Lo svezzamento nel bambino a rischio nella
prevenzione dell’allergia alimentare
Dott. P. Bottau
U.O. Pediatria e Neonatologia
Ospedale di Imola
Anni 2000…
L’introduzione di alimenti solidi nella dieta dei
bambini a rischio elevato non dovrebbe
avvenire prima dei 6 mesi, quella dei derivati
del latte prima di 1 anno di vita, quella di
uova prima dei 2 anni e quella di pesce
arachidi e noci prima dei 3 anni
Pediatrics. 2000; 106: 346-9
Evitare cibi solidi e latte vaccino per i primi 4-6
mesi di vita. Non ci sono evidenze di efficacia
della dieta oltre i 4-6 mesi.
PAI. 2004; 15: 291-307
Dal 2000 varie ricerche evidenziano che l’introduzione degli
alimenti solidi > 6 mesi non sembra prevenire allergia
Studio
Popolazione
Follow-up
Principali riscontri
Poole
Pediatrics 2006
1612 bambini
dalla nascita
Età media 4,7 aa
L’introduzione grano> 6
mesi aumenta allergia
Du Toit
JACI 2008
Confronto tra b.
In Israele assumono La frequenza della allergia
israeliani e inglesi arachidi < 12 mesi. alle arachidi è 10 volte > in
Gli inglesi no
Inghilterra
Zutavern
Pediatrics 2008
2073 bambini
alla nascita
LISA study group
6 anni
Introduzione >4-6 m non
protegge per A, R e sensib.
allergica
Snijders
Pediatrics 2008
2558 bambini
alla nascita Koala
study group
2 anni
Introduzione tardiva PLV>
E; cibi solidi> E, W e
sensib. allergica
Indicazioni per il divezzamento
del bambino
Pediatrics 2008; 121: 183-91
JPGN 2008; 46: 99-110
Allergy 2014; 69: 590-601
Inizio del divezzamento
non prima della 17° e non oltre la 26° s.
(4°-6° m. compiuto) di vita
Non ci sono evidenze che
l’ introduzione degli alimenti solidi oltre il 6° mese,
inclusi quelli considerati più allergizzanti, sia nei bambini a rischio
di atopia sia in quelli non a rischio,
possa prevenire l’allergia
INDICAZIONI CONGIUNTE SIGENP/SIAIP EMILIA ROMAGNA
SULL’ ALIMENTAZIONE COMPLEMENTARE
DEL LATTANTE SANO, NATO A TERMINE- 2014
 Non ci sono evidenze che iniziare l’ introduzione di alimenti solidi oltre il
6° mese di vita, possa prevenire l’allergia.
 Qualsiasi alimento, in relazione allo sviluppo del bambino e alle abitudini
alimentari della famiglia (se nutrizionalmente equilibrate), può essere
introdotto dopo la 17° settimana di vita compresi quelli potenzialmente
allergizzanti senza un aumentato rischio di sviluppare malattie
allergiche.
 Se possibile il bambino deve essere allattato al seno durante il periodo
dell’introduzione degli alimenti solidi.
Divezzamento e prevenzione allergia…
La tardiva introduzione di alimenti solidi non
sembra prevenire l’allergia.
Qualsiasi alimento può essere introdotto
dopo la 17 settimana senza un aumentato
rischio di sviluppare malattie allergiche.
La precoce (4m…)
introduzione
potrebbe favorire tolleranza.
La tardiva (…)
introduzione di alimenti solidi
potrebbe favorire l’allergia
Ipotesi
una precoce/regolare esposizione orale agli alimenti potrebbe favorire tolleranza
Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants?
2589 bambini (11-15 mesi)
indagati per la presenza di allergia all’uovo e la relazione tra questa e
l’età di introduzione dell’uovo nella dieta
231 allergici
Età di introduzione
uovo (mesi)
N°
Allergia uovo
(%)
OR
4-6
485
5,6
1
1
7-9
933
7,8
1,4
1,3
10-12
730
10,1
1,9
1,6
>12
98
27,6
6,5
3,4
J.J. Koplin et al. JACI 2010; 126: 807-13
aOR
p trend<0.001
DIPP (Finnish type 1 Diabetes Prediction and Prevention)
Nutrition study
Follow up a 5 anni
L’introduzione di:
Uovo* < 11 mesi
Grano < 6,5 mesi
Pesce < 9 mesi
riduce il rischio di IgEs per uovo
riduce il rischio di IgEs per grano
riduce il rischio di IgEs per pesce
L’introduzione di:
Riduce il rischio di
Grano, segale, avena e orzo < 5,5 mesi
asma, rinite allergica
Uovo
< 8-11 mesi
Pesce
< 6-9 mesi e sensibilizzazione atopica
BI Nwaru et al. Allergy 2013, 68: 507-516
BI Nwaru et al. JACI 2013; 131: 78-86
Il divezzamento del bambino
con dermatite atopica
In pazienti con dermatite atopica, la ricerca routinaria di IgEs verso
alimenti allergizzanti prima di introdurli nella dieta,
non è raccomandata
Tuttavia nei bambini affetti da DA caratterizzata da:
 esordio nei primi mesi di vita
 quadri moderati/severi
 difficile controllo della malattia
la ricerca di IgEs prima di inserire alimenti allergizzanti
nella dieta può essere utile
D.M. Fleicher et al. JACI In Practice 2013; 1: 29-36 M.M. Bergmann et al. JACI in Practice 2013; 1: 22-8
G. Longo et al. Lancet 2013;382:1656-64 C. Caffarelli et al. Italian Journal of Pediatrics 2013; 39: 48
Randomized trial of peanut conumption in infants at
G. Du Toit et al. N Engl J Med 23 February 2015
risk for peanut allergy
640 b. di 4-11 mesi (media 7,8) con DA grave e/o allergia all’uovo
542 SPT neg per arachide
270 dieta priva
di arachide
272 dieta con
arachide
98 SPT pos (1-4 mm) per arachide
51 dieta priva
di arachide
47 dieta con
arachide
Follow up 60 mesi di vita
263 inclusi
analisi ITT
266 inclusi
analisi ITT
51 inclusi
analisi ITT
41 inclusi
analisi ITT
245 inclusi
per-protocol
255 inclusi
per-protocol
50 inclusi
per-protocol
39 inclusi
per-protocol
Randomized trial of peanut conumption in infants at
G. Du Toit et al. N Engl J Med 23 February 2015
risk for peanut allergy
La precoce
assunzione
(<11 m)
di prodotti
con arachidi
è associata
ad una
sostanziale e
significativa
riduzione di
allergia
all’arachide
a 5 aa
Randomized trial of peanut conumption in infants at
G. Du Toit et al. N Engl J Med 23 February 2015
risk for peanut allergy
Alcune considerazioni
Popolazione con DA severa e/o allergia all’uovo
- Tutti bambini sono stati sottoposti a prick test.
- Il 9,1% (76/834) non inclusi per prick positivo > 4 mm.
- Tutti i bambini del gruppo «arachidi» (319) sottoposti a
challenge: 7 positivi; 9 hanno abbandonato lo studio per
sintomi di allergia.
Ricaduta nella realtà locale:
- In Italia il consumo di arachidi è < rispetto al resto d’ Europa
- I risultati di questo studio si possono estendere anche ad
altri alimenti?
Early regular egg sxposure in infants with eczema:
A randomized controlled trial D.J. Palmer et al. JACI 2013; 19: 319-324
86 b. di 4 mesi
con DA moderata grave
(Scorad >15)
49
(uovo)
37
(riso)
8 mesi TPO uovo cotto
12 mesi TPO uovo
crudo
Differenze non significative
Valutare se la precoce introduzione dell’uovo nella dieta
riduce l’insorgenza di allergia all’uovo in b. con DA
Early regular egg esxposure in infants with eczema:
A randomized controlled trial D.J. Palmer et al. JACI 2013; 19: 319-324.
Buone notizie:
-84% ha tollerato l’uovo cotto
-95% dei B. che hanno reagito
all’uovo crudo tollerano
l’uovo cotto
Notizie meno buone:
-36% già sensibilizzato a 4 m.
-31% dei b. nel gruppo esposto
all’ uovo ha presentato reazione
(1 anafilassi)
Implicazione clinica: è utile prestare attenzione quando i
bambini con DA moderata severa vengono esposti all’uovo per la
prima volta, in quanto molti di questi sono sensibilizzati e
presentano reazione clinica dall’età di 4 mesi.
Conclusioni
È utile iniziare il divezzamento non prima del
4 mese compiuto e, possibilmente, verso i 6 m.
Dopo aver iniziato il divezzamento, i cibi potenzialmente
allergizzanti possono essere introdotti, in relazione alle
abitudini familiari, dai quattro mesi di età, indipendentemente
dal rischio di atopia (compresa la presenza di DA lieve).
È utile, anche per motivi nutrizionali, non ritardarne
l’introduzione oltre il 9-11 mese di vita.
 nei bambini con DA moderata grave
(esordio < 4m, SCORAD > 20 e difficile controllo della malattia),
è utile la ricerca delle IgEs per gli alimenti principalmente
allergizzanti non per ritardarne introduzione ma per valutare
modi sicuri di inserimento entro i 9-11 m.
Introduction of Complementery foods in infancy and
atopic sensitization at the age 5 years: timing and
food diversity in a finnish birth cohort
3675 neonati - follow-up 5 anni
DIPP (Finnish type 1 Diabetes Prediction and Prevention)
Nutrition study
L’introduzione di:
Uovo < 11 mesi
Pesce < 9 mesi
L’introduzione di:
Uovo* < 11 mesi
Grano < 6,5 mesi
Pesce < 9 mesi
Riduce il rischio di
sensibilizzazione per alimenti
riduce il rischio di IgEs per uovo
riduce il rischio di IgEs per grano
riduce il rischio di IgEs per pesce
BI Nwaru et al. Allergy 2013, 68: 507-516
Timing of infant feeding in relation
to childhood asthma and allergic disease
3781 neonati - follow-up 5 anni
DIPP (Finnish type 1 Diabetes Prediction and Prevention)
Nutrition study
L’introduzione di:
Grano, segale, avena e orzo < 5,5 mesi
Uovo
< 8-11 mesi
Pesce
< 6-9 mesi
Riduce il rischio di
asma, rinite allergica
e sensibilizzazione
atopica a 5 anni
La durata dell’allattamento materno piuttosto che l’esclusività
potrebbe essere un fattore influente sull’insorgenza dell’asma
BI Nwaru et al. JACI 2013; 131: 78-86
Divezzamento/allergia…punti di discussione
La tardiva (> 6° m) introduzione di alimenti
solidi non sembra prevenire l’allergia
La tardiva (…) introduzione di
alimenti solidi
potrebbe favorire l’allergia
La precoce (4°-6° m)
introduzione
potrebbe favorire tolleranza.
Dati limitati da confermare
Ipotesi (modelli animali)
una precoce/regolare esposizione orale agli alimenti potrebbe favorire tolleranza
Altri fattori «guidano» il divezzamento
-Lo sviluppo psicomotorio e digestivo
-La cultura familiare
-Le preferenze, l’interesse del bambino
OMS raccomanda
allattamento al seno
esclusivo fino ai 6 m.
È possibile prevenire l’allergia individuando un momento
particolare per iniziare lo svezzamento?
Per prevenire l’allergia è importante avere un
atteggiamento diverso nei bambini «a rischio» (un
bambino con almeno un genitore o un fratello affetto da
una malattia allergica) rispetto alla popolazione generale?
È possibile individuando un momento particolare per
introdurre gli alimenti maggiormente allergizzanti (latte,
uovo, frumento, pesce, arachide…)nella dieta per
prevenire l’allergia ?
LISA Prospective Birth Cohort study
2037 bambini follow up a 6 anni
Senza b. con sintomi allergici precoci
non evidenze che
divezzo> 4-6 m
prevenga asma,
rinite allergica,
sensibilizzazione per
alimenti ed inalanti a
6 anni
Rinite
Asma
Eczema
Tutti i bambini
A. Zutavern et al. Pediatrics 2008; 121: e44-e52
Introduction of Complementary foods and the relationship
to food allergy
Studio caso controllo (41 b con AA a 2 aa e 82 controlli originati coorte PIFA)
Introduzione cibi
complementari ≤ 16 w
Bambini allergici
35%
Controlli sani
14%
p 0,011
Kate E.C. Grimshaw et al. Pediatrics. 2013; 132: e1529- e 1538
Le attuali raccomandazione per il divezzamento si
riferiscono alla popolazione generale o a rischio di allergia
non al bambino allergico!
Non ci sono specifiche indicazioni sul
divezzamento del bambino con allergia alimentare
Food allergy: A practice parameter update-2014. JACI in press
Suggerito confronto con l’allergologo
(per piano individualizzato di divezzamento)
ed eventuali test allergici
D.M. Fleicher et al. JACI In Practice 2013; 1: 29-36
S.H. Sicherer et al. JACI 2014; 133: 291-307
Non specifiche indicazioni sul divezzamento del
bambino allergico al latte
Viene suggerito un confronto con l’allergologo
ed eventuali test allergici
Un bambino che presenta un’allergia alimentare è a
rischio di altre allergie alimentari
Frequentemente la reazione allergica si manifesta alla
prima introduzione dell’alimento
Food allergy: A practice parameter update-2014. JACI in press
D.M. Fleicher et al. JACI In Practice 2013; 1: 29-36
P.A. Eigenmann et al. PAI 2013; 24: 195-209
Un bambino allergico al latte è a rischio per altre
allergie alimentari
803 bambini con allergia IgE mediata al latte
(età media 13 mesi)
ALMENO UN’ ALTRA AA
732 (91%)
UOVO
634 (79%)
ARACHIDI
592 (73%)
J.M. Skripak et al. Journal Allergy Clin Immunol 2007; 120: 1172-7
Un bambino allergico al latte è a rischio di altre
allergie alimentari
40%-60% dei b. allergici al latte è allergico all’uovo
104 b. APLV IgE mediata che non
hanno introdotto uovo
A 14 mesi: 65 (62,5%)
SPT positivo per uovo
Uovo introdotto in ospedale nei positivi
Reazione allergica complessivamente in 38 b. (37,5%)
M.C. Dieguez et al. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 319-324
Indagine conoscitiva SIAIP emilia romagna
Se in ambulatorio si presentasse un bambino di 4 mesi
che ha sviluppato orticaria a 10'-15' dalla prima introduzione di latte
formulato…
1) ricercheresti IgEs solo per latte o anche per altri alimenti?
no □
si □
2) se sì, quali alimenti saggeresti (con prick o prelievo)?
3) nel caso di positività per uno degli alimenti saggiati come ti
comporteresti
a)non introduco l'alimento fin dopo i 12 mesi di vita, poi ripeto il prick
b) penso che sia una banale cosensibizzazione
c) non dilaziono l'introduzione dell'alimento nella dieta, ma farei un TPO in
ambiente protetto
Indagine conoscitiva SIAIP emilia-romagna
Se in ambulatorio si presentasse un bambino di 4 mesi
che ha sviluppato orticaria a 10'-15' dalla prima introduzione di latte formulato…
Nel caso di positività per uno degli alimenti saggiati come ti comporteresti?
95% : non ritardo l'introduzione dell'alimento nella dieta, ma farei
un TPO in ambiente protetto
Il divezzamento
del bambino con allergia IgE mediata al latte
Valutare l’utilità di test allergici
per individuare ulteriori sensibilizzazioni
Scopo del percorso:
-prevenire reazioni
-non ritardare
introduzione
-valutare modi sicuri per
gli alimenti positivi
-evitare diete inutili
La positività dei test
indica sensibilizzazione non
necessariamente allergia clinica
La presenza di IgEs per alimenti già
assunti e ben tollerati non dovrebbe
indurre alla esclusione degli stessi
dalla dieta
D.M. Fleicher et al. JACI In Practice 2013; 1: 29-36;
G. Longo et al. Lancet 2013; 382: 1656-64
K. Anagnostou et al. Arch Dis Child pubblicato on line 5 novembre 2014
Conclusioni – Il divezzamento
Bambino a rischio di
allergia
-L’epoca di
divezzamento, si attesta
fra la 17° e la 26° s. (4°6° m. compiuto).
-Introdurre i cibi
allergizzanti dopo l’inizio
del divezzamento uno
alla volta, ogni 2-3 gg
possibilmente in casa.
Bambino con DA
-la ricerca routinaria di
IgEs verso alimenti
allergizzanti prima di
introdurli nella dieta, non
è raccomandata.
-nei bambini con esordio
< 4m, SCORAD > 20 e
difficile controllo della
malattia, la ricerca di IgEs
prima di inserire alimenti
allergizzanti può essere
considerata.
Bambino allergico al
latte
-Utile confronto con
allergologo.
-In caso di allergia IgE
valutare l’utililità di test
allergici per gli alimenti
maggiormente
allergizzanti
(es. uovo) non per
ritardare introduzione
ma per valutare modi
sicuri di introduzione
degli alimenti positivi.
Il cammino del
divezzamento/allergia…
La tardiva (> 6° m) introduzione di alimenti
solidi non sembra prevenire l’allergia
potrebbe favorire la sensibilizzazione
Ipotesi (modelli animali)
una precoce/regolare esposizione orale agli alimenti
potrebbe favorire tolleranza
2000
La precoce (4°-6° m) introduzione
potrebbe favorire tolleranza.
Dati limitati da confermare
WHO sostiene allattamento esclusivo fino a 6 mesi
Bambino a rischio per lo sviluppo di malattie allergiche
Un bambino con almeno un genitore o un fratello affetto da
una malattia allergica
Alimenti principalmente allergizzanti
Latte, uovo, frumento, pesce, soia,
arachide, frutta a guscio, crostacei
EAACI. Allergy 2014; 69: 590-601
Boyce J.A. et al. JACI 2010; 126 (6 suppl): S1-S58
…il cammino del
divezzamento
Indicazioni basate su studi osservazionali.
Timing of initial Exposure to cereal grains and the risk
of wheat allergy
1612 bambini seguiti dalla nascita per una media di 4,7 aa.
16 (1%) hanno riportato allergia al frumento
L’introduzione di grano
dopo i 6 mesi può
aumentare il rischio di
allergia al frumento
JA Poole et al. Pediatrics 2006; 117: 2175-82
Indicazioni sul divezzamento del bambino
Sebbene l’introduzione dei cibi solidi non dovrebbe avvenire
prima dei 4-6 mesi, non ci sono convincenti evidenze che la
loro introduzione oltre questo periodo abbia un effetto
protettivo sullo sviluppo delle allergie (compresi cibi
considerati altamente allergizzanti come pesce, uovo, arachidi)
Pediatrics. 2008; 121: 183-191
L’introduzione dei cibi complementari non dovrebbe avvenire
prima delle 17 s. e non oltre le 26 s…. Non ci sono convincenti
evidenze che l’evitare o il ritardare l’ introduzione di cibi
potenzialmente allergizzanti come pesce, uovo, riduca le
allergie sia nei bambini a rischio atopico che in quelli non a
rischio JPGN 2008; 46: 99-110
Non vi è alcuna necessità di evitare l’introduzione di cibi
complementari oltre il 4 mese di vita; attualmente le
evidenze non giustificano ne la ritardata introduzione né
incoraggiano la precoce esposizione dei cibi potenzialmente
allergizzanti dai 4 mesi, una volta intrapreso lo
svezzamento, indipendentemente dalla familiarità per atopia
Allergy 2014; 69: 590-601
P.A. nato il 28/01/2013
Dall’età di 4 mesi dermatite atopica moderata severa.
Alla visita (17/09/2013) non ha ancora assunto uovo
Prick
Albume 7 mm
TPO 27/02/2014
½ pavesino
1 pavesino
2 pavesini
4 pavesini
¼ di uovo sodo
½ di uovo sodo
IgEs (U/ml)
Albume
Ovomucoide
4,46
6,41
TPO Ottobre’14
Continua ad assumere uovo
nei prodotti da forno in
matrice di grano
Dopo 30’ da ½ uovo sodo comparsa di
disfonia con eritema diffuso
dopo 90’ peggioramento della DA (> 10
punti di SCORAD) con prurito intenso
½ uovo sodo
½ uovo fritto
tollerati
Prevalenza malattie allergiche in età pediatrica
Le cause di questa prevalenza non sono chiare;
probabilmente esiste una combinazione di fattori:
 Predisposizione genetica
 Fattori ambientali
 Cambiamento dello stile di vita
 Abitudini alimentari
(compresa la dieta nelle prime epoche di vita)
Saadeh D. et al. Nutrients 2013; 5: 3399-3423
Green F. R. et al. Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology of AAP. Pediatrics 2008; 121: 183-191
D.J. Palmer et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2012; 12: 321-331
lo svezzamento 10 anni fa: indicazioni per i
bambini a rischio allergico
L’introduzione di alimenti solidi nella dieta
dei bambini a rischio elevato non
dovrebbe avvenire prima dei 6 mesi,
quella dei derivati del latte prima di 1
anno di vita, quella di uova prima dei 2
anni e quella di pesce arachidi e noci
prima dei 3 anni
Pediatrics. 2000; 106: 346-9
Evitare cibi solidi e latte vaccino per i primi
4-6 mesi di vita. Non ci sono evidenze di
efficacia della dieta oltre i 4-6 mesi.
PAI. 2004; 15: 291-307
Dubbi sull’efficacia delle indicazioni proposte
Non diminuzione delle malattie allergiche
AA complessivamente riportata
Lack G. JACI 2012; 129: 1187-97
1997
Allergia alle arachidi
0,4%
U.S.A.
+ 18%
Poulos M et al. JACI 2007; 120: 878-84
2007
1,8%
Dubbi sull’efficacia delle indicazioni proposte
recenti acquisizioni su modelli animali, suggeriscono
come la tolleranza agli alimenti possa essere
regolata/guidata da una precoce e regolare
esposizione agli alimenti durante una
“finestra critica dello sviluppo”
sembra che questa finestra si apra verso
i quattro mesi per chiudersi a sei mesi
rischio
rischio
Tolerance
induction
0
mesi
3-4?
?
6-7?
mesi
12
SL Prescott et al. PAI 2008; 19: 375-380
Il divezzamento tardivo non previene l’ allergia
G. Du Toit et al. JACI 2008; 122: 984-991
Ricerche successive
BI Nwaru et al. Cl. and Exp. Allergy 2013; 43: 1263-73
1924 neonati (coorte SEATON)
(Study of Eczema and Asthma To Observe the influence of Nutrition)
934 follow-up 10 anni
rapporto tra allattamento al seno, alimenti complementari ed asma
Dopo i tre mesi di età, la durata
dell’allattamento al seno e il tempo di
introduzione dei cibi solidi,
non influenza
la presenza di asma a 10 aa di vita
Fig 1 Dual-allergen exposure hypothesis for the pathogenesis of FA. Allergic sensitization results from cutaneous exposure, and
tolerance occurs as a result of oral exposure to food. GI, Gastrointestinal. <ce:source> Reprinted with permission from Lack....
Gideon Lack
Update on risk factors for food allergy
Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 129, Issue 5 2012 1187 - 1197
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2012.02.036