Insegnamento di
Organizzazione sanitaria
(Corso di Laurea in Tecniche di Laboratorio Biomedico)
Maurizio Ettore Maccarini
Strumenti didattici
Alberto ONETTI – Andreas GREULICH, La gestione delle aziende
ospedaliere. Teoria, strumenti e casi. Insubria University Press,
2005 (in corso di pubblicazione)
Maurizio E. MACCARINI, Il sistema sanitario europeo: solidarietà
e sussidiarietà – Capitolo 5 (pp. 133-163). In: L. VIOLINI (a cura
di), Sussidiarietà e decentramento, Approfondimenti sulle
esperienze europee e sulle politiche regionali in Italia, Guerini e
Associati, Milano, 2003.
Maurizio E. MACCARINI – Alberto ONETTI, Health Expenditure
and Organisational Model (Section 1). In: INTERNATIONAL
CENTER FOR STUDIES AND RESEARCH IN BIOMEDICINE;
Health Systems in Industrialised Countries, Cacucci Editore, Bari,
2000.
2
Indice
INTRODUZIONE
PARTE I – Il sistema sanitario: spesa sanitaria e modelli
organizzativi
Uno schema di classificazione dei sistemi sanitari
PARTE II – La definizione della strategia per un ospedale
Che cos’è la strategia?
La definizione della strategia per un ospedale: analisi competitiva e
scelte di posizionamento
L’analisi delle attività ospedaliere (processi)
La catena del valore
Il posizionamento competitivo
L’analisi esterna: le specificità del settore sanitario
L’analisi esterna: le dinamiche competitive
La pianificazione strategica
PARTE III – La gestione in un ospedale (cenni)
3
INTRODUZIONE
Economia sanitaria e strategia
L’Economia
L’economia come scienza non si caratterizza
attraverso una delimitazione del proprio
oggetto di studio a quei soli fenomeni del
vivere associato che nel linguaggio corrente si
conviene di definire “economici”, ma si
estende, come metodo di analisi basato sulla
teoria della scelta, a pressoché ogni azione
umana.”
Grillo M., Introduzione, in Coase R. H., Impresa, mercato e diritto, Il Mulino, Bologna,
1995.
5
L’Economia della salute
L’economia della salute è stata definita
come l’applicazione degli strumenti di
analisi propri della scienza economica a
quel particolare bene, di estremo valore
per l’uomo, rappresentato dalla salute.
Brenna A., Manuale di Economia Sanitaria, Cis Editore, Milano, 1999.
6
L’Economia sanitaria
L’economia sanitaria (o economia dei
servizi sanitari) rappresenta l’applicazione
degli strumenti di analisi propri della
scienza economica ai servizi sanitari.
Brenna A., Manuale di Economia Sanitaria, Cis Editore, Milano, 1999.
7
Equità e universalità
Il
contributo
classico):


dell’economista
(approccio
L’organizzazione di sistemi integrati di produzione
sanitarie in grado di assicurare un livello di servizio
adeguato su tutto il territorio nazionale;
L’ideazione di meccanismi di finanziamento in
grado di socializzare e redistribuire il costo delle
prestazioni sanitarie.
8
I modelli di sistema sanitario
Sistemi sanitari solidaristici
Sistemi sanitari individualistici
Il rischio economico è
Il rischio economico grava sul
redistribuito
singolo individuo
sistema responsabilizzante per
l’individuo
sistema iniquo a livello sociale
Molteplicità degli acquirenti/
/finanziatori
dai “sani” ai “malati”
dai “ricchi” ai “poveri”
Unico acquirente o sistema
integrato di acquirenti
il potere contrattuale è detenuto
dall’unico compratore
il
potere
contrattuale
è
prezzi più bassi onorari
detenuto
dai
produttori/venditori di cure
professionali relativi più bassi
prezzi più alti
Due forme diverse:
INSURANCE-BASED MODEL
onorari professionali relativi più
sistemi mutualistici obbligatori per la totalità
elevati
della popolazione (Europa continentale)
TAX BASED MODEL
servizi sanitari nazionali (Nord Europa, Paesi
9
mediterranei)
Anni settanta
Viene apertamente teorizzata la traduzione sul piano
politico del principio base della tradizionale
deontologia medica:
Il professionista deve dedicare ogni
possibile sforzo per migliorare le
condizioni di salute di ogni paziente
Presuppone la disponibilità di risorse umane, finanziarie,
tecnologiche e organizzative infinite e infinitamente
flessibili nel tempo e nello spazio.
10
Spesa sanitaria come
variabile indipendente
L’entità della spesa sanitaria pubblica
assume di fatto il ruolo di variabile
indipendente rispetto alla programmazione
economica del paese, compromettendo
la possibilità di controllo dei conti pubblici.
11
Manovre di contenimento
della spesa sanitaria
Problemi strutturali:
invecchiamento della popolazione
rallentamento del ritmo di crescita economico
meccanismo del terzo pagante
ruolo del progresso tecnologico
necessità di preservare il modello sociale
spesa sanitaria pubblica, privata e complessiva
12
Soluzione
Economista aziendale vs. economista
pubblico
Razionalità economica a livello di unità
governabili (non di sistema)
Riforma manageriale:
Azienda come luogo nel quale perseguire
efficienza, efficacia ed equilibrio di bilancio
13
Azienda:
le condizioni per l’esistenza
La moderna teoria economicoaziendale ravvisa l’esistenza di
azienda solo laddove fattori
produttivi organizzati siano posti
nella sfera di controllo di un
soggetto
14
Azienda:
le condizioni per l’esistenza
individuazione di un responsabile aziendale
che operi con un elevato grado di
autonomia e responsabilità organizzativa e
gestionale
misurazione dei risultati in termini economici e
finanziari secondo schemi condivisi
introduzione degli strumenti di controllo di
gestione, quali budget, contabilità analitica,
reporting
15
Azienda:
i due fronti dell’aziendalizzazione
Tecniche gestionali











budget
contabilità analitica
reporting
activity based
management
reingenerizzazione
gestione per processi
total quality management
outsourcing
networking
project financing
ecc..
Elaborazione strategica







punti di forza, punti di
debolezza
definizione di business
(tecnologia, funzioni servite,
area geografica)
posizionamento strategico
sistema del valore (make or
buy)
integrazione, disintegrazione
alleanze e altre relazioni con
il mondo esterno
competitori diretti e indiretti
16
PARTE I
Il sistema sanitario: spesa sanitaria e
modelli organizzativi
L’emergere di nuovi modelli di
competizione in sanità
di Maurizio Ettore Maccarini
IL PRINCIPIO DI SUSSIDIARIETA’
Il principio di sussidiarietà rappresenta un principio
complementare a quello di responsabilità
Esso afferma che le comunità di ordine superiore
debbono farsi carico delle problematiche che non
possono essere convenientemente affrontate dalle
comunità di ordine inferiore
COROLLARIO IMPORTANTE
Le comunità di ordine superiore non devono però
occuparsi delle questioni che le comunità di ordine
inferiore sono in grado di affrontare e risolvere con le
loro forze
19
SUSSIDIARIETA’
SUSSIDIARIETA’
ORIZZONTALE
Principio che regola i
rapporti tra gli enti
pubblici territoriali
Quartiere, Comune,
Comprensorio, Provincia,
Regione, Stato,
Organizzazioni
internazionali
SUSSIDIARIETA’
ORIZZONTALE
Riguarda il rapporto
tra ente pubblico e le
organizzazioni di varia
natura all’interno delle
quali i cittadini
liberamente si
aggregano
20
UNIONE EUROPEA E SUSSIDIARIETA’


Con il recente rilancio del principio di
sussidiarietà, l’Europa sembra aver trovato un
metodo adeguato per affrontare la crisi
generalizzata dei sistemi sanitari.
Non si tratta ancora di una soluzione
compiuta, bensì di un metodo per affrontare
la complessa questione della riforma
sanitaria che sembra rivelarsi efficace.
21
I punti di riferimento del modello
europeo

il federalismo (sussidiarietà verticale), che consiste nel
permettere alle singole comunità nazionali e locali di
sperimentare in modo flessibile i modelli e i tentativi di
risposta che questi ultimi ritengono adeguati;
 la sussidiarietà orizzontale, che mira a valorizzare e inserire
all’interno del sistema sanitario pubblico tutte le istituzioni
e gli organismi che operano efficacemente sul territorio,
anche se questi ultimi non appartengono
all’amministrazione pubblica;
 il solidarismo, che rappresenta il quadro di riferimento
all’interno del quale le amministrazioni nazionali e locali si
muovono per sperimentare i loro modelli, e coinvolgere le
istituzioni private.
22
Europa: laboratorio istituzionale
L’Europa si trasforma pertanto in un
“laboratorio istituzionale” all’interno del
quale, molto più di quanto accada in
altre aree del mondo, si assiste a un
progressivo e complesso processo di
trasformazione, che tende
a ridurre le distanze tra i due modelli
tradizionali (INSURANCE-BASED MODEL e TAX BASED
MODEL)
a fare emergere soluzioni concrete che
rappresentano commistioni tra i vecchi
modelli e le nuove soluzioni, teorizzate ma
non ancora compiutamente realizzate.
23
Due chiavi di lettura della
trasformazione in atto
Il cambiamento delle priorità di
programmazione in materia sanitaria
Le strategie di contenimento dei costi
e di miglioramento del servizio
adottate
24
Il cambiamento delle priorità di
programmazione in materia sanitaria
Nel nuovo contesto internazionale di competizione tra sistemi,
l’obiettivo tradizionale di estensione delle opportunità di fruizione dei
servizi sanitari cede progressivamente la sua posizione prioritaria
all’obiettivo del contenimento della spesa sanitaria pubblica e
complessiva.
La disputa intellettuale e politica per stabilire quale dei due modelli
istituzionali sia il più adatto a garantire i valori tipici della socialità
europea, si è trasformata progressivamente in una sorta di “mutuo
riconoscimento” della idoneità (almeno potenziale) di entrambi i modelli
sperimentati in Europa a garantire il perseguimento dei diritti sociali e dei
valori solidaristici che caratterizzano la società europea.
Entrambi gli approcci però risultano deboli e insufficienti quando si tratta
di conseguire gli obiettivi di contenimento della spesa e di soddisfazione
delle esigenze degli utenti, secondo la più moderna accezione di
“customer satisfaction”.
25
Le strategie di contenimento dei costi e di
miglioramento del servizio adottate
Le strategie che si proponevano di perseguire il contenimento dei
costi e il miglioramento del servizio attraverso la regolazione sono
state progressivamente superate da approcci che mirano a
conseguire gli stessi obiettivi attraverso la competizione, stimolando
negli operatori comportamenti efficienti e virtuosi e in linea con gli
obiettivi generali.
In questo contesto l’introduzione di meccanismi di competizione
all’interno di entrambi i modelli istituzionali adottati rappresenta una
prospettiva più promettente rispetto al dibattito sulla superiorità
dell’uno o dell’altro modello istituzionale.
L’esperienza storica ha mostrato, inoltre, come i fallimenti dello
“stato” come meccanismo regolatore dei rapporti siano altrettanto
frequenti dei fallimenti del “mercato”.
26
I nuovi modelli della competizione
in sanità
Il modello della competizione pubblica (o
dei mercati pianificati)
Il modello dei mercati misti (o mercati
interni)
Il paradigma della managed competition
27
La competizione pubblica
Il paradigma della competizione pubblica (o
dei mercati pianificati) prevede
l’introduzione di meccanismi competitivi
all’interno di un sistema sanitario pubblico sul
versante dell’erogazione dei servizi sanitari.
Il meccanismo concorrenziale introdotto si
fonda sulla libertà di scelta del paziente che
può decidere di farsi curare dove desidera e
da chi desidera nell’ambito del panel degli
erogatori pubblici a disposizione (medici,
ospedali o altre tipologie di erogatori).
28
La competizione pubblica (2)
I tre elementi cardine del modello
sono:
 la presenza di istituzioni fornitrici di
servizi a proprietà e gestione pubblica;
 la libera scelta da parte del paziente
delle istituzioni alle quale rivolgersi;
 il finanziamento degli erogatori per
mezzo di budget flessibili, collegati al
volume di assistenza erogata (quota di
“mercato” acquisita).
29
I mercati misti
Il paradigma dei mercati misti (o mercati interni) si fonda sul
principio base della separazione di ruoli tra finanziatore
(acquirente) ed erogatori (fornitori) di servizi sanitari, cioè fra la
domanda e l’offerta di cure. Le istituzioni finanziatrici sono
chiamate a remunerare gli erogatori per le prestazioni rese da
questi ultimi a favore dei pazienti. Svolgono cioè il ruolo di third
party payors.
L’erogazione di servizi sanitari viene svolta sia da istituzioni
pubbliche sia da istituzioni private o semplici professionisti
ammessi al mercato interno, il che amplia le opportunità di
scelta del paziente.
Il meccanismo di finanziamento si fonda sulla remunerazione
delle prestazioni erogate nell’ambito di un rapporto
contrattuale tra l’amministrazione finanziatrice e i singoli
erogatori.
30
I mercati misti (2)
I requisiti base del modello dei mercati misti
sono:




il pluralismo delle istituzioni fornitrici di servizi
(pubbliche, private e non profit);
la presenza di un soggetto terzo pagante (third
party payor) indipendente;
la libera scelta da parte del paziente del medico
e del luogo di cura;
il finanziamento a prestazione degli erogatori, in
base a tariffe prestabilite.
31
I mercati misti (2)
Per il buon funzionamento del modello occorre
prevedere meccanismi in grado:



di realizzare una reale parità di trattamento tra le diverse
categorie di operatori (pubblici e privati accreditati) che
operano sul mercato interno;
di configurare l’accreditamento come un diritto per gli
operatori privati che soddisfano i requisiti;
di ottenere una totale indipendenza dell’amministrazione
pubblica che svolge il ruolo di third party payor e le
amministrazioni pubbliche erogatrici dei servizi.
32
La managed competition
Il paradigma della managed competition
si fonda sulla netta separazione di due
funzioni:


la regolazione del mercato, che è svolta da
soggetti detti sponsor;
l’offerta di piani assicurativi integrati (managed
care plans), che consiste nell’organizzare e
remunerare un network di erogatori di servizi di cura,
e può essere svolta da Managed Care
Organizations (MCOs) o da compagnie di
assicurazione.
33
Lo sponsor
La funzione dello sponsor è quella di agire da agente
collettivo della domanda di assicurazione sanitaria.
Il suo scopo è quello di accrescere il potere contrattuale
degli acquirenti al fine di esercitare una maggiore
pressione competitiva sul mercato e controbilanciare il
potere contrattuale dei soggetti che offrono i piani
assicurativi integrati.
Il ruolo di regolatore del mercato consiste nell’indurre la
competizione sui prezzi, sulla qualità dei servizi erogati e
sull’estensione della coperture offerte. Inoltre, la sua forza
contrattuale consente allo sponsor di imporre alle
controparti il rispetto di regole di equità e di non
discriminazione nei confronti degli utenti.
34
Lo sponsor in Europa
I principi della managed competition si prestano ad essere
introdotti in qualunque schema istituzionale, come
dimostra il fatto che nei concreti tentativi di applicazione
di questo modello il ruolo di sponsor è stato di volta in volta
affidato sia a soggetti pubblici (stato, enti pubblici
territoriali, specifici programmi pubblici) sia a soggetti
privati (mutue, datori di lavoro, e alle loro espressioni
collettive).
Nel contesto europeo, pertanto, la managed competition
non potrebbe prescindere dalla previsione di un
penetrante intervento dello stato in qualità di regolatore
dell’offerta di schemi alternativi di coperture sanitarie in
competizione tra loro.
35
La competizione tra erogatori
Il secondo livello di competizione è quello
tra produttori/erogatori di servizi sanitari.
Questi ultimi competono tra loro per
assicurarsi le risorse finanziarie delle MCO,
o dei diversi soggetti che offrono i piani
assicurativi.
La competizione tra erogatori nell’ambito
di uno schema di finanziamento ricalca
esattamente lo schema dei mercati
interni descritto al paragrafo precedente
36
CONCLUSIONI
Si è sostenuto da più parti che l’enfasi nei confronti della
competizione, della privatizzazione e del contenimento dei costi nei
sistemi sanitari europei avesse avviato una fase di convergenza del
modello solidaristico europeo verso il modello individualista
statunitense, che da più tempo era impegnato su questi fronti.
Il bilancio ad oltre un decennio dalla prima introduzione di
meccanismi di competizione nei sistemi sanitari di molti paesi
d’Europa sembra smentire radicalmente questa ipotesi.
Si può invece affermare che l’Europa, valorizzando la sua
organizzazione fondata sul pluralismo istituzionale e sulla sussidiarietà
abbia assunto un ruolo di laboratorio d’avanguardia, facendo
proprie e sperimentando soluzioni innovative, frutto anche di idee
nate oltreoceano, ma destinate a produrre soluzioni più fertili in un
contesto solidarista.
37
CONCLUSIONI (2)
La disamina dei nuovi paradigmi di
competizione in sanità - immuni da
cedimenti a una visione mercantile
dell’erogazione di prestazioni sanitarie evidenzia chiaramente come questi si
collochino perfettamente nel solco della
tradizione sussidiaria e solidale che
rappresenta il comune denominatore
del nostro continente.
38
PARTE II
La definizione della strategia per un
ospedale
1. Che cos’è la strategia?
2. La definizione della strategia per un ospedale: analisi
competitiva e scelte di posizionamento
2.1. L’analisi delle attività ospedaliere (processi)
2.2. La catena del valore
2.3. Il posizionamento competitivo
2.4. L’analisi esterna: le specificità del settore sanitario
2.5. L’analisi esterna: le dinamiche competitive
2.6. La pianificazione strategica
1. Cosa significa fare strategia?
la strategia non e’ un regolamento, un piano o un
insieme di istruzioni ma…
e’ il tema unificante che indirizza e rende coerenti
le decisioni adottate da un’ organizzazione o da
una persona
la strategia rappresenta il tentativo di dare
razionalità all’azione
la radice della strategia può essere l’intuizione
(che non si insegna o e’ molto difficile insegnare)
ma, successivamente, anche l’intuizione deve
essere tradotta in un piano razionale d’azione
La strategia va continuamente rimodellata
(“strategia emergente”)
40
2. L’analisi dell’attività ospedaliera
L’ospedale è un’azienda multiprodotto e
multiprocesso
Multiprodotto
In un certo senso il numero di linee di produzione
coincide con il numero di pazienti ricoverati (ciascun
paziente presenta esigenze peculiari)
E’ possibile raggruppare i pazienti/linee di produzione
in classi omogenee sulla base di criteri condivisi
Multiprocesso
Svolge una pluralità di attività mediche e chirurgiche,
di base e specialistiche, diagnostiche e terapeutiche,
di ricerca scientifica e di formazione
41
L’analisi per processi
L’ospedale è un’azienda che pone in
essere uno o più processi produttivi al fine
di conseguire i propri obiettivi istituzionali
Gli obiettivi istituzionali di un ospedale
consistono nella risoluzione delle problematiche
sanitarie di cui i pazienti sono portatori.
I “prodotti” dell’ospedale possono essere
interpretati come il risultato della combinazione
di uno o più processi produttivi
42
La catena del valore
La catena del valore (Porter, 1985) analizza le diverse
attività aziendali in funzione del contributo apportato
da ciascuna al conseguimento degli obiettivi
Occorre pertanto analizzare le attività ospedaliere in
considerazione:
del loro posizionamento all’interno della combinazione
produttiva complessiva posta in essere dall’ospedale
del ruolo svolto da ciascuna nella realizzazione dei risultati
aziendali
L’individuazione e la ricomposizione dei processi
svolti all’interno dell’ospedale risultano essenziali:
per definire le strategie
per verificarne l’attuazione
43
La catena del valore (2)
La catena del valore (Porter, 1985)
analizza le diverse attività aziendali in
funzione del contributo apportato da
ciascuna al conseguimento degli obiettivi
aiuta ad individuare quali siano le fonti del
vantaggio competitivo, pervenendo ad una
distinzione delle funzioni in due gruppi:
– attività primarie
– attività di supporto
44
ATTIVITA’ INFRASTRUTTURALI
DI SUPPORTO
ATTIVITA’
La catena del valore generica
GESTIONE DELLE RISORSE UMANE
SVILUPPO DELLA TECNOLOGIA
PRIMARIE
ATTIVITA’
APPROVVIGIONAMENTO
Logistica
in
entrata
Attività
operative
Logistica
in
uscita
Marketing
e
vendite
Servizi
45
La catena del valore in ospedale
Occorre pertanto analizzare le attività ospedaliere in
considerazione:
del loro posizionamento all’interno della combinazione
produttiva complessiva posta in essere dall’ospedale
del ruolo svolto da ciascuna nella realizzazione dei risultati
aziendali
L’individuazione e la ricomposizione dei processi
svolti all’interno dell’ospedale risultano essenziali:
per definire le strategie
per verificarne l’attuazione
46
La catena del valore per una
azienda sanitaria
47
La catena del valore in ospedale
ATTIVITA’ PRIMARIE
Attività strettamente
necessarie
all’erogazione del
servizio (o dei servizi)
oggetto di fornitura da
parte dell’ospedale
ATTIVITA’ DI SUPPORTO
Attività avente
carattere
infrastrutturale e
finalizzate ad
ottimizzare lo
svolgimento di singole
attività primarie o
dell’intero processo di
produzione dei servizi
48
Le attività primarie
Il processo di erogazione del trattamento ospedaliero può
essere scomposto nelle seguenti fasi operative:
Ad esempio l’attività
di riabilitazione può
essere erogata sia
prima sia dopo la
dimissione del
paziente
Prenotazione/accettazione
Diagnosi
Ad esempio l’attività
diagnostica, che
logicamente
dovrebbe precedere
il momento del
ricovero, in molti casi
viene effettuata dopo
lo stesso (urgenze)
Anamnesi
Terapia
Riabilitazione
Dimissione
La successione delle fasi non risponde ad un rigido ordine sequenziale in quanto sono
possibili anticipi o ripetizioni di fasi operative
49
La filiera produttiva in sanità
Le fasi del trattamento ospedaliero si inseriscono nel più
generale processo produttivo sanitario che prevede:
Prevenzione Diagnosi
Terapia
Riabilitazione
PREVENZIONE
Primaria: interventi volti a rimuovere il rischio malattia (non
fanno capo solo all’amministrazione sanitaria
Secondaria: profilassi e diagnosi precoce
DIAGNOSI e RIABILITAZIONE
Sono svolte in molti casi al di fuori dell’ospedale
50
L’area di azione tipica
dell’ospedale
L’area di azione tipica dell’ospedale per acuti è
focalizzata sugli interventi “a malattia
manifesta” (Brenna, 1999)
Pertanto la gestione caratteristica dell’azienda
ospedaliera tipicamente non si posizione né all’inizio
(assistenza ambulatoriale) né al termine del processo di
cura (medicina riabilitativa)
Ciò non esclude che l’ospedale possa estendere il
proprio raggio d’azione sia a monte sia a valle della
filiera produttiva sanitaria integrando le attività tipiche dei
centri ambulatoriali e/o degli istituti di riabilitazione
51
La filiera produttiva in sanità
PREVENZIONE
ASSISTENZA
PRIMARIA
AMMINISTRAZIONE
SANITARIA
MEDICI
AMBULATORIALI
ASSISTENZA
STAZIONARIA
OSPEDALI
ASSISTENZA
RIABILITATIVA
ISTITUTI DI
RIABILITAZIONE
52
Il processo di trattamento
ospedaliero standard
Individuare un processo di trattamento
ospedaliero standard è possibile solo a livello
teorico
53
54
La pianificazione strategica
ANALISI ESTERNA
MISSION
OBIETTIVI
STRATEGIA
STRUTTURA
ORGANIZZATIVA
ANALISI INTERNA
55
Le specificità del settore sanitario (1)
La sanità è una funzione di pubblico interesse
soggetta a stringente regolamentazione
In sanità i modelli di mercato funzionano male
(Robinson and Luft, 1985 and 1987; Zwanziger
and Melnick, 1998; Arnould and DeBrock, 2002)
in quanto presuppongono transazioni frequenti
e l’assenza di asimmetrie informative (Arrow,
1963).
56
Le specificità del settore sanitario (2)
Le scelte di posizionamento strategico sono, in
particolare per le aziende operanti all’interno del
sistema di protezione sociale, esposte a vincoli
politici e regolamentari
Le tariffe sono fissate per via regolamentare
(fatta eccezione per i servizi out-of-the-pocket).
Ciò limita le leve strategiche a disposizIone del
management con due ordini di conseguenze:
Essendo fissati i prezzi, l’aumento delle entrate può
avvenire solo attraverso un aumento dei volumi delle
prestazioni erogate, strategia recentemente
contrastata dalla previsione di tetti
L’unica leva di intervento significativa nel breve
periodo resta il taglio dei costi (Fontana e Lorenzoni,
2002)
57
I controlli sull’attività ospedaliera
•
Insediamento
•
(autorizzazione e accreditamento)
•
Specializzazione
(pianificazione ospedaliera)
•
Qualità e contenuto di prestazioni
(standard di prestazione)
•
Investimenti
(autorizzazione)
•
Prezzi di prestazioni
(tariffario)
CONTROLLI ALL‘ENTRATA
Volumi di prestazioni
(budget)
CONTROLLI SULL‘ATTIVITA‘
58
Le specificità del settore sanitario (3)
La presenza di meccanismi assicurativi
(third party payment) impatta sulla
relazione di clientela: c’è una dissociazione
tra chi fruisce del servizio (paziente) e chi
paga (payer). Ciò può creare incentivi alla
proliferazione delle prestazioni (abuso del
consumo) oltre a rendere complessa la
definizione di piani di marketing efficaci.
59
Le specificità del settore sanitario (4)
Le prestazioni sanitarie sono prestazioni di servizi e
risentono delle peculiarità a queste associate.
Dissociazione tra momento della produzione e momento del
consumo
Immaterialità e difficoltà di valutazione
Inoltre sono prestazioni complesse esposte a forti
asimmetrie informative.
Necessità di intermediazione nella scelta (gatekeeping)
Fattori soggettivi ed emotivi (“experience goods” o
“credence goods”) con forti componenti fiduciarie
Difficoltà di valutazione dell’efficacia clinica anche a
consutivo (se non su orizzonti di medio-lungo periodo)
60
Le specificità del settore sanitario (5)
Nelle aziende sanitarie c’è una forte separazione tra
funzioni sanitarie e funzioni amministrative
Questa separazione origina da differenti background
culturali e da obiettivi/priorità diverse
Le decisioni prese dai medici non sempre sono le più
convenienti
Alcuni aspetti della relazione medico-paziente possono non
essere più sotto il controllo del medico diventando di
comptenza di altri che hanno prioirità diverse
Ciò può generare tensioni che possono
compromettere l’efficacia delle strategie e anche la
definizione delle stesse
61
Determinanti della dinamica
concorrenziale
QUADRO
REGOLAMENTARE
POTERE
CONTRATTUALE
FORNITORI
CONCORRENZA
INTERNA
AL SETTORE
POTERE
CONTRATTUALE
MEDICI
POTERE
CONTRATTUALE
PAZIENTI
POTERE
CONTRATTUALE
FINANZIATORI
62