Telemedicina/Pneumologia:
letteratura ed EBM
C.Sturani
UO Pneumologia e UTIR
Az Osp C.Poma, MN
Telemedicina
Telemedicina è il termine con il quale
vengono usualmente indicate
l’ erogazione di cure sanitarie a distanza
e la condivisione di dati clinici tramite
i sistemi di telecomunicazione.
Telemedicine and remote patient
monitoring.
Field MJ. JAMA 2002; 288:423-425
Impiego di informazioni elettroniche
e di tecnologie della comunicazione
che rendono possibile l’intervento sanitario
quando una certa distanza
separa i partecipanti
Systematic review of cost effectiveness studies
of telemedicine interventions.
Whiten PS. BMJ 2002; 324:1434-7
.
Una definizione più restrittiva

Pratica clinica per la diagnosi, la revisione
ed il management di un paziente condotto
in tempo reale o successivamente
per mezzo di informazioni trasmesse
con tecnologie delle telecomunicazioni
con l’ eccezione del telefono e del fax
Telemedicine .
Wootton R. BMJ 2001; 323:557-560
Questo termine è oggi soprattutto associato a sistemi di
comunicazione avanzati come
-la videocomunicazione interattiva,
-la trasmissione per via computerizzata di immagini
“store-and-forward e di cartelle cliniche,
-il monitoraggio del paziente a distanza.
External Incentives, Information technology, and organized
processes to improve health care quality for patients with
chronic diseases. Casalino l. JAMA 2003; 289:434-41.

Lo sviluppo tecnologico degli anni 90
ed in particolare la messa a punto
dei sistemi di telecomunicazione
a banda larga e ad alta velocità
ha la potenzialità
di aumentare l’accesso
dei pazienti ai servizi sanitari
External Incentives, Information technology, and organized
processes to improve health care quality for patients with
chronic diseases.
Casalino l. JAMA 2003; 289:434-41.

Sono ancora relativamente pochi
i programmi che supportano
sia la tecnologia interattiva
che quella “store and forward”.
External Incentives, Information technology, and organized
processes to improve health care quality for patients with
chronic diseases.
Casalino l. JAMA 2003; 289:434-41.

La maggior parte dei progetti avviati,
in particolare negli Stati Uniti, prevede
-consultazioni videointerattive
-teleradiologia
-telecardiologia
Telemedicine versus face to face patients care:
effects on professional practice and health care
outcomes.
Currell R.Cochrane Database Syst Rev 2000; 2, CD
002098

I progetti di teleassistenza per malattie croniche
e/o disabilità (> respiratorie e cardiache)
devono tenere conto per il loro sviluppo di:
-fattori tecnici,
-fattori organizzativi,
-costi,
-insufficienti evidenze scientifiche
-disomogeneità dei riferimenti presenti
(letteratura)
Systematic review of cost effectiveness
studies of telemedicine interventions.
.
Whiten PS. BMJ 2002; 324:1434-7

Le opportunità offerte dalla tecnologia
potranno superare gli ostacoli per lo sviluppo della
telemedicina
(vedi le limitazioni imposte dalla Health Care Financing Administration
USA alla rimborsabilità delle prestazioni nel 1999)
se i progetti dimostreranno
-consistenti outcome a lungo termine
-in ambito di sicurezza e qualità
-con un buon rapporto costo-beneficio
Verso normali cure virtuali.
Strode S. Sole 24 ore Sanità Management 2003 n 4: 13-19

Le principali domande della ricerca
(J Telemedicine and Telecare, Telemed J):

L’assistenza sanitaria fornita tramite il teleconsulto medico
è risultata efficace e soddisfacente?

Questo servizio può essere considerato rimborsabile?

Vale la pena ricorrere alla telemedicina visti i prezzi ancora
elevati delle apparecchiature e delle tariffe
per la trasmissione del segnale?
Verso normali cure virtuali.
Strode S. Sole 24 ore Sanità Management 2003 n 4: 13-19
Teleassistenza a domicilio

Sempre più spesso accade che i pazienti vengano curati
a domicilio con l’obiettivo di ridurre gli alti costi
dell’ospedalizzazione.

In realtà la fornitura di cure a domicilio molto spesso più
che diminuire i costi, semplicemente li sposta.
Verso normali cure virtuali.
Strode S. Sole 24 ore Sanità Management 2003 n 4: 13-19
Teleassistenza a domicilio

In caso di cure sanitarie più complesse sono
necessarie visite più frequenti e forniture di servizi
sanitari più specializzati e tutto questo senza che
le tariffe per i rimborsi delle terze parti,
bloccate sulle quote stabilite dal vecchio modello
d’assistenza domiciliare minima,
vengano scongelate.
Verso normali cure virtuali.
Strode S. Sole 24 ore Sanità Management 2003 n 4: 13-19
Teleassistenza a domicilio

La maggior parte dei fornitori di servizi sanitari
propone la teleassistenza
come soluzione a molti problemi.

L’interesse per la teleassistenza sanitaria
a domicilio supera quello mostrato
per il tradizionale modello di assistenza domiciliare.
Verso normali cure virtuali.
Strode S. Sole 24 ore Sanità Management 2003 n 4: 13-19

Le specializzazioni più richieste
-psichiatria 18%
-cardiologia 16%
-oculistica 10%
-ortopedia 6%
A randomized controlled trial of home telecare.
J Mair F. Telemed Telecare 2002; 8: Suppl.(2) 58-60.
Outcomes of the Kaiser Permanente Tele-Home Health
Research Project. Johnston B. Arch Fam Med 2000; 9: 40-45.

Le esperienze di telemedicina in ambito respiratorio
hanno riguardato fino ad ora soprattutto
-il monitoraggio dell’asma,
-il monitoraggio delle riacutizzazioni della BPCO
-il monitoraggio dell’ insufficienza respiratoria
in particolare in pazienti in assistenza respiratoria
domiciliare trattati con ossigenoterapia a lungo-termine
e/o in ventilazione meccanica domiciliare
An assessment of the feasibility of telephone
and e-mail consultation in a chest clinic
Partridge MR. Patient Educ Couns 2004; 54:11-13

Over 1/3 pts were thought to be suitable for
alternating face to face to telephone consultation.
Caring for children with asthma through
teleconsultation: the Electronic Children Hospital
of the Pacific.
Malone F. Telemed J E Health. 2004; 10:138-46

Children with asthma followed by teleconsultation
had improved outcomes

PCP reported that they were not more likely to
watch their patient’s MDI technique nor order
or interpret spirometry on their patients.
An Internet based store and forward video home
telehealth system for improving asthma outcomes
in children.
Chan DS. Am J Health Syst Pharm 2003; 160:1976-81.



RCT
A high rate of satisfaction with home
telemonitoring was reported
Internet based, store and forward video
assessment of children about use of asthma
medications and monitoring in their homes
appeared effective and well accepted
Wireless CPAP patient monitoring: accuracy
study.
Lankford DA. Telemed J E Health 2004;10:162-9An

This study confirms the reliability of this technology
for transmitting compliance and efficacy data in
both new and and established users of CPAP.

Potential benefits of this technology include
advanced compliance and efficacy
along with potential reduction in health care costs.
Hospital at home for patients with acute
exacerbations of COPD: a systematic review of
evidence.
Ram FS. BMJ 2004; 329: 315-318.



HAH* schemes can be safely used to care for selected
patients with AE COPD who would otherwise be admitted
to hospital.
Cost analysis data suggest considerable financial savings
Further research is required to define the optimal level of
home support, which should incorporate the “real” and
full cost of running such services so that comparisons
with inpatient care ca be justified
*differences in the interventions and recruitment
Hospital at home for patients with acute
exacerbations of COPD: a systematic review
of evidence. Ram FS. BMJ 2004; 329: 315-318.
As experience and confidence grows with hospital
at home schemes
 As multidisciplinary organizational
arrangements providing such services become
harmonized,
we will feel more able to discharge patients earlier
-with nursing
-and other relevant halth care support.

ATS/ERS COPD Standards . ERJ 2004; 23:932-46



Once discharged, the patient should be followed.
There are no studies that have addressed the
specific schedules more likely to result in a
positive outcome
Integrated care for COPD involves the patient
and a team of clinical professionals working in
primary care , cooperating with secondary care.
ATS/ERS COPD Standards . ERJ 2004; 23:932-46


Optimal disease management involves redesigning
standard medical care to integrate rehabilitative elements
into a system of patient self-management
and promotion of healthstyle
Important aspects:
-monitoring and early recognition of exacerbations
-implementation of a rapid action plan,
-careful attention to end-of-life issues,
-palliative care
Home mechanical ventilation in Sweden.
Inequalities within a homogeneous health care
system
Laub M. Respir Med 2004;98:38-42

The evident dissimilarities in local prescription
rates are not explained by different therapeutic
criteria between the clinics,
but rather with differences in levels of ambition
and problem recognition.
Telemedicine .
Wootton R. BMJ 2001; 323:557-560

La completa implementazione
della telemedicina
soprattutto le modalità di remunerazione
ad essa collegate sono state
in gran parte rallentate per la mancanza
di evidenze scientifiche sulla sua efficacia
clinica ed economica
Systematic review of cost effectiveness studies of telemedicine
interventions. BMJ 2002; 324:1434-7.
A randomized controlled trial of home telecare.
J Telemed Telecare 2002; 8: Suppl.(2) 58-60.
Outcomes of the Kaiser Permanente Tele-Home Health Research Project.
Arch Fam Med 2000; 9: 40-45. ).

Purtroppo, per ora si tratta di studi
-prevalentemente osservazionali,
-non a lungo termine
-senza un’adeguata valutazione
§costo-beneficio
§degli aspetti etici e legali.
American Association of cardiovascular and
pulmonary rehabilitation Telemedicine Position
statement. J Cardiopulm Rehab 2001; 21:261-2.

Le società scientifiche ritengono che :
a) l’interazione personale con i pazienti
sia preferibile (prima scelta)
American Association of cardiovascular and
pulmonary rehabilitation Telemedicine Position
statement. J Cardiopulm Rehab 2001; 21:261-2.

Le società scientifiche ritengono che :
b) la telemedicina rappresenti
-una modalità terapeutica aggiuntiva
con la potenzialità di estendere l’intervallo
temporale del contatto terapeutico
-ed una reale alternativa
quando il contatto diretto personale
non è possibile
American Association of cardiovascular and
pulmonary rehabilitation Telemedicine Position
statement. J Cardiopulm Rehab 2001; 21:261-2.

Le società scientifiche ritengono che :
c)dovrebbero essere garantite
-qualità
-e sicurezza
-con standard adeguati.
American Association of cardiovascular and
pulmonary rehabilitation Telemedicine Position
statement. J Cardiopulm Rehab 2001; 21:261-2.

Le società scientifiche ritengono che :
d) Ogni interazione dovrebbe essere
documentata in accordo con gli standard
correnti che dovrebbero tenere conto
degli aspetti etici e legali.
Telemedicine: barriers and opportunities
in the 21st century
Stanberry B. J. Intern Med 2000; 247:615-628



Una straordinaria opportunità per i medici ed
i pazienti
L’eccessiva fiducia nelle nuove tecnologie
potrebbe peggiorare il rapporto medicopaziente
Rischi e responsabilità collegati
a un intervento a distanza
Joint teleconsultations versus standard
outpatients appointments for patients referred by
their general practitioner for a specialist opinion:
a randomized trial.
Wallace P.Lancet 2002; 359:1961-68

Una straordinaria opportunità per i
medici ed i pazienti
Cost-effectiveness of telemedicine for the delivery
of outpatient pulmonary care to a rural population
Agha Z. Telemed J E Health; 2002; 8: 281-291
Area rurale
Gestione
ambulatoriale/H
Spostamento a
domicilio
Telemedicina
Costo/paziente/anno
$
585
1166
335
Hospital in the home is cost saving for appropriately
selected patients: a comparison with in-hospital care
MacIntyre CR. Int I Qual Health care 2002; 14:285-293
Area urbana
Gestione ambulatoriale
vs HAH
Ricovero H vs HAH
Costo medio episodio
riacutizzazione
$
+22%
+38%
Hospital in the home is cost saving for appropriately
selected patients: a comparison with in-hospital care
MacIntyre CR. Int I Qual Health care 2002; 14:285-293
Bisogna valutare l’entità dello spostamento dei
costi dall’ospedale alla comunità ed alle famiglie
per fare una completa valutazione del rapporto
costo efficacia
comunità
ospedale
famiglia
Hospital in the home is cost saving for appropriately
selected patients: a comparison with in-hospital care
MacIntyre CR. Int I Qual Health care 2002; 14:285-293
Modelli diversi
Organizzazione
Quantità e caratteristiche
del personale sanitario
Criteri di selezione dei pazienti
Hospital in the home is cost saving for appropriately
selected patients: a comparison with in-hospital care
MacIntyre CR. Int I Qual Health care 2002; 14:285-293
Un miglioramento organizzativo della gestione
domiciliare dei pazienti con BPCO potrebbe
derivare dai recenti progressi tecnologici
che consentono di sviluppare programmi di
telemedicina
Organizzazione
Quantità e caratteristiche
del personale sanitario
Criteri di selezione dei pazienti
Outcomes of the Kaiser Permanente Tele-Home
Health Research Project.
Arch Fam Med 2000; 9: 40-45. ).

Costi diretti medi totali inferiori nel gruppo
seguito con la tecnologia video remota

= Giornate di degenza H, n. visite DEU,
n.visite ambulatoriali MMG,
soddisfazione dei pazienti
A randomized controlled trial of home telecare.
Mair F. Angus R. J Telmed Telecare 2002; S2:58-60.
Non è stato possibile implementare un servizio di
teleassistenza per pazienti con riacutizzazione di BPCO
per le difficoltà tecniche ed organizzative incontrate
Organizzazione
Quantità e caratteristiche
del personale sanitario
Criteri di selezione dei pazienti
Legal risks of telemedicine
Johnson LJ. Med Econ 2003; 80:101-3

I rischi medico-legali sono stati
recentemente sottolineati
The electronic patient record in primary
care. Regression or progression?
A cross sectional study
LJ. Hippisley-Cox J BMJ 2003; 326:1439-43

Integrated care records service aims to
develop clinical records and management
which are
-designed around the patient,
-integrated across all health and social care
settings
-capable of supporting the implementation
of care pathways within regional or national
service frameworks
The electronic patient record in primary
care. Regression or progression?
A cross sectional study
LJ. Hippisley-Cox J BMJ 2003; 326:1439-43

Good quality electronic records can be
used to prompt
-better care
-improve coordination between primary
and secondary care
-monitor the health of populations
-undertake primary care based research
The electronic patient record in primary
care. Regression or progression?
A cross sectional study
LJ. Hippisley-Cox J BMJ 2003; 326:1439-43

The paperless records compared
favourably with manual records
Network solutions for the home
healthcare
Herzog A.. Lind L. Technol Health Care 2003; 11:77-87

The growing number of the elderly
in industrialized countries is increasing
the pressure on respective heath care systems.

This is one of the reasons for recent trends
in the development and expansion
of home health care and integrated care.
Network solutions for the home
healthcare
Herzog A.. Lind L. Technol Health Care 2003; 11:77-87

In the near future we should plan to implement
a home health care infrastructure
and integrated care for CHF and COPD

Security and usability aspects of the proposed
network should be explored with special focus
on their impact on the patient home
Telecare of patients with COPD
Pfeifer M.
Med Klin 2004; 99: 106-10

Whether it will be possible to react more quickly to
disease changes by telemetric means or whether
other treatment advantages will result remains yet to
be seen.

Results so far are encouraging in such a way that
the use of telemedicine in chronically ill patients
with pulmonary diseases should be further evaluated
Length of stay in home care before and after
the 1997 Balanced Budget Care Act.
Murkofsky RL. Jama 2003; 289:2841-48

Prior to 1997 home care was the fastest
growing segment of the health care
industry

After the 1997 BBA length of stay in
home care decreased among Medicare
PATIENTS (-16D)
Verso normali cure virtuali.
Strode S. Sole 24 ore Sanità Management 2003 n 4: 13-19

Si potrà parlare di successo della telemedicina quando
proprio il termine telemedicina sarà definitivamente
scomparso dall’uso comune e la tecnologia verrà
considerata uno dei tanti mezzi utilizzati nell’ambito
della complessa struttura dei servizi sanitari

Per raggiungere questo obiettivo i medici debbono essere
aperti a tutte le possibilità che la moderna tecnologia
propone ma sempre attenti a valutarne i risultati
ottenuti con spirito critico e con estrema accuratezza