Lo svezzamento nel bambino a rischio nella prevenzione dell’allergia alimentare Dott. P. Bottau U.O. Pediatria e Neonatologia Ospedale di Imola Anni 2000… L’introduzione di alimenti solidi nella dieta dei bambini a rischio elevato non dovrebbe avvenire prima dei 6 mesi, quella dei derivati del latte prima di 1 anno di vita, quella di uova prima dei 2 anni e quella di pesce arachidi e noci prima dei 3 anni Pediatrics. 2000; 106: 346-9 Evitare cibi solidi e latte vaccino per i primi 4-6 mesi di vita. Non ci sono evidenze di efficacia della dieta oltre i 4-6 mesi. PAI. 2004; 15: 291-307 Dal 2000 varie ricerche evidenziano che l’introduzione degli alimenti solidi > 6 mesi non sembra prevenire allergia Studio Popolazione Follow-up Principali riscontri Poole Pediatrics 2006 1612 bambini dalla nascita Età media 4,7 aa L’introduzione grano> 6 mesi aumenta allergia Du Toit JACI 2008 Confronto tra b. In Israele assumono La frequenza della allergia israeliani e inglesi arachidi < 12 mesi. alle arachidi è 10 volte > in Gli inglesi no Inghilterra Zutavern Pediatrics 2008 2073 bambini alla nascita LISA study group 6 anni Introduzione >4-6 m non protegge per A, R e sensib. allergica Snijders Pediatrics 2008 2558 bambini alla nascita Koala study group 2 anni Introduzione tardiva PLV> E; cibi solidi> E, W e sensib. allergica Indicazioni per il divezzamento del bambino Pediatrics 2008; 121: 183-91 JPGN 2008; 46: 99-110 Allergy 2014; 69: 590-601 Inizio del divezzamento non prima della 17° e non oltre la 26° s. (4°-6° m. compiuto) di vita Non ci sono evidenze che l’ introduzione degli alimenti solidi oltre il 6° mese, inclusi quelli considerati più allergizzanti, sia nei bambini a rischio di atopia sia in quelli non a rischio, possa prevenire l’allergia INDICAZIONI CONGIUNTE SIGENP/SIAIP EMILIA ROMAGNA SULL’ ALIMENTAZIONE COMPLEMENTARE DEL LATTANTE SANO, NATO A TERMINE- 2014 Non ci sono evidenze che iniziare l’ introduzione di alimenti solidi oltre il 6° mese di vita, possa prevenire l’allergia. Qualsiasi alimento, in relazione allo sviluppo del bambino e alle abitudini alimentari della famiglia (se nutrizionalmente equilibrate), può essere introdotto dopo la 17° settimana di vita compresi quelli potenzialmente allergizzanti senza un aumentato rischio di sviluppare malattie allergiche. Se possibile il bambino deve essere allattato al seno durante il periodo dell’introduzione degli alimenti solidi. Divezzamento e prevenzione allergia… La tardiva introduzione di alimenti solidi non sembra prevenire l’allergia. Qualsiasi alimento può essere introdotto dopo la 17 settimana senza un aumentato rischio di sviluppare malattie allergiche. La precoce (4m…) introduzione potrebbe favorire tolleranza. La tardiva (…) introduzione di alimenti solidi potrebbe favorire l’allergia Ipotesi una precoce/regolare esposizione orale agli alimenti potrebbe favorire tolleranza Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? 2589 bambini (11-15 mesi) indagati per la presenza di allergia all’uovo e la relazione tra questa e l’età di introduzione dell’uovo nella dieta 231 allergici Età di introduzione uovo (mesi) N° Allergia uovo (%) OR 4-6 485 5,6 1 1 7-9 933 7,8 1,4 1,3 10-12 730 10,1 1,9 1,6 >12 98 27,6 6,5 3,4 J.J. Koplin et al. JACI 2010; 126: 807-13 aOR p trend<0.001 DIPP (Finnish type 1 Diabetes Prediction and Prevention) Nutrition study Follow up a 5 anni L’introduzione di: Uovo* < 11 mesi Grano < 6,5 mesi Pesce < 9 mesi riduce il rischio di IgEs per uovo riduce il rischio di IgEs per grano riduce il rischio di IgEs per pesce L’introduzione di: Riduce il rischio di Grano, segale, avena e orzo < 5,5 mesi asma, rinite allergica Uovo < 8-11 mesi Pesce < 6-9 mesi e sensibilizzazione atopica BI Nwaru et al. Allergy 2013, 68: 507-516 BI Nwaru et al. JACI 2013; 131: 78-86 Il divezzamento del bambino con dermatite atopica In pazienti con dermatite atopica, la ricerca routinaria di IgEs verso alimenti allergizzanti prima di introdurli nella dieta, non è raccomandata Tuttavia nei bambini affetti da DA caratterizzata da: esordio nei primi mesi di vita quadri moderati/severi difficile controllo della malattia la ricerca di IgEs prima di inserire alimenti allergizzanti nella dieta può essere utile D.M. Fleicher et al. JACI In Practice 2013; 1: 29-36 M.M. Bergmann et al. JACI in Practice 2013; 1: 22-8 G. Longo et al. Lancet 2013;382:1656-64 C. Caffarelli et al. Italian Journal of Pediatrics 2013; 39: 48 Randomized trial of peanut conumption in infants at G. Du Toit et al. N Engl J Med 23 February 2015 risk for peanut allergy 640 b. di 4-11 mesi (media 7,8) con DA grave e/o allergia all’uovo 542 SPT neg per arachide 270 dieta priva di arachide 272 dieta con arachide 98 SPT pos (1-4 mm) per arachide 51 dieta priva di arachide 47 dieta con arachide Follow up 60 mesi di vita 263 inclusi analisi ITT 266 inclusi analisi ITT 51 inclusi analisi ITT 41 inclusi analisi ITT 245 inclusi per-protocol 255 inclusi per-protocol 50 inclusi per-protocol 39 inclusi per-protocol Randomized trial of peanut conumption in infants at G. Du Toit et al. N Engl J Med 23 February 2015 risk for peanut allergy La precoce assunzione (<11 m) di prodotti con arachidi è associata ad una sostanziale e significativa riduzione di allergia all’arachide a 5 aa Randomized trial of peanut conumption in infants at G. Du Toit et al. N Engl J Med 23 February 2015 risk for peanut allergy Alcune considerazioni Popolazione con DA severa e/o allergia all’uovo - Tutti bambini sono stati sottoposti a prick test. - Il 9,1% (76/834) non inclusi per prick positivo > 4 mm. - Tutti i bambini del gruppo «arachidi» (319) sottoposti a challenge: 7 positivi; 9 hanno abbandonato lo studio per sintomi di allergia. Ricaduta nella realtà locale: - In Italia il consumo di arachidi è < rispetto al resto d’ Europa - I risultati di questo studio si possono estendere anche ad altri alimenti? Early regular egg sxposure in infants with eczema: A randomized controlled trial D.J. Palmer et al. JACI 2013; 19: 319-324 86 b. di 4 mesi con DA moderata grave (Scorad >15) 49 (uovo) 37 (riso) 8 mesi TPO uovo cotto 12 mesi TPO uovo crudo Differenze non significative Valutare se la precoce introduzione dell’uovo nella dieta riduce l’insorgenza di allergia all’uovo in b. con DA Early regular egg esxposure in infants with eczema: A randomized controlled trial D.J. Palmer et al. JACI 2013; 19: 319-324. Buone notizie: -84% ha tollerato l’uovo cotto -95% dei B. che hanno reagito all’uovo crudo tollerano l’uovo cotto Notizie meno buone: -36% già sensibilizzato a 4 m. -31% dei b. nel gruppo esposto all’ uovo ha presentato reazione (1 anafilassi) Implicazione clinica: è utile prestare attenzione quando i bambini con DA moderata severa vengono esposti all’uovo per la prima volta, in quanto molti di questi sono sensibilizzati e presentano reazione clinica dall’età di 4 mesi. Conclusioni È utile iniziare il divezzamento non prima del 4 mese compiuto e, possibilmente, verso i 6 m. Dopo aver iniziato il divezzamento, i cibi potenzialmente allergizzanti possono essere introdotti, in relazione alle abitudini familiari, dai quattro mesi di età, indipendentemente dal rischio di atopia (compresa la presenza di DA lieve). È utile, anche per motivi nutrizionali, non ritardarne l’introduzione oltre il 9-11 mese di vita. nei bambini con DA moderata grave (esordio < 4m, SCORAD > 20 e difficile controllo della malattia), è utile la ricerca delle IgEs per gli alimenti principalmente allergizzanti non per ritardarne introduzione ma per valutare modi sicuri di inserimento entro i 9-11 m. Introduction of Complementery foods in infancy and atopic sensitization at the age 5 years: timing and food diversity in a finnish birth cohort 3675 neonati - follow-up 5 anni DIPP (Finnish type 1 Diabetes Prediction and Prevention) Nutrition study L’introduzione di: Uovo < 11 mesi Pesce < 9 mesi L’introduzione di: Uovo* < 11 mesi Grano < 6,5 mesi Pesce < 9 mesi Riduce il rischio di sensibilizzazione per alimenti riduce il rischio di IgEs per uovo riduce il rischio di IgEs per grano riduce il rischio di IgEs per pesce BI Nwaru et al. Allergy 2013, 68: 507-516 Timing of infant feeding in relation to childhood asthma and allergic disease 3781 neonati - follow-up 5 anni DIPP (Finnish type 1 Diabetes Prediction and Prevention) Nutrition study L’introduzione di: Grano, segale, avena e orzo < 5,5 mesi Uovo < 8-11 mesi Pesce < 6-9 mesi Riduce il rischio di asma, rinite allergica e sensibilizzazione atopica a 5 anni La durata dell’allattamento materno piuttosto che l’esclusività potrebbe essere un fattore influente sull’insorgenza dell’asma BI Nwaru et al. JACI 2013; 131: 78-86 Divezzamento/allergia…punti di discussione La tardiva (> 6° m) introduzione di alimenti solidi non sembra prevenire l’allergia La tardiva (…) introduzione di alimenti solidi potrebbe favorire l’allergia La precoce (4°-6° m) introduzione potrebbe favorire tolleranza. Dati limitati da confermare Ipotesi (modelli animali) una precoce/regolare esposizione orale agli alimenti potrebbe favorire tolleranza Altri fattori «guidano» il divezzamento -Lo sviluppo psicomotorio e digestivo -La cultura familiare -Le preferenze, l’interesse del bambino OMS raccomanda allattamento al seno esclusivo fino ai 6 m. È possibile prevenire l’allergia individuando un momento particolare per iniziare lo svezzamento? Per prevenire l’allergia è importante avere un atteggiamento diverso nei bambini «a rischio» (un bambino con almeno un genitore o un fratello affetto da una malattia allergica) rispetto alla popolazione generale? È possibile individuando un momento particolare per introdurre gli alimenti maggiormente allergizzanti (latte, uovo, frumento, pesce, arachide…)nella dieta per prevenire l’allergia ? LISA Prospective Birth Cohort study 2037 bambini follow up a 6 anni Senza b. con sintomi allergici precoci non evidenze che divezzo> 4-6 m prevenga asma, rinite allergica, sensibilizzazione per alimenti ed inalanti a 6 anni Rinite Asma Eczema Tutti i bambini A. Zutavern et al. Pediatrics 2008; 121: e44-e52 Introduction of Complementary foods and the relationship to food allergy Studio caso controllo (41 b con AA a 2 aa e 82 controlli originati coorte PIFA) Introduzione cibi complementari ≤ 16 w Bambini allergici 35% Controlli sani 14% p 0,011 Kate E.C. Grimshaw et al. Pediatrics. 2013; 132: e1529- e 1538 Le attuali raccomandazione per il divezzamento si riferiscono alla popolazione generale o a rischio di allergia non al bambino allergico! Non ci sono specifiche indicazioni sul divezzamento del bambino con allergia alimentare Food allergy: A practice parameter update-2014. JACI in press Suggerito confronto con l’allergologo (per piano individualizzato di divezzamento) ed eventuali test allergici D.M. Fleicher et al. JACI In Practice 2013; 1: 29-36 S.H. Sicherer et al. JACI 2014; 133: 291-307 Non specifiche indicazioni sul divezzamento del bambino allergico al latte Viene suggerito un confronto con l’allergologo ed eventuali test allergici Un bambino che presenta un’allergia alimentare è a rischio di altre allergie alimentari Frequentemente la reazione allergica si manifesta alla prima introduzione dell’alimento Food allergy: A practice parameter update-2014. JACI in press D.M. Fleicher et al. JACI In Practice 2013; 1: 29-36 P.A. Eigenmann et al. PAI 2013; 24: 195-209 Un bambino allergico al latte è a rischio per altre allergie alimentari 803 bambini con allergia IgE mediata al latte (età media 13 mesi) ALMENO UN’ ALTRA AA 732 (91%) UOVO 634 (79%) ARACHIDI 592 (73%) J.M. Skripak et al. Journal Allergy Clin Immunol 2007; 120: 1172-7 Un bambino allergico al latte è a rischio di altre allergie alimentari 40%-60% dei b. allergici al latte è allergico all’uovo 104 b. APLV IgE mediata che non hanno introdotto uovo A 14 mesi: 65 (62,5%) SPT positivo per uovo Uovo introdotto in ospedale nei positivi Reazione allergica complessivamente in 38 b. (37,5%) M.C. Dieguez et al. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 319-324 Indagine conoscitiva SIAIP emilia romagna Se in ambulatorio si presentasse un bambino di 4 mesi che ha sviluppato orticaria a 10'-15' dalla prima introduzione di latte formulato… 1) ricercheresti IgEs solo per latte o anche per altri alimenti? no □ si □ 2) se sì, quali alimenti saggeresti (con prick o prelievo)? 3) nel caso di positività per uno degli alimenti saggiati come ti comporteresti a)non introduco l'alimento fin dopo i 12 mesi di vita, poi ripeto il prick b) penso che sia una banale cosensibizzazione c) non dilaziono l'introduzione dell'alimento nella dieta, ma farei un TPO in ambiente protetto Indagine conoscitiva SIAIP emilia-romagna Se in ambulatorio si presentasse un bambino di 4 mesi che ha sviluppato orticaria a 10'-15' dalla prima introduzione di latte formulato… Nel caso di positività per uno degli alimenti saggiati come ti comporteresti? 95% : non ritardo l'introduzione dell'alimento nella dieta, ma farei un TPO in ambiente protetto Il divezzamento del bambino con allergia IgE mediata al latte Valutare l’utilità di test allergici per individuare ulteriori sensibilizzazioni Scopo del percorso: -prevenire reazioni -non ritardare introduzione -valutare modi sicuri per gli alimenti positivi -evitare diete inutili La positività dei test indica sensibilizzazione non necessariamente allergia clinica La presenza di IgEs per alimenti già assunti e ben tollerati non dovrebbe indurre alla esclusione degli stessi dalla dieta D.M. Fleicher et al. JACI In Practice 2013; 1: 29-36; G. Longo et al. Lancet 2013; 382: 1656-64 K. Anagnostou et al. Arch Dis Child pubblicato on line 5 novembre 2014 Conclusioni – Il divezzamento Bambino a rischio di allergia -L’epoca di divezzamento, si attesta fra la 17° e la 26° s. (4°6° m. compiuto). -Introdurre i cibi allergizzanti dopo l’inizio del divezzamento uno alla volta, ogni 2-3 gg possibilmente in casa. Bambino con DA -la ricerca routinaria di IgEs verso alimenti allergizzanti prima di introdurli nella dieta, non è raccomandata. -nei bambini con esordio < 4m, SCORAD > 20 e difficile controllo della malattia, la ricerca di IgEs prima di inserire alimenti allergizzanti può essere considerata. Bambino allergico al latte -Utile confronto con allergologo. -In caso di allergia IgE valutare l’utililità di test allergici per gli alimenti maggiormente allergizzanti (es. uovo) non per ritardare introduzione ma per valutare modi sicuri di introduzione degli alimenti positivi. Il cammino del divezzamento/allergia… La tardiva (> 6° m) introduzione di alimenti solidi non sembra prevenire l’allergia potrebbe favorire la sensibilizzazione Ipotesi (modelli animali) una precoce/regolare esposizione orale agli alimenti potrebbe favorire tolleranza 2000 La precoce (4°-6° m) introduzione potrebbe favorire tolleranza. Dati limitati da confermare WHO sostiene allattamento esclusivo fino a 6 mesi Bambino a rischio per lo sviluppo di malattie allergiche Un bambino con almeno un genitore o un fratello affetto da una malattia allergica Alimenti principalmente allergizzanti Latte, uovo, frumento, pesce, soia, arachide, frutta a guscio, crostacei EAACI. Allergy 2014; 69: 590-601 Boyce J.A. et al. JACI 2010; 126 (6 suppl): S1-S58 …il cammino del divezzamento Indicazioni basate su studi osservazionali. Timing of initial Exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy 1612 bambini seguiti dalla nascita per una media di 4,7 aa. 16 (1%) hanno riportato allergia al frumento L’introduzione di grano dopo i 6 mesi può aumentare il rischio di allergia al frumento JA Poole et al. Pediatrics 2006; 117: 2175-82 Indicazioni sul divezzamento del bambino Sebbene l’introduzione dei cibi solidi non dovrebbe avvenire prima dei 4-6 mesi, non ci sono convincenti evidenze che la loro introduzione oltre questo periodo abbia un effetto protettivo sullo sviluppo delle allergie (compresi cibi considerati altamente allergizzanti come pesce, uovo, arachidi) Pediatrics. 2008; 121: 183-191 L’introduzione dei cibi complementari non dovrebbe avvenire prima delle 17 s. e non oltre le 26 s…. Non ci sono convincenti evidenze che l’evitare o il ritardare l’ introduzione di cibi potenzialmente allergizzanti come pesce, uovo, riduca le allergie sia nei bambini a rischio atopico che in quelli non a rischio JPGN 2008; 46: 99-110 Non vi è alcuna necessità di evitare l’introduzione di cibi complementari oltre il 4 mese di vita; attualmente le evidenze non giustificano ne la ritardata introduzione né incoraggiano la precoce esposizione dei cibi potenzialmente allergizzanti dai 4 mesi, una volta intrapreso lo svezzamento, indipendentemente dalla familiarità per atopia Allergy 2014; 69: 590-601 P.A. nato il 28/01/2013 Dall’età di 4 mesi dermatite atopica moderata severa. Alla visita (17/09/2013) non ha ancora assunto uovo Prick Albume 7 mm TPO 27/02/2014 ½ pavesino 1 pavesino 2 pavesini 4 pavesini ¼ di uovo sodo ½ di uovo sodo IgEs (U/ml) Albume Ovomucoide 4,46 6,41 TPO Ottobre’14 Continua ad assumere uovo nei prodotti da forno in matrice di grano Dopo 30’ da ½ uovo sodo comparsa di disfonia con eritema diffuso dopo 90’ peggioramento della DA (> 10 punti di SCORAD) con prurito intenso ½ uovo sodo ½ uovo fritto tollerati Prevalenza malattie allergiche in età pediatrica Le cause di questa prevalenza non sono chiare; probabilmente esiste una combinazione di fattori: Predisposizione genetica Fattori ambientali Cambiamento dello stile di vita Abitudini alimentari (compresa la dieta nelle prime epoche di vita) Saadeh D. et al. Nutrients 2013; 5: 3399-3423 Green F. R. et al. Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology of AAP. Pediatrics 2008; 121: 183-191 D.J. Palmer et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2012; 12: 321-331 lo svezzamento 10 anni fa: indicazioni per i bambini a rischio allergico L’introduzione di alimenti solidi nella dieta dei bambini a rischio elevato non dovrebbe avvenire prima dei 6 mesi, quella dei derivati del latte prima di 1 anno di vita, quella di uova prima dei 2 anni e quella di pesce arachidi e noci prima dei 3 anni Pediatrics. 2000; 106: 346-9 Evitare cibi solidi e latte vaccino per i primi 4-6 mesi di vita. Non ci sono evidenze di efficacia della dieta oltre i 4-6 mesi. PAI. 2004; 15: 291-307 Dubbi sull’efficacia delle indicazioni proposte Non diminuzione delle malattie allergiche AA complessivamente riportata Lack G. JACI 2012; 129: 1187-97 1997 Allergia alle arachidi 0,4% U.S.A. + 18% Poulos M et al. JACI 2007; 120: 878-84 2007 1,8% Dubbi sull’efficacia delle indicazioni proposte recenti acquisizioni su modelli animali, suggeriscono come la tolleranza agli alimenti possa essere regolata/guidata da una precoce e regolare esposizione agli alimenti durante una “finestra critica dello sviluppo” sembra che questa finestra si apra verso i quattro mesi per chiudersi a sei mesi rischio rischio Tolerance induction 0 mesi 3-4? ? 6-7? mesi 12 SL Prescott et al. PAI 2008; 19: 375-380 Il divezzamento tardivo non previene l’ allergia G. Du Toit et al. JACI 2008; 122: 984-991 Ricerche successive BI Nwaru et al. Cl. and Exp. Allergy 2013; 43: 1263-73 1924 neonati (coorte SEATON) (Study of Eczema and Asthma To Observe the influence of Nutrition) 934 follow-up 10 anni rapporto tra allattamento al seno, alimenti complementari ed asma Dopo i tre mesi di età, la durata dell’allattamento al seno e il tempo di introduzione dei cibi solidi, non influenza la presenza di asma a 10 aa di vita Fig 1 Dual-allergen exposure hypothesis for the pathogenesis of FA. Allergic sensitization results from cutaneous exposure, and tolerance occurs as a result of oral exposure to food. GI, Gastrointestinal. <ce:source> Reprinted with permission from Lack.... Gideon Lack Update on risk factors for food allergy Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 129, Issue 5 2012 1187 - 1197 http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2012.02.036