LINEE GUIDA PER L’ASSISTENZA
INTEGRATA ALLE DONNE
TOSSICODIPENDENTI CON FIGLI
1 - Indicazioni generali di intervento per le donne
tossicodipendenti che si rivolgono al Ser.T
1.1 La fase di aggancio
1.2 L'erogazione delle informazioni
1.3 La raccolta di informazioni
2 - Indicazioni di intervento in caso di gravidanza e maternità
2.1 La rete di servizi
3 - La gravidanza
3.1 Aspetti sanitari
3.2 Aspetti psicologici
3.3 Aspetti sociali
4 - Il parto
4.1 Aspetti sanitari
4.2 Aspetti psicologici e sociali
4.3 La segnalazione
5 - Il post-partum e la crescita del bambino
5.1 Aspetti sanitari
5.2 Aspetti psicologici e sociali
La stesura delle linee guida per un protocollo non può che
prendere avvio dall’analisi dei protocolli di presa in carico e
assistenza alle donne tossicodipendenti in gravidanza o con
figli, già operativi nelle Regioni Piemonte e Veneto, nei
Comuni di Venezia, Mestre e Trieste, nonché dal protocollo
elaborato, a livello nazionale, da Parsec.
Indicazioni importanti le potremo ricavare dall’analisi delle
raccomandazioni messe a punto dal Gruppo Pompidou del
Consiglio di Europa, dei risultati
delle ricerche svolte da I.R.E.F.R.E.A. sulle “european best
practices for women” e del documento predisposto dall’Ufficio
“Droga e Crimine” delle Nazioni Unite.
Le buone pratiche considerate gender responsive, cioè attente ai
bisogni delle donne che si rivolgono ai Servizi per le
Tossicodipendenze devono percorrere le fasi nelle quali è
suddivisibile un percorso di maternità e cioè: la gravidanza, il
parto e il post-partum-crescita del bambino; ognuna di queste
fasi dovrà vedere la stretta collaborazione tra i diversi servizi che
entrano in gioco nella complessità di questa situazione.
In particolare, all’interno delle tre fasi nelle quali è stato
schematicamente suddiviso il percorso della maternità, dovranno
essere presi in considerazione gli aspetti sanitari, psicologici e
sociali.
Questa schematizzazione vuole sottolineare l’importanza di
articolare un ampio ventaglio di servizi per le donne che si
trovano in una situazione di disagio a causa dell’uso di sostanze
psicotrope, e l’importanza di agganciarle ad un sistema multiprofessionale di operatori e Servizi differenti integrati in reti
operative.
1 - Indicazioni generali di intervento per le
donne tossicodipendenti che si rivolgono
ad un servizio territoriale
1.1 La fase di aggancio
Nelle fasi iniziali di una richiesta, avanzata da una donna
tossicodipendente ad un servizio territoriale, è fondamentale
stabilire una relazione significativa capace di divenire una
risorsa a cui fare riferimento e di costruire un rapporto di
fiducia e di collaborazione tra utente e operatori dei servizi.
Le fasi del primo contatto e dell’aggancio possono avvenire
presso il Ser.T. o presso altre strutture, quali i servizi sociali, i
servizi territoriali a bassa soglia – come, ad esempio, le unità
di strada nate sull’obiettivo della riduzione del danno e le
strutture che attuano misure di prevenzione/protezione dalla
violenza domestica – o altro.
Qualsiasi sia il servizio cui la donna
tossicodipendente si rivolge, è auspicabile una
prima osservazione e raccolta dati da mettere a
disposizione degli altri servizi che andranno a
costituiscono la rete di riferimento.
Tutti i servizi, a bassa e a media-alta soglia, sono
chiamati a lavorare nell’ottica della costruzione di
una rete che proponga un sistema integrato di tutela
e di promozione della salute.
1.2 L’erogazione delle informazioni
Nelle fasi preliminari del primo contatto e dell’aggancio, è
strategico un equilibrio tra erogazione di informazioni e
richiesta delle stesse all’utente. Già al primo contatto con
l’utenza, sarà fondamentale informare sul diritto alla privacy e
l’anonimato, sulla gratuità delle cure offerte e delle misure di
prevenzione adottate e il diritto alla libertà di scelta.
È utile, inoltre, fornire informazioni alle donne circa la
contraccezione, la gravidanza, le malattie a trasmissione
sessuale e circa il fatto che l’amenorrea, provocata dall’uso di
oppiacei, non incide sulla fertilità femminile e non protegge
quindi da eventuali gravidanze.
E’ molto importante informare, già in questa fase,
dell’esistenza di una rete inter-servizi che sostiene
operativamente nell’accesso dell’assistenza e nella presa in
carico delle situazioni più complesse.
1.3 La raccolta di informazioni
La raccolta di informazioni dovrebbe essere multi-assiale
(mediche, psicologiche, sociali e legali), al fine di cogliere gli
elementi fondamentali in grado di rendere possibile la
costruzione di un quadro d’insieme.
L’insieme delle informazioni acquisite è indispensabile per la
formulazione di ipotesi prognostiche e l’individuazione della
più adeguata tipologia di trattamento da proporre alla donna.
E’ indispensabile in questa fase invitare la persona
richiedente a svolgere gli esami clinici, utili per una
completa anamnesi medica.
Inoltre, è necessario sottoporre la donna al test di
gravidanza e ad una visita ginecologica.
La conoscenza tardiva di uno stato di gravidanza può
aumentare la possibilità, per la madre ed il feto, di essere
esposti a gravi rischi per la salute, laddove venga iniziato
un trattamento tossicologico senza un’accurata
conoscenza delle condizioni fisiche della persona
interessata; così come può condizionare una presa di
decisione nei termini previsti dalla legge 194/78.
Oltre all’anamnesi medica, è opportuno prevedere un
protocollo per la valutazione psicologica e socio-familiare,
attraverso colloqui con la donna, l’eventuale partner e le
altre figure di riferimento.
Molto importante è la visione d’insieme della situazione
familiare, la verifica dell’esistenza di una rete di supporto
oppure di una sua eventuale carenza.
In questa fase è utile anche disporre di una procedura per
fornire informazioni sulla sessualità. Infatti la vita
sentimentale e sessuale delle donne tossicodipendenti è
caratterizzata da una certa promiscuità, ed è influenzata da
valutazioni soggettive ed emotive circa l’uso del
preservativo che non sempre corrispondono alle necessità
di prevenzione e cura di sé.
Mentre nei rapporti occasionali la donna tossicodipendente
adopera il profilattico, in caso di legame affettivo stabile
con un partner in particolare, le donne e le coppie risultano
essere molto meno inclini all’uso del preservativo,
esponendosi in questo modo alla possibilità di contrarre
malattie trasmesse per via sessuale.
Nelle fasi di raccolta e archiviazione delle informazioni,
sarebbe auspicabile valorizzare il passaggio delle
medesime da un servizio all’altro, curando che sia il più
ricco ed esaustivo possibile soprattutto per i casi gestiti a
livello di rete interservizi.
E’ auspicabile l’archiviazione delle informazioni, raccolte
tramite la valutazione medica, psicologica e sociale, sulla
cartella clinica personale. La cartella clinica “ideale”
dovrebbe essere condivisa in rete e accessibile soltanto
agli operatori, afferenti all’équipe che si occupa del caso
in questione.
Anche per il minore dovrà essere predisposta una
cartella personale che riporta le valutazioni dello sviluppo
psicofisico globale.
Schema per la cartella clinica
Qui di seguito, riportiamo uno schema utile per la costruzione/
compilazione della cartella clinica dell’adulto, formulato a
partire dallo schema proposto nel protocollo nazionale per la
presa in carico integrata delle donne tossicodipendenti in
gravidanza, a cura dell’Associazione Parsec.
DATI MEDICI
DATI PSICOLOGICI
DATI SOCIALI
DATI LEGALI
Raccolta di
informazioni sulle
condizioni mediche
generali, comprese
quelle ginecologiche e
tossicologiche.
Raccolta dati sui
trattamenti
farmacologici,
precedenti/in corso e
sulle eventuali
interruzioni volontarie
di gravidanza.
Anamnesi personale e
familiare.
Raccolta informazioni sulle
relazioni sentimentali.
Valutazione delle
risorse/competenze/ carenze/
motivazioni al cambiamento
della donna
tossicodipendente.
Raccolta di informazioni su
eventuali trattamenti
psicologici, precedenti/in
corso.
Storia della relazione con il
servizio.
In caso di gravidanza:
valutazione delle
motivazioni e aspettative nei
confronti della gravidanza e
del nascituro.
Valutazione delle
risorse/competenze/
carenze/ motivazioni al
cambiamento della coppia
e della famiglia.
Raccolta di informazioni
su eventuali interventi
sociali, precedenti/in
corso.
Raccolta di informazioni
sulle risorse professionali
e sui percorsi lavorativi
passati.
Raccolta sui precedenti
penali, conclusi/in
corso/pendenti.
Eventuali carcerazioni
subite.
Eventuali rapporti con
l’Autorità Giudiziaria
Minorile.
Informazioni su eventuali
figli dati in adozione.
2 - Indicazioni di intervento in caso di
gravidanza e maternità
2.1 La rete dei servizi
Attorno ad ogni caso di donna tossicodipendente in
gravidanza o con figli, deve attivarsi una rete di operatori,
afferenti alle varie strutture, che vanno a costituire una
mini-équipe stabile che segue il caso fino al termine del
percorso, e si incontra periodicamente (ad es. almeno una
volta ogni due mesi) per fare il punto della situazione.
E’ necessario che le line guida garantiscano la costanza
delle figure di riferimento e la chiarezza degli obiettivi da
perseguire collegialmente, al fine di facilitare la
comunicazione tra le figure professionali e la persona in
trattamento, evitando la dispersione di informazioni e
l’incoerenza del messaggio rivolto all’utenza.
Le linee guida devono prevedere la designazione di un
operatore che possa garantire il coordinamento della rete
dei servizi coinvolti e il collegamento tra le varie strutture.
Questa figura potrebbe essere assimilata a quella del
Case Manager, che avrebbe soprattutto funzioni di
raccordo inter-istituzionale e di gestione del follow up sui
casi. La scelta del Case Manager deve essere valutata e
condivisa dai referenti dei vari servizi. Questa figura
potrebbe essere utile a coadiuvare l’Autorità Giudiziaria
nelle valutazioni del caso, ferme restando le specifiche
competenze dei Servizi in questa materia.
Le linee guida dovranno anche valorizzare le differenti
competenze professionali degli operatori che seguono il
caso, salvaguardando la specificità dei distinti approcci
metodologici.
3 - La gravidanza
3.1 Aspetti sanitari
Tra gli aspetti dell’intervento sanitario, le linee guida
dovranno avere cura di definire le procedure per il
monitoraggio della gravidanza e il trattamento farmacologico
della tossicodipendenza.
Si segnala l’importanza di far svolgere le visite ginecologiche
e gli esami ambulatoriali di routine, e di proporre la
frequentazione di un corso di preparazione al parto.
Un capitolo importante delle linee guida riguarderà il
trattamento farmacologico per la disassuefazione da
sostanze psicotrope, la cui collocazione temporale dovrebbe
essere ponderata per evitare l’insorgenza di aborto e/o parto
prematuro. In particolare, la letteratura in materia indica
come periodo migliore, per un trattamento di disassuefazione
da sostanze illecite, quello compreso tra la XII e la XXXIV
settimana gestazionale.
Tuttavia, un programma di disassuefazione è realizzabile
con poche pazienti, perché non tutte vi aderiscono
puntualmente e non tutte possono essere inserite in
strutture protette in tempi brevi, da qui può conseguire la
scelta di mantenere stabile la dipendenza tramite un
trattamento di mantenimento, scegliendo, a seconda delle
indicazioni del caso, il farmaco e la terapia più appropriati.
Tale trattamento, comunque, non tutela dal rischio che le
donne tossicodipendenti non ricorrano anche ad altri tipi di
sostanze tossiche che possono avere ripercussioni
negative sul feto.
3.2 Aspetti psicologici
Le linee guida dovranno prevedere che durante la
gravidanza, l’intervento psicologico si ponga l’obiettivo di
favorire la compliance della donna tossicodipendente al
trattamento, aiutandola a sviluppare un più elevato grado di
responsabilizzazione rispetto all’astinenza dall’uso di
sostanze ed all’effettuazione degli esami clinici.
Il protocollo di lavoro dovrà sviluppare strategie
comunicative per favorire la compliance alla presa in carico
in modo che la donna tossicodipendente in stato di
gravidanza sia sollecitata a dare quante più informazioni
possibile sul suo stato di salute anche per garantire una
assistenza più adeguata al bambino che nascerà. I bisogni
del minore costituiscono, in ogni caso, una priorità.
In caso di prima genitorialità, si dovrebbe favorire nella donna
e/o nella coppia la possibilità di rappresentarsi mentalmente la
gravidanza, per aprire uno spazio di pensiero sui vissuti emotivi
legati all’evento e sostenere la nascente condizione di
genitorialità.
Per questo scopo, è necessaria una valutazione psicologica che
ricostruisca la storia della gravidanza, l’analisi delle dinamiche di
coppia e della famiglia allargata e una valutazione delle modalità
di relazione con i servizi.
La gravidanza rappresenta un momento di apertura emotiva che
favorisce nella donna la disponibilità interiore al cambiamento.
Interventi mirati per la donna e la coppia genitoriale – quali i
colloqui di sostegno, la psicoterapia individuale, di coppia e di
gruppo – realizzati in questo periodo, favoriscono la maturazione
di una realistica rappresentazione del bambino che nascerà e di
sé come genitori, aprendo la strada alla possibilità di una
relazione familiare positiva, e ad uno sviluppo armonioso del
bambino nel tempo.
3.3 Aspetti sociali
La valutazione degli aspetti sociali dovrà comprendere
un’analisi di risorse, competenze, motivazioni e vincoli
presenti all’interno della sfera sociale e familiare. La
raccolta di queste informazioni è utile per valutare
l’inserimento della donna in una struttura di accoglienza,
come le comunità terapeutiche madre-bambino, oppure per
programmare l’assistenza domiciliare e/o l’assistenza
economica. È utile sottolineare come le comunità
terapeutiche, essendo degli ambienti protetti, possano
sostenere l’eventuale terapia di disassuefazione di una
donna in trattamento.
4 - Il parto
4.1 Aspetti sanitari
Per la donna
Le linee guida dovranno promuovere il ricovero della donna
tossicodipendente, fin dalla fase prodromica del travaglio,
per garantirne l’assistenza e il monitoraggio, e per
programmare l’intervento neonatologico.
Per il neonato
Per l’assistenza del neonato, le linee guida promuoveranno
il monitoraggio e la valutazione dei sintomi della Sindrome
di Astinenza Neonatale (SAN). Per la scelta del tipo di
farmaco, è utile considerare il tipo di sostanza abusata dalla
donna facendo riferimento, in particolare, agli ultimi giorni
prima del parto.
Inoltre, è necessaria la valutazione delle eventuali patologie
neuro-motorie.
4.2 Aspetti psicologici e sociali
Per la donna
In questa fase, la donna dovrà essere aiutata a comprendere
il significato degli interventi che saranno predisposti dopo la
nascita del bambino, in modo da favorire lo sviluppo di una
capacità genitoriale più matura.
Tra gli strumenti per l’intervento psicologico, le linee guida
dovranno favorire l’osservazione dell’interazione e della
relazione madre-bambino, la psicoterapia e l’eventuale
inserimento in comunità terapeutica madre/bambino e, dove
possibile, in comunità terapeutica genitori-bambino.
Per la diade madre-bambino
Fin dal momento del parto, si dovranno garantire delle figure
di sostegno alla relazione madre-bambino. Ovvero operatori
che forniscono alle madri le indicazioni per prendersi cura
del neonato.
Per il bambino
L’intervento psicologico dovrebbe comportare un’attenta
osservazione e valutazione delle eventuali disarmonie
affettivo/relazionali ed evolutive.
In assenza di un precedente progetto integrato di presa
in carico della donna, le linee guida dovranno
formalizzare la segnalazione della nascita, da parte del
Servizio in cui ha partorito la donna, ai Servizi Sociali del
Comune di riferimento e la definizione e la
predisposizione, da parte della Rete dei servizi (in
particolare, da parte della mini-équipe che si viene a
costituire sul caso specifico) di un Progetto Terapeutico
Integrato per la diade madre-bambino e/o per l’intera
famiglia (padre-madre-bambino).
4.3 La segnalazione
La segnalazione della nascita di un neonato in Sindrome di
Astinenza Neonatale (SAN) all’Autorità Giudiziaria minorile
rientra nella categoria delle segnalazioni facoltative, da
prendere in due casi specifici:
• “una diagnosi di rilevante alterazione dei rapporti familiari e
una prognosi negativa sulle capacità evolutive della famiglia;
• un rifiuto immotivato o una immotivata vanificazione degli
interventi diagnostici, di cura e di sostegno del minore d’età o
della sua famiglia, con acquisizione di concrete notizie di una
condizione di pregiudizio per il minore d’età”.
La segnalazione facoltativa va intesa quale “ultima istanza”
per la tutela del minore, da inoltrare alla Procura della
Repubblica presso il TM, in seguito al fallimento del tentativo
di coinvolgimento della famiglia nella tutela del bambino e
andrebbe presa in sede collegiale, in quanto la
responsabilità di tale segnalazione compete al Servizio nel
suo complesso e non al singolo operatore.
In particolare, le linee guida dovranno formalizzare le
procedure per la segnalazione che dovrebbe essere a carico
della mini-équipe che ha predisposto il progetto di tutela della
diade madre-bambino. La segnalazione diventa auspicabile
quando si presentano in maniera concomitante le seguenti
evenienze:
• il neonato presenta una SAN non dovuta ad un trattamento
metadonico di mantenimento;
• sussiste un grave rischio per il minore dovuto a
maltrattamenti, incuria o abbandono;
• manca l’adesione della donna, o dei genitori, al progetto
terapeutico definito con gli operatori;
• la donna, o entrambi i genitori, presentano inadeguatezza
psicologica, affettiva ed educativa in concomitanza con
l’assenza di validi supporti familiari o di altro tipo.
5 - Il post-parto e la crescita del
bambino
5.1 Aspetti sanitari
Per la donna
Nella fase del post-partum, le linee guida dovranno
contenere un protocollo di monitoraggio della salute della
donna e di trattamento della tossicodipendenza, interventi
che dovranno continuare anche durante la crescita del
bambino.
Un apposito protocollo dovrà riguardare l’allattamento: ci
sono, ad esempio, esperienze interessanti di
disassuefazione a scalare, per il neonato, attraverso il latte
materno e in caso di sieronegatività al virus dell’HIV, la
donna potrebbe essere incoraggiata ad allattare il bambino,
anche se si trova in trattamento metadonico di
mantenimento.
Per il bambino
Per il bambino, le linee guida dovranno sistematizzare il
monitoraggio delle condizioni fisiche, l’eventuale trattamento
della sieropositività HIV e HCV e la predisposizione del
calendario delle vaccinazioni.
Considerato che la permanenza del neonato presso una
struttura ospedaliera, si conclude con il superamento della
SAN, le situazioni che si possono verificare alla dimissione
sono:
- l’inserimento del minore nella famiglia d’origine o in
comunità terapeutica con la madre e/o la coppia genitoriale;
- l’assistenza domiciliare alla nuova famiglia o alla diade
madre-bambino, contemplando controlli medico-sanitari e
trattamenti di sostegno alla funzione genitoriale da svolgersi
presso le strutture ambulatoriali.
Successivamente, è auspicabile sottoporre il bambino a un
costante follow up per monitorarne lo sviluppo psico-fisico.
5.2 Aspetti psicologici e sociali
Per la donna
Nella fase del dopo-parto, l’intervento psicologico si dovrà
configurare, per le donne che hanno dimostrato adeguate
capacità di adesione al progetto terapeutico, come un lavoro
di sostegno al medesimo. Diversamente, l’intervento
psicologico potrebbe comportare, anche sul piano simbolico,
una funzione di controllo su mandato del Servizio Tutela
Minori rispetto alla capacità dell’utente di aderire alle
prescrizioni di trattamento.
Le linee guida potranno a questo punto, in assenza di
compliance da parte della donna, supportale gli operatori nel
riconsiderare gli obiettivi del progetto messo a punto
dall’équipe di lavoro sul caso, ricontrattando con la donna la
sua partecipazione al trattamento.
Per i casi in cui è stato decretato, da parte del Tribunale per
i Minorenni, l’allontanamento del minore dalla madre,
l’intervento psicologico dovrebbe comportare
un’elaborazione della perdita del bambino e del proprio
fallimento come genitore.
Dal punto di vista sociale, le linee guida dovranno
coinvolgere tutti gli attori della rete territoriale in un
intervento a lungo termine che riduca i rischi di precarietà
abitativa e lavorativa e queli dovuti alla carenza di una rete
relazionale e sociale. Sarebbe auspicabile, inoltre, la
creazione di un supporto sociale attento ai bisogni di una
madre lavoratrice e in grado di offrire occasioni di
orientamento e formazione professionale.
Per la diade madre-bambino
Si evidenzia la necessità di un accompagnamento/sostegno
della diade madre/bambino nella dimissione dall’ospedale e
un suo inserimento nei circuiti territoriali per la prima
infanzia: nello specifico, vi potrebbe essere il sostegno dei
Servizi Tutela Minori comunali per la prima infanzia, ovvero
l’inserimento della coppia madre bambino nelle comunità
terapeutiche specializzate.
Oltre all’accompagnamento, è auspicabile il monitoraggio
delle dinamiche relazionali madre-bambino, avvalendosi di
strumenti clinici ed educativi in grado di offrire indicazioni
sull’evoluzione di questa relazione. A questo fine,
potrebbero rivelarsi utili l’osservazione diretta e i colloqui
psicoterapeutici individuali ed, eventualmente, di gruppo.
Nella fase di dimissione, per favorire il sostegno della diade
madre/bambino, sono auspicabili la consulenza educativa, la
consulenza giuridico-legale, un servizio di tutela domiciliare
e di sostegno economico ed, eventualmente, il sostegno
nella ricerca dell’alloggio.
Per il bambino
È necessario che sia prestata particolare attenzione al
minore e al suo sviluppo psico-fisico da parte del pediatra di
base e da parte degli operatori dei consultori pediatrici e
familiari, da parte del Servizio di Neuropsichiatria infantile e
da parte degli operatori degli asili nido.
CREDITI
Azienda per i Servizi Sanitari N.1 Triestina e Ircss-Burlo
Garofalo – Protocollo di intesa per garantire la continuità
delle cure nelle situazioni di rischio psico sociale e sanitario
durante la gravidanza, il parto ed il post-partum e per i
bambini dopo la nascita, Trieste, 1999.
Irefrea – Vademecum, in Stocco, Llopis, De Fazio, Calafat,
Mendes, (Irefrea) – Women drug abuse in Europe: gender
identity, Irefrea & European Commission, Venezia 2000.
Parsec – Protocollo per la presa in carico di donne
tossicodipendenti in gravidanza, Roma 2004.
Regione Piemonte – Protocollo di intervento integrato per
lʼassistenza alle tossicodipendenti gravide ed ai loro
bambini. Revisione, Torino 2003.
SerT di Venezia - Centro Storico – Progetto “Spazio di
accoglienza e consultazione per tossicodipendenti genitori”.
Documento riassuntivo degli incontri interservizi sul tema
“Tossicodipendenza e genitorialità”, Venezia 2000.
SerT di Venezia Terraferma – Linee della comunicazione
tra Servizi sul tema “Tossicodipendenza e Genitorialità”,
Mestre 2002.
Unodc - United Nations Office on Drugs and Crime –
Substance abuse treatment and care for women: case
studies and lessons learned, New York, 2004.
Regione Veneto - Provaid: Progetto Veneto di Assistenza
Integrata alle Donne Tossicodipendenti con Figli, D. G. R.
n. 4019/2002, a valere sul fondo nazionale per la lotta alla
droga.