Medicina sociale …
Prof. Giovanna Tassoni
Istituto di Medicina legale – Università degli Studi di Macerata
Malattia infettiva
• Microrganismi: saprofiti,
commensali, patogeni
• Batteri (cocchi, bacilli, spirilli etc)
• Virus (Rna o Dna)
• Antigeni e anticorpi
• Patogenicità: virulenza e carica
infettante (esotossine, endotossine
Antigene
• Antigene: sostanze o microrganismi estranei
che introdotte nel nostro organismo possono
dare una risposta immunitaria.
• Caratteristiche:
• 1) immunogenicità: ossia la capacità di dare
risposta
• 2) specificità ossia da una risposta
immunitaria specifica per quel microrganismo
Anticorpi
• Sostanze proteiche (immunoglubuline)
prodotte dal corpo che lo difendono da
agenti esterni.
• Caratteristiche:
• 1)Specificità: reagiscono all'agente in
modo specifico
• 2) memoria : riamane sempre una
quantità di anticorpi nell'organismo
• Patogenicità: caratteristica del
microrganismo di dare malattia in un
uomo sano (ceppo in generale)
• Virulenza: grado di patogenicità ossia la
capacità effettiva di dare malattia
(dipende dalla singola specie)
• Carica infettante: numero minimo di
microrganismi capaci di dare
un'infezione
Azione patogena dei microrganismi
• 1) moltiplicazione dello stesso nei tessuti infetti
(virus)
• 2) produzione di endotossine o esotossine
• -endotossina: sostanze che fanno parte della
struttura del microrganismo batterico, si liberano
quando il microrganismo muore e si disgrega
• -esotossine: sostanze chimiche proteiche prodotte dai
microrganismi, con elevate tossicità, ma termolabili
che vengono liberate all'esterno e producono
reazione immunitaria e eventualmente danno
Epidemiologia
• Serbatoio di infezione: specie in cui vive un
agente patogeno
• Sorgente di infezione: soggetto in grado di
disseminare germi.
• Infezione: penetrazione e sviluppo del germe
• Malattia infettiva : conseguenza dell’infezione
• periodo di incubazione: periodo che intercorre
tra l’infezione e il manifestarsi della malattia
infettiva
Portatori di malattia
• Portatore: soggetto che presenta
germi patogeni
• 1) Portatore sano
• 2) portatore convalescente
• 3) Portatore cronico
Vie di eliminazione e di penetrazione
•
•
•
•
•
•
Principale vie sono:
1) Cute non integra
2) Mucose
-Congiuntivale
-Genito-urinaria
-gastro-intestinale
Tipo di trasmissione
• Trasmissione verticale (es madre-feto,
rosolia)
• Trasmissione orizzontale:
• a) diretta (es rapporti sessuali AIDS,
inoculazione sangue infetto, AIDS,
epatiti)
• b) indiretta (goccioline di flugge,
infulenza, varicella, tubercolosi etc)
• c) semidiretta
Veicoli e vettori
• Veicoli: mezzi inanimati (aria,
goccioline di Flugge, acqua,
alimenti, oggetti)
• Vettori: mezzi animati
• a)meccanico (es mosche )
• b) Obbligato (ciclo vitale)
Schema malattia infettiva trasmessa
per via aerea
• Sorgente: quasi sempre l’uomo
• Serbatoio: portatori sani o convalescenti
• Eliminazione: apparato respiratorio
(goccioline emesse con starnuti o tosse)
• Trasmissione: semidiretta
• Penetrazione: apparato respiratorio
• Condizioni: ambienti chiusi affollati, età
scolare, clima, stagione
Schema malattia infettiva trasmessa
per via aerea
• Sorgente: quasi sempre l’uomo
• Serbatoio: portatori sani o convalescenti
• Eliminazione: apparato respiratorio
(goccioline emesse con starnuti o tosse)
• Trasmissione: semidiretta
• Penetrazione: apparato respiratorio
• Condizioni: ambienti chiusi affollati, età
scolare, clima, stagione
Dinamica delle malattie
infettive
Assenza
Sporadico
Endemia
Epidemia
Endemia-epidemia
pandemia
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Immunità
Antigeni: sostanze in grado di
determinare risposta
anticorpale
Immunogenicità: capacità di
suscitare la risposta
Specificità immunologica:
capacita’ di combinazione
specifica
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Risposta immunitaria
Immunoglobuline
Linfociti
Globuli bianchi
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Funzioni della risposta
immunitaria
Protezione dell’organismo da
agenti esterni (difesa)
Rimozione di elementi cellulari
danneggiati o invecchiati
(omeostasi)
Controllo della normalità delle
cellule ed eliminazione di
quelle alterata (cancerogeni,
mutageni, virali, malattie
autoimmuni)
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Risposta immunitaria
aspecifica: rimozione di
sostanze genericamente
riconosciuta estranea,
senza precedente
contatto
Risposta immunitaria
specifica: rimozione di
sostanza
specificatamente
riconosciuta estranea
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Immunità aspecifica:
barriera mucosa-cutanea (difesa meccanica)
barriera gastrica (difesa chimica)
reazione infiammatoria
Immunità specifica
Attiva: immunità conseguente
all’entrata del germe patogeno
nell’organismo (lenta e
persistente)
Passiva: anticorpi e linfociti
vengono iniettati dall’esterno
(terapeutica, veloce ma breve,
sieri)
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La VACCINAZIONE ha come obiettivo quello
di ha creare in un soggetto recettivo ad una
determinata malattia infettiva, una immunità
attiva provocando le modificazioni umorali e
tessutali necessarie per assicurare la difesa
specifica dell’’organismo contro l’’agente
dell’’infezione stessa
Accanto agli antibiotici,
le vaccinazioni
rappresentano
l’arma più efficace
contro le
malattie infettive
Vaccini
Vaccini da microrganismi
attenuati
Vaccini da microrganismi
uccisi
Vaccini da anatossine
Vaccini da frazioni
antigenica purificata
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Le otto classi dei vaccini
1) Vaccini interi uccisi: influenza, Salk, epatite A, rabbia, pertosse
2) Vaccini vivi attenuati: BCG, MPR, Sabin, febbre gialla, varicella,
Ty21 intero
Vaccini con componenti purificati: influenza a sub-unità o split,
pertosse acellulare, anatossina difterica e tetanica, vaccini
coniugati
(Hib, pneumococco e meningococco)
Requisiti dei vaccini
Efficace
Basso rischio di
complicanze
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Alcune vaccinazioni sono state rese obbligatorie in Italia in
considerazione dell’importanza sociale delle malattie contro
cui proteggono.
Protezione contro difterite, tetano, poliomelite ed epatite B,
ormai consolidata in base ai risultati ottenuti su scala
mondiale.
In Italia l’uso estensivo dell’antidifterico e dell’antipolio ha
portato all’eliminazione delle rispettive malattie
Quanto alla vaccinazione contro l’epatite B, i suoi effetti nel
ridurre l’incidenza della malattia si vedranno via via che le
coorti di vaccinati giungeranno all’età di esposizione al
rischio d’infezione
Vaccinazioni obbligatorie (da Ministero
della salute)
In Italia sono obbligatorie per tutti i nuovi nati le
vaccinazioni contro difterite, tetano, poliomielite, epatite
virale B. Per quanto riguarda la popolazione adulta,
alcune vaccinazioni sono obbligatorie per determinate
categorie di persone e di lavoratori
Vaccinazioni raccomandate
Sono raccomandate nel nostro Paese per i nuovi nati le
vaccinazioni contro morbillo, parotite, rosolia (MPR),
pertosse ed infezioni da Haemophilus influenzae b (Hib). Per
quanto riguarda la popolazione adulta esistono vaccinazioni
raccomandate per alcune categorie di persone e lavoratori
Malattie infettive trasmesse per via
aerea
Influenza (virus influenzali: altamente
contagiosa, presente nella faringe da 2
giorni prima a 2 giorni dopo la
insorgenza della sintomatologia)
Rosolia (Virus a RNA togavirus:molto
contagiosa, presente nelle secrezioni
fino a 2 settimane diopo la comparsa
dell’esantema, trasmissione per via
respiratoria tramite goccioline di
Flugge)
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Morbillo (altamente contagiosa,
pericolosa per possibile
encefalite acuta postinfettiva,
eliminazione 3 giorni prima
dell’inizio della sintomatologia,
diminuisce rapidamente con la
comparsa dell’esantema,
contagio mediante secrezione
respiratorie)
Varicella (provocata da virus
Varicella zoster, altamente
contagiosa soprattutto nei primi
stadi di eruzione cutanea, via di
trasmissione aerea, non produce
gravi complicanze
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Complicanze del morbillo
Complicanza
Frequenza sul totale dei
casi
Encefalite
Decesso
PESS
0,5-1/1.000
0,1-1/1.000
0,6-2,2/100.000
Riportate anche: trombocitopenia, epatite, pericardite,
miocardite
Complicanze della rosolia
Artralgia o artrite
bambini
donne adulte
Porpora trombocitopenica
Encefalite
rara
33-50%
1/3.000 casi
1/5.000
Rosolia congenita
Infezione fetale per via transplacentare durante la
viremia materna
Il virus può infettare tutti gli organi fetali
 Il rischio è particolarmente elevato nel primo
trimestre di gravidanza
Gli organi colpiti dipendono dal periodo della
gravidanza in cui avviene l'infezione
I bambini con RC possono diffondere virus per
oltre 1 anno
Danni dovuti al virus della rosolia
Sordità
Malformazioni cardiache
Cataratta
Microcefalia
Ritardo mentale
Alterazioni ossee
Danni al fegato e alla milza
Articolo 32 della Costituzione
La Repubblica tutela la
salute come fondamentale
diritto dell’individuo e
interesse della collettività, e
garantisce cure agli
indigenti.
Nessuno può essere
obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non
per disposizione di legge. La
legge non può in nessun
caso violare i limiti imposti
dal rispetto
della persona
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umana.
Tutela della salute
-Tutela della integrità funzionale fisica e
psichica (cure mediche)
-Salubrità dell’ambiente di vita e di
lavoro
-Diritto all’educazione sanitaria e
sessuale
-Diritto alla procreazione responsabile
-diritto allo sport
-Diritto alla conoscenza e alla
prevenzione dei fattori di rischio per la
salute
-Diritto alla sicurezza ed igiene degli
alimenti
-Diritto alla prevenzione
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Istituto
di Medicina
legale – Università
Studi di Macerata
degli
incidenti
suldegli
lavoro
Sistema sanitario nazionale
Complesso delle funzioni,
delle strutture, dei servizi e
delle attività destinati alla
promozione, al
mantenimento ed al
recupero della salute fisica e
psichica della popolazione
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Sistema sanitario sanitario
 I processi di prevenzione ed educazione sanitaria
 I processi di diagnosi
 I processi di cura
 I processi di riabilitazione
Principi ispiratori
–Garantire le prestazioni
–-Gratuità della tutela
sanitaria
–-Eguaglianza dei cittadini
–-Uniformità delle
prestazioni
–-Rispetto della libertà dei
cittadini
–-Territorialità
–-Efficienza , qualità ed
economicità delle
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prestazioni
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Partecipazione dei cittadini
Importante finalità della legge
sanitaria sono la
personalizzazione e la
umanizzazione dell’assistenza, la
salvaguardia del diritto
all’informazione, del diritto alla
libera scelta del medico e del
luogo di cura…, e soprattutto il
diritto del cittadino a partecipare
al governo della salute
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I tre livelli della pianificazione e programmazione
in Sanità
 Le responsabilità di governo sono ripartite su tre livelli:
 Livello statale con il compito di coordinare le attività e di distribuire
le risorse del Fondo Sanitario Nazionale,
 Livello regionale in cui si identifica il bisogno socio-sanitario
espresso dal territorio
 Livello aziendale in cui sono collocate le aziende sanitarie ed
ospedaliere come erogatrici dei servizi del cittadino
Livello centrale : Parlamento e
governo
1) Leggi in materia sanitaria
2) Indirizzi nazionali in materia sanitaria: piano
sanitario nazionale
Piano sanitario nazionale 2005-2008
• Organizzare meglio e potenziare la
salute e la prevenzione
• Rimodellare le cure primarie
• Favorire la promozione del governo
clinico e la qualità del SSN
• Favorire il ruolo partecipato del
cittadino nella gestione del SSN
• Promuovere ricerca e innovazione
Aree prioritarie
• Malattie cardiovascolari (principale
causa da di morte e consumo di
riscorse economiche)
• Tumori
• Malattie dell’invecchiamento e
dell’infanzia
Obiettivi di salute prioritari
• Prevenzione cardiovascolare:
• Prevenzione obesità nel bambino
• Prevenzione del diabete
• Prevenzione malattie infettive:
• Aumento coperture vaccinali mediante
anagrafe
• Aumento copertura categorie a rischio
Altri obiettivi
• Sviluppo di programmi
multisettoriali di contrasto al
tabagismo in linea con indicazioni
dell’OMS che prevedano
prevenzione del fumo tra i giovani
• Promozione attiva di abitudini non
sedentarie
• Promozione attiva di corrette
abitudini alimentari
Governo regionale
• Funzione legislativa e amministrativa nel
proprio territorio
• 1) adeguamento del psn a livello
regionale
• 2) ambiti territoriali delle ASL
Aziende sanitarie locali
• Svolge funzioni di:
• -diagnosi e cura
• - prevenzione
• -riabilitazione
• -medicina legale
• -medicina delle comunità
• -medicina scolastica
•
Le attività di Medicina Scolastica nelle scuole dell’obbligo, vengono effettuate su tutto il
territorio dell’ASL e prevedono indagini sanitarie di tipo mirato (screening), volti a individuare
eventuali anomalie del normale e corretto sviluppo psicosomatico.
•
Le prestazioni sono erogate:
•
§ nelle scuole materne: ai bambini di 4 anni, viene effettuato lo screening oculistico per
l'ambliopia;
•
§ in seconda media: agli alunni vengono eseguite indagini mediche sulla vista, l’apparato
scheletrico, l’apparato odontostomatologico e l'accrescimento auxologico (peso e altezza);
•
Viene garantito:
•
§ il controllo ed attivazione dei sistemi di sorveglianza delle malattie infettive e/o parassitarie
nelle scuole di ogni ordine e grado al fine di ridurre la diffusione delle stesse;
•
§ l'avvio ed effettuazione di programmi di sensibilizzazione ed educazione alla salute con
particolare attenzione a determinate tematiche, tra cui l'educazione alimentare e l'educazione
sessuale, nelle scuole che ne facciano specifica richiesta;
•
§ la raccolta ed elaborazione dei dati emersi dalle indagini mediche;
•
n
• Ruolo dell'ASL nella scuola primaria
• Controllo dello sviluppo somatico degli alunni;
- Controlli per la prevenzione delle malattie infettive e parassitarie
- Assistenza sanitaria preventiva nelle scuole, vigilanza su idoneità
dei locali, delle suppellettili e loro manutenzione;
- Vigilanza e controllo della refezione scolastica e su tutte le
attività parascolastiche;
- Attuazione di campagne di prevenzione;
- Vaccinazioni, Anti Rosolia;
- Esoneri parziali o totali dalla frequenza delle lezioni di
Educazione Fisica nell’ambito scolastico;
- Attività di screening e visite mediche negli ambulatori scolastici;
- Tutela delle attività sportive prescolastiche
MEDICINA SCOLASTICA a carico del
pediatra
• Visite di screening: a carico del
pediatra che prende carico della tutela
della salute dei bimbi tra 0-14 anni.
• Certificazione di riammissione:
• Certificato esonero educazione
fisica
• Attività sportiva non agonista
• Variazioni dieta
Certificazioni sanitarie
• Idoneità fisico per assunzione
insegnanti
• Sana e robusta costituzione fisica
• Idoneità al lavoro in caso di rischio
(dpr 626/94)
Compiti dell’ASL
• 1) Promozione della salute: organizzare
interventi di educazione sanitaria su
temi specifici per operatori e alunni
• 2) Nutrizione: appalti per ristorazione
scolastica, elaborazione linee guida
dietologiche, consulenza di casi specifici
• 3) Malattie infettive: elaborazione e
applicazione di protocolli di intervento
per patologie particolarmente diffuse e
suscettibili di interventi preventivi
segue
• Vigilanza sulle strutture: a seguito di
segnalazioni di situazioni problematiche
rispetto alla sicurezza ed alle condizioni
igienico-sanitarie degli spazi destinati
alle attività scolastiche
• Certificazioni di vaccinazioni per
ammissione a scuola.
• Controllo sanitario del personale
addetto a preparazione del cibo in
mense scolastiche
• Visite fiscali per lavoratori
Tutela della salute in ambito lavorativo
• Malattie professionali e infortuni
• Legge 81 del 2008 ex 626/94
D.Lgs.626/94 :
SOGGETTI
• Datore di lavoro = Dirigente scolastico
• Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione
(RSPP)
• Servizio di prevenzione e protezione (SPP) =
insegnanti designati
• Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza (RLS)
• Medico competente = se necessario
• Lavoratori = insegnanti e studenti
• Documento di valutazione dei rischi
56
Decreto legge 626/94
• Divieto di fumo (sanzioni a carico
del direttore)
• Valutazione del rischio: presenza
del medico se situazione a rischio
(movimentazione annuale sopra 30
Kg, videoterminali per più di 20
ore, rischio chimico, rumore)
• Individuazione delle misure di
prevenzione e attuazione
• Malattie per afonia e stress
insegnanti
Rischio strutturale
Ogni possibile rischio legato a carenze
dovute alla struttura dell’edificio, sia
all’interno che all’esterno dei locali,
rientrano nel rischio strutturale.
•L’edificio deve presentarsi in buono stato di
conservazione; la struttura muraria deve essere
integra in ogni sua parte (es. interni, serramenti,
pavimenti etc.).
•Le strutture murarie devono essere prive di crepe,
fessurazioni, scrostamenti; gli infissi ed i serramenti
devono essere integri di ogni parte prevista (es.
vetri, sistemi di chiusura, sistemi di fermo in apertura
etc.).
•Le pareti, i soffitti ed i pavimenti non devono
presentare zone umide, bagnate o ammuffite
• I pavimenti e gli eventuali rivestimenti
devono essere integri in ogni loro parte;
non devono essere notarsi piastrelle
danneggiate, instabili. I pavimenti
devono essere privi di buche e
sporgenze particolari, cavità e piani
inclinati pericolosi.Le pareti e i soffitti
devono essere opportunamente
tinteggiati, privi di scrostamenti e,
qualora necessario, facilmente pulibili.
• LE SCALE DEVONO ESSERE AGEVOLI AL
PASSAGGIO,
CON
GRADINI
BEN
LIVELLATI E QUANDO NECESSARIO
PROVVISTE
DI
STRISCIE
ANTISDRUCCIOLO
•
Fattori di rischio in ambiente
•
scolastico
•
Sono i fattori che possono insidiare il
•
benessere degli alunni, e produrre, in taluni
•
casi, uno stato di malattia; si classificano in
•
• fisici
•
• chimici
•
• biologici
•
Fattori fisici
•
• materne: traumi o corpi estranei ingeriti o
•
inseriti (naso, orecchio) – no spigoli vivi e
•
oggetti troppo piccoli!
•
• elementari e medie: traumi e incidenti,
•
anche “in itinere” – educazione civica =
•
educazione sanitaria (ruolo dei docenti!)
•
• tutti: microclima inadeguato, difetti di
•
illuminazione, eccesso di rumore
•
8/4/
Rischio infortuni
• Scuola: basso rischio presente
nella categoria B, solo presenza di
cassetta di pronto soccorso (come
da allegato)
• Persona addetta al pronto soccorso
Sistema di tutela sociale
• Complesso di attività, a preminente
fini di solidarietà, con cui lo Stato
fornisce ai cittadini prestazioni di
ordine assistenziale, previdenziale
o talora di beneficenza, garantendo
loro una “stabile e completa libertà
dal bisogno” e consentendo
l’effettivo godimento dei diritti
civili e politici riconosciuti dalla
Costituzione.
Legge sulle assicurazioni sociali per gli
infortuni sul lavoro
Cassa previdenza per la vecchiaia e
invalidità (1919)
Assicurazione obbligatoria contro la
tubercolosi (1927)
Assicurazione obbligatoria contro le
malattie (1925) e professionali
dell’industria (1929)
Costituzione dell’INAM (Istituto
nazionale per le assicurazioni contro le
malattie)
. DPR n.1124 del 30 giugno 1965 come
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testo unico
Articoli della Costituzione
• L’attivazione del sistema di tutela
sociale è prevista da:
• Articolo 32: la Repubblica tutela la
salute come diritto fondamentale
dell’individuo e della collettività, e
garantisce cure gratuite agli
indigenti…..
• Art. 3: è compito della Repubblica
rimuovere gli ostacoli di ordine
economico, che, limitando di fatto
la libertà e l’eguaglianza dei
cittadini, impediscono il pieno
sviluppo della persona umana e
l’effettiva partecipazione di tutti i
lavoratori all’organizzazione
politica, sociale ed economica del
Paese
Articolo 38: Ogni cittadino inabile al
lavoro e sprovvisto di mezzi necessari
per vivere ha diritto al mantenimento e
all’assistenza sociale. I lavoratori
hanno diritto che siano provveduti ed
assicurati mezzi adeguati alle loro
esigenze di tutta la vita in caso di
infortunio,malattia,invalidità e
vecchiaia, disoccupazione involontaria.
Gli inabili e i minorati hanno diritto
all’educazione ed all’avviamento
professionale
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Assistenza sociosanitaria: interventi
erogati a favore di persone in stato di
bisogno e quando questo non sia protetto,
totalmente o parzialmente dal sistema
previdenziale
1)Assistenza socio
sanitaria(SSN):erogata a tutti
coloro in stato di bisogno
(promozione della
salute,prevenzione, cura etc).
–2)Prestazioni sociali a rilevanza
sanitaria (Comuni): sono tutte le
attività finalizzate a supportare
la persona in caso di bisogno.
Sono interventi in favore
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dell’infanzia,
disabili
Istituto di Medicina legaleetc
– Università degli Studi di Macerata
Handicap
Articolo 2 della Costituzione: la Repubblica
riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo,
sia come singolo, che nelle formazioni sociali ove si
svolge la sua personalità, e richiede l'adempimento
dei doveri inderogabili di solidarietà politica,
economica e sociale
Tutela della persona handicappata
ONU (dichiarazione del 20 dicembre 1971 e 9
dicembre 1975, in cui si afferma l'eguaglianza
giuridica della persona portatore di handicap, il
rispetto della dignità e libertà)
Legge quadro 5 febbraio 1992 n. 104
La legge rivolge attenzione ai diritti e alle esigenze
delle persone in difficoltà mediante provvedimenti
che attuino una reale integrazione della persona
con handicap nel tessuto sociale
Persona con handicap (art. 3 comma 2):
colui che presenta una menomazione fisica, psichica
o sensoriale stabilizzata o in progressione
Persone tra 18-65 anni: difficoltà lavorative
Persone oltre 65 anni e con età inferiore a 18 anni:
difficoltà nella capacità di apprendimento o svolgere
compiti e funzioni propri dell'età
Articoli 12 -16
Art. 12: Viene garantito il diritto all'educazione e
all'istruzione in scuole di ogni ordine e grado:
diagnosi funzionale a cui segue un profilo dinamico
funzionale specifico redatto da asl, scuola e famiglia
art 13: integrazione mediante uso di attrezzature
tecniche e sussidi didattici nelle scuole, maestra di
sostegno,
art. 14: formazione e aggiornamento delle
insegnanti di sostegno
PREVIDENZA SOCIALE
“Interventi destinati ai soli lavoratori
al realizzarsi di determinati rischi,
dipendenti dal lavoro stesso (infortuni
sul lavoro,malattie professionali) o non
(invalidità, inabilità pensionabili).
Si tratta di:
Assicurazioni contro gli infortuni e
malattie (INAIL)
Assicurazioni di previdenza sociale
(pensioni etc. INPS o INPDAP)
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Malattie professionali
dell'insegnante
Malattie dell'apparato vocale (laringite, riconosciute
dallo Stato, tabellate)
Malattie psichiche (depressione, burn-out non
riconosciute dallo Stato, non tabellate)
• Cause di burn-out
• Affaticamento fisico ed emotivo
• Atteggiamento apatico nei
confronti di studenti e colleghi
• Diminuzione di autocontrollo
• Sentimento di frustrazione dovuto
alla mancata realizzazione delle
aspettative
Cause di stress degli insegnanti
• -Peculiarità della professione:rapporto
con studenti e genitori,classi
numerose,retribuzione
insoddisfacente,risorse carenti,
precariato, conflittualità con colleghi.
• -Trasformazione della società in
multietnica
• -Continuo evolversi della percezione dei
valori sociali
• -Evoluzione scientifica
• -Susseguirsi continuo di riforme
• - Bassa considerazione sociale