TERAPIA CHIRURGICA DEL
DIABETE DI TIPO 2
QUANTO ABBIAMO IMPARATO
SINORA HA MODIFICATO IL
NOSTRO ATTEGGIAMENTO?
Nicola Scopinaro, MD, FACS (Hon)
Ordinario di Chirurgia Generale
Università degli Studi di Genova
XXI Congresso Nazionale SICOB
Cagliari, 25-27 aprile 2013
la neonata disciplina della chirurgia del
diabete, grazie alla mole di ricerca clinica e
biologica che ha originato, ci ha permesso
di scoprire molti importanti aspetti non solo
dell’effetto della chirurgia sul diabete di tipo
2 ma anche della malattia stessa, che
erano prima sottovalutati o poco o nulla
conosciuti
la neonata disciplina della chirurgia del
diabete, grazie alla mole di ricerca clinica e
biologica che ha originato, ci ha permesso
di scoprire molti importanti aspetti non solo
dell’effetto della chirurgia sul diabete di tipo
2 ma anche della malattia stessa, che
erano prima sottovalutati o poco o nulla
conosciuti
PRIMA E PIU’ IMPORTANTE SCOPERTA
DELLA CHIRURGIA DEL DIABETE
la risposta insulinica acuta all’IVGTT
(AIR) è un eccellente
Indice di funzione beta-cellulare
Obesity 2008
Diabetes 2003
MEDIA RISPOSTA DINSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN
PAZIENTI T2DM PATIENTS SOTTOPOSTI A BPD
15 CON BMI >35, 15 CON BMI 30-35, 15 CON BMI 25-30
AIR BMI > 35
AIR BMI 30-35
AIR BMI 25-30
35
30
mcIU/ml
25
20
15
10
5
0
preop
1 mese
4 mesi
12 mesi
pazienti con obesità grave con
completa remissione del diabete
dopo BPD
No
%
% follow-up
Preoperatoriamente
443/443
a 1-2 mesi
320/425
75.9
425/443 (96 %)
a 1 anno
381/383
99.5
383/443 (82 %)
a 10 anni
292/293
99.7
293/407 (72 %)
32/34
94.1
34/56 (64 %)
a 20 o più anni
443/443 (100 %)
Scopinaro N et al. Obes Surg 2008; 18: 1035-1038.
ALTRI IMPORTANTI INSEGNAMENTI
PROVENIENTI DALLA
CHIRURGIA DEL DIABETE
Buchwald H et al. Bariatric surgery: A systematic review and metaanalysis. JAMA 2004; 292: 1724-1737
riduzione dell’eccesso ponderale
e remisione del diabete
totale
bendaggio
gastrico
VBG
RYGBP
BPD
EWL
61.2%
47.4%
68.2%
61.6%
70.1%
remissione
del diabete
76.8%
47.8%
68.2%
83.8%
97.9%
alcuni interventi possiedono, in misura diversa,
effetti indipendenti dalla riduzione ponderale
dovuti alla presenza di un’azione specifica sulla
funzione della beta-cellula
gli effetti degli interventi bariatrici sul controllo
glicemico sono diversi in relazione con la
diversa perdita di peso che essi provocano e
con la diversa quantità di azione specifica
indipendente dal peso che essi possiedono
al di là della diversa perdita di peso attesa,
il risultato della chirurgia sul controllo
glicemico può essere previsto basandosi
su predittori diretti e indiretti, che hanno
rapporto
esistente
con
il
danno
all’origine
dell’intervento
o
beta-cellulare
al
momento
sono predittori diretti la durata del diabete,
la terapia insulinica preoperatoria, il C-
peptide serico, a digiuno e in risposta al
pasto, e, soprattutto, la risposta insulinica
acuta al glucoso per vena
IL PIU POTENTE INDICATORE
INDIRETTO E’ IL BMI AL TEMPO DELLA
COMPARSA / DIAGNOSI DEL DIABETE
ESISTONO IPORTANTI ANALOGIE TRA
EFFICACIA E LIMITI DELLA TERAPIA
MEDICA E CHIRURGICA DEL DIABETE
TERAPIA MEDICA
abbiamo nella metformina una potente
arma attiva sulla resistenza insulinica,
che è tanto maggiore quanto più
pesante il paziente, mentre ciò che ci
manca è un farmaco attivo sulla
funzione beta-cellulare, che è invece
tanto più compromessa quanto più
basso è il BMI del paziente
TERAPIA CHIRURGICA
tutti gli interventi bariatrici, poiché provocano
riduzione del grasso corporeo e quindi della
resistenza insulinica, sono attivi soprattutto agli
alti BMI, mentre quanto più basso il BMI, e
quindi più grave il difetto della beta-cellula, tanto
meno efficaci le procedure di restrizione gastrica
pura e tanto più necessario l’uso degli interventi
con azione specifica sulla beta-cellula, cioè il
bypass gastrico (GBP) e ancor più la diversione
biliopancreatica (BPD)
l’obesità
per
se
non
è
una
buona
indicazione per la chirurgia del diabete
al contrario, il BMI dveve certamente
essere tenuto in grande conto, ma nel
senso
inverso,
con
l’indicazione
alla
chirurgia che aumenta con il decrescere
del BMI, purché naturalmente si utilizzino
gli interventi adatti
a questo punto abbiamo nozioni sufficienti
per comprendere quali interventi bariatrici
dovrebbero essere usati in quali pazienti e
con quali prevedibili risultati
vediamo dunque la semplice e ragionevole
proposta fatta a Monaco all’ultimo meeting
congiunto EASO / IFSO-EC, proposta
basata essenzialmente sul BMI, e quindi
sull’efficacia
che
i
diversi
interventi
bariatrici hanno dimostrato nei diversi
range di BMI
range della chirurgia bariatrica
BMI >35 kg/m2
tutte le procedure bariatriche
possono essere usate
la
remissione
del
diabete
in
questa
particolare popolazione dovrebbe essere
considerata un effetto collaterale positivo
di un intervento il cui scopo primario nella
quasi totalità dei casi è la cura dell’obesità,
cosicché i criteri di scelta dell’intervento
dovrebbero essere quelli che sarebbero
stati usati anche in assenza di diabete
range di BMI 30-35
2
kg/m
range di BMI 30-35 kg/m2
•
ancora aperto oggi solo ai trial clinici
• pari importanza ai problemi diabete e obesità
• la sola riduzione ponderale non può dare
risultati eccellenti sul controllo glicemico,
dunque è d’obbligo l’uso degli interventi con
azione specifica sulla beta-cellula
• la risoluzione del problema obesità con buon
miglioramento del diabete può essere
considerato un risultato accettabile
range di BMI 30-35 kg/m2
STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI
BPD E GBP (Università di Genova)
ENDPOINT CONTROLLO DEL DIABETE
(HbA1c ≤7% senza terapia medica)
FOLLOW-UP 4 ANNI
PERMANENTE RISOLUZIONE DELL’OBESITA’
CON ENTRAMBI GLI INTERVENTI
STUDIO PILOTA BPD BMI 30-35
15 pazienti (9 F)
media età: 55.0 aa. (43-69)
media BMI: 33.1 kg/m2 (30.4-34.9)
media HbA1c: 9.5% (8.1-12.9)
media durata diabete: 12 aa. (3-28)
terapia insulinica: 6 p. (40%)
% di 15 pazienti T2DM con BMI 30-35 kg/m2
prima e dopo BPD
11
% (HbA1c)
HbA1c > 7 %
9.5
HbA1c >6 - 7 %
9
HbA1c ≤ 6 %
100
5.9
5.9
6.0
6.0
7
n. 13 or 87%
80
5
%
60
40
20
0
preop
12 mesi
24 mesi
36 mesi
48 mesi
STUDIO PILOTA GBP BMI 30-35
20 pazienti (5 F)
media età: 57.0 aa. (42-69)
media BMI: 33.0 kg/m2 (30.3-36.4)
media HbA1c: 9.5% (8.0-14.2)
media durata diabete: 14 aa. (3-28)
terapia insulinica: 10 p. (50%)
% of 20 pazienti T2DM con BMI 30-35 kg/m2
prima e dopo GBP
11
9.5
HbA1c >6 - 7 %
9
HbA1c ≤ 6 %
100
7.1
7.0
7.0
% (HbA1c)
HbA1c > 7 %
7.1
7
80
n. 8 or 40%
5
%
60
40
20
0
preop
12 mesi
24 mesi
36 mesi
48 mesi
MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL)
IN 15 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A
BPD CON BMI >35
vs. preop and 1 month p = < 0.5
35
30
vs. preop p = < 0.5
25
mcIU/ml
20
vs. preop p = < 0.5
15
10
5
0
preop
1 mese
4 mesi
12 mesi
MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL)
IN 15 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A
BPD CON BMI 30-35
35
30
mcIU/ml
25
20
vs. preop p = < 0.5
15
10
vs. preop p = < 0.5
5
0
preop
preop
month
11 mese
44months
mesi
year
121 mesi
MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL)
IN 12 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A
GBP CON BMI 30-35
35
30
mcIU/ml
25
20
15
10
5
0
preop
1 mese
12 mesi
STUDIO PILOTA BPD BMI 30-35
15 pazienti (9 F)
media età: 55.0 aa. (43-69)
media BMI: 33.1 kg/m2 (30.4-34.9)
media HbA1c: 9.5% (8.1-12.9)
media durata diabete: 12 aa. (3-28)
terapia insulinica: 6 p. (40%)
STUDIO PILOTA GBP BMI 30-35
20 pazienti (5 F)
media età: 57.0 aa. (42-69)
media BMI: 33.0 kg/m2 (30.3-36.4)
media HbA1c: 9.5% (8.0-14.2)
media durata diabete: 14 aa. (3-28)
terapia insulinica: 10 p. (50%)
PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP
CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE
Scopinaro
(BMI 30-35)
Houng
(BMI 25-35)
Boza
(BMI <35)
M/F
15/5 (75%)
2/20 (9%)
13/17 (43%)
età (aa.)
57
47
48
BMI (kg/m2)
32.9
30.8
33.7
durata diabete (aa.)
14
6
4
HbA1c (%)
9.5 → 7.1
9.2 → 5.9
8.1 → 5.9
FSG (mg/dL)
207 → 148
204 → 103
145 → 85
terapia insulinica
10/20 (50%)
4/22 (18%)
1/30 (3.3%)
remissione (FSG < 100
mg/dl, HbA1c ≤ 6%)
10%
(durata diabete ≤7
yrs 75%)
64%
83%
controllo (HbA1c ≤ 7%)
30%
(d.d ≤7 yrs 25%)
27%
13% (migliorati)
remissione + controllo
40%
(d.d ≤7 yrs 100%)
91%
96%
PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP
CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE
Scopinaro
(BMI 30-35)
Houng
(BMI 25-35)
Boza
(BMI <35)
M/F
15/5 (75%)
2/20 (9%)
13/17 (43%)
età (aa.)
57
47
48
BMI (kg/m2 )
32.9
30.8
33.7
durata diabete (aa.)
14
6
4
HbA1c (%)
9.5 → 7.1
9.2 → 5.9
8.1 → 5.9
FSG (mg/dL)
207 → 148
204 → 103
145 → 85
terapia insulinica
10/20 (50%)
4/22 (18%)
1/30 (3.3%)
remissione (FSG < 100
mg/dl, HbA1c ≤ 6%)
10%
(durata diabete ≤7
yrs 75%)
64%
83%
controllo (HbA1c ≤ 7%)
30%
(d.d ≤7 yrs 25%)
27%
13% (migliorati)
remissione + controllo
40%
(d.d ≤7 yrs 100%)
91%
96%
PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP
CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE
Scopinaro
(BMI 30-35)
Houng
(BMI 25-35)
Boza
(BMI <35)
M/F
15/5 (75%)
2/20 (9%)
13/17 (43%)
età (aa.)
57
47
48
BMI (kg/m2 )
32.9
30.8
33.7
durata diabete (aa.)
14
6
4
HbA1c (%)
9.5 → 7.1
9.2 → 5.9
8.1 → 5.9
FSG (mg/dL)
207 → 148
204 → 103
145 → 85
terapia insulinica
10/20 (50%)
4/22 (18%)
1/30 (3.3%)
remissione (FSG < 100
mg/dl, HbA1c ≤ 6%)
10%
(durata diabete ≤7
yrs 75%)
64%
83%
controllo (HbA1c ≤ 7%)
30%
(d.d ≤7 yrs 25%)
27%
13% (migliorati)
remissione + controllo
40%
(d.d ≤7 yrs 100%)
91%
96%
range di BMI 30-35 kg/m2
STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI
BPD E GBP (Università di Genova)
le complicazioni sono state minime con entrambi gli
interventi
vi erano gli effetti collaterali della BPD, che possono
essere giudicati un prezzo accettabile per i migliori
risultati sul controllo glicemico
il diverso stile di vita comportato dai due interventi può
essere considerato una sufficiente ragione di scelta
range di BMI 25-30
2
kg/m
range di BMI 25-30 kg/m2
nessuna obesità e nessuna indicazione alla
chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente
grave
range di BMI 25-30 kg/m2
nessuna obesità e nessuna indicazione alla
chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente
grave
la BPD è il solo intervento proponibile perché
range di BMI 25-30 kg/m2
nessuna obesità e nessuna indicazione alla
chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente
grave
la BPD è il solo intervento proponibile perché
1. è il solo intervento efficace
mcIU/ml
MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL)
IN 15 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A
BPD CON BMI 25-30
35
30
25
20
15
10
5
0
vs. preop, 1 month and 4 mos p = < 0.05
preop
1 mese
4 mesi
12 mesi
range di BMI 25-30 kg/m2
nessuna obesità e nessuna indicazione alla
chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente
grave
la BPD è il solo intervento proponibile perché
1. è il solo intervento efficace
2. è il solo intervento che, a causa della sua
soglia di assorbimento energetico, provoca
perdita di peso solo se vi è peso eccessivo
15 pazienti T2DM con BMI 25-30 dopo BPD:
modificazioni di BMI individuali
kg/m2
35,0
media: preop. 28.1
1 mese 24.3 - 1 anno 24.2 - 2 anni 24.6
30,0
25,0
20,0
preop
preop
mese
11 month
mesi
44months
mesi
12months
mesi
24months
mesi
8 8months
12
24
range di BMI 30-35 kg/m2
STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI
BPD E GBP (Università di Genova)
remissione o controllo nel 67% dei casi a 1 anno, 73% a
4 anni
% di 15 pazienti T2DM con BMI 25-30 kg/m2
prima e dopo BPD
11
HbA1c > 7 %
9
HbA1c >6 - 7 %
HbA1c ≤ 6 %
100
7.1
7
6.9
6.4
6.5
80
n. 11 or 73% 5
%
60
40
20
0
preop
12 mesi
24 mesi
36 mesi
48 mesi
% (HbA1c)
9.2
range di BMI 25-30 kg/m2
questi risultati, che di per sé sarebbero discreti,
soprattutto tenendo conto del range di BMI e
delle
sfavorevoli
caratteristiche
della
popolazione, sono invece insoddisfacenti se si
considera
che
il
diabete
è
qui
motivazione per la terapia chirurgica
la
sola
range di BMI 30-35 kg/m2
STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI
BPD E GBP (Università di Genova)
remissione o controllo nel 67% dei casi a 1 anno, 73% a
4 anni
SUCCESSIVO STUDIO PROSPETTICO
(con stretto protocollo di controllo glicemico farmacologico immediatamente postoperatorio)
remissione o controllo nel 94% dei casi a 1 anno
e 88% a 2 anni, con minime dosi di insulina lenta in unica iniezione
giornaliera ancora nel solo 24% dei pazienti
11
% di 17 pazienti T2DM con BMI 25-30 prima e
dopo BPD (con controllo glicemico farmacologico)
9
% (HbA1c)
HbA1c > 7 %
8.6
HbA1c >6 - 7 %
HbA1c ≤ 6 %
6.6
6.4
100
80
6.0
6.1
n. 16 or 94%
n. 15 or 88%
65% ins
35% ins
60
%
6.0
47% ins
24% ins
47% ins
24% ins
5-15 IU
per day
40
20
0
preop
1 mese
4 mesi
8 mesi
12 mesi
7
24 mesi
5
range di BMI 25-30 kg/m2
SUCCESSIVO STUDIO PROSPETTICO
un allungamento di 50 cm dei tratti comune e
alimentare hanno provocato la pressoché
scomparsa del malassorbimento, e quindi di
effetti collaterali e complicazioni nutrizionali
maggiori, oltre al quasi annullamento della
riduzione ponderale
BPD STANDARD
250 cm
BPD PER BMI 25-30
100 cm
250 cm
BPD PER BMI 25-30
100 cm
300 cm
NON MALASSORBIMENTO
=
NON EFFETTI COLLATERALI
NON COMPLICAZIONI
NUTRIZIONALI MAGGIORI
15 pazienti T2DM con BMI 25-30 dopo BPD:
modificazioni di BMI individuali
kg/m2
media: preop. 27.8
2 anni 25.9
preop
1 mese
4 mesi
8 mesi
12 mesi
24 mesi
le linee guida
guidelines
Obesity Surgery Evidence Based Guidelines of the EAES – 2005
Interdisciplinary European Guidelines on Surgeryof Severe Obesity – 2008
AACE/TOS/ASMBS Bariatric Surgery Guidelines - 2013
position statements
IDF Position Statement 2011
ASMBS Position Statement on Bariatric Surgery in Class I Obesity -2013
reviews
Review of the Key Results from the SOS – Sjöström L. et al. 2013
meta-analyses
Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and
Meta-analysis – Buchwald H. et al. 2009
IDF position statement
2011
IDF position statement
2011
IDF position statement
2011
IDF position statement
2011
IDF position statement
2011
IDF position statement
2011
IDF position statement
2011
IDF position statement
2011
la scelta
dell’intervento
BPD for diabetes treatment
In patients with BMI 30-35
YES
33%
NO
67%%
DIXON, JAMA, 2008
nel 2001 la Food and Drugs Administration approva
l’uso del Lap-Band negli USA, e in pochi anni tale
procedura diviene quella più comunemente utilizzata
amche negli Stati Uniti
la FDA approva l’uso del
Lap-Band nel range di BMI 30-35 con almeno
nel febbraio 2011
una condizione patologica associata
il numero dei potenziali utilizzatori dell’intervento negli
USA aumenta di 34 milioni
CONCLUSIONE
quanto abbiamo appreso negli ultimi anni
sull’azione degli interventi bariatrici sul controllo
glicemico e sul potenziale uso di essi nel
trattamento del diabete di tipo 2 non sembra
avere sostanzialmente modificato il nostro
atteggiamento nei confronti del possibile
approccio chirurgico alla terapia del diabete
mentre ciò non sorprende se si considerano le
linee
guida
mediche,
una
posizione
maggiormente aggressiva sarebbe lecitamente
attesa almeno da parte chirurgica
GRAZIE PER
LA VOSTRA
ATTENZIONE
Schauer et al. NEJM 2012
SCHAUER ET AL.
n. patients
BMI
Ann Surg 2003
NEJM 2012
191
50
50
36
selection criteria
ADA
HbA1c >7%
diabetes duration
5.3 yrs
8.5 yrs
preoperative insulin therapy
27%
44%
remission rate 1 yr
83%
42%