Chi sono e quanti sono i nostri
pazienti:
la fenotipizzazione del paziente
diabetico tipo 2 nell’ambulatorio
del MMG
Tindaro Iraci – Cefalù
MMG – Diabetologo
Ricercatore Health Search - SIMG
Socio AMD
Palermo 4 dicembre 2010
Registrazione emoglobina glicata
In 365 giorni
%Emoglobina glicata ≤ 7
Registrazione PAO in 365 giorni
PAO ≤ 130/80 mmHg
Almeno una registrazione di
Colesterolo LDL in 15 mesi
Colesterolo LDL < 100 mg/dl
Gestione del Diabete
OSPEDALE
MMG, PLS, Medici di continuità assistenziale,,
diabetologo cardiologo, neurologo nefrologo,
geriatra , infermieri, altre figure professionali)
PERCORSO
ASSISTENZIALE
INTEGRATO E
CONDIVISO
Presa in carico
Paziente
cronico
(CCM)
Paziente non
Paziente sano o autosufficiente
apparentemente (long-term care)
sano
TERRITORIO
CONTINUITA’
ASSISTENZIALE
Art. 2
Il governo clinico
2. Attività di governo clinico e gestione integrata dei pazienti
cronici
A partire dal 2010, il M.M.G. deve contribuire alla creazione di un
“registro” distrettuale e aziendale dei pazienti cronici (diabete
mellito) e deve attivare la “gestione integrata” di tali pazienti
con il P.T.A e/o con il poliambulatorio del distretto di riferimento
(vedi art. 3 su “gestione integrata”).
Art. 3
Gestione integrata
I passaggi operativi della gestione integrata M.M.G. – distretto sono i
seguenti:
— il M.M.G. “registra” (scheda di start up) i propri pazienti e li invia allo
“sportello dei pazienti cronici” del P.T.A. per registrazione (registro
distrettuale), per la visita specialistica (stadiazione- piano di cura
annuale)
— il M.M.G. riceve il piano di cura indicato dallo specialista (secondo
quanto concordato nei percorsi di gestione integrata) e lo
condivide.
Art. 3
Gestione integrata
Tutti i pazienti a “medio-alta” complessità vengono gestiti dal M.M.G. sulla base del metodo del
follow-up attivo, consistente in:
—
richiamo attivo del paziente ai controlli periodici previsti dal piano di cura.
— gestione dei contatti con lo specialista anche programmando visite
congiunte.
— partecipazione a programmi di educazione dei pazienti ;
— partecipazione ai piani di cura dei pazienti complessi gestiti in day service.
Per il sistema di verifica, nell’anno 2010 si utilizzeranno indicatori di
processo, nel 2011 si inseriranno indicatori di esito intermedio.
I pazienti diabetici nell’ambulatorio del MMG
AREA NOTA
Pz. con diagnosi
codificata, ma “assenti”
Pz. con diagnosi
codificata “presenti”
COMPLIANCE
NON COMPLIANCE
Pz. a rischio, con
diagnosi da ricercare
(screening)
Pz. con criteri
diagnostici presenti, ma
senza diagnosi
codificata
AREA NON NOTA
I pazienti diabetici nell’ambulatorio del MMG
AREA NOTA
Pz. con diagnosi
codificata, ma “assenti”
Pz. con diagnosi
codificata “presenti”
COMPLIANCE
NON COMPLIANCE
Pz. a rischio, con
diagnosi da ricercare
(screening)
Pz. con criteri
diagnostici presenti, ma
senza diagnosi
codificata
AREA NON NOTA
Pz. con diagnosi codificata, ma “assenti”
•
Richiamo “attivo” (strumenti informatici avanzati che consentano
un’attività di audit clinico, e il richiamo attivo
dei pazienti alle scadenze concordate)
•
Valutazione del raggiungimento degli obiettivi terapeutici previsti
dal piano di cura adottato.
•
Counseling motivazionale del paziente al follow up.
•
Potenziamento degli strumenti di comunicazione con il paziente
e gli altri operatori sanitari, (anche attraverso contatti telefonici.
scambio di mail, riunioni periodiche).
I pazienti diabetici nell’ambulatorio del MMG
AREA NOTA
Pz. con diagnosi
codificata, ma “assenti”
Pz. con diagnosi
codificata “presenti”
COMPLIANCE
NON COMPLIANCE
Pz. a rischio, con
diagnosi da ricercare
(screening)
Pz. con criteri
diagnostici presenti, ma
senza diagnosi
codificata
AREA NON NOTA
Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening)
APPRENDI
APPropriatezza PREscrittiva iN DIabetologia
Roma, 20 dicembre 2008
I pazienti diabetici nell’ambulatorio del MMG
AREA NOTA
Pz. con diagnosi
codificata, ma “assenti”
Pz. con diagnosi
codificata “presenti”
COMPLIANCE
NON COMPLIANCE
Pz. a rischio, con
diagnosi da ricercare
(screening)
Pz. con criteri
diagnostici presenti, ma
senza diagnosi
codificata
AREA NON NOTA
Pz. con diagnosi codificata “presenti”
•
Valutazione periodica del paziente, mediante l’attuazione di
una medicina di iniziativa, secondo il piano di cura adottato,
finalizzato al buon controllo metabolico e alla prevenzione
delle complicanze.
•
Ottimizzazione terapeutica.
•
Valutazione target terapeutici.
•
Empowerment pz. Educazione sanitaria (motivazione,
adozione di stili di vita corretti e
autogestione della malattia)
I pazienti diabetici nell’ambulatorio del MMG
AREA NOTA
Pz. con diagnosi
codificata, ma “assenti”
Pz. con diagnosi
codificata “presenti”
COMPLIANCE
NON COMPLIANCE
Pz. a rischio, con
diagnosi da ricercare
(screening)
Pz. con criteri
diagnostici presenti, ma
senza diagnosi
codificata
AREA NON NOTA
Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata
•
Codifica diagnosi.
•
Stadiazione (triage): in base a classi di crescente complessità
clinica e gestionale.
•
1°valutazione CAD: inquadramento diagnostico e terapeutico,
formulazione del piano di cura,
personalizzato e condiviso con il MMG.
•
Presa in carico del paziente: da parte del MMG e del team
specialistico, sulla base delle
proprie funzioni conoscenze e ruolo
•
Raccolta dei dati clinici deve avvenire in maniera omogenea con
il CAD, mediante cartelle cliniche preferibilmente in formato
elettronico.
Stratificazione (triage) in classi di crescente
complessità clinica e gestionale
•
Stratificazione in sottopopolazioni in base a:
•
Complessità clinica: ai fini dell’appropriata terapia
e del calcolo del rischio c.v.
•
Complessità gestionale:
Stratificazione clinica
Età-duratagravità
BMI-CA
Rischio CVcomorbidità
•anziani
•normopeso
•Senza eventi •Retinopatia
c.v.
diabetica
•Fasi iniziali
•Sovrappesoobeso
•Con eventi
c.v.
•Circonf.
Addome
(obesita
addominale)
•Fasi
avanzate
•Livello Hb
glicata
Complicanze
•Microalbuminu
ria
•Ulcera
diabetica
Obiettivi glicemici
Raccomandazioni
Il raggiungimento di valori di HbA1c <7% è da considerarsi
l’obiettivo da raggiungere per la riduzione del rischio
cardiovascolare.
(livello della prova I, Forza dela raccomandazione A)
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Obiettivi glicemici
Raccomandazioni
Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c <6.5%) in pazienti di
nuova diagnosi o con diabete di durata inferiore a 10 anni,
abitualmente in discreto compenso glicemico, senza precedenti di
CVD, e senza comorbidità che li rendano particolarmente fragili.
(livello della prova III, Forza dela raccomandazione A)
Obiettivi meno stringenti (HbA1c 7-8%) in pazienti con diabete di
lunga durata >10 anni, con precedenti di MCV o una lunga storia di
inadeguato compenso glicemico, o fragili per età o comorbidità.
L’approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le
ipoglicemie. (livello della prova VI, Forza dela raccomandazione B)
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Eta’ insorgenza diabete EOD
•
Un altro aspetto importante nella caratterizzazione del
fenotipo del paziente diabetico è l’età di insorgenza della
malattia che ci permette di distinguere i pazienti con diabete
insorto precocemente (EOD, early onset diabetes) da
quelli con insorgenza in età media (dopo i 45 anni)
EOD





Come conseguenza dell’obesità, si è osservato in questi ultimi anni una
precoce insorgenza di DMT2 (EOD)
Early-onset insulinresistant diabetes in obese caucasians has
features of typical type 2 diabetes, but 3 decades early. Diabetes
Care, 28: 1216–1218, 2005 McQuaid S, O’Gorman DJ, Yousif
circa 7.800 soggetti con nuova diagnosi di diabete: gli adulti con EOD
(età tra 18–44 anni) hanno un rischio aumentato dell’80% di andare
incontro a terapia insulinica rispetto ai pazienti con diabete insorto dopo
i 45 anni di età.
Complications in young adults with early-onset type 2 diabetes.
Diabetes Care, 26: 2999–3005, 2003 Hillier TA, Pedula KL.
nei pazienti con EOD il rischio relativo di infarto del miocardio era 14
volte maggiore rispetto ai pazienti con diabete insorto dopo i 45 anni.
Stratificazione (triage) in base a classi di crescente
complessità clinica e gestionale
•
Stratificazione in sottopopolazioni in base a:
•
Complessità clinica: ai fini dell’appropriata terapia
e del calcolo del rischio c.v.
•
Complessità gestionale (documento AMD-SID-SIMG)
DOCUMENTO DI INDIRIZZO STRATEGICO PER LA BUONA
ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE
Obiettivo strategico delle Società Scientifiche è stimolare i
professionisti sanitari ad una effettiva
presa in carico delle persone con diabete in base alle
rispettive competenze e al proprio ruolo,
dopo una stratificazione per classi di complessità
gestionale , avendo come punto di riferimento il
percorso assistenziale (piano di cura) concordato per il
singolo paziente
DOCUMENTO DI INDIRIZZO STRATEGICO PER LA BUONA
ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE
Le classi di complessità gestionale identificate sono 7
Sono differenziate per:
• caratteristiche cliniche
• interventi prevedibili
• attore dell’assistenza maggiormente coinvolto
(responsabile della presa in carico),
• Interazioni fra le diverse figure professionali
AMD-SIMG Triage - Classe 1
•
Pazienti critici e\o fragili, con complicanza e\o una situazione
clinica per cui vi è un serio e grave pericolo per la vita o
l’autosufficienza (es: infarto acuto, coma, intervento di
bypass, sepsi, amputazione; comunque ogni situazione che
comporti un ricovero ospedaliero urgente
AMD-SIMG: Triage classe 1
•
PREVALENZA: Dal 10 al 25% di tutti i ricoveri.
Sono diabetici il 25-50% dei ricoverati per
sindrome coronarica acuta
•
INTERVENTO: ricovero in unità di cure intensive
•
RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: reparto di degenza.
•
INTERAZIONE PRIMARIA: servizio di diabetologia con team
multidisciplinare dedicato.
AMD-SIMG: Triage classe 2
•
Pazienti con complicanza acuta in atto e necessità di un
intervento specialistico urgente, anche in regime di ricovero,
ma non in immediato pericolo di vita e\o di disabilità
•
(es: piede in gangrena, angioplastica, grave scompenso
metabolico senza coma, recente e grave episodio di
ipoglicemia con perdita di coscienza ma successivo
recupero, paziente diabetico ricoverato in reparto non di
terapia intensiva, ecc.)
AMD-SIMG: Triage classe 2
•
PREVALENZA: ipoglicemia grave: 1/anno per diabetico tipo 1;
nel tipo 2 circa il 10% di quelle del tipo 1(da 0,02 a 0,35
episodi/anno/paziente in terapia insulinica; 0,009
episodi/anno/paziente in terapia con sulfoniluree)
•
INTERVENTO: assistenza diabetologica complessa, (PTA,
Day Service,,Day Hospital, Ricovero)
•
RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: servizio di diabetologia
con team multidisciplinare dedicato.
•
INTERAZIONE PRIMARIA: altri specialisti.
AMD-SIMG: Triage classe 3
•
Classe 3 pazienti che richiedono un intervento specialistico
o multidisciplinare non urgente, ma comunque indifferibile :
•
A): diabetico di nuova diagnosi per il quale è non differibile una
definizione diagnostica, un inquadramento terapeutico e un intervento
di educazione terapeutica strutturata
•
B): diabete in gravidanza (diabete gestazionale e gravidanza in
diabetica nota);
•
C): paziente con complicanza acuta in atto (es: ulcera piede senza
infezione, retinopatia proliferante (PDR), controllo metabolico molto
instabile,….).
AMD-SIMG: Triage classe 3
•
PREVALENZA: Ulcere diabetiche 0,6-0,8% di tutti diabetici;
Retinopatia proliferante (PDR): 23% nei pazienti con diabete
tipo 1 (35.000 circa in Italia), 14% nei diabetici tipo 2
insulinotrattati e 3% nei diabetici tipo 2 non insulinotrattati
(250-300.000 complessivamente); neo-diagnosi: nel tipo 1 è
circa 2.000 casi/anno, nel tipo 2 circa 230.000 casi/anno;
diabete in gravidanza: circa il 6-7% delle gravidanze
•
INTERVENTO: assistenza diabetologica complessa, (PTA,
Day Service,Day Hospital, Ricovero)
•
RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: servizio di diabetologia
con team multidisciplinare dedicato.
•
INTERAZIONE PRIMARIA: altri specialisti.
AMD-SIMG: Triage classe 4
•
•
Pazienti diabetici con compenso metabolico instabile; non a
target per i vari fattori di rischio cardiovascolare; in evoluzione
rapida verso una qualsiasi complicanza; pazienti che hanno
avuto un evento cardiovascolare recente; piede diabetico
senza ulcera
PREVALENZA: 30-50% di tutti i diabetici (1.500.000 – 2.500.000)
•
INTERVENTO: -assistenza diabetologica complessa, (PTA,
ambulatori di gestione integrata, Day Hospital).
•
RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: servizio di diabetologia
con team multidisciplinare dedicato.
•
INTERAZIONE PRIMARIA: MMG, altri specialisti.
AMD-SIMG: Triage classe 5
•
Pazienti diabetici stabili, in buon compenso metabolico
(HbA1c<7,0%) ed a target per i vari fattori di rischio
cardiovascolare, senza complicanze evolutive in atto
-------------------
•
PREVALENZA: 30-50% di tutti i diabetici (1.500.000 – 2.500.000)
•
INTERVENTO: -monitoraggio adherence e compliance ai
trattamenti farmacologici e non farmacologici.
-follow up sistematici
•
RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: MMG in gestione
integrata con il servizio di diabetologia (modello IGEA) .
•
INTERAZIONE PRIMARIA: altri specialisti.
AMD-SIMG: Triage Classe 6
•
•
Pazienti diabetici caratterizzati dalla coesistenza di cronicità
multiple e riduzione dell’autosufficienza (in molti casi allettati
in modo permanente o prevalente)
------------ ---------PREVALENZA: 1-2 casi per medico di medicina generale
•
INTERVENTO: assistenza domiciliare
•
RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: MMG
•
INTERAZIONE PRIMARIA: - Servizio di diabetologia con team
mltidisciplinare dedicato.
- Altri specialisti. A.D.I.
AMD-SIMG: Triage Classe 7
•
Tutta la popolazione generale
•
I soggetti a rischio non diabetici in carico al MMG
-------------INTERVENTO: - educazione sanitaria ai corretti stili di vita,
- sreening del diabete di tipo 2
•
MMG
•
RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO:
•
INTERAZIONE PRIMARIA: servizio di diabetologia con team
multisciplinare dedicato.
Non possiamo
continuare a cercare
soluzioni
Senza gli strumenti adatti
Rischio clinico
Analisi criticità e intervento
Integrazione fra Diabetologo e MMG
Il cammino verso la
realizzazione di percorsi
assistenziali integrati non è
più
così lungo e difficile.
Per percorrerlo occorre
una
crescita culturale e una
favorevole inclinazione al
cambiamento e
all’innovazione.
Conclusioni
Non è perché le cose sono difficili che noi non osiamo,
è perché non osiamo che sono difficili.
Seneca
Non è la specie più forte e intelligente che sopravvive
ma è quella più reattiva ai cambiamenti.
Darwin