ASCITE
• Se piccolo può essere asintomatico
• Distensione addominale, nausea, distress respiratorio
• Dati obiettivi
Cause più
Cirrosi
frequenti
Scompenso VS
Sindrome nefrosica con ipoalbuminemia
TBC
Neoplasie (HCC, carcinosi peritoneale)
RX
ECO
TC
mostra solo ascite massivo
piccolo ascite (ca. 100 cc)
in decubito supino, sotto a emidiaframma dx e lobo dx fegato,
doccia paracolica, scavo pelvico, tasca di Morrison, recesso
epato-renale. Cercare anche versamento pleurico e pericardico.
Eco non ottimale per diagnosi etiologica.
Più frequentemente mostra la causa;
può d.d. tra sangue, linfa, ascite neoplastico, TBC
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DISFAGIA
• Difficoltà a iniziare la deglutizione
• Bolo in sede cervicale
• Dolore alla deglutizione (odinofagia)
• Rigurgito, aspirazione
Cause
Neoplasia
Stenosi peptica
Acalasia
SSP
Plica (web) esofago-cervicale
Schatzki ring
Spasmo esofageo diffuso
Disordini neuromuscolari (geriatria)
RX esofago con studio dinamico ( bario)
Non MDC idrosolubile se c’è rischio di aspirazione
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EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA
Clinica: Anemia sideropenica
Sangue occulto fecale +
Cause:
Ulcera peptica, gastrite erosiva, neoplasie,
Diverticolo di Meckel in bambini (mucosa gastrica ectopica)
Angiodisplasia del colon in anziani
 Gli esami radiologici sono usati in prima linea
1. CLISMA OPACO
2. T D
3. CLISMA DEL TENUE (non il pasto frazionato)
 Gastroscopia; colonscopia sono usati in seconda linea
 Angiografia e scintigrafia sono poco utili
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In particolare, la scintigrafia con G R autologhi marcati ha poche
probabilità di identificare sede e causa dell’emorragia, in genere
inferiore alla soglia di 0.5 cc/min.
Può però essere utile la scinti con Tc 99m pertecnetato per identificare il
diverticolo di Meckel nei bambini
(sensibilità 75%; mucosa gastrica ectopica)
L’arteriografia del tripode celiaco, dell’arteria mesenterica superiore e
inferiore può essere usata nel bilancio di tumori e angiodisplasia del
colon
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EMORRAGIA DIGESTIVA ACUTA BASSA
Clinica
Emorragia rettale con aspirato gastrico negativo
Cause:
Diverticoli, angiodisplasia, colite ischemica, emorroidi,
diverticoli di Meckel in bambini. Al contrario, cancri,
leiomiomi, polipi danno in genere emorragia cronica.
SE MASSIVA, CHIRURGIA D’URGENZA!
MEDICINA NUCLEARE
Tc 99m pertecnetato per diverticolo di Meckel (bimbi)
Per dimostrare sede dell’emorragia, se essa è intensa ( > 0.1 - 0,5cc/min)
utile scintigrafia con Tc99m - solfuro colloide (più sensibile) o con GR autologhi
marcati (meno sensibile ma più accurata se l’emorragia è intermittente).
Se la scinti sequenziale mostra movimento delle emazie marcate nel lume
intestinale, ciò indica emorragia attiva; se no, è più probabile la diagnosi di
malformazioni AV, angiodisplasia, neoplasie.
Se la scintigrafia indica emorragia, si passa all’arteriografia.
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ARTERIOGRAFIA
Mostra emorragie > 1 cc/min, quindi è meno sensibile della scintigrafia;
indica la sede e talora la causa (come nella angiodisplasia).
Possibilità di iniezione di vasocostrittori o di embolizzazione selettiva
per evitare o dilazionare la chirurgia (specie in caso di diverticoli del colon).
Molti pazienti hanno scintigrafia positiva ma angio negativa. In questo
caso spesso si ricorre alla chirurgia
COLONSCOPIA (accuratezza 50-90%) o CLISMA OPACO
Utili in caso di emorragia di modica entità o già risoltasi
spontaneamente, per cercare sede e causa del sanguinamento.
Non utili se l’emorragia è abbondante.
Medicina nucleare e arteriografia sono le metodiche più utilizzate.
Evitare il clisma opaco prima dell’angiografia.
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EMORRAGIA DIGESTIVA ACUTA ALTA
Clinica
Ematemesi, melena
sangue nell’aspirato gastrico con SNG
Cause:
Ulcera peptica (stomaco, duodeno, esofago)
gastrite erosiva
varici esofagee
rottura dell’esofago
tumori (leiomioma)
fistola aorto-enterica
pseudoaneurismi da pancreatite
SE MASSIVA, CHIRURGIA D’URGENZA!
ENDOSCOPIA (per sede, causa e terapia)
Accuratezza = 90%
Possibili falsi negativi se l’emorragia è massiva
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ARTERIOGRAFIA
Se endoscopia non possibile o non risolutiva e se l’emorragia è >1cc/min.
Possibilità terapeutiche (vasocostrittori; embolizzazione) specie per
gastrite erosiva.
In caso di varici esofagee sanguinanti, utile infusione di vasopressina
nell’ arteria mesenterica superiore.
L’accurateza dell’arteriografia nella diagnosi non è elevata
(50-75%, ma giunge al 90% in caso di emorragia intensa e attiva).
TD
Si impiega in caso di emorragia di modesta entità o già esaurita.
Da notare che – spesso- l’endoscopia deve essere comunque eseguita e
che
il bario ostacola l’esecuzione della successiva endoscopia.
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ITTERO
Clinica ittero, urine scure, feci chiare, enzimi epatici
Cause
Mediche ( ittero epatocellulare): epatite, alcoolismo….
Chirurgiche: calcolo del coledoco, tumore del pancreas,
metastasi epatiche, colangiocarcinoma, colangite
sclerosante
Il primo esame è l’ecografia
ECO: dimostra la presenza e talora sede e causa dell’ ostruzione delle vie
biliari ma la diagnosi di sede e causa è più difficile.
In particolare, lo studio del coledoco distale e del pancreas è
spesso insufficiente. Può mostrare calcoli e tumori.
Limitata da gas intestinale e taglia fisica.
L’eco (come la TC) nella diagnosi di calcolo del coledoco è
specifica ma non molto sensibile (circa 80%).
Dunque l’eco non può escludere la litiasi biliare.
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TAC
superiore all’eco per la dimostrazione di sede e causa;
mostra bene anche fegato, ilo epatico, pancreas,
retroperitoneo
L’ ASSENZA DI DILATAZIONE DELLE VIE BILIARI NON ESCLUDE LA
POSSIBILITA’ DELL’OSTRUZIONE MECCANICA (ostruzione recente o
intermittente;colangite sclerosante)
COLANGIOSCINTI con Tc99m HIDA (ac.iminodiacetico) oppure
PIPIDA o DISIDA; è utile per capire se c’è o meno ostruzione anche
quando la bilirubina è alta(10-15 e persino 20-25 mg/dl)
COLANGIO RM ; è utile, specie se ERCP difficile o controindicata
(pazienti operati; pancreatite acuta). Può determinare sede e causa
dell’ostruzione.
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ERCP
invasiva; fallisce nel 10%; complicanze 7%;
mortalità 1%;
richiede anestesia.
Utile in caso di ostruzione bassa o vie biliari poco
dilatate(es: colangite sclerosante).
Possibilità terapeutiche
Pericolosa in caso di pancreatite acuta e diatesi
emorragica
PTC
Invasiva.
Utile in caso di ostruzione alta e vie biliari dilatate.
Possibilità terapeutiche.
Possibili complicazioni (sepsi, emorragia, peritonite, PNX)
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COLECISTITE ACUTA
litiasica
alitiasica
Clinica: Dolore, febbre, nausea, vomito, ittero lieve, leucocitosi;
aumento bilirubina, fosfatasi alcalina e SGOT
1) SCINTIGRAFIA è il primo esame e serve a rispondere al quesito:
il dotto cistico è pervio? Si impiega TC99m –HIDA.
Se si vede la colecisti, la diagnosi di colecistite si può escludere
e il dotto cistico è pervio (specificità 95%).
Se la colecisti non si vede dopo 4 ore (2 con morfina), la diagnosi
di colecistite è stabilita con sensibilità 98%
Qualche falso positivo: alcoolisti, pancreatite, nutrizione parenterale.
La specificità migliora se 20’ prima della scinti si inietta CCK
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2) ECO
Mostra calcoli della colecisti (radio-opachi solo nel 20%), ma
da soli questi non bastano per la diagnosi di colecistite
•Altri segni:
ispessimento della parete,
edema colecistico,
fluido pericolecistico,
contenuto ecogeno,
dolorabilità elettiva (Murphy)
Mostra patologia alternativa di fegato, pancreas, rene e dunque è utile per la
diagnosi differenziale
Solo 1/3 dei pazienti con sospetto clinico di colecistite l’ha davvero !
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3) TAC
4) Colangio RM Utile dopo l’ecografia, se l’eco non è stata
risolutiva.
Utile per valutare il dotto cistico e diagnosticare
calcoli nel colletto della colecisti
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Sospetto ascesso addominale (sede incerta)
Febbre con brivido, leucocitosi, dolore addominale, alvo
Clinica irregolare, occlusione o subocclusione.
Nel paziente immunodepresso, spesso decorso meno
acuto.
Esame urine; urinocoltura; emocoltura
Cause Diverticoli, trauma, chirurgia, appendicite, malattia biliare,
renale, malattie ginecologiche…
Fattori favorenti: alcoolismo, tossicodipendenza, patologie croniche,
steroidi, immunodepressione
RX TORACE: Utile per escludere polmonite
TAC ADDOME-PELVI: Utile per localizzazione e diagnosi etiologica
SCINTI : (Leucociti marcati con In
111).
Utile per localizzazione nei
casi dubbi o sedi multiple (lettura dopo 24 ore)
Non utile Ga 67 citrato perché si accumula in milza,
fegato, colon e viene fissato da carcinomi e linfomi.
Possibile utile impiego della
FDG-PET.
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ECOGRAFIA
Possibile anche al letto; utile se c’è
controindicazione TAC con uso del MDC
iodato.
Preferita in bambini e donne incinte ma
limitata da gas, ferite,bendaggi, obesità,
strutture ossee….
Eco e TAC consentono il drenaggio guidato e la terapia percutanea
Sedi peculiari:
fegato, spazio periepatico e subfrenico
rene, spazio peri- o para- renale
pancreas, milza
appendice
ascesso peridiverticolare del colon (sigma)
ascesso pelvico
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Ascesso renale - perirenale
Clinica Dolore,disuria, piuria, febbre, brividi, leucocitosi,
ileo paralitico
Cause Litiasi, chirurgia, neoplasia, pielonefrite
TAC anche segni minori come ispessimento fasciale; gas, calcoli,
masse fluide con parete vascolarizzata, idropionefrosi…
ECO
SCINTI
Ascesso pelvico
Clinica Dolore, massa, febbre, leucocitosi
Cause Appendicite, diverticolite, infezioni annessiali
ECO endovaginale /transrettale
TAC
SCINTI
RM
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CARCINOMA ESOFAGEO
SQUAMOSO: 80 %
ADENOCARCINOMA ( BARRETT)
Clinica : disfagia ( a solidi, poi a liquidi), dolore retrosternale o
infrascapolare, cachessia, aspirazione
Cause :
alcool, fumo, stenosi da caustici, esofago di Barrett,
megaesofago, radioterapia, acalasia
Sopravvivenza a 5 anni post-intervento: 5-20 %
DIAGNOSI:
Esofagografia a doppio contrasto – Primo esame
Non svela il carcinoma in situ.
Esofagoscopia con biopsia
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STAGING (TNM):
EUS: dimostra invasione longitudinale e adenopatie; permette
la biopsia guidata. Accuratezza 85% (per N = 70%)
TAC torace/addome : utile per dimostrare
T ( invasione tracheobronchiale, aorta, pericardio) con
accuratezza circa del 90 %
N ( linfonodi mediastinici o sottofrenici, ma spesso meta in
linfonodi normali ) (per N, accuratezza 65%)
M (fegato) ( accuratezza 70% )
Accuratezza globale della TAC nello staging : 50% circa
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PET : accuratezza 80% ( per N = 50 % , a causa della scarsa
risoluzione spaziale ), con sensibilità e specificità circa dell’ 80%
circa
Entro 1 anno dall’intervento, 2/3 dei pazienti presentano
recidive (più spesso M), per la diagnosi delle quali la TAC
ha sens. 80% e spec. 80%; la PET ha sens. 90% e spec
80%.
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CA. STOMACO
• Clinica: dispepsia, anoressia, dolore,
dimagramento, nausea e vomito, sarcofobia,
emorragia digestiva
• Cause e fattori favorenti: gastrite atrofica, fumo,
polipi adenomatosi
• Diagnosi: TD a doppio contrasto
Endoscopia. Più sensibile e specifica (>95%).
Meno accurata per il ca. scirroso. Conferma
bioptica.
• Staging: TC accurata per definire i fattori T e M;
meno per N.
ULCERA PEPTICA GASTRICA
Clinica : Dolore epigastrico circa 2 ore dopo il pasto; dolore
notturno, ridotto dal cibo; dolore cronico, ricorrente,
stagionale. Emorragia digestiva
Addome acuto , se perforazione
Ostruzione fibrotica piloro-duodenale ( 5 %)
1. TD doppio contrasto: mostra presenza, numero, sede delle
ulcere, profondità e caratteristiche morfologiche. Non facile la
dd tra ulcere gastriche benigne e maligne (endoscopia!); quelle
del cardias sono quasi sempre maligne. Sono probabilmente
benigne se hanno margini e colletto regolari, bordi edematosi;
se l’ulcera si proietta oltre il lume (non è “incastrata”), se
pliche sottili a raggiera si estendono fino al margine del
cratere.TD utile nel follow-up.
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2. Endoscopia con biopsia; sempre necessaria nell’ulcera gastrica
(il TD può diagnosticare erroneamente come benigne ulcere
maligne -1% circa delle ulcere gastriche);
non per ulcere duodenali. Superiore al TD per mostrare ulcera
attiva in periduodenite cicatriziale .
La endoscopia ha sensibilità del 90-95% (5- 10% falsi negativi)
Sindrome di Zollinger-Ellison: gastrinoma del pancreas
ulcere peptiche multiple, ricorrenti e anche in sedi
atipiche; ipersecrezione gastrica, diarrea, gastrinemia
1. TD doppio contrasto: ulcere multiple gastroduodenali; ulcere distali
rispetto al bulbo nel 50%; pliche ispessite,
ipersecrezione
2. TC con MDC: 1 o più piccoli tumori (endocrini) del pancreas, con
intenso enhancement dopo iniezione del contrasto ev.
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OCCLUSIONE TENUE (meccanica)
Clinica: dolori crampiformi, nausea e vomito, dolorabilità,
peritonismo, distensione addominale, alvo chiuso
Cause:
aderenze, ernie strozzate, invaginazione, tumori,
compressione estrinseca
1. Rx diretto in più proiezioni e decubiti:
livelli idroaerei, “string of beads”, brusco cambio di calibro
(dilatazione a monte, collasso a valle); colon vuoto
di rado diagnosi etiologica( es: ileo biliare)
2. TC :
per confermare l’occlusione, se Rx dubbio.
Diagnosi di sede e natura.
Più accurata dell’eco e del pasto frazionato, che è
obsoleto e poco accurato.
3. Entero- RM
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Se, dopo la TC, la causa non è ancora chiara , dopo aver escluso
l’ostruzione del colon destro (clisma opaco; colonscopia) si può
eseguire il Clisma del tenue con bario.
Non usare il MDC idrosolubile che, richiamando acqua, dilata
ulteriormemte le anse, rendendo la diagnosi impossibile
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OCCLUSIONE o SUBOCCLUSIONE
DEL COLON
Clinica : cambio dell’alvo, costipazione, distensione addominale ;
dolori crampiformi, vomito (se valvola ileocecale incontinente)
Cause : Tumore del colon; diverticolite, volvolo; ernie;
compressione ab extrinseco
Rx diretto : distensione gassosa; ampi livelli idroaerei;
cambio di calibro nella sede dell’ostruzione
Clisma opaco: diagnosi di sede e causa dell’ostruzione.
Usare MDC idrosolubiole in caso di ostruzione acuta.
Nei pz. con volvolo o invaginazione il clisma può essere terapeutico
Se si fa l’endoscopia, questa deve precedere il clisma opaco
TC: Utile in caso di tumori; infezione, infarto intestinale,
diverticolite, appendicite etc.
Oggi si tende ad impiegare la TC come esame iniziale
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APPENDICITE
Dolore epigastrico o periombelicale, dolorabilità,
febbre,
leucocitosi
\
Rx : appendicoliti nel 15% ; segni locali che però sono
poco sensibili e specifici
TC Spirale : Gold Standard (pre e post MDC)
- appendice dilatata, ispessita, parete con enhancement
appendicoliti nel 30 % , ascesso, flogosi pericecale
- se la TC mostra appendice completamente normale : stop
- diagnosi alternative
- drenaggio ascessi
ECO: bimbi e donne incinte ma limiti in obesi, gas,
appendice retrocecale, peritonismo
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CARCINOMA del COLON
Clinica: alterazione dell’alvo, perdite ematiche, dolore
addominale , anemia sideropenica, sangue occulto + , calo
ponderale
 poliposi familiare adenomatosa
 storia personale o familiare di polipi o carcinoma
 CUC, Crohn
 ipercolesterolemia
- CLISMA DC
- PANCOLONSCOPIA
TC
ECO TRANSRETTALE
- COLONSCOPIA VIRTUALE TC
SCREENING
STAGING
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CARCINOMA della VESCICA
Clinica Ematuria, disuria, piuria, ostruzione dell’uretere
Cause
Anilina, plastica e gomma, tabacco, calcoli vescicali, estrofia
vescicale, schistosomiasi
1. ECO Poco sensibile (circa 40% falsi negativi);
non sufficiente per staging. Migliore sensibilità della eco
transrettale
2. CISTOSCOPIA
3.UEV
Inferiore alla cistoscopia,ma utile per vedere
lesioni multiple delle vie urinarie superiori
Work-up:1,2,3
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STAGING
1) MR : Superiore alla TAC per invasione parete. In T2w, la parete è
normalmente ipointensa. Estensione nel grasso perivescicale,
che normalmente è iperintenso in T1w; adenopatie locali e
retroperitoneali; invasione prostata e vescicole seminali
2) TAC + M.D.C.: Se MR non disponibile
Esame più globale (fegato, torace)
3) RX TORACE:
4) SCINTIGRAFIA OSSEA
1+3+(4)
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MASSE SURRENALICHE
All’autopsia, 2-9% adulti (1% alla TAC),
spesso asintomatiche (incidentalomi), di scoperta casuale. Per lo
più sono adenomi non iperfunzionanti
Non iperfunzionanti
Iperfunzionanti
+
storia neoplastica
-
Conn
Cushing
S.adrenogenitale
Per le iperfunzionanti, diagnosi con clinica e laboratorio.
Imaging utile per localizzazione.
Gli incidentalomi sono più spesso adenomi non iperfunzionanti;
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altre cause di massa surrenalica sono:
- carcinoma surrene
- cisti
- emorragia
- mielolipoma (grasso, calcio, tessuti molli,emorragia)
- angioma
- tumori della midollare surrenalica
Diagnosi TAC agevole per cisti, emorragia, mielolipoma, molti
casi di adenoma e ca. surrene
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Adenomi non iperfunzionanti o iperplasia macronodulare
1 % circa delle TAC in adulti
Nel 50% sono < 3 cm di diametro
- captazione alla scintigrafia con colesterolo marcato
- negativi alla PET-FDG
- TAC: densità para-idrica a vuoto. Dopo MDC, captazione <
alle metastasi e wash out più rapido
- MR: ipointense in T2 (ma lo sono anche il 25% delle meta)
Utile imaging con chemical shift
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ADDISON
Clinica:
Cause:
debolezza, ipotensione, dimagrimento, disidratazione,
pigmentazione cutanea, cuore piccolo, anoressia, vomito,
diarrea, ridotta tolleranza al freddo
atrofia idiopatica (autoimmune)
TBC, micosi
Infarto, emorragia
Metastasi, linfoma
RX: calcificazioni (TBC)
TAC: masse (linfoma, metastasi)
atrofia surrenalica
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CONN
Clinica: debolezza, ipertensione, ipokalemia, bassa renina sierica,
aldosterone siero e urina
Cause: adenoma (80%)
iperplasia bilaterale (20%)
TAC a vuoto: adenomi piccoli (diametro < 2 cm); densità paraidrica
SCINTIGRAFIA con iodocolesterolo (+ test soppressione al
desametasone per provare che il nodulo è
funzionalmente autonomo):
sens. e spec. circa 90%
Sampling venoso: 100% specif. ma invasivo.
Fallimento tecnico nel 10-30%
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CUSHING
Facies lunare, obesità “buffalo hump”
atrofia muscolare, ipertensione, osteoporosi,
diabete, frequenti infezioni, lenta guarigione delle ferite
Microadenoma
Cause: iperplasia surrenalica (70%)
ipofisario(ACTH)
Produz.ectopica
adenoma surrenalico (20%)
ACTH (neo.polmonare)
carcinoma surrenalico (10%)
Clinica:
TAC: a vuoto accuratezza circa 95%
MR: studio ipofisi
Rx Torace + TAC: tumori polmonari (Microcitomi)
Scintigrafia con iodocolesterolo
Sampling venoso
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CARCINOMA del SURRENE
Nel 50% iperfunzionante (Cushing, Conn, S. adreno-genitale)
Nel 10% bilaterale
Diametro spesso > 5cm, irregolare, con calcificazioni nel 20%
TAC: enhancement eterogeneo; necrosi
invasione vena renale e VCI
MR: iperT1 e T2 (necrosi ed emorragia)
LINFOMA
4% delle masse surrenaliche.
In genere non Hodgkin; spesso masse bilaterali (50%).
Frequente coinvolgimento secondario da adenopatie retroperitoniali
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FEOCROMOCITOMA
Tumore maligno della midollare surrenalica (nei bambini,
neuroblastoma; forma benigna: ganglioneuroma)
10% asintomatico
10% bilaterale
10% extrasurrenalico (torace, retroperitoneo, pelvi)
Il F.,composto da cellule cromaffini, produce catecolamine
CLINICA: Ipertensione stabile o parossistica
Tachicardia, sudorazione, ipotensione posturale,
tachipnea, cefalea, tremori
Frequente + con sindromi MEN
Aumento catecolamine sieriche e dei metaboliti
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Individuazione clinica ma localizzazione radiologica;
- Scintigrafia MIBG I131-123
- PET-FDG può essere positiva anche se MIBG negativa
- TAC
facile diagnosi se il F. ha sede surrenalica
diametro generalmente > 2cm
altrimenti, TAC addome, torace, pelvi
dopo MDC (enhancement eterogeneo, necrosi,
emorragia).
Rischio da MDC per crisi ipertensive (Regitin)
- MR
iperintenso in T2w; enhancement disomogeneo.
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METASTASI SURRENE
• 1/3 dei pazienti con neoplasie solide (polmone, mammella, reni,
melanoma…)
• spesso bilaterali; spesso asintomatiche
•>50% delle meta. surrenaliche sono da microcitoma polmonare
TAC: piccole meta sono simili ad adenomi
anche in pazienti con neoplasia nota, >50% delle piccole
masse surrenaliche solo adenomi incidentali. E’ giusto
perseguire la diagnosi differenziale solo se non ci sono altre
lesioni metastatiche e se si ipotizzano possibili effetti su
terapia.
a vuoto: se massa piccola e regolare con densità paraidrica
(soglia = o < 10 HU) diagnosi di adenoma (sensib.75%, spec. 100%)
dopo MDC: ? 1/3 degli adenomi sono poveri di contenuto lipidico. In tal
caso, utile valutare la curva di wash-out:
gli adenomi a 15’ hanno densità < 30 HU e calo di densità
= o > 50% rispetto alle immagini ottenute ad 1’(sens. 88%; spec.
96%)
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Nel complesso, la TAC a vuoto e + MDC caratterizza correttamente le
masse surrenaliche in > 90% (circa 95%)
Attenzione ad escludere dalle misure le zone necrotiche ed
emorragiche
• Scinti colesterolo NP 59
• PET - FDG
• NAB (needle aspiration biopsy) guidata ( accur. 90%, con 3%
complicanze)
• MR: meta iperintense in T2; captano Gd
chemical shift (adenomi ipointensi; meta intermedie)
sens. e spec. > 90%
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SCHELETRO
DOLORE ACUTO MONOARTICOLARE
Cause: gotta
pseudogotta (CPPD: calcio pirofosfato)
artrite settica
tendinite; borsite
trauma
emartro (diatesi emorragica)
S.di Reiter
Psoriasi
Rx:
tumefazione tessuti molli, erosioni, calcificazioni,
riduzione spazio articolare, fratture
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DOLORE POLIARTICOLARE
Cause: artrite reumatoide
spondilite anchilosante
S.Reiter
psoriasi
artrosi
LES
osteop.ipertrofizzante pneumica (Sindrome di Pierre
Marie- Bamberger)
polimialgia reumatica
gotta, CPPD, artrite settica
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ARTROSI ( OSTEOARTRITE )
Clinica:
dolore articolare che aumenta con lo sforzo, di
notte o al freddo
rigidità mattutina
una o poche articolazioni
col tempo, tumefazione articolare, limitazione al
movimento, sublussazioni
contrattura in flessione, dolorabilità
scrosci articolari
Primaria: anche, ginocchia, mani
da usura meccanica; carico
Secondaria: trauma, forme dismetaboliche,
malformazioni congenite;
anche monolaterale, in giovani ed in varie sedi
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Rx:
riduzione asimmetrica o irregolare dello spazio articolare,
osteofiti alla periferia articolare,
sclerosi subcondrale,
geoidi (pseudocisti) subcondrali
nelle mani, articolazioni distali e prossimali interfalangee
(noduli di Heberden e Bouchard)
nel polso, rizoartrosi trapezio-metacarpale del primo dito
nel ginocchio, parete mediale articolazione
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OSTEOPOROSI
Primaria (post-menopausa, senile) > 95%
Secondaria
< 5%
da: mal.endocrine
steroidi
immobilizzazione prolungata
post-traumi (ATROFIA DI SUDEK)
IRC
leucemia
osteogenisi imperfetta
Clinica: spesso asintomatica
dolore ( rachide dorso-lombare)
cifosi dorsale
fratture da compressione vertebrale con minimo o nessun
trauma
fratture di anca e polso per piccoli traumi
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Rx colonna: schiacciamento corpi vertebrali da compressione
( D10-L3)
Misure: spessore vertebre
TC quantitativa
assorbiometria fotonica
Energia singola
isotopo I 125 su osso compatto
(corticale) nella radio. Sens. per la
perdita BMC (massa ossea) > a 10%
ma non c’è stretta correlazione tra osso centrale e periferico e la
misurazione dovrebbe essere fatta su osso spongioso trabecolare
( vertebre)
Doppia energia (Gd 153
con
radiazione gamma da 44 e
100 KeV) per colonna
e femore
Istituto di Radiologia – Università di Parma
ARTRITE REUMATOIDE
Poliartrite simmetrica, articolazioni periferiche ( mani, piedi, polsi)
con dolore, dolorabilità e tumefazione; S. del tunnel carpale( sinovite)
Progressiva,
Rigidità mattutina
Noduli reumatoidi (1/3 dei casi; segno di attività)
Aumento fattore reumatoide sierico
Più comune nelle donne (3:1); 25-50 anni
Deformità (contrattura in flessione, deviazione ulnare dita mani)
Rx : tumefazione tessuti molli, osteoporosi (carpale) periarticolare,
riduzione spazio articolare
erosioni marginali simmetriche(+ spesso metacarpo-falangee
e interfalangee prossimali, metatarso-falangee)
Possibile coinvolgimento viscerale
Le varianti (Psoriasica; Reiter) sono + frequentemente asimmetriche e
colpiscono le interfalangee distali
Istituto di Radiologia – Università di Parma
METASTASI OSSEE
Origine: polmone, mammella, tiroide, rene,melanoma, linfoma (osteolitiche)
prostata (osteosclerotiche)
Clinica: spesso asintomatiche (scoperte allo staging del tumore)
dolore (specie vertebre, fratture vertebrali)
Scintigrafia ossea: Tc 99m MDP. Aree calde.
Se clinica e scinti tipiche Stop. La scinti però è
sensibile ma non specifica. Proseguire le indagini
(Rx, TAC, RM; follow-up)
Falsi negativi: 2-8% specie da mieloma e ca midollare tiroide
(utile scinti total body con I 131) e superscan da
prostata (però manca la captazione renale)
Falsi positivi (molto frequenti): fratture anche > 1 anno,
neoplasie primitive, osteomielite, artrite, displasia
fibrosa, Paget
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Rx:
dopo la scinti nelle zone ipercaptanti per aumentare la specificità
(ridurre i falsi positivi)
Non iniziare con Rx perché poco sensibile
(30% falsi negativi)
Il 50% o più dell’osso spongioso deve essere distrutto prima
che la meta si veda sul Rx
Fratture patologiche
In genere meta centrate nell’osso spongioso o compatto, di rado
subperiostale(ca polmonare; anche arti)
Se il dubbio persiste dopo Scinti + Rx:
controllo a 2 mesi
PET
TAC/ RM (MDC)
NAB (biopsia)
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Clinica:
MIELOMA
dolore, specie schiena e torace
fratture patologiche vertebrali
IRA o IRC
ricorrenti infezioni (specie polmoniti batteriche)
anemia, debolezza, fatica
ipercalcemia
aumento immunoglobuline con tipica elettroforesi e
positività Bence-Jones
lesioni osteolitiche a “foro di biglietto”
fratture patologiche o collasso vertebrale
lesioni diffuse tipo osteoporosi
Scinti ossea: inutile, molti falsi negativi (possibile ruolo PET-FDG)
MR: sostituzione del midollo giallo con tessuto patologico
(bassa intensità in T1w).
Fratture vertebrali- Uso del MDC per dd tra fratture vertebrali
osteoporotiche e da mieloma
NAB guidata
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Rx: