55° CONGRESSO NAZIONALE SNO
Como, 22-24 aprile 2015
Angiomi Cavernosi Cerebrali (ACC) ed Epilessia: opzioni
terapeutiche ed outcome a lungo termine
P. Banfi , M. Meneri, M. Gallazzi, G. Bono
Varese
Materiali e Metodi
 Sono stati considerati
retrospettivamente 45 pazienti con diagnosi
(neuroradiologica o istologica) di epilessia sintomatica di ACC valutati
presso l’Ambulatorio di Epilettologia dal 2004 al 2014.
 3 casi familiari appartenenti ad un’unica famiglia con angiomatosi multipla
 ACC singoli sovratentoriali e ACC multipli (sovra e sottotentoriali)
 Anamnesi epilettologica ed analisi della sintomatologia ictale
 EEG basale , EEG in privazione di sonno, video-EEG (identificazione
focolaio epilettogeno - correlazione anatomo-elettroclinica)
 RM encefalo (T1, T2,FLAIR, GRE )
 Indagine genetico-molecolare con amplificazione genica e sequenziamento
del gene Krit-1(Cr7q21-22) nei casi familiari (sostituzione nucleotidica
CAA TAA nell’esone 14 del gene Krit 1 )
 In 3 casi e’ stata effettuata un’ elettrocorticografia intraoperatoria (EcoG)
utilizzando elettrodi subdurali a strip con un montaggio bipolare a 8 canali :
registrazione preoperatoria e controllo post-lesionectomia
 Analisi statistica descrittiva e comparativa (chi-square test e ANOVA)
Elettrocorticografia intraoperatoria (EcoG)
elettrodi subdurali
a strip :montaggio
bipolare 8 canali
registrazione preoperatoria e controllo post-lesionectomia
Casistica
• 45 pazienti (30 F , 15 M)
• Età media 51 anni (24- 84 aa)
• Gruppo chirurgico sottoposto ad intervento di lesionectomia:
N 24
• Gruppo trattato con soli Farmaci antiepilettci (FAE): N21
Gruppo Chirurgico: M 10 ; F 14
Gruppo FAE:
M 5 ; F 16
Eta’ media Chirurgici : 46 anni
Eta’ media FAE :
58 anni
Follow-up medio: 10.8 aa (range1-46 )
Follow up medio post-chirurgico:
13 aa ( range 1-44)
Analisi preliminare: omogeneita’ dei 2 gruppi
– Sede delle lesioni
– Numero delle lesioni (angiomi multipli: 5 Chir, 5 medici)
– Tipo di crisi (CPS/CPC, SCG/CG)
12
20
10
15
8
6
FAE
4
Chirurgici
FAE
10
Chirurgici
5
2
0
0
Front
Temp
Pariet
CPS/CPC
SCG/CG
Principali categorie cliniche in relazione alle crisi epilettiche
•Crisi isolate
•Epilessia cronica di lunga durata: crisi persistenti senza i criteri per la
farmacoresistenza
•Epilessia farmacoresistente ( crisi per almeno 2 anni nonostante appropriata terapia
con almeno 2 FAE)
Outcome post operatorio : Classificazione secondo Engel
(modificata da Engel JR Surgical Treatment of the Epilepsies 1993)
Classe
Descrizione
Engel 1
Liberi da crisi
Engel 2
Rare crisi
Engel 3
Nessun miglioramento
OUTCOME
CHIRURGICI
– N.24
OUTCOMEPAZIENTI
GLOBALE PAZIENTI
CHIRURGICI
Engel 2
Engel
3
Engel
3
Engel
2
Sospeso
FAE
Engel
1
FAE
Sospeso FAE
n. 3
12.5%
n. 13
54.2%
n. 8
33.3%
n. 6
46,2%
n.7
53.8%
FAE
OUTOCME
PAZIENTI
CHIRURGICI
Outcome
Pazienti
chirurgici
OUTOCME PAZIENTI TRATTATI CON FAEEngel 1
N21
Nr 6
Nr.8
Nr 8
33%
Engel 3
Engel2
Nr 13
54%
Nr 3
13%
p<0.04
Gruppo Chirurgico
Durata media dell’epilessia pre-intervento ed outcome
Durata Media di malattia
Engel 1
8 mesi
Engel 2 + Engel 3
3, 5 anni
Engel 3
25,5 anni
p<0.01
Correlazione negativa tra la durata dell’epilessia prima dell’intervento e
l’outcome post-chirurgico.
Gruppo Chirurgico
Frequenza crisi pre-intervento ed outcome
Singole o rare
n. 15
Epilessia
Cronica
n. 6
Epilessia cronica
n. 9
Engel 1
Singole o rare crisi
9/15
Epilessia cronica
4/9
Farmaco
resistenti
n. 3
EEG ed outcome
Pazienti
Chirurgici
Anomalie focali
Anomalie bilaterali o diffuse
Engel 1
13
0
Engel 2
5
3
Engel 3
2
1
Pazienti FAE
Anomalie focali
Anomalie bilaterali o diffuse
Engel 1
6
0
Engel 2
4
3
Engel 3
6
2
p<0.05
Angiomi Multipli ed Outcome
La molteplicita’ degli angiomi non influenza l’outcome dei pazienti.
Sede ACC ed outcome
Pz
Chirurgici
Engel 1
Engel 2
Engel 3
Frontale
4
4
0
Temporale
6
2
3
Parietale
3
2
0
Pz Medici
Engel 1
Engel 2
Engel 3
Frontale
4
2
1
Temporale
1
2
7
Parietale
1
1
1
Sanguinamento ed outcome
(8 pazienti -6 all’esordio e 2 post intervento )
Sanguinamento
All’esordio
Gruppo
Chirurgico
4
Gruppo FAE
2
Engel1
Postchirurgico
2
Engel2
Engel 3
Gruppo
Chirugici
3
3
0
Gruppo FAE
1
0
1
Il sanguinamento non influenza l’outcome dei pazienti.
Elettrocorticografia intraoperatoria (EcoG)
non e’ risultata correlabile all’outcome (pochi casi)
Conclusioni
 L’intervento chirurgico puo’ dare un’outcome piu’ favorevole rispetto al
solo intervento medico (FAE) in pazienti con epilessia sintomatica di
ACC
 Fattori correlati alla prognosi
 Durata dell’epilessia prechirurgica
 Correlazione anatomo elettroclinica
 Focalità /multifocalità delle anomalie EEG
 Sede temporale (evidenza nel gruppo dei chirurgici di un maggior
numero di temporali tra i pazienti liberi da crisi dopo la chirurgia)
 La lesionectomia previene lo sviluppo di epilessia cronica in
pazienti operati precocemente dopo le prime crisi sintomatiche di ACC
e riduce il rischio di sanguinamento
Discussione
 Numerosi dati dalla Letteratura confermano l’outcome favorevole del
trattamento chirurgico in casi di epilessia refrattaria sintomatica di ACC
(Baumann, 2007; Ferroli,2006)
Fattori correlati alla prognosi
 Durata dell’epilessia prechirurgica
 Estensione della resezione
 Dimensioni dell’ACC
 Sede e dimensioni dell’ACC
 Considerando la relazione durata epilessia prechirurgica-outcome e’
consigliabile modificare i criteri della farmacoresistenza, inviando alla
valutazione prechirurgica i casi che abbiano fallito un tentativo farmacologico
adeguato
 Pochi studi di comparazione outcome tra trattamento chirurgico e
trattamento con sola terapia medica antiepilettica (Noto, 2005, Fernandez 2012)
 Limite degli studi retrospettivi e non randomizzati e necessita’ di studi
prospettici e randomizzati
Management of patients with cavernous angiomas
presenting epileptic seizures N. 31 pazienti- analisi retrospettiva
Sadami Noto, BS, Masami Fujii, MDT, Tatsuo Akimura, MD, Hirochika Imoto,
MD,Sadahiro Nomura, MD, Koji Kajiwara, MD, Shoichi Kato, MD,Hirosuke
Fujisawa, MD, Michiyasu Suzuki, MD
Surgical Neurology 64(2005) 495-499
Surgical versus conservative treatment in patients with cerebral
cavernomas and non refractory epilepsy
Santiago Ferna´ndez *, Ju´ lia Miro´ , Merce´ Falip , Alejandro Coello , Gerard
Plans , Sara Castan˜er ,Juan Jose´ Acebes
Seizure 21(2012)- 785-788
N. 43 pazienti- analisi retrospettiva