DIAGNOSI E TERAPIA
ENDOSCOPICA DEI TUMORI
DELLA PAPILLA
DIEGO FREGONESE
UOA di GASTRONTEROLOGIA e
ENDOSCOPIA CHIRURGICA
OSPEDALE DI CAMPOSAMPIERO (PD)
NATURA
• TUMORI PROPRI DELLA PAPILLA
• TUMORI “PERIAMPOLLARI”
• TUMORI CEFALOPANCREATICI
• COLANGIOCARCINOMI
• ADENOCARCINOMI DUODENALI
NEOPLASIE MALIGNE SONO POTENZIALMENTE CURABILI
DIAGNOSI IN STADIO EARLY!!!
SEGNI
• ITTERO FLUTTUANTE
• ASSENZA DI DOLORE
• DISTENSIONE DELLA COLECISTI
< 6%
ITTERO STABILE > 84%
LITIASI CONCOMITANTE (32-38%)
LESIONI “PRE”MALIGNE
ADENOMI > POTENZIALMENTE EVOLUTIVI
• 18% DEI CARCINOMI OPERATI > AREE ADENOMATOSE (Enjoji 1988)
• 35% DEGLI ADENOMI > AREE DI CA IN SITU (Yamaguchi 1987)
• FAP e S.GARDNER > ELEVATA % DI K AMPOLLARI (Neumann 1991)
72% DEI CASI DI ADENOMA PAPILLARE >
+ x ADENOMA COLICO (Seifert 1992)
DIAGNOSI
• DUODENOSCOPIA
• ERCP
• EUS
• TAC
• COLANGIO-RMN
DIAGNOSI
• FACILE
• Storia clinica > ittero ingravescente
• Immagine endoscopica
• COMPLESSA
• Storia clinica > ittero alterno, calcolosi compresente
• Immagine endoscopica non univoca
• Istologia non dirimente
LE BIOPSIE NON SEMPRE AIUTANO
CAMPIONAMENTO DIFFICILE
MACROBIOPSIA CON ANSA
RISCHI
SPESSO TROPPO SUPERFICIALE
EUS
• ELEVATA SENSIBILITA’
• INDISPENSABILE NELLA STADIAZIONE
PREOPERATORIA (ENDOSCOPIA/CHIRURGIA)
• ACCURATEZZA NELLA DIAGNOSI DI
LESIONI T1 E T2 (biopticamente -)
• BIOPSIA PROFONDA
PSEUDOTUMORI
• GRANDE VARIABILITA’ DELLA PAPILLA
• TUMEFAZIONI “TUMORALI”
• LESIONE ULCERATA
• LESIONI INTRAMURALI
RIPETIZIONE BIOPSIE A 2-4 SETTIMANE
PAPILLOSFINTEROTOMIA
NELLA DIAGNOSI DEI TUMORI INTRAPAPILLARI
• DIFETTO DI FLUSSO DURANTE LA
COLANGIOGRAFIA (Nakao, 1992)
• TALVOLTA UTILE ANCHE IN PAPILLE “NORMALI”
(Huibregtse, 1988)
TERAPIA ENDOSCOPICA
• PST COME MANAGEMENT (Safrany, 1980)
• PST PREOPERATORIA ?
• EFFICACE NEL RIDURRE LE COMPLICANZE
POSTOPERATORIE? > MANCANO CONFERME
• MIGLIORAMENTO DEI PARAMETRI
FUNZIONALI DI FEGATO E NUTRIZIONE
• PROCEDURA STANDARD IN MOLTI CENTRI
NEOPTOLEMOS et alii (1995)
OUTCOME SU 52 CASI DI K AMPOLLARE
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–
25 > WHIPPLE (12.5% †)
4 > RESEZIONE LOCALE (no †)
10 > BYPASS CHIRURGICO (60% †)
13 > DRENAGGIO ENDOSCOPICO (23% †) SCELTI PER
ELEVATO RISCHIO CHIR (età, anemia, ipoalbuminemia)
– 10/13 casi drenati con la sola PST
– 2/13 solo precut
– 1/13 stent
PAPILLOSFINTEROTOMIA
NUMEROSI STUDI NE DOCUMENTANO L’EFFICACIA
(TAGLIENTE e/o AGO)
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–
BASSA MORBILITA’ (< 6%)
BASSISSIMA MORTALITA’ (<1%)
RICORRENZA DELL’ITTERO TRA 4 E 11 MESI (50%)
POSIZIONAMENTO DI PROTESI (RARAMENTE
NECESSARIO)
PROTESI
MOLTI AUTORI LE RITENGONO NON
STRETTAMENTE NECESSARIE
NON UNIVERSALMENTE CONDIVISA
– EFFICACI NEL 96% DEI DRENAGGI (Huibregte, 1988)
– STENT CLOGGING NEL 36% A 1 ANNO (plastica)
PROTESI METALLICHE
RIDUZIONE DEL CLOGGING
LASERTERAPIA (Lambert,1988)
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•
•
•
LIMITATE ESPERIENZE
SOPRAVVIVENZA NON PROLUNGATA
NON EVITA PST e/o PROTESI
ELEVATE COMPLICAZIONI
BRACHITERAPIA (Sieghel, 1988)
• AGHI DI IRIDIO192 IN PROTESI A 2 LUMI
– TUTTI AVEVANO RICEVUTO UNA PST
– TUTTI HANNO POI RICEVUTO UNA PROTESI DEFINITIVA
– NESSUNA COMPLICANZA
– RIDUZIONE DI MASSA IN 2/14 CASI
AMPULLECTOMIA ENDOSCOPICA
(Bohnacker, Sohendra, 2005 – 106 CASI)
• INDICATA NEI RARI CASI DI CA IN SITU
• OVERTREATMENT PER ADENOMA
• COMPLICANZE ELEVATE
• Pancreatite
• Sanguinamento i.o.
• Sanguinamento p.o.
19%
• RECIDIVA > 15%
• RISCHIO ONCOLOGICO > 6%
CONCLUSIONI
• PST E BIOPSIA
• EUS E BIOPSIA PROFONDA
• STENT METALLICO
• AMPULLECTOMIA