IL SISTEMA DEI CONTROLLI SANITARI
MARCELLO CELLINI
U.O. Sistema Informativo, Committenza e Mobilità
Azienda USL di FERRARA
U.O. Sistema Informativo e Committenza – A. USL di Ferrara
Revisione, 14 aprile 2010
Strumenti utilizzati per il controllo sanitario
• Cartella clinica
• Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO)
• Questionari di rilevazione ad “hoc” (audit clinico strutturato)
Personale che effettua il controllo sanitario
• Strutture identificate nell’atto aziendale prive della funzione di
Polizia Giudiziaria.
• Ogni azienda si caratterizza attraverso l’organizzazione che
ritiene più congrua.
• Il personale coinvolto deve necessariamente essere costituito da
operatori sanitari medici (il più spesso medici legali o igienisti
ospedalieri) e del comparto.
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Revisione, 15 aprile 2010
Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO)
La Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) è stata istituita, con
Decreto del Ministero della Sanità 28 dicembre 1991, quale parte
integrante della cartella clinica e strumento ordinario per la raccolta
delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli ospedali
pubblici e privati dell'intero territorio nazionale.
La SDO è nata per la raccolta dati e per la messa a punto di nuovi
indicatori statistici finalizzati alla valutazione dell'attività
ospedaliera.
Il Decreto del Ministero della Sanità 26 luglio 1993 ha attivato il
flusso informativo SDO prevedendo la trasmissione, con
periodicità trimestrale, delle informazioni in esse raccolte dai
singoli istituti di cura alla Regione di appartenenza e, da questa, al
Ministero della Sanità.
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Le tappe principali sulle SDO in Italia
• 1996: Introduzione del sistema tariffario a
DRG (Diagnosis Related Group - Versione 10
del grouper e ICD 9 CM 1993)
• 2003 Pubblicazione delle linee guida per la
codifica (Ministero Salute)
• Dal 2003 al 2009 aggiornamento periodico
ICD 9 CM
• Attualmente sono in uso l’ICD9 CM 2007 e la
versione 25 del grouper
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Alcuni chiarimenti sui DRG
• Il sistema DRG è rappresentato da differenti
tipologie di ricovero ospedaliero molto omogenee
sul piano clinico-assistenziale e riferibili ad una
tariffa fissa predeterminata.
• Ogni singolo DRG (attualmente sono 538) viene
assegnato da un software apposito che fonda la
propria logica di scelta del DRG sulla base della
precisa descrizione da parte del medico delle
diagnosi e delle procedure utilizzate nel corso
dell’episodio di cura (attraverso l’uso dei codici del
sistema di classificazione ICD9 CM).
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Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO)
Il Decreto ministeriale 380 del 27/10/2000 ha introdotto alcuni aspetti innovativi
riguardanti:
 l’identificazione del paziente attraverso il codice fiscale;
 il sistema di classificazione delle diagnosi ICD-9-CM;
 l’adeguamento del flusso ai sensi delle leggi sulla privacy e sulle misure di
sicurezza per il trattamento dei dati personali (gestione separata delle
informazioni anagrafiche e sanitarie).
La SDO rappresenta:
 il tramite per le transazioni finanziarie e per le attività di controllo
(compensazione e contestazioni);
 un sistema integrato tra le informazioni anagrafico-gestionali e quelle
cliniche;
 uno strumento per la programmazione, la gestione, la valutazione e il
controllo dell'assistenza ospedaliera utilizzabile a livello Aziendale, Regionale e
Nazionale.
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Legge 23 dicembre 2000, n. 388
(Legge Finanziaria 2001)
Art. 88. comma 2 (Disposizioni per l'appropriatezza
nell'erogazione dell'assistenza sanitaria)
“Al fine di realizzare gli obiettivi di cui all'articolo 72, comma 3,
della legge 23 dicembre 1998, n. 448, secondo criteri di
appropriatezza, le regioni assicurano, per ciascun soggetto
erogatore, un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento
delle cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di
dimissione in conformita' a specifici protocolli di valutazione.
L'individuazione delle cartelle e delle schede deve essere
effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente
casuali”.
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Legge 6 agosto 2008 n° 133
“Disposizioni urgenti per lo sviluppo economico, la
semplificazione, la competitività, la stabilizzazione della finanza
pubblica e la perequazione tributaria”
Art. 79 (Programmazione delle risorse per la spesa sanitaria).
1-septies. All'articolo 88 della legge 23 dicembre 2000, n. 388, il comma 2 e'
sostituito dal seguente:
«2. Al fine di realizzare gli obiettivi di economicità nell'utilizzazione delle
risorse e di verifica della qualità dell'assistenza erogata, secondo criteri di
appropriatezza, le regioni assicurano, per ciascun soggetto erogatore, un
controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle cartelle cliniche e
delle corrispondenti schede di dimissione, in conformità a specifici protocolli
di valutazione. L'individuazione delle cartelle e delle schede deve essere
effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casuali. Tali
controlli sono estesi alla totalità delle cartelle cliniche per le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza individuate dalle regioni tenuto conto di
parametri definiti con decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle
politiche sociali, d'intesa con il Ministero dell'economia e delle finanze.».
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Leggi e Delibere Regionali di riferimento
• Allegato 2C DPCM 29/11/2001: Definizione dei Livelli
Essenziali Assistenza – “Ricoveri con profilo
organizzativo potenzialmente inappropriato” (43
DRG).
• DGR 1872/2004: “ Definizione delle Soglie di
ammissibilità per le strutture RER”.
• DGR 1171/2009 (59 DRG) ”Definizione delle linee di
indirizzo regionali per l'attivita' di controllo in materia
di ricovero”.
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CONTROLLI (DGR 1171/2009)
• Quelli istituzionali riguardano a tutt’oggi sostanzialmente soltanto i
Ricoveri.
• Per alcune prestazioni è suggerito l’uso di linee guida validate
dalla Regione: Ricoveri (implementazione del percorso stroke care)
e Diagnostica (ecocolordoppler, densitometrie ossee, PET) in cui
NON sono indicati rigidi criteri di controllo e di rendicontazione.
• INTERNI (per tutti i produttori accreditati pubblici e privati)
• ESTERNI (sui produttori accreditati pubblici e privati dotati di
accordo di fornitura)
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CONTROLLI INTERNI
L’Azienda Usl di Ferrara, nell’ambito del campione obbligatorio
casuale del 10 per cento della produzione attraverso estrazione
dalle SDO, ha scelto di effettuare con cadenza trimestrale (entro 45
giorni dal caricamento in banca dati regionale):
• Il 5% del campione viene raggiunto attraverso i controlli di qualità
della documentazione clinica secondo i criteri indicati nella DGR
1706/2009; l’esame di questo campione viene effettuato da
personale sanitario di differenti professionalità, formato ad hoc,
costituente la rete aziendale dell’audit clinico già operativa anche in
passato su grandi temi come quello dello stroke.
• Il rimanente 5% viene attraverso l’ormai consolidato (dal 2003)
processo di estrazione, invio e realizzazione dell’audit clinico
strutturato sulle cartelle estratte da banca dati delle SDO.
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CONTROLLI INTERNI
Richiedono attività obbligatoria di verbalizzazione (una cartella=un verbale).
Altre tipologie possibili di controllo interno:
 Ricoveri ripetuti con finestra temporale di 0-1 giorni (stesso presidio,
stesso reparto e stessa MDC).
 59 DRG indicati nella DGR 1171/2009 i cui valori vanno confrontati con le
cosiddette “soglie di ammissibilità regionali” (valori medi DRG LEA, singoli
DRG, DRG complicati, ICP, ICM, IDS) o altri DRG ordinari o di DH attraverso
audit clinico “di base” o “strutturato” per criticità locali.
 DRG “maldefiniti” (424, 468, 476, 477).
 Qualità della codifica delle SDO.
 Omnicomprensività della tariffa.
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CONTROLLI ESTERNI
• Devono essere effettuati da una struttura aziendale identificata
nell’atto aziendale (ogni Azienda può definire autonomamente il
proprio modello organizzativo) che può anche differire da quella
deputata ai controlli interni.
• Devono avvenire secondo criteri condivisi fra controllore e
controllato con preavviso di almeno 10 giorni.
• Devono riguardare anch’essi almeno il 10% della committenza
complessiva nonché le stesse tipologie già viste per i controlli
interni.
• Devono avere cadenza almeno trimestrale.
• Devono produrre documentazione probatoria a firma congiunta
dei rappresentanti delle due strutture (verbali di esame della
documentazione sanitaria dell’episodio di ricovero: cartelle cliniche)
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Alcune considerazioni
• Trattandosi per lo più di controlli mirati all’identificazione
dell’inappropriatezza organizzativa non è possibile
esprimere giudizi in termini di efficacia clinica.
• Non è possibile desumere valutazioni in merito
all’appropriatezza organizzativa di DRG non compresi negli
allegati delle leggi e delibere.
• Il processo di verifica dell’appropriatezza è un processo di
affinamento dinamico intimamente connesso al
miglioramento continuo della qualità.
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