Regione Veneto
I Conferenza Regionale sul Diabete
Verona 2008
Risposte possibili all’emergenza diabete:
l’esperienza del progetto IGEA
Marina Maggini
Responsabile Progetto IGEA
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Istituto Superiore di Sanità - Roma
Maggini
Maggini
Maggini
Malattie croniche e povertà
Maggini
The World Health Report 2008
Rispondere alle sfide di un mondo che cambia
Grandi miglioramenti dello stato di salute
… ma aumento delle disuguaglianze
Cambiamento dei problemi di salute
con aumento delle persone con malattie multiple
Maggini
Contesto: costante miglioramento dello stato di salute
generale e dell’aspettativa di vita…
…tuttavia, persistono e si accentuano
diseguaglianze di mortalità e morbosità
(Mackenbach, 2003)
uomini
basso vs alto livello di istruzione
2,2
2
RR
mortalità
generale
1,8
1,6
1,4
1,2
1
Finlandia
Norvegia
1981-85
Danimarca
Torino
1991-95
Maggini
…in Italia si accentuano le diseguaglianze soprattutto tra le donne
(Mackenbach, 2003)
donne
2,2
basso vs alto livello di istruzione
2
1,8
RR
mortalità
generale
1,6
1,4
1,2
1
Finlandia
Norvegia
1981-85
Danimarca
Torino
1991-95
Maggini
Studio QUADRI
Prevalenza delle complicanze
infarto, angina, ictus, amputazioni, complicanze renali e oculari
standardizzata per età e durata del diabete
30% (20% - 35%)
42% tra 55 e 64 anni
microvascolari
14%
macrovascolari 10%
entrambe
6%
Amputazioni 1%
Circa una persona su 3 ha almeno una complicanza
Maggini
Studio QUADRI
UOMINI - Occupati vs non occupati
OR di avere una complicanza: 1,4 (IC 95%1,1-1,8)
OR di ospedalizzazione: 1,3 (IC 95%1,0-1,7)
DONNE - Basso vs alto livello di istruzione
OR di avere una complicanza: 2,0 (IC 95%1,5-2,7)
Maggini
diabetico
persona con diabete
Maggini
Qualità della cura
Studio QUADRI - Adesione alle raccomandazioni
Visita medica approfondita (ultimi 6 mesi) 49%
Controlli annuali
Controllo accurato dei piedi
37%
Esame del fondo dell’occhio
59%
Determinazione dell’albumina urinaria 68%
Determinazione della colesterolemia
83%
Controlli quadrimestrali
Determinazione dell’HbA1c
66% (del 67%)
Controllo della PA
75%
Misurazione della glicemia
54%
Maggini
Qualità della cura
Persone che hanno raggiunto l’obiettivo di
prevenzione CV
%
100
83
80
73
61
60
Tipo 1
60
45
40
28
34 34
31
19
20
Tipo 2
0
HbA1c
≤7
LDL
PA
BMI ≤ 25
Non
<100 ≤ 130/85
fumatori
Annali AMD 2007
Maggini
Qualità della cura
Adesione alle raccomandazioni in Italia
Percentuale di persone sottoposte a monitoraggio in un anno
Tipo 1
Tipo 2
83 84
80
%
58 59
60
62
66
54
47
42
40
32
24 21
20
0
HbA1c
profilo
lipidico
PA
nefropatia
piede
piede a
rischio
Annali AMD 2007
Maggini
The World Health Report 2008
Putting people first
Centralità della persona
Completezza e integrazione
Continuità delle cure
Accesso ai servizi regolare
Patto di cura/fiducia
Good care is about people
Maggini
La “gestione integrata della malattia”
Un sistema organizzato, integrato, proattivo, orientato alla popolazione,
che pone al centro dell’intero sistema un paziente informato/educato a
giocare un ruolo attivo nella gestione della patologia da cui è affetto.
continuità assistenziale
integrazione e coordinamento tra i livelli di assistenza
coinvolgimento attivo del paziente nel percorso di cura
Maggini
La “gestione integrata della malattia”
Le caratteristiche
 Linee guida diagnostico-terapeutiche e organizzative condivise
 Modelli
cooperativi che coinvolgano gruppi multidisciplinari e
multiprofessionali di operatori sanitari
 Supporto formativo ai pazienti per l’autogestione della patologia
(patient empowerment)
 Sistemi
informativi idonei per i processi di identificazione della
popolazione target, per la valutazione di processo e di esito, per
svolgere una funzione proattiva di richiamo dei pazienti
all’interno del processo, per condividere, efficacemente e
tempestivamente, le informazioni necessarie alla gestione dei
pazienti.
 La formazione continua per gli operatori preposti alla gestione del
percorso
Maggini
…governare la complessità
CLINICAL GOVERNANCE, ovvero
PRENDERSI CURA DEI PAZIENTI…
MA ANCHE DEI SISTEMI CHE CURANO
…
IN UNA PROSPETTIVA DI
CAMBIAMENTO RADICALE
(culturale, organizzativo, operativo)
Maggini
CLINICAL GOVERNANCE: QUALI CONCETTI-CHIAVE
Logiche di RETE e di PRASSI INTEGRATA
Ampia PARTECIPAZIONE e RESPONSABILIZZAZIONE
Affermazione di logiche di RISULTATO e di ACCOUNTABILITY
Approccio centrato sul PAZIENTE ed i suoi BISOGNI COMPLESSI
Predisposizione di INDIRIZZI CLINICI CHIARI sulle “BUONE PRATICHE”
Costante crescita professionale - FORMAZIONE CONTINUA
Maggini
Gli elementi del governo clinico
Formazione
continua
Gestione
del rischio
clinico
Audit
clinico
Governo
Clinico
EBM
Linee
guida
Trasparenza
… e PA
Ricerca
e
sviluppo
Maggini
CLINICAL GOVERNANCE
E PROGETTO IGEA
VISION DEL PROGETTO
STRUTTURA DEL PROGETTO
QUADRO LOGICO-CONCETTUALE
ED OPERATIVODEL PROGETTO
Maggini
Progetto IGEA
Integrazione, Gestione E Assistenza per la malattia diabetica
Che cosa è
Un insieme di azioni e interventi che
intendono
Quale obiettivo
favorire
il
miglioramento
dell’assistenza alle persone con diabete
e a prevenire le complicanze attraverso
Come
l’adozione di programmi di gestione
integrata della malattia.
Tutte le attività concorrono al raggiungimento dell’obiettivo di trasferire le
evidenze scientifiche nella pratica clinica per migliorare la qualità della cura e
superare le disuguaglianze attraverso la definizione di standard nazionali.
Maggini
…. un’ottica di
ampia partecipazione alla costruzione di un’ “intelligenza collettiva”
che animi i programmi e le iniziative IGEA e che si espliciti
periodicamente attraverso l’elaborazione condivisa di documenti di
approfondimento e di linee di indirizzo, costruita e progressivamente
affinata
con il contributo continuo degli operatori che compongono i reticoli
formali ed informali collegati al Progetto IGEA
Maggini
Il progetto IGEA - Attività principali
Linee operative per i progetti regionali
Coordinamento e supporto alla progettazione regionale
Definizione di raccomandazioni per la Gestione Integrata della
patologia diabetica sulla base delle più recenti evidenze
scientifiche
Definizione dei requisiti informativi per un sistema di gestione
integrata e degli indicatori di processo e di esito
Predisposizione di un piano di formazione per la gestione
Integrata della patologia diabetica
Predisposizione di materiale informativo per i pazienti e di un
piano di formazione per l’autogestione della malattia
Maggini
Governance
nella struttura del
Progetto IGEA
Maggini
Strategia di sviluppo del progetto
disegno progettuale
nazionale
STRUTTURA DI SUPPORTO
DEL PROGETTO …
(PSN- Conferenza Stato-Regioni)
MINISTERO (CCM)
ISS
ESPERTI
REFERENTE
REGIONALE
RETE OPERATORI
contestualizzazione
locale
COORDINAMENTO
REGIONALE
Maggini
Requisiti clinico organizzativi
per la gestione integrata del
diabete tipo 2
Contenuti:
le modalità organizzative per realizzare la
gestione integrata del diabete
chi fa che cosa
le raccomandazioni
qualità della cura
quali controlli con
quale frequenza
per
migliorare
la
gli indicatori per monitorare la gestione
integrata in Italia e favorire il confronto tra
i sistemi sanitari regionali
quali indicatori
Maggini
LINEE DI INDIRIZZO CLINICO-ORGANIZZATIVE
dal livello nazionale al livello locale
1
2
3
PANEL MULTIDISCIPLINARE
per l’analisi (EBM) della storia
naturale e degli snodi critici
dell’assistenza
DEFINIZIONE DI
RACCOMANDAZIONI
cliniche e organizzative
sulla base di evidenze
mirate a definire criteri
operativi
PERCORSO DEL
PAZIENTE
nel contesto organizzativo
locale
Linee di indirizzo clinicoorganizzative costruite in
modo ampiamente
partecipato a livello centrale
con diffusione reticolare
dal livello nazionale al livello
locale
Tradurre la progettualità nelle
routine dei servizi:
(chi fa cosa, quando, dove, …)
e misurare i risultati
(Indicatori di processo e di
esito)
Maggini
Requisiti informativi
per la gestione integrata del
diabete tipo 2
Contenuti:
linee di indirizzo generali per lo sviluppo di sistemi informativi che siano di
supporto al programma di gestione integrata per il diabete
identificazione e la definizione di indicatori idonei a misurare il grado di
realizzazione del programma e la sua efficacia
definizione di un Dizionario Dati che rappresenti la semantica complessiva del
sistema
Maggini
Governance
nel quadro logico-concettuale ed operativo del
Progetto IGEA
Maggini
LA GESTIONE INTEGRATA COME PROCESSO DINAMICO E IN EVOLUZIONE
L’INTEGRAZIONE
MMG
SPECIALISTA
L’INTEGRAZIONE DI
ALTRI
PROFESSIONISTI
(infermiere, dietista,
assistente sociale, …)
L’INTEGRAZIONE
L’INTEGRAZIONE
CON L’OSPEDALE
TRA SPECIALISTI
Attuazione graduale
Percorsi mirati
Maggini
INDIVIDUARE SUB-TARGET OMOGENEI, INDIVIDUARE IL SETTING PIU’
APPROPRIATO DI ASSISTENZIA E STANDARDIZZARE L’ITER DI CURA
MMG
OSPEDALE
SPECIALISTA
DISTRETTUALE
COSTRUZIONE DI
INFERMIERE
DISTRETTUALE
FOLLOW-UP
E PERCORSI
ASSISTENZIALI
MIRATI
TEAM
MULTIPROFESSIONALE
PAZIENTE
CRONICO
AD ALTA
COMPLESSITA’
ASSISTENZIALE
pazienti ad
alta
complessità
MMG
(per sub-target di pazienti)
E CONDIVISI TRA TUTTI I
PROFESSIONISTI
DEL SISTEMA ASSISTENZIALE.
SPECIALISTA
DISTRETTUALE
INFERMIERE
DISTRETTUALE
TEAM
MULTIPROFESSIONALE
PAZIENTE
CRONICO
A MEDIA
COMPLESSITA’
ASSISTENZIALE
pazienti ad
alto rischio
OSPEDALE
MMG
INFERMIERE
DISTRETTUALE
SPECIALISTA
DISTRETTUALE
PAZIENTE
CRONICO
A BASSA
COMPLESSITA’
ASSISTENZIALE
pazienti cronici
a bassa
complessità
OSPEDALE
prevenzione
Maggini
Governance
nei processi formativi
del Progetto IGEA
i professionisti
come strumento di cambiamento
dell’organizzazione
Maggini
ESIGENZE DI CONTESTO E DI PROGETTO
E RISPOSTE FORMATIVE
ESIGENZA DI
Valorizzazione delle esperienze e
condivisione dei saperi
Flessibilità e
contestualizzazione
dell’offerta formativa
nelle diverse
Regioni
STRUTTURA
MODULARE
Omogeneità dei linguaggi e
dell’offerta assistenziale
Adesione consapevole dei
professionisti al nuovo modello
assistenziale
APPRENDIMENTO
COOPERATIVO
COLLABORATIVO
Forte
componente
esperienziale
nel contesto di
lavoro
FORMAZIONE SUL
CAMPO
(ACTION LEARNING)
Maggini
Piano di formazione per la gestione integrata della
patologia diabetica
Obiettivi generali:
Favorire la creazione di percorsi/protocolli condivisi e un
linguaggio comune, in aderenza alle linee guida cliniche e
organizzative proposte
Promuovere la collaborazione e l’integrazione di tutti gli attori
coinvolti nella gestione del paziente
Promuovere la valutazione dei processi e degli esiti del
proprio lavoro
Partecipanti: MMG, diabetologi, infermieri, dietisti, psicologi,
podologi, farmacisti
Maggini
La gestione integrata del diabete: obiettivi e organizzazione
MODULO A2
ECM
Residenziale
La gestione integrata del diabete tipo 2obiettivi e organizzazione
Durata: 2 giorni
MODULO A3
Formazione sul campo
Durata: 6 mesi
MODULO A4
In presenza
Valutazione delle attività
Durata: 1 giorno
ECM
MODULO A e-learning
di supporto al percorso formativo
MODULO A1
ECM
Autoformazione
Studio individuale di materiale selezionato
Durata: 2 settimane
48
crediti
ECM
Maggini
Pacchetti formativi e piano di formazione
Processo (ECM) a cascata
 a livello nazionale per la formazione dei formatori
Santa Scolastica 2007 - 2008
77 formatori di 15 Regioni
 a livello regionale per la formazione dei formatori
Piemonte 2008
52 formatori
Sardegna 2009
30 formatori
 seconda fase di realizzazione di corsi specifici a livello regionale
garantendo coerenza/personalizzazione dei contenuti formativi con
i progetti regionali
Campania 2008-2009
Molise 2008
Piemonte 2009
10 edizioni
1 edizione
13 edizioni
Maggini
…per concludere
Maggini
Il Progetto IGEA non si concepisce come l’incipit della gestione
integrata e dei percorsi assistenziali in Italia, ed in armonia con
tale premessa, si intende come:
– punto di arrivo, in quanto raccoglie e valorizza idee, principi, valori,
metodi, prospettive…
– punto di partenza. Il Progetto IGEA, infatti, per l’impronta
istituzionale che lo caratterizza, per l’ampia logica partecipativa che
l’ha sempre impregnato e per la sua potenziale capillarizzazione
può costituire un vero e proprio laboratorio per la ricerca di soluzioni
condivise a vari aspetti critici dell’assistenza
Maggini
rete di eccellenza
non
efficiente sistema di connessione di singole
eccellenze
ma
sistema complesso nel quale l’eccellenza
scaturisce dall’azione sinergica dei singoli
elementi che lo compongono
Maggini
www.epicentro.iss.it/igea
Maggini