SINDROME CORONARICA ACUTA
(SCA)
03/05/2010
Dott. G. Savioli
Responsabile Corso Prof.ssa E. Marchesi
SCA_basi anatomo e fisiopatologiche
Miocardio necessita di ossigeno per produrre fosfonati da alta
energia
Il 60% di questi forza contrattile
15% rilasciamento
5% attività elettrica
20% integrità cellulare
SCA_basi anatomo e fisiopatologiche
Il miocardio è rifornito di sangue/ossigeno da arterie coronarie, vasi
del Tebesi
Arterie coronarie
Vasi epicardici
Prearteriole
arteriole
Coronarie
Coronarie
Coronarie
Coronarie
Le arterie si possono
ammalare?_Aterosclerosi_01
La parete di una arteria coronaria può essere
danneggiata dalla pressione sanguigna elevata, dal
fumo, dall’elevato tasso di colesterolo e di zuccheri
nel sangue così che si accumula su di essa
deposito di grasso (placca aterosclerotica)
Quando la placca si forma si riduce il flusso sanguigno
al cuore
In presenza di ostruzione piccola il soggetto può
rimanere asintomatico perché la quantità di sangue
che arriva al cuore ne consente ancora un normale
funzionamento
Le arterie si possono
ammalare?_Aterosclerosi_02
Man mano che la placca si ispessisce
(sporgendo maggiormente all’interno del
lume vascolare) la coronaria si restringe.
Il flusso così si restringe. Il flusso sanguigno
al cuore viene così ostacolato e il soggetto
può percepire i sintomi dell’angina.
Le arterie si possono ammalare?_Aterosclerosi_03
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI
Ateroslerosi_disfunzione endoteliale_01
L’endotelio in condizioni
fisiologiche svolge le seguenti
funzioni:
 regolazione del tono vasale
 barriera altamente selettiva
 anticoagulante e fibrinolitica
Grazie all’equilibrio tra:
 meccanismi di riparazione di danno
tissutale e insulti a livello intimale
 secrezione di sostanze ad azione
proinfiammatoria e vasocostrittrice (ET-1 e
angiotensina II) e secrezione di sostanze
antiinfiammatorie e vasodilatanti (NO)
Ateroslerosi_disfunzione endoteliale_02
In presenza di:
Dislipidemia
Ipercolesterolemia
Iperinsulinemia
Shear stress
Rottura dell’equilibrio
DISFUNZIONE ENDOTELIALE
DISFUNZIONE ENDOTELIALE
attivazione delle cellule endoteliali
espressione da parte loro di numerosi
recettori per le cellule dell’immunità
diminuita secrezione di sostanze vaso
dilatanti e antitrombotiche o loro
secrezione in forma meno bioattiva
perdita delle loro caratteristiche di
permeabilità a seguito di desfoliazione
endoteliale che favorisce il deposito di
lipidi nell’intima dei vasi.
Aterosclerosi – la teoria infiammatoria
SINDROME CORONARICA
ACUTA_definizione
Ischemia: mancanza assoluta o parziale di
sangue di un organo (per parziale si
intende una differenza tra fornitura di
sangue e la richiesta di sangue
necessaria per la corretta ossigenazione
del tessuto)
I pazienti con disturbo ischemico si
presentano con o senza
sopraslivellamento del tratto ST all’ECG.
SINDROME CORONARICA
ACUTA
Non sopraslivellamento ST
Con sopraslivellamento ST
Angina
Infarto miocardico
instabile
IM non Q
IM con onda Q
Vie dell’ischemia
• Stenosi fissa
– Stenosi aterosclerotica
• Stenosi dinamica
– Spasmo coronarico
• Malattie dei piccoli vasi
Vie dell’ischemia_stenosi
fissa
Riserva coronarica (RC) risiede nella capacità delle
arterie coronarie di dilatarsi in risposta a aumento
delle richieste metaboliche del miocardio
RC = max flusso iperemico/flusso a riposo
Stenosi
0-40% emodinamicamente muta
RC>2,5
40-70% clinicamente muta
RC<2,5
70-90% potenzialmente ischemizante RC<2
>90% ischemizzante
RC<1
Vie dell’ischemia_stenosi
dinamica
Aumento del tono a livello di una placca eccentrica
Vasospasmo per iperreattività
Trombosi intravascolare
Modula in modo improvviso, reversibile,
Imprevedibile lavoro del paziente
Vie dell’ischemia_malattie dei
piccoli vasi
Ipertensione arteriosa, diabete mellito,
sindrome X...
Funzionale:
Incapacità del microcircolo di produrre
vasodilatazione appropriata per difetti di letura
o di trasmissione del messaggio metabolico
Organico:
Riduzione anatomica della sezione
microvascolare da (es) iperplasia della media.
SCA
Angina
Stabile
instabile
Infarto miocardico
Q
Non Q
ANGINA_definizione
Angina, termine derivato dal latino, che
letteralmente significa “dolore al petto”
Non malattia, ma sintomo di dolore al petto
che compare quando una parte di tessuto
muscolare soffre a causa di una
temporanea carenza di ossigeno.
ANGINA_clinica_01
Senso di oppressione solitamente retrosternale
Dolore o fastidio come una morsa, soffocante,
schiacciante, opprimente, pesante
Bruciore precordiale
Senso di strangolamento
Dolore profondo , gravoso, attanagliante
Aumento graduale dell’intensità seguito da risoluzione
altrettanto graduale spesso agevolata da riposo o
assunzione di farmaci (nitroglicerina)
ANGINA_clinica_02
Localizzazione:
Regione retrosternale
Fra epigastrio e faringe
Spalla sinistra/braccio sinistro
Raro braccio destro
Mandibola
Parte inferiore del collo
Regione infrascapolare
Irradiazione:
Spalla sinistra
Mandibola
Asrto destro
Area mediale arto sup sinistra
Durata:
Da 30 sec a 30 min
ANGINA_fattori precipitanti
Sforzo, lavoro con braccia al di sopra dela
spalla
Freddo, contro vento, camminare dopo pasto
abbondante
Crisi ipertensiva
Forti emozioni
Rapporti sessuali
ANGINA_sintomi associati
Respiro corto
Vertigini
Palpitazioni
Debolezza
Sudorazioni fredde
Equivalenti anginosi: dispnea, debolezza,
astenia, eruttazioni.
ANGINA STABILE_definizione
Senso di fastidio profondo mal localizzato al torace o
al braccio che scompare entro 5-15 minuti e/o con
l’assunzione di nitroglicerina e riposo.
A soglia fissa / a soglia variabile
Doppio prodotto:PAS x FC </>20% di differenza
Diverso meccanismo patogenetico:
angina a soglia fissa: ridotta riserva coronarica per
stenosi fissa,
Angina a soglia variabile: componente di
vasospasmo
ANGINA INSTABILE_definizione
Compare:
A riposo con durata>20 min
Dolore di nuova insorgenza
Sintomatologia ingravescente (più grave, più
frequente, durata maggiore)
ANGINA INSTABILE_fiosiopatologia
Rottura di placca
Ostruzione dinamica
Ostruzione meccanica progressiva
Infiammazione/infezione
Diminuzione di apporto ossigeno
ANGINA diagnosi differenziale
Spasmi esofagei
Patologia polmonare o pleurica
Nevralgie intercostali
.....
ANGINA cosa fare
Mantenere calmo il soggetto
Riposo (seduto su poltrona o disteso su letto
con cuscini tra nuca e schiena per
facilitare il respiro)
Allentare indumenti stretti
Anamnesi di angor
Chiamare 118
Trasportare soggetto in ospedale
INFARTO
MIOCARDICO_Definizione_01
Patologica:
Morte dei miociti a seguito di ischemia prolungata
e critica (occlusione arteria coronaria)
Necrosi coagulativa
Necrosi a bande di contrazione
Aree irregolari di miocitolisi alla periferia
dell’area infartuata
Sostituzione dei miociti da tessuto cicatriziale
fibroso
IM_Definizione_02
Clinica (OMS, American Heart Association):
Due dei seguenti criteri:
Clinica
ECG
Marker biochimici
(Circulation 108: 2543, 2003)
IM_epidemiologia
Tra i 40-70 anni colpisce maggiormente il sesso
maschile, mentre oltre i 70 anni non vi sono più
differenza di sesso
A rischio:
>45 anni
Consumatori di cocaina
DM
Ipercolesterolemici
Ipertesi
Predisposizione genetica
......
IM_epidemiologia
Per lo più si manifesta in condizioni di riposo o durante
il sonno e solo in un piccolo numero di casi durante
sforzi
Spesso prima manifestazione di cardiopatia ischemica
Dolore toracico simile a quello anginoso ma
Intensità maggiore
Durata più lunga
Non si risolve con il riposo
IM_complicanze
Morte
Aritmie
Rottura di cuore
Rottura di papillare
Evoluzione aneurismatica
Sviluppo di scompenso cardiaco
IM_terapia_01
Identificare rapida dei pazienti candidati alla
riapertura dell’arteria coronaria
(riperfusione)
Riperfusione ottenibile attraverso:
Farmaci trombolitici (rt-PA, streptochinasi..)
Angioplastica coronarica (meccancamente
attraverso la riapertura per via transluminare
percutanea mediante palloncino)
IM_terapia_02
La riperfusione deve essere effettuta in tempi
brevi per limitare danni provocati dalla
mancanza di ossigeno
Muscolo cardiaco è in grado di sopravvivere
senza tale apporto per circa 4 ore,
superate le 4-6 ore i danni diventano
irreversibili.
IM_terapia_angioplastica coronarica
Angioplastica transluminare percutanea
(PTCA) è una metodica che consente,
senza un vero e proprio intervento
chirurgico di dilatare le arterie che
diffondono il sangue alle strutture
cardiache nel caso che queste arterie
siano totalmente o parzialmente occluse
da placche aterosclerotiche.
IM_terapia_stent coronarico
Applicare sul lume del vaso un supporto metallico
denominato stent che riduce la probabilità di
riocclusione dell’arteria coronaria
Lo Stent è una piccola struttura di metallo tipo “retina
cilindrica” montata su un catetere a palloncino che
viene usato per l’inserimento.
Quando si trova nell’area viene espanso fino a
quando non si adatta alla parete interna del vaso
conformandosi ai contorni
Il catetere a palloncino viene sgonfiato e rimosso
dall’arteria e lo stent resta permanentemente in
posizione
IM_STENT e PTCA_01
IM_STENT e PTCA_01
IM_STENT e PTCA_02
IM_STENT e PTCA_01
IM_STENT e PTCA_01
IM_STENT e PTCA_03
IM_STENT e PTCA_04
IM_STENT e PTCA_05
IM_STENT e PTCA_06
IM_STENT e PTCA_01
IM_STENT e PTCA_01
IM_terapia_BY PASS
Creazione di nuovi canali laddove arterie cornarie
chiuse mediante intervento chirurgico di by pass
Durante anestesia generale chirurgo prende pare di
un piccolo vaso della gamba o del petto per
utilizzarlo come nuova “arteria di bypass”, dall’aorta
all’arteria coronaria oltre l’area ristretta
Il sangue defluisce quindi dall’aorta verso il “nuovo
vaso” bypassando il blocco dell’arteria coronaria
IM_Bypass aortocoronarico_01
IM_Bypass aortocoronarico_01
IM_Bypass aortocoronarico_01
IM_Bypass aortocoronarico_01
IM_Bypass aortocoronarico_01
IM_Bypass aortocoronarico_01
IM_terapia_medica
Morfina
Asa
Nitroderivato
Ossigeno
Enoxaparina
Clopidogrel
Inibitori della GP IIb/IIIa
Beta bloccante
Statina
ACE inibitori
Grazie dell’attenzione!!!!