La Rivascolarizzazione Miocardica
Dott.Carlo Savini
La rivascolarizzazione
Miocardica
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COM’E’ (E COME SARA’)
IL PAZIENTE CANDIDATO A CHIRURGIA CORONARICA CORONARICA
OGGI
PERCHE’
ETA’ MEDIA
RISCHIO MEDIO
Età media della popolazione generale
Procedure non invasive (PTCA, ICD, PM biv…)
Diabetici
Dializzati/IRC
Mal. Coronarica periferica e vasi tortuosi e/o
di piccolo calibro
Scompenso cardiaco
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Epidemiologia ed impatto sociale
(Price AE. Heart 2004, 90:1077 - Jones JR et al. HSE Epidemiology and medical statistics Unit,2002)
Malattie CardioVascolari (CVD)
Malattia coronarica e Stroke
Morte prematura
(prima dell’età pensionabile)
Giorni lavorativi persi/anno
per CVD lavoro-correlata
1,84 milioni
36%
Uomini
27%
Donne
Costo economico-industriale
180 milioni Euro/anno
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OBIETTIVI
DELLA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA
RIPRISTINO/MIGLIORAMENTO ASPETTATIVA DI VITA
RIPRISTINO/MIGLIORAMENTO QUALITA’ DI VITA
RESTITUZIONE AD UNA VITA SOCIALMENTE PRODUTTIVA
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Hlatky MA et al. Employment
after coronary angioplasty or
CABG in patients employed at
the time of revascularisation.
Ann Int Med 1998; 129:543.
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70
40 %
Età dei pazienti chirurgici
65
04
70
Età03 media
30
65
60
60
02
20
55
% di > 70 anni
50
55
01
50
Age
yrs
pts.
45
% di > 80
0
45
Cleveland Clinic Foundation
10
0
1972
1977
1982
1987
1992
1997
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2002
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Life expectancy (years)
80
60
From birth
From Age 20
40
20
0
From Age 45
From Age 75
1990 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
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Settantenni ed ottantenni sottoposti a cardiochirurgia
50
40
%
30
20
% Età 70
% Età 80
10
0
1970
1980
1990
2000
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DIAGNOSTICA
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CORONAROGRAFIA
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CORO-TC
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Esami complementari
Stratificazione del rischio
• Prova da sforzo (Treadmill Test)
• Scintigrafia miocardica
• Ecocardiogramma
A riposo
Sotto sforzo (stress)
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L’INTERVENTO
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ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES—FULL TEXT
Eagle and Guyton et al
2004 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery
Bypass Graft Surgery)
Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and the
Society of Thoracic Surgeons
Circulation August 31, 2004
JACC September 1, 2004, issue
Indicazioni convenzionali…
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Asymptomatic or Mild Angina
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Class I
1. CABG should be performed in patients with asymptomatic or mild angina who have
significant left main coronary artery stenosis. (Level of Evidence: A)
2. CABG should be performed in patients with asymptomatic or mild angina who have
left main equivalent: significant (greater than or equal to 70%) stenosis of the proximal
LAD and proximal left circumflex artery. (Level of Evidence: A)
3. CABG is useful in patients with asymptomatic ischemia or mild angina who have 3vessel disease. (Survival benefit is greater in patients with abnormal LV function; e.g.,
EF less than 0.50 and/or large areas of demonstrable myocardial ischemia.) (Level of
Evidence: C)
Class IIa
CABG can be beneficial for patients with asymptomatic or mild angina who have
proximal LAD stenosis with 1- or 2-vessel disease. (This recommendation becomes a
Class I if extensive ischemia is documented by noninvasive study and/or LVEF is less
than 0.50.) (Level of Evidence: A)
Class IIb
CABG may be considered for patients with asymptomatic or mild angina who have 1or 2-vessel disease not involving the proximal LAD (If a large area of viable
myocardium and high-risk criteria are met on non invasive testing, this recommendation
becomes Class I). (Level of Evidence: B)
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Class III
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Studi di Bologna
Indications for CABG in Asymptomatic or Mild Angina:
Seedegli
text.
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Stable Angina -1
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Class I
1. CABG is recommended for patients with stable angina who have significant
left main coronary artery stenosis. (Level of Evidence: A)
2. CABG is recommended for patients with stable angina who have left main
equivalent: Significant (greater than or equal to 70%) stenosis of the proximal
LAD
and proximal left circumflex artery. (Level of Evidence: A)
3. CABG is recommended for patients with stable angina who have 3-vessel
disease. (Survival benefit is greater when LVEF is less than 0.50.) (Level of
Evidence: A)
4. CABG is recommended in patients with stable angina who have 2-vessel
disease with significant proximal LAD stenosis and either EF less than 0.50 or
demonstrable ischemia on noninvasive testing. (Level of Evidence: A)
5. CABG is beneficial for patients with stable angina who have 1- or 2-vessel
CAD without significant proximal LAD stenosis but with a large area of viable
myocardium and high-risk criteria on noninvasive testing. (Level of Evidence: B)
6. CABG is beneficial for patients with stable angina who have developed
disabling angina despite maximal noninvasive therapy, when surgery can be
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performed with acceptable risk. If angina is not Az
typical,
objective evidence of
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ischemia should be obtained. (Level of Evidence:
B) degli Studi di Bologna
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Stable Angina -2
Class IIa
1. CABG is reasonable in patients with stable angina who have proximal LAD stenosis
with 1-vessel disease. (This recommendation becomes Class I if extensive
ischemia is documented by noninvasive study and/or LVEF is less than 0.50). (Level of
Evidence: A)
2. CABG may be useful for patients with stable angina who have 1- or 2-vessel CAD
without significant proximal LAD stenosis but who have a moderate area of viable
myocardium and demonstrable ischemia on noninvasive testing. (Level of Evidence: B)
Class III
1. CABG is not recommended for patients with stable angina who have 1- or 2-vessel
disease not involving significant proximal LAD stenosis, patients who have mild
symptoms that are unlikely due to myocardial ischemia, or patients who have not received
an adequate trial of medical therapy and a. have only a small area of viable myocardium or
(Level of Evidence: B)
b. have no demonstrable ischemia on noninvasive testing. (Level of Evidence: B)
2. CABG is not recommended for patients with stable angina who have borderline
coronary stenoses (50% to 60% diameter in locations other than the left main coronary
artery) and no demonstrable ischemia on noninvasive testing. (Level of Evidence: B)
3. CABG is not recommended for patients with stable angina
who have insignificant
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coronary stenosis (less than 50% diameter reduction). (Level
of Evidence:
B)
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Unstable Angina/Non–ST-Segment
Elevation MI (NSTEMI)
Class I
1. CABG should be performed for patients with unstable angina/NSTEMI with
significant left main coronary artery stenosis. (Level of Evidence: A)
2. CABG should be performed for patients with unstable angina/NSTEMI who have left
main equivalent: significant (greater than or equal to 70%) stenosis of the proximal LAD
and proximal left circumflex artery. (Level of Evidence: A)
3. CABG is recommended for unstable angina/NSTEMI in patients in whom
revascularization is not optimal or possible, and who have ongoing ischemia not
responsive to maximal nonsurgical therapy. (Level of Evidence: B)
Class IIa
CABG is probably indicated for patients with unstable angina/NSTEMI who have
proximal LAD stenosis with 1- or 2-vessel disease. (Level of Evidence: A)
Class IIb
CABG may be considered in patients with unstable angina/NSTEMI who have 1- or 2vessel disease not involving the proximal LAD when percutaneous revascularization is
not optimal or possible. (If there is a large area of viable myocardium and high-risk
criteria are met on noninvasive testing, this recommendation becomes Class I.) (Level of
Evidence: B)
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Class III
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Indications for CABG in Unstable Angina/Non–QWave
MI:degli
See Studi
text.di Bologna
Università
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ST-Segment Elevation MI (STEMI)-1
Class I
Indications for CABG in ST-Segment Elevation (QWave) MI: None.
Emergency or urgent CABG in patients with STEMI should be undertaken in the
following circumstances:
a. Failed angioplasty with persistent pain or hemodynamic instability in patients with
coronary anatomy suitable for surgery. (Level of Evidence: B)
b. Persistent or recurrent ischemia refractory to medical therapy in patients who have
coronary anatomy suitable for surgery, who have a significant area of myocardium at
risk, and who are not candidates for PCI. (Level of Evidence: B)
c. At the time of surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture or mitral
valve insufficiency. (Level of Evidence: B)
d. Cardiogenic shock in patients less than 75 years old with ST-segment elevation or left
bundlebranch block or posterior MI who develop shock within 36 hours of MI and are
suitable for revascularization that can be performed within 18 hours of shock, unless
further support is futile because of patient’s wishes or contraindications/unsuitability for
further invasive care (Level of Evidence: A)
e. Life-threatening ventricular arrhythmias in the presence of greater than or equal to
50% left main stenosis and/or triple-vessel disease (Level of Evidence: B)
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ST-Segment Elevation MI (STEMI)-1
Class IIa
1. Indications for CABG in ST-Segment Elevation (QWave) MI: Ongoing ischemia/infarction not
responsive to maximal nonsurgical therapy.
2.CABG may be performed as primary reperfusion in patients who have suitable anatomy and who are
not candidates for or who have had failed fibrinolysis/PCI and who are in the early hours (6 to 12
hours) of evolving STEMI. (Level of Evidence: B)
3.In patients who have had an STEMI or NSTEMI, CABG mortality is elevated for the first 3 to 7
days after infarction, and the benefit of revascularization must be balanced against this increased risk.
Beyond 7 days after infarction, the criteria for revascularization described in previous sections are
applicable. (Level of Evidence: B)
Class IIb
1. Indications for CABG in ST-Segment Elevation (QWave) MI: Progressive LV pump failure with
coronary stenosis compromising viable myocardium outside the initial infarct area.
2. Indications for CABG in ST-Segment Elevation (QWave) MI: Primary reperfusion in the early
hours (less or equal to 6 to 12 hours) of an evolving ST-segment elevation MI.
Class III
1. Indications for CABG in ST-Segment Elevation (QWave) MI: Primary reperfusion late (greater or
equal to 12 hours) in an evolving ST-segment elevation MI without ongoing ischemia.
2.Emergency CABG should not be performed in patients with persistent angina and a small area of
myocardium at risk who are hemodynamically stable. (Level of Evidence: C)
3.Emergency CABG should not be performed in patients with
successful epicardial reperfusion but
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unsuccessful microvascular reperfusion. (Level ofEvidence: C) Az Osp S.Orsola-Malpighi
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Poor LV Function
Class I
1. CABG should be performed in patients with poor LV function who have
significant left main coronary artery stenosis. (Level of Evidence: B)
2. CABG should be performed in patients with poor LV function who have left
main equivalent: significant (greater than or equal to 70%) stenosis of the
proximal LAD and proximal left circumflex artery. (Level of Evidence: B)
3. CABG should be performed in patients with poor LV function who have
proximal LAD stenosis with 2- or 3-vessel disease. (Level of Evidence: B)
Class IIa
CABG may be performed in patients with poor LV function with significant
viable noncontracting, revascularizable myocardium and without any of the
above anatomic patterns. (Level of Evidence: B)
Class III
CABG should not be performed in patients with poor LV function without
evidence of intermittent ischemia and without evidence of significant
revascularizable viable myocardium. (Level of Evidence:
B)
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Eagle and Guyton et al
2004 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery
Circulation August 31, 2004
JACC September 1, 2004, issue
5.7. Reoperation
5.11. CABG in Acute Coronary Syndromes
6.1. Less-Invasive CABG
6.1.1. Robotics
6.2. Arterial and Alternate Conduits
6.4. Transmyocardial Revascularization
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3.6
6
Mortalità nei coronarici isolati
3.4
3.2
4
%
Mort
Grado di severità
3.0
2.8
2
2.6
2.4
0
2.2
1995 1996 1997 1998 1999
2000
2001
2002
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D. Cosgrove, MD
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RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA
Opzioni Chirurgiche
Circolazione extra-corporea (CEC)
Cuore battente
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RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA
Opzioni Chirurgiche
Circolazione ExtraCorporea
MiniCEC (MECC)
Convenzionale
Sternotomia mediana
Miniaccessi
(MIDCAB)
Assistenza per BH
Totalmente Endoscopica
(TECAB)
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RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA
Opzioni Chirurgiche
Cuore Battente
Convenzionale
Sternotomia mediana
Miniaccessi
(MIDCAB)
Assistito con CEC
Totalmente Endoscopica
(TECAB)
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40
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Percentuale
Cuore Battente
30
%
20
10
1996
1997 1998 1999 2000 2001 2002
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I principali condotti per bypass
aortocoronarico - 1
Vena Safena Autologa
Arteria Mammaria
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I principali condotti per
bypass aortocoronarico - 2
Arteria Gastroepiploica
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Arteria Radiale
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Intervento di ByPass AortoCoronarico
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Cuore Battente
• Stabilizzatore
• Esposizione (Lima stitch)
• Shunts intraluminali
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Hospital mortality after cardiac surgery with ageing.
U.S. National Cardiovascular Network
Alexander K.P. et al: JACC 2000; 35:731-8
30
64467 pts (4743 > 80 years)
Mortality (%)
25
20
15
CABG+MVR
10
CABG
5
0
50
55
60
65
70
Age
75
80
85
90
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Actuarial survival of elderly pts after
cardiac surgery
Probability of survival (%)
Khan J.H. et al: Ann Thorac Surg 2000; 69: 165-70
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Study population
Age and gender matched population
0
1
2
3
4
5
6
7
8
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Years survived after operation
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650,000
CABG negli
USA
450,000
250,000
50,000
1990
D. Cosgrove, MD
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
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50
%
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Ri-stenosi
40
30
20
0
Angioplastica
Stent
Stent
medicati
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Nuova rivascolarizazzione
Porcentaje acumulativo
30
25
Angioplastica
p<0.001
20
15
Hazard ratio 3.90 (2.58 to 5.91)
10
Chirurgia
5
0
0
1
2
Tempo dalla randomizzazione in anni
3
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6%
Percentuale
cumulativa
5%
p=0.007
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Mortalità
Angioplastica
4%
3%
Chirurgia
2%
Hazard ratio 3.49 (1.40 to 8.70)
1%
0
0
1
2
3
Tempo dalla randomizzazione in anni
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TRATTAMENTO ISCHEMIA CORONARICA
Terapia Medica
1960
BPAC
1970
Biologia 2000
molecolare
1980
PTCA
1990
Nuove Tecnologie
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DOPO L’INTERVENTO
PREVENZIONE SECONDARIA
1. Terapia Medica
• FANS
• β – bloccanti
• Statine
2. Controllo dei fattori di rischio
•
•
•
•
•
Ipertensione
Ipercolesterolemia
Fumo
Obesità
Diabete
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DOPO L’INTERVENTO
PREVENZIONE SECONDARIA
Eagle and Guyton et al
2004 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery
Circulation August 31, 2004
JACC September 1, 2004, issue
4.2.1. Antiplatelet Therapy for SVG Patency
Class I
1. Aspirin is the drug of choice for prophylaxis against
early saphenous vein graft (SVG) closure. It is the
standard of care and should be continued indefinitely
given its benefit in preventing subsequent
clinical events. (Level of Evidence: A)
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Circulation 2003; 107: e21-e22
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DOPO L’INTERVENTO
RIPRESA DELL’ATTIVITA’ LAVORATIVA
DOPO LA DIMISSIONE
• Guidare: 3 settimane
NB
• Sesso: 3-4 settimane
• Guarigione dello sterno: 12 settimane
RIPRESA DEL LAVORO
• Lavoro sedentario: 4-6 settimane
Il bypass non cura la
malattia coronarica: ne
cura solo le conseguenze
• Lavoro pesante: 12 settimane (vd.sterno)
RIABILITAZIONE
Non necessaria, ma utile per:
• monitoraggio dei progressi > timing ripresa attività
• Controllo di stile di vita; riduzione di peso; dieta; tolleranza allo sforzo
FOLLOW UP
• Controlli periodici dei fattori di rischioU.O.CARDIOCHIRURGIA
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• Prova da sforzo
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IMPATTO DEL LAVORO SULLE MALATTIE
CARDIOVASCOLARI
CONDIZIONI ACCERTATE DI RISCHIO
FISICI
• Estremi di temperatura
• Rumore
• Vibrazioni
CHIMICI
• Disolfuro di Carbonio (CS2)
• Nitroglicerina
• Monossido di Carbonio
• Solventi
• Piombo
• Cobalto
• Arsenico
BIOLOGICI
• Bioprodotti umani/animali
PSICOSOCIALI
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CONDIZIONI ESSENZIALI PER IL
RIENTRO AL LAVORO
Valutare:
1. Riserva coronarica sotto sforzo
2. Rischio di aritmie
3. Funzione ventricolare sinistra
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OPCAB
Hospital Mortality
• Definition: Hospital mortality is defined
as mortality before discharge home,
including the interval in a secundary
hospital, rehab centre or coma centre
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Cumulative Risk-adjusted Mortality
(CRAM or CUSUM)
OPCAB vs ECC
Primary and Repeat CABG at KULeuven 1997-2002
(excluding shock and CPR)
30,00
Lives versus EuroSCORE
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
ECC
OPCAB
0,00
1
-5,00
201
401
601
801
1001
1201
1401
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OPCAB and ECC versus
EuroSCORE
6
% observed mortality
5
4
ECC
3
OPCAB
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
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% predicted mortality
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n engl j med 350;1 www.nejm.org january 1, 2004
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SPINAL CORD STIMULATION
SCS
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SCS IN REFRACTORY ANGINA
indications
•PATIENTS IN III OR IV CCS CLASS
•INEFFECTIVE TRADITIONAL THERAPIES
•UNDEFINED MYOCARDIAL ISCHEMIC AREA
•MULTIPLE SITES OF ISCHEMIA
• (ALL UNTREATABLE BY CONVENTIONAL METHODS)
•LOW E.F.
•ISCHEMIA IN THE SEPTUM
•HIGH SURGICAL RISK IN CASE OF REDO
•BAD GENERAL CLINCAL CONDITIONS
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University of Bologna
1088-1988
CM
M-
-LXXXVIII
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Alma Mater Studiorum
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