I principi della revisione:
analisi del fallimento
Zanasi Stefano, MD
CdC Villa Erbosa - Bologna
21/12/2015
Revisioni di Ginocchio
• 8.2% Annual Rate
• Etiology of Failure
– Instability
– Loosening
– Osteolysis
– Malalignment
– Patellofemoral
– Infection
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21/12/2015
Kurts et al; JBJS 87(7), 2005
Perché le TKA primarie falliscono?
• Failure modes of 1000 cemented TKA
– 1/3 of failures deep infection (rate 1.8%)
– Periprosthetic fracture – aging population
• Femur 1.4%
• Patella 2%
– Gender, BMI, weight and tibial poly
thickness: Not risk factors
Vessely et al: CORR 452, 2006
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21/12/2015
Il grado di soddisfazione?
• Ricercare nell’impianto
ideale:
• Allineamento
• Bilanciamento legamentoso
• Fissazione
• Solo 80% dei pazienti è
soddisfatto
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21/12/2015
Swedish Arthroplasty Register 2004
Meccanismo di fallimento
• 440 Revision TKA: 229 failed < 5 years
– 38% (105 knees) infection
– 27% (74 knees) instability
– 13% (37 knees) failure of bone ingrowth
– 8% (22 knees) patellofemoral
complications
– 7% (21 knees) wear and osteolysis
– 3% (8 knees) aseptic loosening
– 5% (12 knees) Misc.
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21/12/2015
Fehring: AAHKS meeting 2000
Meccanismo di fallimento
• 212 Revision TKA: 55.6% failed < 2 years
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
6
25% tibial polyethylene wear
24.1% aseptic loosening
21.2% instability*
17.5% infection
* Early revision < 2 years
14.6% arthrofibrosis
11.8% malalignment*
6.6% extensor mechanism deficiency
4.2% AVN patella
2.8% periprosthetic fracture
0.9% unresurfaced patella
21/12/2015
Sharkey et al: CORR 204, 2002
Indicazioni per le Revisioni
• 20% infezioni
• 4 principali cause
asettiche:
 mobilizzazione
 rotula
 usura PE
 instabilità
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21/12/2015
Swedish Arthroplasty Register 2004
Incidenza delle Infezioni
• 1 - 2.5% of primary TKA
• Bacteria:
–
–
–
–
–
–
–
8
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus
Enterococcus
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Corynebacterium
21/12/2015
35%
31%
11%
7%
2%
3%
2%
Fulkerson et al: JBJS 88A, 2006
Tre principali cause di
fallimento asettico
• Malallineamento
• Malrotazione
• Instabilità
 Mobilizzazione
 Maltracking rotuleo
 Usura PE & Osteolisi
 Ginocchio rigido o instabile
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21/12/2015
Malallineamento
• Avere sempre una lastra lunga per
analizzare l’asse meccanico
• Con lastre corte, l’angolo femoro/tibiale
non è accettabile
• Piani Frontale e/o Sagittale
• Obiettivo ± 3° rispetto all’asse
meccanico
10
21/12/2015
Malallineamento
• Impiantata bene….
• Se fosse un destro, ma
è un ginocchio
Sinistro…
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21/12/2015
Malallineamento
• Malallineamento
importante
dell’impianto e
precisamente
della
componente
femorale
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21/12/2015
Malrotazione
• Sia Tibia sia Femore 
maltracking rotuleo
• Solo Femore  Gap in flessione
asimmetrico
• Due tipi nel Femore
 Type A (Flessione >90°)
 Instabilità flessione laterale
 Type B (Flessione <90°)
 Catch mediale & flessione
limitata
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Hofmann et al.,Orthopäde, 2003
21/12/2015
Instabilità
• Ginocchio è bilanciato da:
 tagli ossei
 release dei tessuti molli
• Instabilità può essere in:
 estensione
 mid-flexion
 flessione
 Spazio può essere simmetrico o
asimmetrico
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21/12/2015
Instabilità
“The Knee is too loose”
• Axial Instability
– Symmetric
– Asymmetric
• Flexion Instability
– Flexion gap too big
• Multi-directional Instability
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21/12/2015
Scuderi GR: CORR 392, 2001
Instabilità assiale
• Può essere risolta con:
– LCCK
– RHK
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21/12/2015
Courtesy of Dr Scuderi
Instabilità in flessione
Design Cruciate Retaining
• Failure to balance PCL
• Loose in flexion
• Erratic kinematics
• Late PCL rupture
– 2%
17
Courtesy of Dr Scuderi
Pagnano et al: CORR 1998
Waslewski et al: J. Arthroplasty 1998
Montgomery et al: Iowa Orthopaedic Journal v.13
21/12/2015
Instabilità in flessione
Design Posterior Stabilized
• Gaps are not equal
• Flexion > Extension
• Implant specific
– Spine cam mechanism
– Jump height
Courtesy of Dr Scuderi
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21/12/2015
Clarke, Scuderi: J Knee Surg, 16(2), 2003
Mobilizzazione
• Usura PE / osteolisi
• Fallimento meccanico
– Entrambi i punti relativi al livello di attività
– Qualità dell’intervento iniziale
– Tempo trascorso dall’intervento
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21/12/2015
Instabilità Patello-Femorale
• Determinare il
meccanismo del
fallimento
• CT scan
– Utile valutazione della
rotazione delle componenti
• E’ stato dimostrato che i
trattamenti conservativi
non hanno successo
20
21/12/2015
Come trattare l’instabilità
patello-femorale
• Lateral release
– Raramente ha successo
• Riallineamento prossimale
• Riallineamento distale
• TKA Revision
21
21/12/2015
Revisione per instabilità PF
• Componente Femorale
– Rotazione esterna del componente femorale
– Augment sul condilo postero-laterale
• Componente Tibiale
– Tubercolo tibiale
– Corticale tibiale anteriore
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21/12/2015
Usura PE / Osteolisi
• Polyethylene wear common
cause of failure
• Related to quality of the
polyethylene and
mechanical issues
• Biologic reaction
– Juxta-articular bone
resorption
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21/12/2015
Sharkey PF et al: CORR 404: 2002
Shanbhag, Kim, Rubash et al: CORR & JBJS
Usura PE / Osteolisi
Inserto Articolare
• Usura abrasiva
– Dovuto al movimento di
sfregamento
• Pitting, Delaminazione,
e Flaking
– Dovuto al carico a fatica
• Usura Post PS
– Frattura
– Deformazione
– Delaminazione
24
21/12/2015
Back Side
• Usura Abrasiva
• Pitting, Delaminazione,
e Flaking
• Estrusione dai fori delle
viti
Usura PE / Osteolisi
• Usura di superficie
• Backside Wear
– Design della
componente tibiale
fisso e modulare
– Meccanismo di
bloccaggio dell’inserto
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21/12/2015
Ginocchio rigido - “Stiff Knee”
• Idiopathic Arthrofibrosis
• Technical Factors
– Overstuffing the patellofemoral joint
– Oversized components
– Component malposition
– Mismatch of the flexion/extension gaps
– Joint line elevation
– Excessive tightening of the extensor
mechanism at time of closure
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21/12/2015
Scuderi: J Arthroplasty 2005
Ginocchio rigido - “Stiff Knee”
• Early Intervention: < 3 months
– Aggressive physiotherapy with adequate
analgesia
– Dynamic splinting
– Closed manipulation with general
anesthesia
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21/12/2015
Ginocchio rigido - “Stiff Knee”
• Chronic: > 3 months
– Arthroscopic lysis of adhesions
• Results variable
• 43% improvement in ROM
• Average 30.6° improvement
– Open lysis of adhesions
– Component revision
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21/12/2015
Bocell: CORR 271, 1991
Williams: CORR 331, 1996
Babis: JBJS 83A, 2001
Ginocchio rigido - “Stiff Knee”
• 20% degli impianti primari raggiungono
una flessione post-op inferiore rispetto
a quella pre-operatoria
• Questo dipende da:
– Qualità dell’intervento
– Qualità della riabilitazione
– Design protesico
29
21/12/2015
Klauser, 2010
Conclusioni
• 3 principali cause di fallimento per una
revisione
Malallineamento
Malrotazione
Instabilità
• Analisi del fallimento dell’impianto
primario è cruciale per il successo
della revisione
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21/12/2015
Conclusioni
• Sempre escludere l’infezione!!
• Utilizzare un algoritmo diagnostico
MAI affrontare una revisione se non si
conosce la causa del fallimento
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21/12/2015
“To be successful must
determine etiology
otherwise outcome may
not be different”
Grazie per l’attenzione!
Zanasi Stefano, MD
CdC Villa Erbosa - Bologna
21/12/2015