Indicazioni generali al
Trapianto di Pancreas
Clinica Chirurgica
Università di Udine
Il Trapianto di Pancreas
MURRAY
BOSTON 1954
KIDNEY
STARZL
DENVER 1963
LIVER
HARDY
JACKSON 1963
LUNG
KELLY
MINNEAPOLIS 1966
PANCREAS
LILLEHEI
MINNEAPOLIS 1967
INTESTINE
BARNARD
CAPE TOWN 1967
HEART
Prevalenza globale del diabete e proiezioni 2025
Per mille
33 47.8
19.2
36.2
Europa
Nord
America
13.8
42.8
Africa
Sud
America
Asia
27.6
79.5
26.4
55.9
3.4
9.8
Mondo 135.286
11.5
27.3 Paesi sviluppati
50.974
Paesi in via di sviluppo 84.313
Oceania
299.974
72.244
227.725
* Dati preliminari al 31 Ottobre 2004
Trapianti di PANCREAS – Anni 1992/2004*
98
77
77
20
03
*2
00
4
Inclusi i
trapianti
combinati
79
20
02
98
51
43
38
29
20
01
20
00
19
99
20
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
22
27
19
98
26
19
97
35
Dati: CNT
Liste di Attesa al 31 ottobre 2004
Pancreas
Tempo medio di attesa
dei pazienti in lista
2,76 anni
212.0
227.0
% mortalità in lista
1,51 %
Pazienti
Iscrizioni
Dati: CNT
Trapianto di PANCREAS – Attività per centro trapianti
Incluse tutte le
combinazioni
2009*
25
15
10
5
FONTE DATI: Dati Reports
Milano-S.Raff
Padova
Pisa
Milano-Ni
Bergamo
Cagliari
CT Pol.
Torino
Ancona
Udine
Varese
Rm Sapienza
Parma
18
16
15
4
3
3
3
3
2
2
1
1
1
*Dati definitivi al 31 Dicembre 2009
Il razionale del Trapianto di
Pancreas
 Mantenimento di uno stato normoglicemico
insulino-indipendente
 Prevenzione, ritardo, arresto, regressione
delle complicanze croniche
Complicanze croniche del diabete
Microangiopatia
Retinopatia
Macroangiopatia
Nefropatia
Coronarie: Ipertensione, cardiopatia
Neuropatia
ischemica, insufficienza cardiaca
Vasi cerebrali: patologia ostruttiva
Vasi arti inferiori: patologia ostruttiva e
aneurismatica aorto-iliaca
Complicanze croniche del diabete
• La retinopatia diabetica rappresenta la prima
causa di cecità in età lavorativa
• Dopo 25-30 anni di malattia, circa il 90% dei
pazienti diabetici Tipo 1 presenta un qualche
grado di retinopatia, e circa il 20% di essi ha
una retinopatia proliferante
(Mangili et al, Diabetologia 1994)
Complicanze croniche del diabete
• La nefropatia diabetica rappresenta la
principale causa di insufficienza renale
cronica (40% di tutti i nuovi ingressi in dialisi
negli US)
• Dopo 20 anni di diabete Tipo 1, il 37% dei
pazienti presenta microalbuminuria e circa il
10% proteinuria
(Mangili et al, Diabetologia 1994)
Complicanze croniche del diabete
• La neuropatia diabetica interessa il Sistema
Nervoso Periferico
• Dopo circa 30 anni di malattia, circa il 60%
dei pazienti diabetici Tipo 1 presenta una
neuropatia sintomatica
• L’associazione poi tra neuropatia e deficit di
flusso agli arti inferiori provoca la comparsa
del “Piede Diabetico”
(Mangili et al, Diabetologia 1994)
Tipologia dei Trapianti di Pancreas
•SPK: Simultaneo rene-pancreas da cadavere
•SPLK: Simultaneo pancreas da cadavere con
rene da vivente
•PAK
Pancreas dopo rene
•PTA
Pancreas isolato
“Simultaneo da vivente”
Indicazioni
Trapianto isolato di Pancreas (PTA)
DM tipo 1 instabile,
con ripetuti episodi
di ipoglicemia
alternati a
iperglicemia,
difficilmente
controllabili con la
terapia insulinica
esogena
DM tipo 1, con
problemi clinici e
psicologici legati alla
malattia tali da
creare gravi disagi e
rischi per la vita del
paziente
(SID 2002)
Indicazioni
Trapianto isolato di Pancreas (PTA)
Presenza di due o più delle seguenti complicanze
croniche:
– nefropatia diabetica (creatinina < 2 mg/dl,
Clearance Creatinina > 50 ml/min)
– retinopatia diabetica in evoluzione
– neuropatia periferica o autonomica
– vasculopatia con arteriosclerosi
(SID 2002)
Indicazioni
Trapianto di Pancreas dopo Rene (PAK)
Fallimento di un 1° trapianto di pancreas dopo
SPK ma con buona funzione del rene
Pazienti particolarmente instabili in dialisi per i
quali si ritiene più prudente una condotta di
trapianto in due tempi
Indicazioni
Trapianto combinato Rene-Pancreas (SPK)
Nefropatia diabetica: clearance della creatinina
inferiore a 50 ml/min, creatininemia > 2 mg/dl
Proteinuria severa o sindrome nefrosica
Trattamento sostitutivo dialitico
Trapianto Rene vivente-Pancreas
Libera la donazione dalla “lista rene”
Abbrevia i tempi di esecuzione del trapianto
Assicura una elevata qualità degli organi da
trapiantare
Attinge, per l’organo pancreas, ad un largo
pool di donatori ottimali (su territorio nazionale)
assegnati secondo match HLA
Facilita il trapianto in pazienti immunizzati
Criteri di esclusione generali
Riserva cardiovascolare insufficiente (uno o più dei
seguenti):
Coronaropatia non correggibile
Frazione di eiezione < 40%
Anamnesi recente di IMA
Infezioni o neoplasie attive
Obesità
Età > 60 anni
Sopravvivenza dei diabetici in dialisi, dopo
Trapianto di solo Rene vs Rene-Pancreas
P<0,01
100
%
P<0,01
75
50
25
ND
0
1 anno
In dialisi
3 anni
5 anni
KA Tx
10 anni
SPK Tx
Sopravvivenza in dialisi popolazione
generale vs quella diabetica
100
90,9%
82%
73.7%
%
75
60,8%
48%
50
28%
25
0
1 anno
3 anni
Popolazione generale
5 anni
Diabetici
Il trapianto di rene-pancreas è salvavita
Revisione della letteratura
• Navarro, Diabetes 1990
• Tydèn, Transplant Proc 1998
• IB, Transplant Proc 1990
• Tydèn, Transplantation 1999
• Nodern, Transplant Int 1990
• Smets, Lancet 1999
• Secchi, Diabetologia 1991
• Tydèn, Clin Transplant 2000
• Shulak, Transplantation 1992
• Becker, Kidney Int 2000
• Stratta, Surg Gynecol Obstet 1993
• Hunsicker, Sollinger, Reddy,
Meier Kriesche, XVIII
International Congress of
Transplantation Society 2000
• Bruce, Transplantation 1996
• Tibell, Transplant Proc 1997
Trapianto di pancreas isolato
con drenaggio enterico
Trapianto di pancreas isolato
con drenaggio vescicale
Drenaggio Portale-Enterico
Vantaggi Fisiologici
Normoglicemia con Normoinsulinemia
Vantaggi Immunologici
Riduzione > 60% del rigetto del pancreas
Riduzione del 15-20% del rigetto del rene
Trapianto combinato
rene-pancreas
TX Pancreas
Back-table
TX Pancreas
TX Pancreas
TX Pancreas
Terapia Immunosoppressiva
• “Induzione”
– Basiliximab (Simulect): 20 mg giorni 0
e4
– Metilprednisolone (Solumedrol): 500,
250, 125, 50 mg giorni 0, 1, 2, 3
Terapia Immunosoppressiva
• “Mantenimento”
– Tac (SPK, SPLK, PTA, PAK): 0.1
mg/kg giorno 1; conc. ematica 10-15
ng/ml giorni 2-30, poi 8-12 ng/ml
– MMF: 1-2 gr in 2 dosi dal giorno 1
– Prednisone: 20 mg giorni 4-14, 15 mg
giorni 15-30, 10 mg fino a 3 mesi, 7.5
mg fino a 6 mesi, poi 5 mg
Trapianto di Pancreas
Complicanze Vascolari
Trombosi vena porta graft (1-19%)
Pseudoaneurismi
Trombosi dell’arterie graft (1-5%)
Aneurismi arterie del graft
Stenosi arteria iliaca sopra il graft (2-3%)
Trapianto di Pancreas
Complicanze Generali
Pancreatite/fistola pancreatica del graft
Deiscenza anastomosi duodeno-digiunale
Raccolte peripancreatiche
Complicanze urologiche: infezioni urinarie, ematuria,
deiscenza anastomosi duodeno-vescica, stenosi uretra, fistole
uretrali/ureterali
Reinterventi: sanguinamento, occlusione intestinale, espianto
Conclusioni
• Il trapianto di pancreas (SPK, PAK, PTA) ha
larga diffusione internazionale e conta su una
consolidata tecnica chirurgica
• E’ una terapia salvavita nel medio-lungo termine
• La terapia immunosoppressiva consente un
ottimale controllo del rigetto
Conclusioni
• Il timing del trapianto è cruciale per ottenere i
migliori risultati
• E’ auspicabile un più diffuso utilizzo della
terapia trapiantologica per il diabete mellito
tipo I soprattutto se complicato da nefropatia
ed insufficienza renale