LAVORO E CARDIOPATIA
Sardegna
Nuovi aspetti di prevenzione
e tutela delle malattie
professionali: il ruolo dell’INAIL
Paolo Pinna Parpaglia
NUORO 10 ottobre 2008
Associazione Sarda
Medici del Lavoro
Stress lavorativo e sistema cardiovascolare
Wolff H. Life stress and cardiovascular disease
Circulation 1950; 1: 187-203
stress/Job/work/cardiovascular disease > 50.000 articoli
LO STRESS
Ingegneria: Stress (pressione)
Strain (tensione)
In medicina lo stress si riferisce genericamente alla
risposta dell’organismo ad una “sfida” e quindi il termine
racchiude in se sia la causa che gli effetti (strain).
Il rapporto fra stress, cervello e cuore è noto in termini
fisiologici, ma è clinicamente rilevante?
Stress acuto e cuore
Terremoto di Northridge (CA-USA), 17/01/1994
Incremento di morti per eventi cardiovascolari acuti
rispetto allo stesso giorno degli anni precedenti
Effetti cardiovascolari di uno Stress Acuto sono più
facilmente documentabili
Terremoto a Taiwan nel 1999: 12 ECG Holter incremento stabile
della FC e aumento del rapporto LF/HF variability come
espressione dell’aumento del tono simpatico.
Terremoto Hanshin-Awaji (Japan) nel 1995: perdita del calo notturno
della pressione arteriosa (ABPM) e aumento di ematocrito e fattori
trombotici (VW factor, fibrinogeno, D-dimero).
Attacco terroristico al WTC (NY-USA) 11/09/2001: raddoppiate le
aritmie ventricolari nei pazienti di Manhattan portatori di defibrillatore
impiantabile.
Numerosi casi di IMA verificatisi in occasione di lutti e aule di
tribunale
Uno stress psicologico acuto può precipitare
un evento cardiovascolare?
Effetto di un discorso in
pubblico sui livelli
plasmatici di epinefrina
Dimsdale JE, Moss J
Psychosom Med 1980; 42: 493.
VVF USA: infortuni mortali in servizio 2004-2006
per causa
www.nfpa.org
Stress psicofisico lavorativo acuto e cuore
anche se è dimostrata una relazione fra stress acuto e
evento cardiovascolare, esistono molti interrogativi circa
il reale peso causale dello stress di per sé sull’evento
entità dello stress
• ampiezza
• durata
vulnerabilità
substrato
Scarsa possibilità di intervento
Possibilità di intervento da
parte del medico competente
VVF USA – eventi fatali durante il servizio
per età e per causa
www.nfpa.org
Stress psicofisico acuto e cuore
VULNERABILITA’ DEL SUBSTRATO
Capacità Funzionale
Costo energetico
Malattia Preclinica
INTERVENTO
Medico competente
• Stile di vita
• Test ergometrico?
•Test invasivi?
• Allenamento
MMG
• Rischio cardiovascolare
(previsione di malattia)
Sottogruppo di VVF con combinazione di FR (rischio
cv globale + criteri ergometrici di prognosi) esposti
ad elevato rischio di eventi
70
HR recovery
60
50
40
30
20
10
0
0
2
4
6
RCG
Serra A, Pinna Parpaglia P, Bulla E.
8
10
12
Stress lavorativo e sistema cardiovascolare
STRESS ACUTO
• PSICOLOGICO
• FISICO
STRESS CRONICO
• PSICOLOGICO
Stress cronico e cardiopatia
Cosa vogliono intendere i pazienti quando parlano di stress?
1. Messi a dura prova da eventi della vita (lutti, povertà,
malattie croniche, ingiustizia sociale, ecc.);
2. Messi alla prova da eventi non necessariamente negativi
(promozioni, trasferimenti, figli, ecc);
3. Percezione di sovraccarico (fisico e psicologico)
Stress cronico e cardiopatia
The INTERHEART study
Association of psychosocial risk factors with risk of acute
myocardial infarction in 11.119 cases and 13.648
controls from 52 countries: case-control study.
Rosengren A. et al. Lancet. 2004; 364: 953-62.
Studio caso-controllo su 24.767 persone condotto in
Asia, Europa, Medio Oriente, Africa, Australia, USA e Sud
America.
La presenza di elementi di stress psico-sociale (stress
lavorativo, domiciliare, economico e da eventi avversi
nell‘ultimo anno) è associata ad un rischio aumentato di
IMA, negli uomini, nelle donne e per le diverse razze.
Stress lavorativo e cardiopatia
personalità
Job
Strain
sforzo/
ricompensa
controllo
libertà
decisionale
STRESS
supporto
sociale
ambiente
domestico
Stile di vita
(FR classici)
Attivazione
neurormonale
--Ipertensione
arteriosa
livello socioeconomico
cardiopatia
aterosclerotica
Stress lavorativo cronico e malattia cardiovascolare
Se si vuole mettere in relazione causa-effetto un
evento morboso con un potenziale agente causale,
questo deve essere definito in maniera precisa
Un intervento preventivo deve essere mirato a
correggere/eliminare l’agente causale
Stress e prevenzione cardiovascolare sul luogo di lavoro
ACCORDO EUROPEO SULLO STRESS SUL LAVORO (8/10/2004)
I modelli di autovalutazione attualmente impiegati (JCQ e ERI)
misurano sostanzialmente uno stato di disagio percepito in
relazione al lavoro nelle sue componenti reali
Lavoro
c. modificabili
c. non modificabili
fattori extralavorativi
intrinseci
estrinseci
stress
DISAGIO PERCEPITO
H. Kuper et al. Occupational and Environmental Medicine 2002;59:777-784.
Stress e prevenzione cardiovascolare sul luogo di lavoro:
possibili azioni del medico d’azienda a tutela dei lavoratori
A. INDIVIDUAZIONE GRUPPI LAVORATIVI AD ELEVATO STRESS
(QUESTIONARI, SI DILUISCE L’EFFETTO CONFONDENTE DEGLI
“STRESSORS” INDIVIDUALI)
B. INTERVENTO SUL DATORE DI LAVORO PER ATTUARE I CORRETTIVI
DI TIPO ORGANIZZATIVO
(TURNI, SOSTEGNO SOCIALE, FORMAZIONE, MOTIVAZIONE, ECC.)
C. CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE CLASSICI
(ATTENZIONE ALLE CLASSI SOCIOECONOMICHE PIU’ BASSE)
D. CONTROLLO A DISTANZA DEGLI EFFETTI
CONCLUSIONI
La patologia cardiaca da esposizione lavorativa
monofattoriale è quasi scomparsa
Attualmente la cardiopatia ischemica, per definizione
multifattoriale, potrebbe in alcuni casi considerarsi
lavoro-associata
CONCLUSIONI
Lo stress acuto può precipitare un evento
cardiovascolare, soprattutto ove esista un substrato
biologico vulnerabile
Nei lavoratori con esposizione ad alti carichi acuti
psico-energetici, è necessario valutare il substrato
biologico che potrebbe renderli “vulnerabili” per
attuare gli interventi correttivi/limitazioni
CONCLUSIONI
Allo stato delle attuali conoscenze, lo stress cronico
potrebbe essere considerato alla stregua di qualsiasi
altro fattore di rischio cardiovascolare
In realtà però non è noto se un intervento sul controllo
dello stress cronico (lavorativo, familiare, sociale)
abbia effetti sulla prevenzione cardiovascolare,
elemento fondamentale per poterlo considerare a
pieno titolo fattore di rischio
CONCLUSIONI
i modelli di autovalutazione esistenti (karasek, ERI)
sono risultati efficaci per misurare lo stress lavorativo
in gruppi omogenei
i questionari per la misurazione dello stress
lavorativo, dovrebbero essere impiegati per
predisporre gli interventi di prevenzione sui gruppi
lavorativi più esposti, unitamente al controllo dei FR
cardiovascolare classici
Relationship between Social Class Gradient and Job Strain
JACE study: 8 centers (Belgium, France, Italy, the Netherlands, and Sweden),
N=37.161.
Hallqvist, et al, SHEEP Study, Soc Sci Med, 1998;46: 1405-15
Lavoratori attivi
Lavoratori passivi
JCQ
(Job Content Questionnaire)
Job Strain + Social Support
Modello tridimensionale dove, all’impegno lavorativo
(demand) e al controllo lavorativo (control), si
aggiunge una terza variabile che è il sostegno sociale
al lavoro.
I lavoratori a più alto rischio sarebbero quelli con alto
job strain e basso sostegno sociale (isostrain).
JCQ
(Job Content Questionnaire 37 items)
La quasi totalità degli studi (epidemiologici, caso-controllo, prospettici)
stimano il RR di cardiopatia correlato allo stress lavorativo cronico
(Job Strain) fra 1.3 e 2.0
‘)
THE WHITEHALL II STUDY (RR 2.1 per alto effort/reward ratio)
Am J Public Health 1998; 88: 68-74.
Negli anni ‘20, Adler fondò un movimento
conosciuto come “individual psychology”
• L’idea è che il comportamento umano non è
guidato tanto da necessità biologiche (come
riteneva Freud) ma piuttosto dal desiderio di
raggiungere obiettivi e “lottare per la superiorità”
• per Adler, il desiderio di attuare il controllo
(prendere decisioni e prevedere conseguenze) è
un principio centrale del comportamento umano
Alfred Adler
(1870-1937)
CONTROLLO E MALATTIA
Numerosi studi, in ambito psichiatrico, hanno
inequivocabilmente messo in relazione la percezione del
controllo sugli eventi della vita sia con l’insorgenza che con
le riesacerbazioni di problemi di salute fisica
Controllo e Ambiente
Cos’è il Controllo?
1. La capacità accertata di modificare o manipolare l’ambiente esterno
2. La capacità percepita di modificare o manipolare l’ambiente esterno
3. La capacità di prevedere l’ambiente
4. La capacità di comprendere l’ambiente
5. La capacità di accettare l’ambiente
Controllo e stress - Glass & Singer (1972)
Hanno esposto 2 gruppi di soggetti ad un rumore fastidioso e ad alto
volume (rumore di un jet al decollo)
Ad un gruppo (controllo) è stato detto che attraverso un pulsante
avrebbero potuto controllare il rumore (cosa che peraltro hanno fatto
molto di rado)
all’altro gruppo è stato detto che non poteva in nessun modo
modificare il rumore
Successivamente ai 2 gruppi sono stati dati dei compiti da svolgere
(correzione di testi, ecc.)
Il gruppo di controllo ha fatto molti meno errori
DL 81 2008 (SOSTITUISCE 626) PER IL RISCHIO PSICOSOCIALE.
CAUSE RECENTI DI MALATTIA CARDIOVASCOLARE
• Fumo di sigaretta
• Dislipidemia
• Obesità e sindrome metabolica
• Diabete
• Ipertensione arteriosa
• Sedentarietà
• Consumo di alcolici
Tutti questi FR hanno, almeno in parte, un’origine
psico-sociale e molti sono correlati allo stress
GLOBALIZZAZIONE
• stato sociale
• privatizzazioni
• deregolazione
• liberalizzazione
MERCATO DEL LAVORO
•
•
•
•
•
Precarietà
Disparità trattamento
Fragilità dei rapporti
Minor protezione sociale
Flessibilità geografica
INTERVENTI ORGANIZZATIVI
•
•
•
•
•
•
Riduzione personale
Turni
Flessibilità di orario
Produttività
Controlli elettronici
Divieto di aggregazione
CARATTERISTICHE DEL LAVORO
Job demand
Work hours
Job insecurity
social support?
reward?
control?
assenteismo, cardiopatia, malattie psichiche, infortuni, disturbi muscoloscheletrici
POTREBBE SERVIRE DA LINK CON LA CASISTICA VVF E FOCUS ON FR
Modelli valutazione stress lavorativo
1
2
Demand/control (estrinseca, situazionale)
Effort/reward imbalance (estrinseca, situazionale)
Overcommitment (intrinseca, personale) superimpegno
(excessive coping=affrontare i problemi in maniera esagerata).
-Predittivo di elevati valori di PA durante il giorno
-Predittivo di elevata cortisolemia al mattino
(potrebbe essere che un overcommitted affronta male il job strain)
Job Strain and Work Ambulatory Systolic BP by Occupational Status (n=283 men, Time
1)
Landsbergis et al. In Adler, NE, Marmot M, McEwen BS, Stewart J (eds.)
Socioeconomic status and health in industrialized nations(pp. 414-6). New York: New
York Academy of Sciences, 1999.
Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden
emotional stress
Wittstein I et al. N Engl J Med 2005; 352: 539.
19 pazienti con disfunzione ventricolare reversibile e marcato incremento delle
catecolamine dopo stress emozionale (lutto, interrogatorio in tribunale).
Ventricolografia nella cardiomiopatia da stress