic valve. Most
dissections start with a intial tear in the first 10cm of
the aorta. Through this tear blood enters, and dissects
down the laminar plain of the media. It often will reenter the vessel lumen in the abdominal aorta or even
lower (illiac or femoral arteries).
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Inner 1/3 of media
Dissecting aortic
aneurysm. This is a
segment of the abdominal
aorta showing the two
seperated walls of the
dissecting aneurysm (the
blood has been removed).
The media is seperated
easily, like the pages of a
book.
Outer 1/3 of media with adventitia
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Epidemiologia
Acute coronary syndromes
Neuro-radicular pain
Pulmonary disease
ED Diagnosis
Vasovagal
Cardiac arrhythmia
No clear diagnosis
Aortic dissection
0%
5%
10%
15%
Percentage
Incidenza:
1caso/80.000abitanti
350 nuovi casi/anno
Età: 40-70 anni
M/F: 3/1
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20%
25%
CLASSIFICAZIONE
Classificazione di De Bakey
• Tipo I: dissecazione dal
tratto ascendente al
discendente
• Tipo II: dissecazione
limitata all’arco a al tratto
ascendente, senza
coinvolgimento del tratto
discendente
Tipo III: dissecazione della
sola aorta discendente
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CLASSIFICAZIONE
Classificazione di Stanford
Tipo A: interessamento
aorta ascendente
Tipo B:interessamento
arco aortico e/o aorta
discendente, non
l’ascendente
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Fattori predisponenti
•
•
•
•
•
•
•
Ipertensione (75-90% dei casi)
S. di Marfan e Collagenopatie
Malformazioni aortiche congenite
Valvulopatie aortiche acquisite
Gravidanza (rara)
Forme iatrogene (cateterismi)
Abuso di Cocaina
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Quadri clinici e
sintomatologia
• Lacerazione e sede della lacerazione
• Progressione dello scollamento con
coinvolgimento aa. collaterali
• Sindrome da compressione
• Sindrome da rottura
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Sintomi
DOLORE (Migrante)
50% STENOCARDICO
30% ADDOMINALE
10% DORSALE
6% LOMBARE
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The pain of dissection is usually
sudden, worst at onset, severe,
and not previously experienced.
Adjectives such as “ripping” and
“tearing” often are used by the
patient
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SINTOMI LEGATI ALLA
PROGRESSIONE
•Right carotid
compression from
dissected blood
•Blood dissected upward
from aortic tear
–Can dissect upward
toward carotids or
downward toward
coronaries
–Therefore, symptoms
may reflect those of a
stroke or heart attack
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SINTOMI LEGATI ALLA
PROGRESSIONE
SINDROMI ISCHEMICHE
DELL’ARCO
-disturbo della coscienza
-lipotimia
-mono- emiparesi
-plegie
-scomparsa polsi periferici arti
sup.
-asimmetrie di pressione dx-sx
OCCLUSIONE AA.SPINALI
-parestesie
-paraplegie
-paraparesi.
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OCCLUSIONE AA.RENALI
-anuria
-ematuria
-infarto renale
-ipertensione nefrovascolare
-dolore (colica renale)
OCCLUSIONE AA.
MESENTERICHE
-dolori addominali
-infarto intestinale
OCCLUSIONE AA. ILIACHE
-simula ischemia acuta dell’arto
-sciatalgia
SINDROME DA COMPRESSIONE
• S. Mediastinica per compressione n.
laringeo ricorrente
• S. di Horner per compressione del
ganglio stellato
• S. da compressione esofagea con
disfagia
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SINDROME DA
ROTTURA
• Pericardio
• Cavità
Pleurica
• Addome
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• Blood
dissected
proximally
through the
media
• Hemopericar
dium resulted
• Cardiac
tamponade
may be
present due
to the
extreme
hemorrhage
Aortic Dissection: Physical Exam
Findings
Elevated BP
Pulse deficit
Finding
Diastolic murmur
Shock
Focal neurological deficit
Congestive heart failure
Pericardial rub
0
5
10
15
20
25
30
Sensitivity (%)
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35
40
45
50
PROGNOSI

Senza
trattamento, Ao
dissecazione ha un’alta
mortalità
Il
35% dei pz non curati
muore entro le prime 24
ore, il 50% entro 48 ore, il
70% dopo una settimana e
l’80% entro 2 settimane.


Acute Type A dissection is a surgical disease
Previous natural history studios show 80-90% one
month mortality
Two recent series have indicated a 60% one month
mortality with non-operative medical therapy
STORIA NATURALE DELLA DISSEZIONE
SOPRAVVIVENZA TIPO B
Il
tipo B ha prognosi
migliore
SOPRAVVIVENZA TIPO A
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COSA FARE
?
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Iter diagnostico iniziale nel pz con
sospetta dissezione aortica
• Esami ematochimici(CPK,CK-MB, T(I)troponina,
conta bianchi, D-dimero, emocromo, LDH…)
• ECG
• RX TORACE
• ECO
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ESAMI DIAGNOSTICI
Laboratory data(1)
1. Decreases in the hemoglobin and hematocrit are
ominous findings suggesting the dissection either is
leaking or has ruptured.
2. BUN and creatinine are elevated if the dissection involves
the renal arteries.
3. Hematuria, oliguria, and even anuria (<50 mL/d) may
occur if the dissection involves the renal arteries.
4. CKMB and Troponin T may be elevated in acute thoracic
aorta dissection
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ESAMI DIAGNOSTICI
Laboratory data(2)
1. In acute thoracic dissection, ECG can mimic the changes
seen in acute cardiac ischemia. In the presence of chest
pain, these signs can make distinguishing dissection from
AMI very difficult. Keep this in mind when administering
thrombolytics to patients with chest pain.
STT depression and
T wave inversion
(red arrow )
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Diagnostica per immagini
Selection of imaging diagnosis
1. Chest X-ray is used as routine
screening
2. Contrast-enhanced CT can image
arch and descending
aorta
3. MRI if available is usually best for
imaging ascending
aorta
4. Transesophageal ultrasound, if
available, especially for
root and ascending aorta
5. Angiography is more invasive and
has been replaced by
many other imaging such CT,
MTI
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




Aortography sens-88% spec-94%
CT sens-83% spec-100% (
noninvasive, need contrast, 3D
capabilities)
MRI sens-98% spec-98%
(noninvasive, no contrast )
ECHO -TTE sens 59-85% spec63-96%
ECHO -TEE sens 98% spec 98%
( important disadvantage of TEE is
its limited ability to visualize the
distal ascending Ao and proximal
arch because of interposition of the
air filled trachea and main stem
bronchus.)
Diagnostica per immagini(1)
Chest X-ray
1. Mediastinum widening
2. Displacement of intima
calcification
3. Displacement of
endotrachea tube and NG tube
4. Left pleural effusion (signs
of dissecting ruptire)
Chest X-Ray Findings
Abnormal aortic contour
Wide mediastinum
Pleural effusion
Displaced intimal
calcification
0
10
20
30
40
50
Sensitivity (%)
mediastinum widening
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left pleural effusion
60
70
80
Diagnostica per Immagini (2)
CT scan
1. Intimal flap
2. Displacement of intimal
calcification
3. Differential contrast
enhancement of true v.s. false
lumen
Intimal flap
T
F
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Diagnostica per Immagini(3)
MRI
1. Intimal flap
2. Slow flow and clot in false
lumen
Partition of a three-dimensional contrastenhanced MRA shows intimal flap
(arrows ) in the distal aortic arch and
descending aorta.
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Diagnostica per Immagini(4)
Transesophgeal echocaediogram
1. Freely movable flap within the lumen of the vessel
2. Differential Doppler detection of true v.s. false lumen
F
T
Freely movable flap
within the aorta
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A dissection flap can be seen
spanning the aneurysmal ascending
aorta. A defect is noted in the central
part of the flap consistent with an
entry point from the true into the
false lumen.
Colour flow Doppler demonstrates
the communication between true and
false lumens.
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On 2-D imaging a dissection flap (arrows) is seen
within the descending thoracic aorta.
A PW Doppler cursor has been placed in each of the two
lumens shown above. Flow is greater in the true lumen (left)
than in the false lumen (right).
Colour flow Doppler confirms the smaller, more posterior
lumen, as the true lumen.
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A dissection flap can be
seen within the ascending
aorta.
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F
Diagnostica per Immagini (5)
Angiography
1. Intimal flap
2. True and false lumen (may be
failure if the false
channel is thrombosed)
3. Aortic regurgitation
4. Coronary artery
Oblique arteriogram of the thoracic aorta
demonstrates the double-barrel aorta sign
of aortic dissection. Both the true and false
lumina are opacified
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T
PROGNOSI
STORIA NATURALE DELLA DISSEZIONE
Senza trattamento, la
dissecazione ha un’alta
mortalità:
prime
24 ore
35%
entro
48 ore
50%
dopo
una settimana
70%

entro 2 settimane
80%.
Il tipo B ha prognosi migliore
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DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DISSEZIONE AORTICA
STABILITÀ EMODINAMICA
INSTABILITÀ EMODINAMICA
Sala operatoria
Diagnosi sospetta
Anestesia generale
+ monitoraggio
(TEE)
Diagnosi certa
Terapia Intensiva
Negativo
Positivo
Conferma diagnosi
(TEE)
Diagnosi
sospetta
Diagnostica
inadeguata
Intervento chirurgico
TAC
Pos
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RMN
Neg
TERAPIA (1)
• Pz in ACR con PEA:
RCP
Considerare
PERICARDIOCENTESI
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TERAPIA (2)
Dissezione aortica tipo A
 Terapia
Chirurgica URGENTE
– Any dissection involving the ascending
aorta
– Symptomatic or complicated descending
aortic dissections
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TERAPIA (3)
Dissezione aortica tipo B

Terapia Medica
– Per ridurra P.A. e stress sulla parete arteriosa
B bloccanti
Vasodilatatori
– Per il dolore morfina, NO FANS

Terapia Chirurgica
– Symptomatic or complicated descending aortic
dissections
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TYPE A
AORTIC
DISSECTION
tear location
true lumen
false lumen
TYPE A AORTIC DISSECTION
clots in false lumen and aortic arch reentry
TYPE A AORTIC DISSECTION
clots in false lumen
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The ruler has been inserted into
the tear in the intima that has
given rise to the dissection of
this vessel. This is a view of the
intimal surface of the aorta
A Cabrol interostial coronary
graft or an ultra short (1.5-cm)
graft-to-left-main extension
occasionally is employed when
low-lying ostia cannot be
mobilized.
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ANEURISMA
DISSECANTE AORTICO
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