TERAPIE CONSERVATIVE PER LOW
BACK PAIN -EVIDENZE SCIENTIFICHE
Elena Monacelli Responsabile corsi EBM
Uff.FORMAZIONE-QUALITA’AZIENDA OSPEDALIERA
PERUGIA
LOW BACK PAIN NON SPECIFIC
Mal di schiena non specifico o
generico
cioè
Lombalgia di natura muscolo-scheletrica senza
interessamento radicolare e senza causa
specifica (tumore,infezione ecc)
LOW BACK PAIN (LBP)
Il dolore e/o la limitazione funzionale sono
compresi tra il margine inferiore dell’arcata
costale e le pieghe glutee inferiori
ACUTO
fino a 6 settimane
SUBACUTO
tra 6 e 12 settimane
CRONICO
da 12 settimane in poi
Studi consultati LBP:
Linee guida internazionali e nazionali
Revisioni Sistematiche con e senza
Metanalisi
Abstract strutturati di trial
Banche dati utilizzate LBP
•NGC National Guideline Clearinghouse,US
•NHS Centre for Review and Dissemination.The
University of York, GS
•Cochrane library (n7 Revisioni sistematiche
dal 1997 al 2004)
•DARE: abstracts strutturati di RS
•ACP Journal Club
Linee guida internazionali sul Low Back Pain
•ICSI-Health Care Guideline,2001,US
•NICE – Nationale Institute of Clinical Excellence, GB
•AHRO (già AHCPR) – Agency for Healthcare Research and
Quality, 1994, US Cochraine Review, GB
•RCGP – Royal College of General Pratictionners, 1999, GB
•ACR - American College of Radiology, 2000, US
•NZGC – New Zeland Guideline Group, 1997, Nuova
Zelanda
•CeVEAS- Centro per la valutazione dell’efficacia
dell’assistenza sanìtaria,2000, Italia
LINEE GUIDA
Raccomandazioni di comportamento
clinico, prodotte attraverso un percorso
metodologico, per un’assistenza più opportuna
in specifiche circostanze cliniche.
•Basate sulle migliori evidenze scientifiche
La forza delle raccomandazioni delle
Linee Guida deriva dalla qualità
metodologica degli studi che le supportano,
rilevanza clinica, applicabilità.
A: forte raccomandazione deriva da evidenze
scientifiche rilevanti (RCT e Metanalisi)
B: moderata evidenza scientifica
C: limitata evidenza scientifica
D: parere degli esperti
COCHRANE COLLABORATION (1993)
è un network internazionale nato per preparare,
aggiornare e disseminare revisioni sistematiche
degli studi clinici controllati (RCT) sugli effetti
dell’assistenza sanitaria e
laddove non sono disponibili RCT, revisioni
sistematiche delle evidenze comunque esistenti.
• Revisione Sistematica (Overview): è una
procedura scientifica volta alla sistematica
identificazione, raccolta, valutazione critica
e sintesi di tutti gli studi clinici pertinenti uno
specifico argomento.
• Meta-analisi (Revisione Sistematica
Quantitativa): è una Revisione Sistematica
che utilizza precise tecniche statistiche per
combinare, sommare e riassumere i risultati
dei diversi singoli studi.
The Potsdam Consultation on Meta-analysis; J
Clin Epidemiol 1995
REVISIONE SISTEMATICA (RS)
DEFINIZIONE ESPLICITA DEL PROTOCOLLO
Il protocollo deve definire
•“a priori”
• in maniera rigorosa
•dettagliata
• esplicita
la descrizione delle fonti ed i metodi utilizzati
per ricercare, selezionare e sintetizzare gli
studi originali.
REVISIONE SISTEMATICA (RS)
LE FASI
1.Quesito di ricerca e sviluppo del protocollo
2.Strategia della ricerca bibliografica.
3.Selezione degli studi clinici.
4.Analisi della qualità metodologica degli studi clinici.
5.Estrazione dei dati.
6.Analisi quantitativa statistica per la combinazione dei
dati numerici in una stima di effetto cumulativa
(“pooling” o meta-analisi).
7.Analisi di sottogruppi.
8.Analisi della sensibilità dei risultati.
9.Interpretazione dei risultati.
10.Aggiornamento della Revisione Sistematica.
RCT DI ALTA QUALITA’
sono caratterizzati da:
3 parametri sostanziali:
1.
2.
3.
validità interna (disegno, conduzione,
random, doppio cieco, follow-up, analisi
dei dati, risultati e conclusioni);
dimensioni dello studio (numero pazienti,
significatività statistica, limiti fiduciari, ..);
validità esterna (criteri di inclusione, di
esclusione, trattamenti, misure di outcome,
durata del follow-up, applicabilità)
LOW BACK PAIN
•RCT inclusi nelle RS sono spesso
metodologicamente difettosi (low quality)
•Prima del 1990 solo il 13% degli studi
di exercise therapy per LBP erano di
alta qualità
•Dopo il 1990 il 58% di alta qualità
LIVELLI DI EVIDENZE SCIENTIFICHE DELLE RS
IN AMBITO BACK PAIN
•STRONG EVIDENCE: diversi RCT di alta qualità
•MODERATE EVIDENCE: 1 RCT di alta qualità
1 o più RCT di bassa qualità o dati significativi
in più RCT di bassa qualità
•LIMITED OR CONFLICTING EVIDENCE: solo 1
RCT di alta o bassa qualità o dati non significativi
in più RCT o contraddittori
•NO EVIDENCE: assenza di RCT
OUTCOME MEASURES
PRIMARY OUTCOME
Pain intensity: VAS (visual analogic scale)
 Functional status: Oswestry Scale, Roland
Disability Questionnaire
 Ritorno al lavoro (giorni di assenza)
Subjective disability (Wadder et Main)
SECONDARY OUTCOMES
 Range of motion,spinal flexibility,muscle strength
Stato funzionale generico(Nottingham Health
Profile,SicKness Impact Profile)
Trattamenti conservativi in “acute LBP”
(adattato da Van Tulder et al.; 2000)
ACUTE LOW BACK PAIN
“Advice to stay active”
Revisioni Sistematiche
L’efficacia
di stare attivo e continuare l’abituale attività
nei limiti del dolore,mantenendo una postura corretta
1)Waddell G…..Systematic reviews of bed rest and advice to stay
active for acute low back pain 1997
2)Hilde G….Advice to stay active as a single treatment for low back
pain and sciatica 2002
3)Hagen KB,…SR Bed rest for acute low-back pain and sciatica
2004
ACUTE LOW BACK PAIN
“Advice to stay active”
Revisioni Sistematiche
In fase acuta stare attivo risulta più efficace
anche di altri trattamenti (esercizio attivo)
Advice To Stay Active As A Single Treatment For Low-back Pain And Sciatica 2002
Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M
ACUTE LOW BACK PAIN
“Advice to stay active”
Linee Guida
Fornire al paziente informazione,rassicurazioni e
suggerimenti adeguati per ridurre l’ansia
raccomandazione B(RCGP) A(ASREM)
Rimanere attivi e aumentare gradualmente l’attività
riduce il rischio di cronicizzazione
I (ICSI);A(RCGP); A (SBU)
Riposo a letto oltre 4 giorni può debilitare
B(RCGP)
ACUTE LOW BACK PAIN
“Manipolazioni”
Linee Guida e Revisioni Sistematiche

La manipolazione è efficace a breve termine.
B(ANAES) B(SBU)

e può essere un’opzione terapeutica per migliorare il
singolo episodio entro le prime 6 settimane per pti
che non migliorano con il trat. farmacologico
A (ASR ER) A(RCGP)

Non ci sono evidenze che le manipolazioni siano
superiori agli altri trattamenti
SPINAL MANIPULATIVE THERAPY FOR LOW BACK PAIN”RV COCHRANE 2003
AGGIORNATA AL 2005
Trattamenti conservativi in “chronic LBP”
(adattato da Van Tulder et al.; 2000)
CHRONIC LOW BACK PAIN
“Back schools”
Revisioni sistematiche
Sono più efficaci a breve termine (6 mesi)delle altre
t.conservative, non ci sono differenze ad 1 anno. Più
efficaci a breve e lungo termine del placebo o non
trattamento.
1)Back Schools For Non Specific Low Back Pain
Van Tulder Mv Ec 1999
CHRONIC LOW BACK PAIN
“Back schools”
Revisioni sistematiche
Possono
essere efficaci per LBP cronico e
recidivante,ma si sa poco sul loro rapporto costoefficacia
Moderate
evidenze di efficacia a breve e intermedio
termine per dolore e stato funzionale rispetto agli altri
trattamenti.
2)Back Schools For Non-specific Low-back Pain C.L.
Heymans Mw, Van Tulder Mw, Esmail R, Bombardier 2003
CHRONIC LOW BACK PAIN
“Behavioural treatment”
Revisioni sistematiche
La terapia comportamentale sembra essere efficace per pti con
CLBP dando effetti positivi anche se moderati o scarsi ed a breve
termine.
Ancora non si conosce quale tipo di paziente possa beneficiarne
maggiormente e con quale tipo di terapia comportamentale.
Evidenze scarse o contradditorie se confrontato con le altre
Terapie Conservative.
I ( CeVEAS)
1)Behavioural Treatment For Chronic Low-back Pain 2000
Van Tulder Mw, Ostelo Rwjg, Vlaeyen Jws, Linton Sj, Morley Sj, Assendelft Wjj
CHRONIC LOW BACK PAIN
“Multidisciplinary programme
Revisioni sistematiche
Coinvolge
più professioni consiste in intenso programma
educativo,fisico,sociale.
Durata: 3 settimane gruppi di 10-12 pti
Evidenze di effetti positivi rispetto ad altre terapie
conservative.
1)Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation For Subacute Low-back
Pain Among Working Age Adults 2003
Karjalainen K, Malmivaara A, Van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B
CHRONIC LOW BACK PAIN
“Exercise therapy”
Revisioni sistematiche e Linee Guida
 Facilita
il ritorno alle normali attività
quotidiane e al lavoro.
A (SBU)
 Non
è possibile raccomandare un tipo
specifico di esercizi.
CHRONIC LOW BACK PAIN
“Exercise therapy”
Revisioni sistematiche e Linee Guida
Forti
evidenze che l’esercizio è più efficace delle cure
usuali mediche
Forti
evidenze che l’esercizio facilita il ritorno alle
normali atività e al lavoro,ma non ha rilevanti effetti
clinici
Ha
la stessa efficacia della fisioterapia convenzionale
Exercise Therapy for Low-back Pain 2000
Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW
Conclusioni
• Scarse evidenze sull’argomento (cronico)
dovute a:
– Ambito (riabilitazione);
– Outcomes eterogenei e scarso rigore scientifico
nel portare a termine lo studio singolo;
Conclusioni
• Acute Low Back Pain :
– Stare attivi.
• Chronic Low Back Pain:
– Interventi multidisciplinari (back schools,
fisioterapia convenzionale, esercizi attivi)
FISIOTERAPIA CONVENZIONALE
•IMPACCHI CALDI
•MASSAGGIO
•TRAZIONI
•MOBILIZZAZIONI
•ONDE CORTE DIATERMICHE
•ULTRASUONI
•STRETCHING
•ESERCIZI DI COORDINAMENTO ED AGILITà
•ELETTROTERAPIA
SPINAL MANIPULATION
•CHIROPRATIC
•ROTATIONAL
•OSTEOPATHIC
•CYRIAX
•KALTERBON
•LEWITT
•JANDA
•STODDARD
•MAITLAND
BACK SCHOOLS
programma educativo che ha per scopo
l’acquisizione di abilita’motorie e
posturali,includendo anche esercizi.
le lezioni si svolgono in gruppi e vengono
condotte da un fisioterapista o medico
specializzato