Ade ID86 Emergenze-Urgenze in Cardiochirurgia LA DISSEZIONE AORTICA Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Dissezione Aortica red blood clot false lumen Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE true lumen • Scissione longitudinale della media aortica da parte di una colonna di sangue • La scissione della media occupa circa metà della circonferenza dell’aorta e può estendersi per tutta la lunghezza del vaso • Lo scollamento creato dal sangue crea un secondo lume o falso lume Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Dissecting aortic aneurysm (aortic dissection). This gross picture highlights a 6cm wide aortic intimal and partial medial tear just above the aortic valve. Most dissections start with a intial tear in the first 10cm of the aorta. Through this tear blood enters, and dissects down the laminar plain of the media. It often will reenter the vessel lumen in the abdominal aorta or even lower (illiac or femoral arteries). Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Inner 1/3 of media Dissecting aortic aneurysm. This is a segment of the abdominal aorta showing the two seperated walls of the dissecting aneurysm (the blood has been removed). The media is seperated easily, like the pages of a book. Outer 1/3 of media with adventitia Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Epidemiologia Acute coronary syndromes Neuro-radicular pain Pulmonary disease ED Diagnosis Vasovagal Cardiac arrhythmia No clear diagnosis Aortic dissection 0% 5% 10% 15% Percentage Incidenza: 1caso/80.000abitanti 350 nuovi casi/anno Età: 40-70 anni M/F: 3/1 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE 20% 25% CLASSIFICAZIONE Classificazione di De Bakey • Tipo I: dissecazione dal tratto ascendente al discendente • Tipo II: dissecazione limitata all’arco a al tratto ascendente, senza coinvolgimento del tratto discendente Tipo III: dissecazione della sola aorta discendente Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE CLASSIFICAZIONE Classificazione di Stanford Tipo A: interessamento aorta ascendente Tipo B:interessamento arco aortico e/o aorta discendente, non l’ascendente Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Fattori predisponenti • • • • • • • Ipertensione (75-90% dei casi) S. di Marfan e Collagenopatie Malformazioni aortiche congenite Valvulopatie aortiche acquisite Gravidanza (rara) Forme iatrogene (cateterismi) Abuso di Cocaina Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Quadri clinici e sintomatologia • Lacerazione e sede della lacerazione • Progressione dello scollamento con coinvolgimento aa. collaterali • Sindrome da compressione • Sindrome da rottura Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Sintomi DOLORE (Migrante) 50% STENOCARDICO 30% ADDOMINALE 10% DORSALE 6% LOMBARE Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE The pain of dissection is usually sudden, worst at onset, severe, and not previously experienced. Adjectives such as “ripping” and “tearing” often are used by the patient Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE SINTOMI LEGATI ALLA PROGRESSIONE •Right carotid compression from dissected blood •Blood dissected upward from aortic tear –Can dissect upward toward carotids or downward toward coronaries –Therefore, symptoms may reflect those of a stroke or heart attack Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE SINTOMI LEGATI ALLA PROGRESSIONE SINDROMI ISCHEMICHE DELL’ARCO -disturbo della coscienza -lipotimia -mono- emiparesi -plegie -scomparsa polsi periferici arti sup. -asimmetrie di pressione dx-sx OCCLUSIONE AA.SPINALI -parestesie -paraplegie -paraparesi. Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE OCCLUSIONE AA.RENALI -anuria -ematuria -infarto renale -ipertensione nefrovascolare -dolore (colica renale) OCCLUSIONE AA. MESENTERICHE -dolori addominali -infarto intestinale OCCLUSIONE AA. ILIACHE -simula ischemia acuta dell’arto -sciatalgia SINDROME DA COMPRESSIONE • S. Mediastinica per compressione n. laringeo ricorrente • S. di Horner per compressione del ganglio stellato • S. da compressione esofagea con disfagia Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE SINDROME DA ROTTURA • Pericardio • Cavità Pleurica • Addome Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE • Blood dissected proximally through the media • Hemopericar dium resulted • Cardiac tamponade may be present due to the extreme hemorrhage Aortic Dissection: Physical Exam Findings Elevated BP Pulse deficit Finding Diastolic murmur Shock Focal neurological deficit Congestive heart failure Pericardial rub 0 5 10 15 20 25 30 Sensitivity (%) Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE 35 40 45 50 PROGNOSI Senza trattamento, Ao dissecazione ha un’alta mortalità Il 35% dei pz non curati muore entro le prime 24 ore, il 50% entro 48 ore, il 70% dopo una settimana e l’80% entro 2 settimane. Acute Type A dissection is a surgical disease Previous natural history studios show 80-90% one month mortality Two recent series have indicated a 60% one month mortality with non-operative medical therapy STORIA NATURALE DELLA DISSEZIONE SOPRAVVIVENZA TIPO B Il tipo B ha prognosi migliore SOPRAVVIVENZA TIPO A Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE COSA FARE ? Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Iter diagnostico iniziale nel pz con sospetta dissezione aortica • Esami ematochimici(CPK,CK-MB, T(I)troponina, conta bianchi, D-dimero, emocromo, LDH…) • ECG • RX TORACE • ECO Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE ESAMI DIAGNOSTICI Laboratory data(1) 1. Decreases in the hemoglobin and hematocrit are ominous findings suggesting the dissection either is leaking or has ruptured. 2. BUN and creatinine are elevated if the dissection involves the renal arteries. 3. Hematuria, oliguria, and even anuria (<50 mL/d) may occur if the dissection involves the renal arteries. 4. CKMB and Troponin T may be elevated in acute thoracic aorta dissection Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE ESAMI DIAGNOSTICI Laboratory data(2) 1. In acute thoracic dissection, ECG can mimic the changes seen in acute cardiac ischemia. In the presence of chest pain, these signs can make distinguishing dissection from AMI very difficult. Keep this in mind when administering thrombolytics to patients with chest pain. STT depression and T wave inversion (red arrow ) Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Diagnostica per immagini Selection of imaging diagnosis 1. Chest X-ray is used as routine screening 2. Contrast-enhanced CT can image arch and descending aorta 3. MRI if available is usually best for imaging ascending aorta 4. Transesophageal ultrasound, if available, especially for root and ascending aorta 5. Angiography is more invasive and has been replaced by many other imaging such CT, MTI Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Aortography sens-88% spec-94% CT sens-83% spec-100% ( noninvasive, need contrast, 3D capabilities) MRI sens-98% spec-98% (noninvasive, no contrast ) ECHO -TTE sens 59-85% spec63-96% ECHO -TEE sens 98% spec 98% ( important disadvantage of TEE is its limited ability to visualize the distal ascending Ao and proximal arch because of interposition of the air filled trachea and main stem bronchus.) Diagnostica per immagini(1) Chest X-ray 1. Mediastinum widening 2. Displacement of intima calcification 3. Displacement of endotrachea tube and NG tube 4. Left pleural effusion (signs of dissecting ruptire) Chest X-Ray Findings Abnormal aortic contour Wide mediastinum Pleural effusion Displaced intimal calcification 0 10 20 30 40 50 Sensitivity (%) mediastinum widening Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE left pleural effusion 60 70 80 Diagnostica per Immagini (2) CT scan 1. Intimal flap 2. Displacement of intimal calcification 3. Differential contrast enhancement of true v.s. false lumen Intimal flap T F Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Diagnostica per Immagini(3) MRI 1. Intimal flap 2. Slow flow and clot in false lumen Partition of a three-dimensional contrastenhanced MRA shows intimal flap (arrows ) in the distal aortic arch and descending aorta. Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Diagnostica per Immagini(4) Transesophgeal echocaediogram 1. Freely movable flap within the lumen of the vessel 2. Differential Doppler detection of true v.s. false lumen F T Freely movable flap within the aorta Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE A dissection flap can be seen spanning the aneurysmal ascending aorta. A defect is noted in the central part of the flap consistent with an entry point from the true into the false lumen. Colour flow Doppler demonstrates the communication between true and false lumens. Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE On 2-D imaging a dissection flap (arrows) is seen within the descending thoracic aorta. A PW Doppler cursor has been placed in each of the two lumens shown above. Flow is greater in the true lumen (left) than in the false lumen (right). Colour flow Doppler confirms the smaller, more posterior lumen, as the true lumen. Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE A dissection flap can be seen within the ascending aorta. Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE F Diagnostica per Immagini (5) Angiography 1. Intimal flap 2. True and false lumen (may be failure if the false channel is thrombosed) 3. Aortic regurgitation 4. Coronary artery Oblique arteriogram of the thoracic aorta demonstrates the double-barrel aorta sign of aortic dissection. Both the true and false lumina are opacified Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE T PROGNOSI STORIA NATURALE DELLA DISSEZIONE Senza trattamento, la dissecazione ha un’alta mortalità: prime 24 ore 35% entro 48 ore 50% dopo una settimana 70% entro 2 settimane 80%. Il tipo B ha prognosi migliore Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DISSEZIONE AORTICA STABILITÀ EMODINAMICA INSTABILITÀ EMODINAMICA Sala operatoria Diagnosi sospetta Anestesia generale + monitoraggio (TEE) Diagnosi certa Terapia Intensiva Negativo Positivo Conferma diagnosi (TEE) Diagnosi sospetta Diagnostica inadeguata Intervento chirurgico TAC Pos Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE RMN Neg TERAPIA (1) • Pz in ACR con PEA: RCP Considerare PERICARDIOCENTESI Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE TERAPIA (2) Dissezione aortica tipo A Terapia Chirurgica URGENTE – Any dissection involving the ascending aorta – Symptomatic or complicated descending aortic dissections Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE TERAPIA (3) Dissezione aortica tipo B Terapia Medica – Per ridurra P.A. e stress sulla parete arteriosa B bloccanti Vasodilatatori – Per il dolore morfina, NO FANS Terapia Chirurgica – Symptomatic or complicated descending aortic dissections Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE TYPE A AORTIC DISSECTION tear location true lumen false lumen TYPE A AORTIC DISSECTION clots in false lumen and aortic arch reentry TYPE A AORTIC DISSECTION clots in false lumen Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE The ruler has been inserted into the tear in the intima that has given rise to the dissection of this vessel. This is a view of the intimal surface of the aorta A Cabrol interostial coronary graft or an ultra short (1.5-cm) graft-to-left-main extension occasionally is employed when low-lying ostia cannot be mobilized. Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE ANEURISMA DISSECANTE AORTICO Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE