DIALISI PERITONEALE
E TRAPIANTO
Giovanni Cancarini
U.O. e Sezione di Nefrologia, Brescia
Tx
pre-operation – operation – post-operation
HD
necessità di seduta HD prima dell’intervento per:
- distanza da dialisi precedente
- iperkaliemia
- Prolunga il tempo d’ischemia fredda
- Espone a bioincompatibilità
PD: pazienti sempre pronti per il Tx
(salvo intercorrente peritonite o ESI)
Tx
pre-operation – operation – post-operation
TEMPO D’ISCHEMIA FREDDA (ORE)
PD
HD
p
20.5±8.1
22.4±8.3
<0.001
Chalem Y, et al. KI 2005;67:2448-2453
21.2±8.6
21.6±8.73
0.021
Bleyer AJ, et al. JASN 1999;10:154-159
Statisticamente significativo;
Clinicamente rilevante ?
Tx
pre-operation – operation – post-operation
PD: immediate removal of peritoneal catheter ?
ESI/tunnel
infection ?
YES
immediate
removal
NO
removal only when PD is
not considered as posttransplant modality
Time lag: Tx  peritoneal catheter removal
Arbeiter K, et al. (2001)
Vanholder R, et al. (1999)
Passalacqua J, et al. (1999)
Bakir N, et al. (1998)
Andreetta B, et al. (1996)
Issad B, et al. (1994)
O’Donoghue D, et al. (1992)
0
50
100
days
150
Chair and Division of Nephrology, Brescia
Peritoneal catheter removal
immediate
not removed
4%
1%
88 (95%)
removed after 19 ± 15 days
Prevalence of peritonitis after Tx
in patients previously on PD
Maiorca R
O'Donoghue S
Chiaromonte S
Triolo G
Malagon M
Rubin J
Mc Donald MW
Leichter H
Hymes LC
Wood CJ
Tsakiris D
Evangelista JB
Fries D
Robinson RJ
Rigby RS
Shapira Z
Rycklynck JP
Patel S
Stefanidis CS
0
10
20
30
40
50
%
60
70
80
90
100
Prevalence of peritonitis in patients
who used PD after renal Tx
Maiorca R
O'Donoghue S
Chiaromonte S
Triolo G
Malagon M
Rubin J
Mc Donald MW
Leichter H
Hymes LC
Wood CJ
Tsakiris D
Evangelista JB
Fries D
Robinson RJ
Rigby RS
Shapira Z
Rycklynck JP
Patel S
Stefanidis CS
0
10
20
30
40
50
%
60
70
80
90
100
Tx in PD
ES / Tunnel infection
Prevalence
<10%
Therapy
catheter removal
Outcome*
recovery
*1 death due to septicemia
(Bakir N. et al. NDT 1998; 13:3178)
Tx in PD: Non-infectious complications
- ASCITIS -
Time to occurrence:
2-3 weeks after Tx
Patient age:
adults:
children:
Therapy:
symptomatic or drainage
Evolution:
recovery in days/weeks
Complications:
not referred
infrequent
10-30%
Chair and Division of Nephrology, Brescia
- EPS AFTER Tx Woman 63 y.
PD: 10 years, # of peritonitis: 0
Tx
6°
month
2
years
3.3
years
Intestinal occlusion
No symptom
CsA
St
Rx Diagnosis:
Sclerosing peritonitis
After Tx: 1-2%
TX in PD
vs.
TX in HD
TX in PD
- il passato -
1984 CAPD: a risk factor in renal transplantation?
(Guillou PJ, et al. Br J Surg. 1984; 71:878)
1999 Our data strongly suggest an advantage for patients receiving HD just
before transplantation with significant decreases in rate of infections, rates
of rejection, and length of hospital stay.
(Passalacqua Jo-A, et al. Transplantation 1999; 68:535)
… peritoneal dialysis should be considered as a first choice for pretransplantation therapeutic modality
(Vanholder R, et al. Am. J. Kidney Dis. 1999; 33:934)
PROBABILITY TO BE TRANSPLANTED
HD (219,240 patients) vs. PD (33,162 patients)
(patients starting therapy for ESRD between 1995-1998)
PD
(p<0.001)
HD
Relative likelihood of receiving a kidney transplant was
1.39 times greater for PD than for HD patients.
There may be a perception among patients and their physician that
PD is the treatment of choice for transplant candidates.
…. transplant candidates were more likely to be placed on PD than HD.
(Snyder JJ et al. Kidney Int. 2002; 62:1423-1430)
Characteristics of patients on waiting list
according to the ESRD treatment modality
Chalem Y et al.
Kidney Int. 2005;
67:2448-2453
IMMEDIATO POST-TRAPIANTO
INCIDENZA CUMULATIVA DI PAZIENTI CON DIMEZZAMENTO
DELLA CREATININEMIA POST-TRAPIANTO
PD: 40 patients
p=0.02
HD: 79 patients
(Van Biesen et al, Transplantation 2000;69:508-514)
RITARDATA RIPRESA FUNZIONALE
DP vs. HD
PD
HD
16%
31%
p<0,05
Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia
DELAYED GRAFT FUNCTION AND ACUTE RENAL FAILURE POST-TX
(%)
70
60
<0.01
<0.0001
%
50
40
?
<0.05
<0.01
<0.03
<0.05
<0.001 <0.001
30
20
10
0
* = only patients over 50 years of age; °= only children
PD
HD
<0.01
?
RITARDATA RIPRESA FUNZIONALE
IPOTESI PER SPIEGARE LE DIFFERENZE
- più breve tempo d’ischemia fredda
- assenza d’ipoperfusione del rene tx
dovuta all’UF della seduta dialitica
Van Biesen et al.
Transplantation 2000; 69:508-514
- Ruolo “per se” della DP
- assenza d’infiammazione acuta da
incompatibilità della membrana dialitica
usata subito prima dell’intervento
Van Loo et al.
J Am Soc Nephrol 1998; 9:473-481.
Risk factors before Tx
IGF
DGF
Duration of dialysis (months)
34
54
p<0.01
12%
29%
p<0.01
Systolic BP
158±25
136±24
p<0.001
Diastolic BP
89±14
78±16
p<0.01
44.2±12
52.9±17
p<0.01
Vascular disease
Reanastomosis time (min)
Pieringer H, Biesenbach G. Clin Transplant 2005: 19: 391–398
METODICA DIALITICA PRE TRAPIANTO
E RIPRESA FUNZIONALE DEL TRAPIANTO RENALE
Scopo:
valutare il tempo di ripresa funzionale dopo trapianto di rene
in 37 coppie di pazienti (1 in DP e 1 in HD)
che ricevevano reni da uno stesso donatore (reni gemelli)
I due gruppi di pazienti erano sovrapponibili per:
- età
- durata dialisi pre trapianto
- picco anticorpale pre-trapianto
- incompatibilità HLA donatore/ricevente
- tempo di ischemia fredda
Mosconi G et al. SIN -Firenze, 22-25 Maggio 2002
RIPRESA FUNZIONALE IMMEDIATA
(= NON NECESSITA’ DI DIALISI)
IN PAZIENTI RICEVENTI RENI GEMELLI
100
p<0.007
80
60
%
81%
40
48%
20
0
DP
HD
Mosconi G et al. SIN -Firenze, 22-25 Maggio 2002
Probabilità di ripresa della funzione renale dopo trapianto di rene
in pazienti in DP (n=145) o in ED (n=679) al momento del trapianto
100
80
82%
60
DP
ED
p=0,032
63%
%
40
20
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
Giorni dal tx
Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia
ACUTE REJECTION POST-TRANSPLANTATION
(%)
Author
Year
PD
HD
p
Cardella CJ et al.
1989
48
41
NS
Escuin F et al.
1996
45
45
NS
Pérez Fontàn et al.
1996
48
41
NS
Vanholder R et al.
1999
68
52
<0.05
Joseph JT et al.
2002
49
44
NS
Snyder JJ et al
2002
30
31
NS
Cancarini GC et al.
2003
67
67
NS
PROBABILITA’ CUMULATIVA DEL 1° EPISODIO DI RIGETTO
100
80
PD = 67%
HD= 67%
60
%
40
20
0
0
3
6
9
12
24
36
48
60
mesi dal Tx
Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia
EPISODI DI RIGETTO NEL 1° ANNO
PD 106 episodi = 1.1/paziente
HD 101 episodi= 1.0/paziente
p = NS
50
40
30
20
10
0
0
1
2
>3
Numero di episodi di rigetto acuto
Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia
RISCHIO AUMENTATO DI TROMBOSI ARTERIOSA ?
Autori
Anno
n° di paz. PD
PD vs. HD (%)
p
Murphy BG, et al.
1994
97
9.2 vs. 0
<0.01
Escuin F, et al.
1994
138
2.2 vs. 3.5
NS
Bakir N, et al.
1996
126
8.7 vs. 6.0
NS
Van der Vliet JA, et al.
1996
303
7.3 vs. 3.6
<0.02
Pèrez Fontán M, et al.
1998
127
4.7 vs. 6.1
NS
Ojo OA, et al.
1999
502
--
<0.001
Vats NA, et al. *
2000
1090
3.3 vs. 1.7
=0.04
McDonald RA, et al. *
2003
7247
3.4 vs. 1.9
<0.005
* bambini
PRE-TX PD AND GRAFT THROMBOSIS
FOLLOWING PEDIATRIC KIDNEY TRANSPLANTATION: A NAPRTCS REPORT
Thrombosis =
3° cause of graft loss (2.7%) in 7247 pediatric renal Tx (1987–2001)
The most common cause of graft failure (21%) in the cohort: 1996-2001.
(decrease in the incidence of acute rejection)
Percentages of grafts lost as a result of thrombosis:
PD
HD
pre-emptive transplant
patients who received both dialysis modalities
3.4%
1.9%
2.4%
4.1%
Stepwise proportional hazards modeling:
HR
Pretransplant PD
1.48
cold ischemia time >24 h
1.84
prior transplant
1.78
donor age <6 yr
2.51
p = 0.005
p
0.008
<0.001
0.005
<0.001
McDonald RA, et al. Pediatr Transplant. 2003;7:204-208.
Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia
Impatto della terapia dialitica (DP vs ED) sulla sopravvivenza del
trapianto (esclusi i decessi con rene funzionante)
100
DP (97%)
ED (94%)
100
%
%
80
80
60
60
Perdita del trapianto per trombosi vascolare
n°espianti
0
40
20
N° pazienti
DP
150
ED
713
0
0
1
3 mesi dopotx
2
Totale
192
8
DP
ED
24
168
1 (4,1%)
7 (4,1%)
83
425
60
HD:62%
DP:57%
p=NS
trombosi
vascolari
34
212
7
83
120
180
Mesi dopo trapianto
Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia
OSPEDALIZZAZIONE NEL 1° ANNO
HD
PD
p
1st ricovero (giorni)
29 ± 19
30 ± 18
NS
successivi (giorni)
13 ± 20
12 ± 16
NS
Probabilità di un 2° ricovero nel 1° anno
80
HD=65 %
p = NS
60
PD= 62 %
%
40
20
0
0
3
6
mesi
9
12
Cattedra e Divisione di Nefrologia Brescia
RISULTATI
A LUNGO TERMINE
FUNZIONE RENALE AL FOLLOW-UP
PD vs. HD
PD
HD
p
72
69
-
Follow-up (mesi)
79 ± 43
84 ± 44
NS
Creatininemia (mg/dL)
1.5 ± 0.5
1.5 ± 0.5
NS
Proteinuria (> 1 gr/die)
16 %
16 %
NS
76 ± 42
58 ± 41
NS
N. Pazienti
Intervallo alla comparsa di proteinuria
(mesi)
Cattedra e Divisione di Nefrologia
Brescia
Cattedra e Divisione di Nefrologia
Brescia
50
Polmonite
40
50
PD: 22 %
Infezione virale
30
%
40
20
30
10
PD=27%
30
Neoplasia
HD: 19 %
%
20
0
0
p= ns
20
PD= 13%
%
HD=20%
610 12 18 24 30 36 42 48 54 60
10 p=NS
Mesip=NS
dal Tx
0
HD=
0
24
36
48
60
0 12
0
Mesi dal Tx
12
24
36
48
60
10%
72
84
Mesi dal TX
OTHER COMPLICATIONS in the first 5 years
PD
HD
p
Acute pancreatitis
Myocardial infarction
Vasculopathy
Diabetes
NS
NS
NS
NS
14 %
9%
5%
3%
7%
8%
4%
6%
VARIABILI PRE-TRAPIANTO E
SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE
Variabili
Età
Razza
Sesso
Peso
Diabete
P.A.
Cardiomegalia
Fumo
Tipo di dialisi
Tempo in dialisi
Univariata
Multivariata
<.0001
ns
ns
ns
.0002
ns
.0005
.004
ns
.0005
<.0001
.0002
.009
.0002
(Cosio FG et al. Kidney Int. 1998, 53: 767)
Author (reference)
SOPRAVVIVENZA
DEL PAZIENTE
PD vs. HD
Chalem Y
et al. 2005
year
Follow-up
PD
HD
p
Lambert MC et al.
1995
(years)
4
92
88
na
Cosio FG et al.
1998
7
83
77
NS
Snyder JJ et al.
2002
5
85
85
NS
Joseph JT et al.
2002
5
79
81
NS
Cancarini GC et al.
2003
10
88
83
NS
Chalem Y et al.
2005
2
na
na
NS
Lambert MC
et al. 1985
Snyder JJ
et al. 2002
Cancarini GC
et al. 2003
?
NS
80
60
Joseph JT
et al. 2002
40
Cosio FG
et al. 1998
20
HD
0
PD
0
Patient survival %
100
2
4
6
years
8
10
SOPRAVVIVENZA DEL RENE
PD vs. HD
Chalem Y
et al. 2005
Author
year
Follow-up
(years)
PD
HD
p
Lambert MC et al.
1995
4
92
77
na
Vats AN et al. *
2000
3
82
82
NS
Joseph JT et al.
2002
5
61
64
NS
Cancarini GC et al.
2003
10
74
76
NS
Chalem Y et al.
2005
2
91
89
NS
Lambert MC
et al. 1985
Cancarini GC
et al. 2003
Joseph JT
et al. 2002
80
Vats AN
et al.* 2000
60
40
20
0
PD
0
Functionning graft %
100
2
4
6
years
* = children; ° only pts with SLE
na = not available; NS= not significant
8
HD
10
FATTORI DEL RICEVENTE ASSOCIATI CON PERDITA DEL TX
(ANALISI UNIVARIATA)
RR
Durata dialisi pre-Tx
(per ogni anno)
1.04 (1.04–1.05)
Tipo di dialisi all’inizio del trattamento
PD vs. HD
0.91 (0.88–0.93)
Tipo di dialisi pre-Tx
PD vs. HD
0.92 (0.85–1.00)
(Chakkera HA et al. JASN J Am Soc Nephrol 16: 269–277, 2005)
Influence of dialysis modality on renal transplant
complications and outcomes.
Yang Q, et al. Clin Nephrol 2009;72:62-68.
402 cadaveric renal transplant patients:
303 HD
99 PD
on dialysis for more than 3 months
No significant difference in the incidence rates of: DGF
acute rejection
chronic rejection
cytomegalovirus
other infections
PD:
longer dialysis duration (p < 0.05)
less hepatitis B infection (p < 0.05)
less post-transplant infection (p < 0.05)
Overall patient and graft survival rates at 5 years: NS
ASSOCIAZIONE TRA TIPO DI DIALISI
E SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE E DEL RENE
SOPRAVVIVENZA DEL RENE
SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE
(Goldfarb-Rumyantzev AS, et al. Am J Kidney Dis. 2005;46:537-549 )
ASSOCIAZIONE TRA DURATA DELLA DIALISI
E SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE E DEL RENE
sopravvivenza del rene
sopravvivenza del paziente
(Goldfarb-Rumyantzev A, et al. NDT 2005; 20: 167–175
Durata della dialisi:
Impatto negativo su
sopravvivenza del rene e
del paziente
PD:
Minor sopravvivenza della
tecnica
Un possibile effetto negativo della DP potrebbe essere
mascherato dalla più breve permanenza in DP
HAZARD RISK FOR DEATH
1,86**
1.9
1.8
1,68**
1,63**
1.7
1.6
PD
1,5*
1,61
1.5
HR
HD
1.4
1,48
1,31°
1.3
1,27
1.2
1,32
1.1
1,08
1
0.9
0
1-2 yrs
2-3 yrs
3-5 yrs
>5 yrs
time on dialysis
Reference: 0-14 days
° p<0.05; * p<0.005; ** p<=.0001
(drawn from data by: Goldfarb-Rumyantzev A, et al.
Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 167–175)
HAZARD RISK FOR GRAFT FAILURE
1,8
1,7
1,6**
1,6
1,61**
HD
1,49**
1,5
1,37*
1,4
HR
1,54**
1,3 1,22°
1,2
1,4
1,46
1,39
1,42
PD
1,22
1,1
1,12
1
0,9
0,92
0,8
0
Reference: 0-14 days
° p<0.05; * p<0.005; ** p<=.0001
1-2 yrs
2-3 yrs
time on dialysis
3-5 yrs
>5 yrs
(drawn from data by: Goldfarb-Rumyantzev A, et al.
Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 167–175)
PD vs. HD
PRE-CONCLUSIONI
I RISULTATI DEL TRAPIANTO DI RENE IN PAZIENTI IN DP SONO
PARAGONABILI A QUELLI DELL’EMODIALISI.
E’ FONDAMENTALE, IN AMBEDUE LE METODICHE, RIDURRE IL
PIU’ POSSIBILE IL TEMPO TRA INIZIO-DIALISI ED INSERIMENTO
IN LISTA.
IDEALE: GIA’ IN LISTA ALL’INIZIO DEL TRATTAMENTO
Brescia: Ambulatorio Ma.Re.A. (CKD5)
DP
HD
TX
Pre-emptive: - Da vivente
- Doppio Tx (anziani)
Da cadavere