Il puerperio
• Il tempo immediatamente successivo alla
espulsione della placenta (1 ora?) viene di
solito incluso nel processo del parto
• Il puerperio (o post-partum) inizia dopo
questo momento e termina 6 settimane dopo
Malgrado l’attenzione principale sia
dedicata al travaglio e al parto:
• La maggior parte delle gravi complicazioni
materne avviene dopo il parto:
– Emorragie
– Infezioni
– Tromboembolie
– Depressione post-partum
• La mortalità neonatale precoce negli ambienti
non protetti è elevata
When mothers die
Elementi chiave della cura del puerperio
WHO, modificata
6-12 ore
Perdite di sangue
Dolore
Pressione arteriosa
Diuresi
Infezioni
3-6 giorni
Cura del seno
Infezioni
Lochiazioni
Umore
6 settimane
Ripresa delle attività
Anemia
contraccezione
6 mesi
Condizioni generali di salute
Contraccezione
Morbilità residua
Complicazioni maggiori del puerperio
•
•
•
•
Emorragia
Infezioni
Tromboembolie
Complicazioni urinarie
– Ritenzione
– Incontinenza
15-30 cotiledoni per ogni placenta,
1 o 2arterie spirali per ciascuno
Emostasi post-partum
• Premessa: circa 500 ml sangue/min erogati
alla placenta attraverso 10-20 arterie spirali
• Meccanismi dell’emostasi:
– Espulsione completa di placenta e membrane
– Contrazioni uterine (tetaniche)
– Dopo una prima fase in cui la costrizione
muscolare ha il ruolo maggiore, deposizione di
piastrine e attivazione dei fattori della
coagulazione sigillano il lume dei vasi
Emorragia post-partum
Primaria
Secondaria
< 24 ore
> 24 ore
Atonia uterina (> 90%)
Trauma del canale da parto
(cervice soprattutto)
Secondamento incompleto
Secondamento incompleto
Infezioni
Coagulopatie
Emorragia primaria: definizione
• Perdita > 1000 ml oppure:
• Perdita abbondante non quantificabile con
FC > 100/min e/o PA < 100 mmHg
Perdita ml
Frequenza
< 750
normale
Pressione
sistolica
normale
750-1500
< 100/min
normale
1500-2500
100-120/min
80-100 mmHg
> 2500
> 120 /min
< 80 mm Hg
Sensorio
Normale, ansia
Ansia, timore, ostilità
Ansia, confusione
Letargia, perdita di coscienza
Severa: > 1500 ml
Maggiore: > 2500 ml
Massiva: perdita 1 volume ematico 80 ml/Kg o trasfusione
> 10 unità di sangue in 24 ore
Interventi (sequenza 1)
1. chiedere aiuto (ginecologo, anestesista)
2. assicurare doppia via venosa 14/16 g e richiedere:
a.
b.
c.
d.
Esame emocromocitometrico
Coagulazione (PT, aPTT, piastrine, fibrinogeno)
prova crociata
gruppo sanguigno se non disponibile
3. infondere rapidamente liquidi:
• Tetraspan 20-50 ml/Kg/24 ore o 1500-3000 ml
• Cristalloidi (Ringer lattato, elettrolitica, ecc) con rapporto 1:1 Tetraspan
4. verificare integrità tratto genitale / residui placentari
5. se vagina e cervice integri massaggio bimanuale
dell’utero anche per molti minuti (90% emorragia
primarie secondarie a atonia)
6. somministrare uterotonici
7. richiedere emoderivati
Sequenza 1:
Massaggio uterino
• Massaggio bimanuale
introducendo il pugno
in vagina
• Vigoroso
• Può essere protratto
per molti minuti
Farmaci uterotonici per impiego
post-partum
• Ossitocina sintetica: synthocinon, e.v., i.m.
• Ergotamina: Methergin, i.m., per os
• Prostaglandine:
– Sulprostone: Nalador, e.v.
– Misoprostol: Cytotec, per os, rettale, vaginale*
* Uso non previsto dalla scheda tecnica
Sequenza 1:
Uterotonici
Farmaco di prima scelta: Nalador ma favorisce edema
polmonare; non usare in caso di ipotensione severa (PA <
80 mmHg) per la possibilità di arresto cardiaco (alcune
segnalazioni); evitare l’impiego nelle grandi fumatrici
Sequenza 1: Emoderivati 1
sangue, plasma, piastrine
Rapporto sangue: plasma: piastrine  5:2:1
•Se FC > 120/min e/o Pas < 80 mmHg richiedere:
• 4 unità di sangue +1 di plasma
•In caso contrario:
• 2 unità di emazie
•Se Hb < 5 gr/dL o segni di ischemia miocardica 0 negativo
•Dopo 5 sacche di sangue  fibrinogeno?
Sequenza 1: Emoderivati 2
Il problema del fibrinogeno
• Se fibrinogeno < 200 mg/dL o grave emorragie
refrattaria a plasma e piastrine:
– Haemocomplettan polvere, 2 fiale da 1 gr
Attenzione alla triade letale
• Ipotermia: riscaldare paziente
• Acidosi: correggere acidemia,
somministrare ossigeno
• Coagulopatia: controllare
coagulazione, somministrare
emoderivati
Valori di riferimento
Mantenere:
• Hb 8-10 g/dL
• Piastrine > 50.000/dL
• PT, aPTT < 1,5 volte valore superiore
• Fibrinogeno > 200 mg/dL
Sequenza 2
1. Tamponamento uterino:
a. Pallone di Bakri
b. Tamponamento con garze
2. Suture uterine o:
3. Isterectomia o:
4. Fattore VII ricombinante
Sequenza 2:
tamponamento uterino
rubinetto
• Con una pinza spingere catetere
verso il fondo sotto controllo
ecografico
• Gonfiare con 500 ml di fisiologica
attraverso il rubinetto (l’altra
uscita serve per controllare le
perdite)
• Verificare con eco la posizione
del pallone, di solito nel
segmento uterino inferiore
• Il tamponamento stipato con
garze è una alternativa
• Controllare frequentemente con
eco per eventuali raccolte
endouterine
Ecografia di emorragia post-partum
Corpo uterino
Segmento uterino
inferiore
Pallone di Bakri
1
2
3
4
Sequenza 2
Suture uterine: legatura uterine
Sequenza 2: sutura B-Lynch
(da Cristopher Balogun-Lynch)
Isterotomia come per taglio cesareo; transfiggere
in sequenza parete anteriore sopra e sotto
l’isterotomia, passare l’ago sopra il fondo,
transfiggere la parete posteriore dall’esterno
all’interno estraendo l’ago dall’isterotomia;
percorso inverso e allacciare sotto l’isterotomia
Sequenza 2: sutura B-Lynch
(da Cristopher Balogun-Lynch)
Visione
posteriore
Visione
anteriore
Quando si allaccia la sutura un assistente
tiene compresso l’utero
Proposta per il trattamento di emorragia
post-partum (vaginale) refrattaria a
misure conservative tradizionali
1. Tamponamento, se fallisce
2. Fattore VII ricombinante*, se fallisce
3. Isterectomia o suture (legatura uterine più semplice
e rapida della B-lynch)
4. Legatura arterie ipogastriche
5. Incerto il ruolo della embolizzazione sotto controllo
radiografico
* Raccomandazione Ministero della Salute per la prevenzione morti materne, come misura
per evitare isterectomia:
Novosen, reperibile al Centro Trasfusionale, fiale da 5 mg, somministrare 5 mg in bolo minuti
dopo avere corretto: ipotermia, acidemia, coagulopatia (concentrati piastrinici e fibrinogeno)
Prevenzione delle emorragie
post-partum
• Somministrare Synthocinon 2 fl (10 UI) i.m. o
Methergin 1 fl (0,2 mg) i.m. (controindicato in
caso di ipertensione)
• Condotta attiva nel terzo stadio e attenta
verificare della espulsione della placenta e
delle membrane
• Controllare periodicamente:
– Parametri vitali
– Entità delle perdite
– Tono uterino (globo di sicurezza)
Terzo stadio: azione vs attesa
Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S: Active vs expectant management in the
third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001.
Oxford: Update Software
Esiti
OR (95%IC)
Perdita > 1000 ml
0,33 (0,21-0,51)
Hb<9 g/dL 28-48 h pp
0,40 (0,29-0,55)
Trasfusione
0,34 (0,22-0,53)
3°stadio > 40 minuti
0,18 (0,14-0,24)
Dolore
1,01 (0,55-1,96)
Secondamento manuale
1,21 (0,82-1,78)
Insoddisfazione materna
0,56 (0,35-0,90)
0,25 0,5
1
Tromboembolia venosa (TEV) in
gravidanza e in puerperio
• Il rischio di TEV è aumentato in gravidanza (4-5
volte) e soprattutto in puerperio (volte circa)
• Il rischio dipende da fattori pre-esistenti:
– Coagulopatie
– Obesità
– Età
• E anche dalla modalità del parto
– TC > parto operativo > parto spontaneo
Clinica della TEV in puerperio
• Di solito colpisce la vena femorale della gamba
sinistra
• Gonfiore, arrossamento, dolore, sintomi
spesso aspecifici
• Diagnosi strumentale per mezzo dell’ecografia
Doppler
• Può complicarsi con embolia polmonare
Prevenzione della tromboembolia
in puerperio
• Identificazione del livello di rischio tramite un
punteggio
• Somministrazione di eparina a basso peso
molecolare (LMWH) immediatamente dopo il
parto alle donne a rischio intermedio (7 giorni)
e elevato (6 settimane)
• Deambulazione precoce
• Diagnosi precoce di TEV
Effetti del parto sulle basse vie urinarie
Effetti del parto sulle basse vie urinarie
Numeri da ricordare
• Capienza vescica: circa 400-500 ml
• Sensazione di riempimento vescicale circa 150
ml
• Numero di minzioni al giorno: < 7
• Residuo postminzionale: < 50 ml
Il meccanismo della minzione
• La vescica si riempie
• Il segnale di vescica piena
viene inviato al cervello
• Il cervello trattiene la
minzione
• Quando conveniente, il
cervello dispone che la
minzione avvenga
Il ciclo vescicale
Apertura uretra
pressione
Rilassamento
detrursore
stimolo
soppressione
corticale
riempimento
volume
Inizio
volontario
minzione
Effetti del parto sulle basse vie
urinarie
• Ritenzione urinaria
– Edema dei tessuti periuretrali
– Bruciore al passaggio dell’urina dal meato uretrale
• Incontinenza urinaria
– Traumatismi
– Effetto transitorio vs permanente
Ritenzione urinaria
• Dopo il parto la vescica è tendenzialmente
poco attiva; i tessuti periuretrali sono
edematosi, il meato uretrale dolente
• Ritenzione urinaria: incapacità di passare
urina spontaneamente entro 6 ore dal parto
• 0,7-4% dei parti
• Ruolo emergente dell’ecografia
Prevenire le disfunzioni urinarie
permanenti
• Sensazione di pienezza vescicale con circa 150
ml di urina
• Massima capacità vescicale circa 450 ml
• Una ritenzione urinaria non riconosciuta può
portare ad una sovradistensione vescicale con
un danno permanente
Cura intra-partum e post-partum
della vescica
• Controllare la diuresi nel corso del travaglio e
nel post-partum
• Assicurarsi che la vescica venga vuotata ogni
4-6 ore in travaglio e entro 6 ore dal parto
• In caso contrario, cateterismo
• L’ecografia è utile perché permette di valutare
le dimensioni della vescica evitando
catererismi non necessari
Fattori di rischio per la ritenzione
urinaria
•
•
•
•
•
Primo parto
Parto operativo
Analgesia epidurale
Travaglio prolungato
Traumi perineali
Postpartum
warning signs:
Pain,
Slow urinary stream,
Urinary frequency,
Incomplete emptying,
Incontinence
Misurazione ecografica del volume
vescicale
1
2
3
Volume vescicale 1 * 2 * 3 *1,74
Nessuna diuresi per 6 ore post-partum
Ecografia e calcolo volume urinario
< 500 ml
Ricontrollare
Diuresi
spontanea
Residuo < 150 ml
Nessun trattamento
No diuresi o
residuo > 150 ml
> 500 ml
Esame perineo
Analgesia
Urinocultura
Cateterismo
intermittente o
per 24 h
Fistole (comunicazioni patologiche)
tra gli organi pelvici
Utero-vescicale
Retto-vaginale
Vagino-vescicale
Vagino-uretrale
Dopo cateterismo per 24 ore
• Se svuotamento regolare e residuo minzionale
< 150 ml nessun trattamento
• Altrimenti catetere a permanenza o autocateterismo e rivalutazione dopo 7 giorni
• Considerare misure conservative:
– Analgesia per dolenzia perineo
– Evitare costipazione
Management delle disfunzioni minzionali nel postpartum:
se la donna non urina spontaneamente entro 6 ore dal parto
Formula ecografica per
stimare il volume
vescicale:
inserire catetere vescicale oppure
misurare ecograficamente il volume vescicale
1,74 x h x d x w
(h= sagittal width; d= sagittal
height; w= transverse width)
(Gyampoh B et al. Intrapartum ultrasound
estimation of total bladder volume. BJOG
se Volume vescicale
< 500 ml
Misurare volume
minzionale e
volume residuo
post-minzionale
2004)
se volume residuo postminzionale
< 150 ml ok
se volume residuo
post-minzionale
> 150 ml o la donna
non urina
se Volume vescicale
> 500 ml
Inserire catetere
vescicale per 24h
Rivalutare: se volume
vescicale residuo
> 150 ml mantenere il
catetere vescicale
per 1 settimana
se persistono problemi minzionali, insegnare l’autocateterizzazione
intermittente e valutare consulenza uroginecologica
Kearney R, Cutner A. Postpartum voiding dysfunction. The Obstetricians and Gynaecologist, 2008; 10-71-74.
MacLean AB, Cardozo L. Incontinence in women. RCOG Press, 2002.
Incontinenza urinaria post-partum
• Presente nel 20% delle partorienti
• Spesso fa seguito a incontinenza pre-esistente
• Nel 90% circa dei casi scompare entro 6 mesi
(media 5 settmane)
• Non è correlata a parità, parti strumentali o
macrosomia fetale
• In rari casi è persistente ed è probabilmente
secondaria ad una lesione del perineo
(avulsione del muscolo elevatore dell’ano)
Varietà di incontinenza urinaria
(urge
incontinence)
Da urgenza
Da sforzo
(stress incontinence)
Iperattività vescicale
Deficit meccanismo di
chiusura
Terapia non chirurgica
Terapia anche chirurgica
Lesioni da parto del perineo
Continenza urinaria: la vagina come
‘amaca’ per l’uretra
uretra
Aumento pressione
intra-addominale
Lesione fascia
pelvica
vagina
Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria
Riduzione dello
spessore/tono per
deficit estrogeni
Tensione uretra
Uretra intraaddominale
Lesione/ indebolimento
sostegno perineale per
deficit estrogeni/parti
prolasso
Incontinenza urinaria e gravidanza:
frequenza in ordine decrescente
•
•
•
•
Due o più parti vaginali
Un parto vaginale
Taglio cesareo elettivo
Nessun parto
Fisiologia del puerperio
• Lochiazioni: rosso vivo per alcuni giorni, poi
scure poi giallo-bianche
• Dolore variabile al perineo che tende a
risolversi nell’arco di alcuni giorni
• Frequenti difficoltà alla diuresi e alla
evacuazione
• Montata lattea
• Alterazioni del tono dell’umore
Anatomia della ghiandola mammaria
• Aumento di volume in
gravidanza
• Colostro nei primi giorni
• ‘Montata’ lattea dopo 35 giorni
Ingorgo mammario
• Rigonfiamento doloroso del seno con scarsa
fuoriuscita di latte, spesso accompagnato a
arrossamento ma sempre con T < 38,5°
• Favorito da incompleto svuotamento delle
mammelle
• Terapia: svuotamento (poppate frequenti,
massaggi, tiralatte, ecc), impacchi caldo-umidi
• Distinguere dalla mastite (T > 38,5° C)
Svuotare un seno dolente:
il metodo della bottiglia
Mastite
Sintomi: Dolore, febbre (> 38,5° C), iperemia, possibilità di
raccolte ascessuali
Trattamento: svuotamento, antibiotici, eventuale drenaggio
ascessi
In the postpartum period, women need:
information/counselling on
•
•
•
•
•
•
care of the baby and breast feeding
what happens to their bodies - including signs of possible problems
self care - hygiene and healing
sexual life
Contraception
nutrition
support from
•
•
health care providers
partner and family: emotional, psychological
health care for suspected or manifest complications
time to care for the baby
help with domestic tasks
maternity leave
social reintegration into her family and community
protection from abuse/violence.
Women may fear:
Inadequacy
loss of marital intimacy
Isolation
constant responsibility of caring for the baby and others
Raccomandazioni per il puerperio:
dolore vaginale e perineale
Pregnancy changes your body in more ways than you might have guessed, and it doesn't
stop when the baby is born. After a vaginal delivery, taking good care of yourself is an
essential part of postpartum care. Here's what to expect.
Vaginal soreness
If you had an episiotomy or vaginal tear during delivery, the wound might hurt for a few
weeks. Extensive tears might take longer to heal. In the meantime, you can help promote
healing:
Soothe the wound. Cool the wound with an ice pack, or place a chilled witch hazel pad —
available in most pharmacies — between a sanitary napkin and the wound. Take the sting
out of urination. Pour warm water over your vulva as you're urinating. Press a clean pad
firmly against the wound when you bear down for a bowel movement. Keep the wound
clean. Use a squirt bottle filled with water to rinse the tissue between the vaginal opening
and anus (perineum) after using the toilet. Sit down carefully. If sitting is uncomfortable,
sit on a pillow or padded ring. While you're healing, expect the discomfort to progressively
improve. Contact your health care provider if the pain intensifies, the wound becomes hot,
swollen and painful, or you notice a pus-like discharge.
Raccomandazioni per il puerperio:
perdite vaginali e contrazioni
Vaginal discharge
You'll have a vaginal discharge (lochia) for a number of weeks after delivery. Expect a
bright red, heavy flow of blood for the first few days. If you've been sitting or lying
down, you might notice a small gush when you stand up. The discharge will gradually
taper off, changing from pink or brown to yellow or white. To reduce the risk of
infection, use sanitary napkins rather than tampons.
Don't be alarmed if you occasionally pass small blood clots. Contact your health care
provider if:
You soak a sanitary pad within an hour while lying down
The discharge has a foul odor
You pass clots larger than a golf ball You have a fever of 100.4 F (38° C) or higher
Contractions
You might feel contractions, sometimes called afterpains, during the first few days
after delivery. These contractions — which often resemble menstrual cramps — help
prevent excessive bleeding by compressing the blood vessels in the uterus. For
reasons that aren't entirely clear, these contractions tend to be stronger with
successive deliveries. Your health care provider might recommend an over-thecounter pain reliever if necessary.
Contact your health care provider if you have a fever or if your abdomen is tender to
the touch. These signs and symptoms could indicate a uterine infection.
Raccomandazioni per il puerperio:
diuresi
Urination problems
Swelling or bruising of the tissues surrounding the bladder and urethra can
lead to difficulty urinating. Fearing the sting of urine on the tender perineal
area can have the same effect. Difficulty urinating usually resolves on its own.
In the meantime, it might help to pour water across your vulva while you're
sitting on the toilet.
Contact your health care provider if you have any symptoms of a urinary tract
infection. For example:
• It hurts to urinate
•You don't think you're emptying your bladder fully
•You have an unusually frequent urge to urinate
Pregnancy and birth stretch the connective tissue at the base of the bladder
and can cause nerve and muscle damage to the bladder or urethra. You might
leak urine when you cough, strain or laugh. Fortunately, this problem usually
improves within three months. In the meantime, wear sanitary pads and do
Kegel exercises to help tone your pelvic floor muscles.
Esercizi di Kegel
To do Kegels, tighten your pelvic muscles as if
you're stopping your stream of urine.
Try it for five seconds at a time, four or five
times in a row.
Work up to keeping the muscles contracted for
10 seconds at a time, relaxing for 10 seconds
between contractions. Aim for at least three sets
of 10 repetitions a day.
Raccomandazioni per il puerperio:
emorroidi e transito intestinale
If you notice pain during bowel movements and feel swelling near your anus,
you might have hemorrhoids — stretched and swollen veins in the anus or
lower rectum. To ease any discomfort while the hemorrhoids heal, soak in a
warm tub and apply chilled witch hazel pads to the affected area. Your health
care provider might recommend a topical hemorrhoid medication as well.
If you find yourself avoiding bowel movements out of fear of hurting your
perineum or aggravating the pain of hemorrhoids or your episiotomy wound,
take steps to keep your stools soft and regular. Eat foods high in fiber —
including fruits, vegetables and whole grains — and drink plenty of water. It's
also helpful to remain as physically active as possible. Ask your health care
provider about a stool softener or fiber laxative, if needed.
Another potential problem for new moms is the inability to control bowel
movements (fecal incontinence) — especially if you had an unusually long
labor. Frequent Kegel exercises can help. If you have persistent trouble
controlling bowel movements, consult your health care provider.
Raccomandazioni per il puerperio:
allattamento
Sore breasts and leaking milk
Several days after delivery, your breasts might become heavy, swollen and
tender. This is known as engorgement. To ease the discomfort, nurse your
baby or use a breast pump to express milk. You might also want to apply cold
washcloths or ice packs to your breasts. Over-the-counter pain relievers might
help, too. To help prevent nipple pain, make sure that your baby latches on to
your breast correctly. If you're unsure or every feeding is painful, ask a
lactation consultation for help.
If your breasts leak between feedings, wear nursing pads inside your bra to
help keep your shirt dry. Change pads after each feeding and whenever they
get wet.
If you're not breast-feeding your baby, wear a firm, supportive bra.
Compressing your breasts will help stop milk production. In the meantime,
don't pump your breasts or express the milk. This only tells your breasts to
produce more milk.
Raccomandazioni per il puerperio:
baby blues
Childbirth triggers a jumble of powerful emotions.
Mood swings, irritability, sadness and anxiety are
common. Many new moms experience a mild
depression, sometimes called the baby blues. The baby
blues typically subside within a week or two. In the
meantime, take good care of yourself. Share your
feelings, and ask your partner, loved ones or friends for
help. If your depression deepens or you feel hopeless
and sad most of the time, contact your health care
provider. Prompt treatment is important.
The postpartum checkup
About six weeks after delivery, your health care
provider will check your vagina, cervix and uterus to
make sure you're healing well. He or she might do a
breast exam and check your weight and blood pressure,
too. This is a great time to talk about birth control,
breast-feeding and how you're adjusting to life with a
new baby. You might also ask about Kegel exercises to
help tone your pelvic floor muscles.
Elementi chiave della cura del puerperio
WHO, modificata
6-12 ore
Perdite di sangue
Dolore
Pressione arteriosa
Diuresi
Infezioni
3-6 giorni
Cura del seno
Infezioni
Lochiazioni
Umore
6 settimane
Ripresa delle attività
Anemia
contraccezione
6 mesi
Condizioni generali di salute
Contraccezione
Morbilità residua