Malattie del Metabolismo Minerale
Federico Furlan
BoNetwork
HSR
PATOLOGIE DELLE OSSA
…MALATTIE DEL METABOLISMO OSSEO…
OSTEOPOROSI
DEFINIZIONE
Per osteoporosi intendiamo una condizione di fragilità scheletrica
caratterizzata da ridotta massa ossea e da deterioramento
della microarchitettura del tessuto osseo con conseguente
aumento del rischio di fratture.
(definizione coniata durante la Consensus Conference di Hong-Kong, 1990)
NORMALE
OSTEOPOROSI
FRATTURE
EPIDEMIOLOGIA
In Italia (2006)
3.500.000 donne con osteoporosi
1.000.000 uomini con osteoporosi
Oltre i 50 anni di età: 55.000 fratture del femore all’anno
Entro 1 anno dalla frattura vi e’ un rischio di mortalità del 15-30%
Tra gli anziani le fx osteoporotiche sono la maggio causa di morte
Incidenza sovrapponibile a quella dell’ictus e del cr mammario e 4 volte
superiore a quella del cr endometriale.
Il 20% degli anziani con fx femora richiede istituzionalizzazione a lungo termine
Malattia di rilevanza sociale
CLASSIFICAZIONE
Osteoporosi primaria
- osteoporosi idiaopatica
- osteoporosi postmenopausale
- osteoporosi involutiva o senile
Osteoporosi secondaria
OSTEOPOROSI PRIMARIA
FRATTURE
Picco di massa ossea
Senile
OSTEOPOROSI PRIMARIA
Idiopatica
BASSO
picco di massa ossea
Senile
OSTEOPOROSI PRIMARIA
IDIOPATICA
Patogenesi
Il contributo genico è il maggior determinate
della variabilità interpersonale in massa ossea
I polimorfismi più studiati sono:
Geni che codificano il collagene (COLLIA1)
Geni che codificano il recettore estrogenico (ER)
Geni che codificano il recettore della vitamina D (VDR)
OSTEOPOROSI PRIMARIA
POST-MENOPAUSALE
Patogenesi
DEFICIENZA ESTROGENICA
Perdita di massa ossea irreversibile
OSTEOPOROSI PRIMARIA
SENILE
Patogenesi
Vitamina D
PTH
fattori ormonali
Perdita di massa ossea irreversibile
OSTEOPOROSI PRIMARIA
IDIOPATICA
Basso picco di massa ossea:
- fattori genetici
- dieta povera di calcio
- inattività
POST
MENOPAUSALE
SENILE
Menopausa:
- chirurgica
- spontanea
Invecchiamento:
- nutrizionali
- ormonali
MALATTIE - FARMACI
OSTEOPOROSI PRIMARIA
postmenopausale
Età
Sesso
Causa
50-70 anni
1:6
M:F
• calo estrogenico
con aumento dei
precursori degli
osteoclasti
senile
dopo i 60 anni
1:2
M:F
• ridotta sintesi vit D
• resistenza dell’azione
della vit D
• Altri fattori ormonali
idiopatica
Variabile
(pre-menopausa)
1:1
M:F
• fattori genetici
OSTEOPOROSI NEL MASCHIO
1.000.000 uomini con osteoporosi
Il 20% di tutte le fx di femore sono uomini
La forma di osteoporosi più frequente e quella secondaria
(alcolismo, iperPTH, ipogonadismo, mieloma multiplo, malassorbimento, steroidi)
Ricordarsi che esiste la forma SENILE e la forma IDIOPATICA
Richiede un controllo MOC a uomini che hanno
1 o + fattori di rischio
(fx da fragilità, familiarità, steroidi)
OSTEOPOROSI SECONDARIA
20% nelle donne e 50% negli uomini
FARMACI: steroidi, ormoni tiroidei, chemioterapici, eparina, antiacidi, anticonvulsivanti
ENDOCRINOPATIE: iperPTH, ipertiroidismo, s di Cushing, acromegalia, policistosi ovarica,
ipogonadismo, diabete mellito…
MALATIE RENALI: IRC, dialisi.
MALATTIE EMATOLOGICHE: mieloma multiplo, leucemia acuta, m di Hodgkin.
MALATTIE GASTROINTESTINALI: celiachia, malassorbimenti post-chirurgici, m di Crohn,
colelitiasi.
MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI: artrite reumatoide, osteogenesi imperfetta, m di Paget.
SEGNI E SINTOMI
SILENTE
OSTEOPOROSI
FRATTURE
Colles
DOLORE
vertebrali
DEFORMITA’
collo del femore
INVALIDITA’
DIAGNOSI
ANAMNESI: individuare i fattori di rischio
MOC
ESAMI DI LABORATORIO
Rx RACHIDE DORSO LOMBARE
+
MORFOMETRIA
DIAGNOSI
ANAMNESI: individuare i fattori di rischio
Eta’: Con l’avanzare dell’età aumenta il rischio di osteoporosi.
Sesso: Donne > Uomini.
Familiarità: Storia familiare di fratture o precedenti fratture ossee.
Struttura ossea e peso corporeo. Ossa piccole e magrezza.
Menopausa e alterazioni mestruali: Menopausa precoce Amenorrea prima della
menopausa (bulimia, anoressia, atlete).
Stile di vita: tabagismo, eccessivo introito di alcool, poco calcio con la dieta e vita
sedentaria.
Malattie: artrite reumatoide, alterazioni ormonali, epilessia, patologie GI, trapianti.
Farmaci: ormoni tiroidei, anticonvulsivanti, antiacidi, GnRH, methotrexate,
ciclosporina, eparina, ipnotici.
DIAGNOSI
MOC: Mineralometria Ossea Computerizzata
DXA: Dual-energy x-ray absorptiometry
MOC: che cos’è?
La MOC si basa sul principio dell'assorbimetria fotonica:
un sottile fascio di raggi X attraversando i tessuti viene assorbito in misura
proporzionale alla densità dei componenti; grazie a opportuni algoritmi
matematici si può calcolare la densità di questi tessuti, distinguendo tra
tessuti molli e tessuto osseo.
La MOC misura il patrimonio minerale dello scheletro, prevalentemente
costituito da cristalli di idrossiapatite di calcio e consente di valutare nel
tempo piccole variazioni della densità minerale ossea.
La MOC non è invasiva ed è inoltre scevra da rischi di radiazione
per il paziente;
MOC: a chi richiederla?
• Donne oltre i 65 anni
• Donne in menopausa prima dei 65 anni se fattori di rischio
• Uomini oltre i 70 anni
• Adulti con fratture da fragilità ossea
• Adulti in terapia con farmaci che riducono la BMD
• Monitoraggio terapia (ogni 18-24 mesi)
MOC: come eseguirla?
Siti di misurazione
Parametri da valutare
• Colonna: tutti prima dei 65 anni (attenti Fx o artrosi). L1-L2-L3-L4
• Femore: tutti. Neck or Total
• Polso: colonna e femore non valutabili, iperPTH, obesi.
• BMD: bone mineral density (g/cm2)
• T-score: deviazione standard del picco medio di massa ossea
• Z-score: solo nelle età estreme, donne premenopausa, uomini di età < a 50
NORMALI: T-score > -1
OSTEOPENIA: T-score tra -1 e -2,5
OSTEOPOROSI: T-score < -2,5
DIAGNOSI
ESAMI DI LABORATORIO
I battuta
•Calcio-fosforo s/u
• PTH e TSH
• 25(OH)vitD (30-40 ng/ml)
• emocromo+formula e profilo proteico
• calcio ionizzato
• creatinina/clearance
• LP urinaria (9-20 pmol/umol; ideale 10)
• Altri MARCATORI DEL METABOLSIMO OSSEO
II battuta
• calcio-fosforo-Na-K-Cl s/u 24h
• pH urinario (in olio minerale)
• ALP
• osteocalcina
• citraturia-ossaluria 24/h
• testosterone, cortisoluria, Ab anti gliadina-anti endomisio….
MARCATORI DEL METABOLISMO OSSEO
NEOFORMAZIONE
RIASSORBIMENTO
ALP ossea
NTX
(fosfatasi alcalina ossea) S
(telopeptide N-terminale) S e U
OSTEOCALCINA S
DPD
(idrossipiridinolina) U
PICP
LP
(peptide C-terminale del coll tipo 1) S
(lisilpiridinolina) U
PINP
CTX
(peptide N-terminale del coll tipo 1) S
(cross-links dell’idrossipiridinolina) U
DIAGNOSI
Rx RACHIDE DORSO LOMBARE
+
MORFOMETRIA
Frattura a cuneo
riduzione di 4mm o del 15% dell’h ant rispetto a quella post
Frattura a lente biconcava
riduzione di 4mm o del 15% dell’h centrale rispetto a quella post
Frattura da compressione (collasso)
riduzione di 4mm o del 15% di tutte le h rispetto alla media
della vertebra sup e inf
….importanti per NOTA 79
TERAPIA
Bisfosfonati
Estrogeni/analoghi
Ranelato di stronzio
PTH
nuove trapie
(OPG, Denosumab)
+ Calcio + Vit D
Bisfosfonati
os: assunti a digiuno protratto per 1-2 ore
im: mensili (neridronato - OI nel bambino -) oppure ogni 15 gg
ev: pamidronato, zolendronato (indicazione oncologica)
Meccanismo d’azione:
Si legano ai cristalli di idrossiapatite posti sulla superficie ossea rimanendo
inglobati nell’osso per lunghi periodi.
• osteoclasti: inibiscono la loro attività riducendo la produzione di enzimi litici.
Attenzione: RGE, necrosi ossea della mandibola
ALENDRONATO: aminobisfosfonato. 5-70 mg
Studi disponibili: FIT
- riduzione del 44% delle fratture vertebrali e del 16% di fratture non vertebrali
RISEDRONATO: aminobisfosfonato di 3 generazione. 5-35 mg
Studi disponiobili: VERT
- riduzione del 36% delle fratture vertebrali e del 27% di fratture non vertebrali
CLODRONATO: fl im ogni 15 giorni
NOTA 79 se frattura spontanea
Estrogeni
HRT: un tempo considerata l’unica terapia utile per
l’osteoporosi post menopausale…
SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators):
Competono con il recettore estrogenico, modulandone gli effetti.
RALOXIFENE 60mg
Effetti solo su osso e fegato. Effetti antagonisti sulla mammella.
Studi disponiobili: MORE
- riduzione del 40% delle fratture vertebrali e NS di fratture non vertebrali
Attenzione: TVP
NOTA 79 se frattura spontanea
Ranelato di Stronzio
2 gr al giorno (1 bustina) a digiuno. Ideale prima di andare a letto
Duplice azione:
• osteoblasti, aumentando la loro replicazione e la produzione di proteine.
• osteoclasti, inibendo la loro attività e il loro differenziamento.
Attenzione: diarrea, TVP
Studi disponiobili: STRATOS, SOTI e TROPOS
- riduzione del 41% delle fratture vertebrali e del 16% di fratture non vertebrali
- aumento indici di neoformazione (ALP)
- riduzione indici di riassorbilemto (telopeptide)
Disponibili anche dati dopo 5 anni di terapia (Osteoporosi Int 2006)
NOTA 79 se frattura spontanea
Paratormone
Paratormone umano ricombinante (1-34) (1-84 dal 2007)
20 g al giono sottocute
Prescrivibile 6 + 6 + 6 solo da centri specializzati
Meccanismo d’azione:
osteoblasti: modulano il rilascio di importati fattori di crescita; riducono
i processi apoptotici; aumento della differenziazione dei pre-osteoblasti.
Aumento del volume dell’osso trabecolare
Aumento della connettività delle trabecole ossee
Attenzione: ipercalcemia transitoria, nausea-cefalea-crampi-vertigini
dopo 4-5 h dalla somministrazione.
Controindicazioni: altre malattie metaboliche dell’osso, precedente RT scheletro,
IRC.
Studi disponiobili:
- riduzione del 65% delle fratture vertebrali e del 53% di fratture non vertebrali
NOTA 79 bis se comparsa di nuova frattura spontanea in corso di terapia con
alendronato o risedronato o raloxifene da almeno un anno. Glucocorticoidi
NUOVE TERAPIE
Osteoprotegerina
Fc-OPG fusion molecule
Ab anti RANKL
(Denosumab)
412 donne in postmenopausa trattate per 12 mesi (ogni 3/6 mesi sc)
Aumento BMD 3-6,7% alla colonna (alendronato 4,6%)
Aumento BMD 1,9-3,6% al femore (alendronato 2,1%)
Riduzione telopeptide + rapido rispetto ad alendronato
Aumento ALP = rispetto ad alendronato
N ENGL J MED 354:8 February 23, 2006
CALCIO
•Mineralizzazione scheletrica
•Attività neuromuscolare
•Secrezione ormonale
•Attività enzimatica
•Coagulazione
VITAMINA D
•Determina la mineralizzazione della matrice osteoide
•Regola l’assorbimento intestinale del calcio
•Sviluppo scheletrico
•Regola la funzione muscolare
età
Quantità di calcio
raccomandata
Quantità di Vit D
raccomandata
Birth - 6 months
6 months - 1 year
1-3
4-8
9-13
14-18
19-30
31-50
51-70
70 or older
Pregnant & Lactating
200-800 UI
mg/die
210
270
500
800
1300
1300
1000
1000
1200
1200
1000
200 UI/die 51-60
400 UI/die 60-70
400-800 UI/die > 70
…….nell’anziano:
Concentrazione di Vit D nell’epidermide
A 70 anni, a parità di radiazioni solari,
si produce il 30% della quota di vit D
che sarebbe prodotta nell’adulto
Resistenza intestinale alla Vit D
Riduzione dei recettori
Ridotto legame
Difetti post recettoriali
Terapia delle conseguenze dell’osteoporosi
Terapia delle conseguenze dell’osteoporosi
• Dolore
(farmaci, bustino)
• Vertebroplastica percutanea
• Cifoplastica percutanea
Follow up per valutare l’adeguanto della terapia nel tempo
MOC: ogni 18-24 mesi
Esami ematochimici: ogni 6 mesi
Calcio-fosforo s/u, LP urinaria, creatinina/clearance
PTH, 25(OH)VitD
9-20 pmol/umol (ideale: 10)
indicatore del turnover osseo
CASO CLINICO 1
Donna di 60 anni
Menarca 12 anni
Menopausa 52 anni + HRT per 4 anni
No pregresse fx
Madre con fx del femore a 82 anni
Peso 60 Kg Altezza 162 cm
E’ utile prescriverle una MOC?
MOC
Turnover osseo
Femore, total T score: -2,48
Colonna. L1-L4 T score: -2,89
Calcio, fosforo s/u: nella norma
PTH: nella norma
Emocromo e profilo proteico: nella norma
25(OH)VitD: nella norma (42 ng/ml)
LP: 19,5 pmol/umol
OSTEOPOROSI post menopausale
Antiriassorbitivi
alendronato
Calcio (1 gr die)
Vitamina D (400 UI die)
Attività fisica adeguata
….IN CONCLUSIONE
DIAGNOSI
anamnesi + MOC + esami ematochimici
TERAPIA
calcio + vitamina D + modifica stile di vita
FOLLOW UP
MOC ogni 18-24 mesi; esami ematochimici ogni 6 mesi
FIVE STEPS FOR BONE HEALTH:
1.
2.
3.
4.
Assunzione quotidiano di calcio e vit D
Attività fisica
No fumo e alcool in moderazione
Consulta uno specialista (internista o endocrinologo)
per individuare i fattori di rischio
5. MOC e se necessario, adeguata terapia
www.siommms.it