Luca
Cindolo
Nuove
evidenze in
tema di IPB
ostruzione
ipertrofia
Prostatismo
Sintomi irritativi
Sintomi ostruttivi
Lower Urinary Tract Symptoms
Disturbo urinario del paziente senza implicazione di causa o sito di origine
Abrams P et al 1994
BPH – LUTS – BPE – BPO
il mondo ideale
All men
> 40yrs
BPH
BPE
BOO
LUTS
BPH – LUTS – BPE – BPO
la realtà
All men
> 40yrs
BPH
BPE
BPO
LUTS
Lower Urinary Tract Symptoms
Riempimento
Vuotamento
Potminzionali
Urgenza
Esitazione
Gocciolamento
Frequenza
Flusso scarso
Tenesmo
Nicturia
Intermittenza
Incontinenza da
urgenza
Sforzo
Altra incontinenza
Gocciolamento
terminale
Abrams P et al. Neurol Urodyn. 2002;21:167-178.
La gran parte dei maschi presenta LUTS misti
Reimpimento + vuotamento/
postminzionali
Riempimento
67%
Vuotamento/
postminzionali
Irwin DE et al. Eur Urol. 2006;50:1306-1315.
Abrams P et al. Urology. 2003;61:37-49.
Gli uomini con vescica iperattiva riferiscono
maggiore fastidio e danno alla QoL
EQ-5D: Percentage of Respondents
Reporting Any Problems—Men
Control male
OAB without UI
OAB with UI
45
*
40
Patients, %
35
*
30
25
20
*
15
*
*
*
10
5
0
Mobility
Self-care
Usual
activities
The EQ-5D is a 5-item generic QOL instrument used to measure overall QOL.
*P ≤ .05 OAB with UI vs controls and OAB without UI vs controls.
HRQL = health-related quality of life; QOL = quality of life; UI = urinary incontinence.
Pain/
discomfort
Anxiety
depression
Irwin DE. ICS 2006.
Nuova etiologia e nesso causale tra
sintomi e LUTS
Epidemiology of BPH : age-specific prevalence
Adapted from Guess, 1990
Sintomi irritativi sono prevalenti in uomini e donne
con l’aumento dell’età
Comparison of Data From the SIFO Study 1997
and the EPIC Study 2005
Prevalence, %
40
35
Men – SIFO 1997
30
Women – SIFO 1997
Men – 2005
25
Women ̶ 2005
16.6%
11.8%
20
15
10
5
0
18-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70+
Age, years
Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:760-766.
Irwin DE et al. Eur Urol. 2006;50:1306-1315.
LUTS etiologia
Vescica iperattiva
Ostruzione
Ipertrofi
a
Altro?
LUTS & disfunzione sessuale:
legami ipotetici
L’età è il fattore comune??
L’impatto dei LUTS sulla QoL produce ED?
Esiste una fisiopatologia comune?
LUTS
BPH
BPO
A Ponholzer and S Maderbacher, 2007
LUTS e sindrome metabolica
AUA SI ≥8; OR: 1.85 (1.19-2.86)
AUA SI Voiding ≥5; OR: 1.82 (1.1, 3.01)
AUA SI Storage ≥ 4; OR 1.35 (0.96, 1.91)
Moul S and Mc Vary T, Curr Op Urol 2009
Infiammazione e LUTS
*
*
*
*
vvvv
*
*
C-reactive protein levels
Moul S and Mc Vary T, Curr Op Urol 2009
LUTS
Renal
CNS
BPO
OAB
Pituitary
Cardiac
Metabolic
Legami possibili tra sintomi ostruttivi ed irritativi
Supersensibilità alla Ach
Denervazione
parziale
Ridotta risposta alla
stimolazione intramurale
nervosa
Ischemia
Aumento accoppiamento elettrico
Ipertrofia/iperplasia
Ostruzione
Ipertrofia
Instabilità del potenziale
detrusore
di membrana
Iperattività
Alterata regolazione
Intracellulare Ca2+
Aumento NGF
Ipertrofia dei neuroni
afferenti ed effeernti
Ri-organizzazione dei riflesso
minzioanle
(C-fibre mediated)
Alterata funzione/espressione
dei canali del sodio
Steers WD. Rev Urol. 2002;4:S7-S18.
Punto della situazione
 LUTS sono progressivi, legati all’età, non sesso o organo
specifici
 Numerose eziologie
 Nuove terminologie
 Necessità di cambiare approccio ai sintomi e alle terapie
Associazioni di farmaci 1
Certezze
STUDIO COMBAT
(Roehrborn, Siami, Europ. Urol, 2010)
• 4844 PAZIENTI IPB SOPRA I 50 ANNI (MEDIA 66)
• TUTTI CON IPB (OSTRUZIONE >5 e < 15 ml/s)
• PSA COMPRESO TRA 1,5 e 10 (MEDIA 4)
• ATTIVI SESSUALMENTE 73%
• IPSS > 12
• DIMENSIONE MEDIA PROSTATA 49 CM3
Protocollo studio Combat 4 anni
STUDIO COMBAT
obiettivo principale
vedere se e quanto si riducono i casi di ritenzione
urinaria acuta e di chirurgia IPB-correlata nel
braccio di associazione rispetto le singole terapie
NUMERO CUMULATIVO DI CASI DI
RITENZIONE - CHIRURGIA
1 episodio
prevenuto ogni 15
pazienti
1 episodio prevenuto
ogni 13 pazienti
RISULTATI A 4 ANNI
• LA TERAPIA DI COMBINAZIONE RIDUCE IL RISCHIO
DI RITENZIONE URINARIA ACUTA O DI CHIRURGIA
DEL 65,8% RISPETTO AL SOLO TAMSULOSIN (dato
associato*)
• LA TERAPIA CON SOLO DUTASTERIDE HA RISULTATI
SOVRAPPONIBILI CON QUELLA DI ASSOCIAZIONE :
LA DIFFERENZA NON E’ STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA
TRA GRUPPO DI ASSOCIAZIONE E GRUPPO SOLO
DUTASTERIDE
• *La ritenzione si riduce del 67,6 %
• *La chirurgia correlata all’IPB del 70,6 %
Altri dati: questionario IPSS
(STATO DI SALUTE PERCEPITO)
Altri dati: uroflussimetria
EFFETTI COLLATERALI (%):
ì
• TUTTI GLI EVENTI AVVERSI GRAVI CORRELATI ALLE
TERAPIE:
TAM. <1
DUT. <1
COMB. <1
• TUTTI GLI EVENTI AVVERSI CORRELATI ALLE
TERAPIE CHE PORTANO ALL’USCITA DALLA
SPERIMENTAZIONE:
TAM. 6
DUT. 4
COMB. 4
EFFETTI COLLATERALI SULLA
SESSUALITA’ (%):
• Disfunzione erettile
TAM. 5
DUT. 7
COMB. 9
• Eiaculazione retrograda
TAM. 1
DUT. <1
COMB. 4
• Diminuzione della libido
TAM. 2
DUT. 3
COMB. 4
• Perdita della libido
TAM. 1
DUT. 1
COMB. 2
Quesito
2 meglio di 1 ?
COMBAT
PLESS
MTOPS
Nuovi farmaci
silodosina
• Silodosina: nuovo alfabloccante che riduce l’IPSS soprattutto
nei pazienti con sintomi gravi
• Inizio rapido di azione 3-4gg
• Innalzamento Q max entro 2-6ore
• Retroejaculazione 22–28%
• E’capace di migliorare l’ostruzione e anche l’iperattività del
detrusore
Marks LS, J Urol 2009;
Djavan B, Curr Opin Urol 2011
anticolinergici
• Uso di anticolinergici (in particolare tolterodina formulazione rilascio
prolungato) associato con con tamsulosina è in grado di migliorare :
• Urgenza e Incontinenza da urgenza
• Frequenza diurna e Nicturia
• IPSS e QoL
• I pazienti con prostate più piccole (<29ml), con sintomi più gravi e con
sintomi da vescica iperattiva beneficiano molto dell’uso di tolterodina
• Anche se alfalitico + dutasteride, la tolterodina riduce i sintomi irritativi
Chung DE, Urology 2010;
Djavan B, Curr Opin Urol 2011
inibitori 5fosfodiesterasi
• Inibitori della PDE5 non agiscono solo nel corpo cavernoso ma
anche nel collo vescicale, uretra e prostata
• Tadalafil è in grado di migliorare :
– funzione erettiva
– punteggio sintomatologico IPSS
– residuo postminzionale
• Proposto uso quotidiano di Tadalafil nel trattamento di LUTS
con ED
Dmochowski R, J Urol 2010
Wang C. Curr Opin Urol 2010
Djavan B, Curr Opin Urol 2011
nuovi inibitori 5fosfodiesterasi
• UK-369,003
• UK-369,003 è un nuovo e potente cGMP-specific PDE5
inhibitor.
• Altissima selettività per la PDE5
• In uno studio vs placebo alta tolleranza e ottimo incremento del
flusso massimo in confronto con altri farmaci analoghi
Djavan B, Curr Opin Urol 2011
antagonisti GH
• La presenza di recettori per il GH nelle cellule di
prostata suggerisce l’uso di antagonisti del
GHRH nella IPB
• Saranno necessari studi preclinici
Djavan B, Curr Opin Urol 2011
Possiamo seguire i sintomi per la terapia?
Combination therapy
Life style intervention
Possiamo seguire i sintomi per la terapia?
Gravas S, Curr Op Urol 2009
Djavan B, Curr Op Urol 2011
Djavan B, Curr Op Urol 2011
YU X., et al., The Journal of Urology, 2008
TUNA
TUNA rilascia energia a microonde
direttamente nella prostata
TUNA
Generatore
a radiofrquenze
18 F cistoscopio dedicato
TUNA
2 aghi flessibili, inseribili nella
prostata, emergendo dalla punta
del cistoscopio
TUNA
Radiofrequency
(460 kHz)
Heat
(70– 110 °C)
Necrosis
Energy is delivered by needles into the prostate and produces localized
necrotic lesions in the hyperplastic tissue
Baermoshe S., World J Urol, 2006
TUNA
Lesions are performed symmetrically on each side of the prostate starting
from the bladder neck
Baermoshe S., World J Urol, 2006