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Direttore Giorgio Tassinari
IL PUCKER MACULARE
Giorgio Tassinari
OCT Macula
Camera Vitrea
Ialoide Posteriore
Retina
RPE-Coriocapillare
Vasi Coroideali
Interfaccia Vitreo-retinica
Vitreo cortex:
• Fibre Collagene tipo II
• Acido Ialuronico sintetizzato dagli ialociti
presenti negli strati più periferici della cortex
Membrana limitante interna:
• Fibre Collagene tipo IV
• Glicoproteine
(assenza di collagene nel menisco centrale di
Kuhnt)
J. Sebag
J.S. Hageman
Interfaccia Vitreo-retinica
Anatomia
Presenta marcata adesione in
corrispondenza di:
• Papilla
• Macula
• Grandi Vasi Retinici
• Base Vitreale
J. Sebag
J.S. Hageman
Il Distacco di Vitreo
Definizione
• Rappresenta la separazione tra
MLI e corticale vitreale posteriore
• La prevalenza aumenta linearmente con l’età
• E’ legato all’incremento della quota di
liquefazione vitreale che penetra nello spazio
retrocorticale dalla via del forame
pre-papillare o pre-maculare
Invecchiamento del vitreo
(a) modificazioni biochimiche:
Dopo i 45-50 anni diminuisce il volume del
gel vitreale con aumento della quota
liquida
La liquefazione inizia nel vitreo centrale
Invecchiamento del vitreo
Balasz e Flood trovano evidenza di
liquefazione del vitreo dopo l’età di 4 aa
e osservano che nel momento in cui
l’occhio umano raggiunge le sue
dimensioni di adulto (14-18 aa)
dal 10 al 12,5% del volume del vitreo
totale è liquefatto
Invecchiamento del vitreo
(b) modificazioni morfologiche:
La lamina basale del vitreo si ispessisce con
gli anni
Questo fenomeno gioca un ruolo
nell’indebolire l’adesione vitreo-retinica
favorendo l’insorgenza del
distacco di vitreo
Invecchiamento del vitreo
Teng e Chi trovano che la base del vitreo
varia in larghezza in funzione dell’età
delle persone, portando il bordo
posteriore in vicinanza dell’equatore
La migrazione posteriore della vitreo base
gioca un ruolo importante nella
patogenesi delle rotture di retina
periferiche e del DRR
Il Distacco di Vitreo va distinto da altre
forme di separazione vitreo-retinica:
• (a) separazione fra parte degli strati
della retina e MLI che rimane aderente
alla vitreo cortex (eventi traumatici nei
giovani)
• (b) distacco della parte anteriore della
vitreo cortex mentre parte dello strato
posteriore rimane aderente alla MLI:
“vitreoschisi”
Il Distacco di Vitreo
Può evolvere in diversi quadri
(a) Distacco completo di Vitreo Posteriore
(b) Distacco parziale di Vitreo Posteriore
- senza Trazione Vitreo-Maculare
- con Trazione Vitreo-Maculare
(c) vitreoschisi
Il Distacco di Vitreo completo
Distacco Posteriore
Completa separazione
della ialoide posteriore
dalla regione maculare
e dalla papilla
Il Distacco di Vitreo completo
Il Distacco di Vitreo parziale
con Trazione
Vitreo-Maculare
Il Distacco Posteriore parziale
può esitare in una trazione
localizzata se permane
l’adesione foveale
Trazione Vitreo-Maculare
690µ
PRE-OPERATORIA
493µ
POST-OPERATORIA
Vitreoschisi
Incompleta
separazione della
Ialoide posteriore
dalla superficie
retinica (MLI) con
formazione di lacune
vitreali delimitate da
pareti di ialoide
Vitreoschisi
I : parete interna
P: parete esterna
J. Sebag
J.S. Hageman
Malattie dell’interfaccia
vitreo-retinica
• PROLIFERATIVE
• TRAZIONALI
J. Sebag (in Duane)
Malattie vitreo-retiniche proliferative
(Proliferazioni cellulari, fibrocellulari
fibrovascolari)
• Le più frequenti e sono le proliferazioni
sulla superficie interna della retina:
membrane epiretiniche (MER)
Malattie vitreo-retiniche trazionali
• Trazioni periferiche:
fori retinici periferici, distacco di retina,
retinoschisi, trazione sui vasi retinici
• Trazioni al polo posteriore:
trazione vitreo-maculare,
impending macular hole,
foro maculare
Membrane Epiretiniche
Descrizione
• Pucker (idiopatici)
• Membrane epiretiniche (secondarie)
• Trazione vitreo-Maculare
• Impending Macular Hole (?)
Malattie vitreo-retiniche proliferative
Classificazione delle MER sec Gass (’85 - ’87)
• Grado 0: MER traslucida non associata a
distorsione retinica (cellophane
maculopathy)
• Grado 1: MER responsabile di irregolare
plissettatura della retina interna
(crinkled cellophane maculopathy)
• Grado 2: MER opaca oscurante i vasi
sottostanti con distorsione retinica
(macular pucker)
Classificazione delle MER sec Joondeph
Grado 1: MER trasparente senza distorsione
retinica
Grado 2: MER traslucente oscurante la
retina con media distorsione senza strie
Grado 3: MER traslucente e opaca con
distorsione retinica e strie
Grado 4: MER con grave distorsione retinica
sollevamento trazionale e/o foro
maculare
Hirokawa e Akiba classificano la relazione
tra DPV e MER
Gruppo 1: No DPV
Gruppo 2: DPV parziale senza adesione
vitreoretinica o trazione sull’area della
fibrosi maculare preretinica
Grado 3: DPV parziale con trazione vitreale
sull’area della fibrosi maculare preretinica
Grado 4: DPV completo
Malattie vitreo-retiniche proliferative
Etiologia delle MER
• Idiopatica:
più frequente, associata a DPV
nel 80 - 95% dei casi
• secondaria:
procedure chirurgiche o parachirurgiche,
rotture di retina, vasculopatie, uveiti,
traumi
Malattie vitreo-retiniche proliferative
Le MER si sviluppano a seguito di trazioni
vitreo-maculari transitorie durante DPV
Due sequele di DPV sec. Gass:
Malattie vitreo-retiniche proliferative
(a) durante DPV con transitoria trazione
vitreo-maculare, la deiscenza
progredisce dalla papilla e lungo i vasi
retinici (dove le aderenze V-R sono più
marcate), con possibile migrazione e
proliferazione di astrociti sulla faccia
anteriore della MLI
Malattie vitreo-retiniche proliferative
(b) Durante DPV, la separazione vitreoretinica avviene all’interno della vitreo
cortex (vitreoschisi) con residui di
corticale e ialociti aderenti alla MLI
Proliferazione, metaplasia fibrosa degli
ialociti per mancanza dell’effetto
inibitorio esercitato dal vitreo centrale
determinano MER maculari ipocellulate
Malattie vitreo-retiniche proliferative
In questa situazione (b) le procedure di
peeling delle membrane sono
tecnicamente meno traumatiche per la
sottostante retina
Al contrario le MER che sviluppano a
seguito di un vero DPV (a) con
proliferazione di astrociti dalla retina
sono più difficili da staccare, in quanto
per la loro origine sono molto aderenti
alla retina
trazione MER e
pieghe della MLI
Malattie vitreo-retiniche proliferative
Cellophane Maculare
Definizione
riflesso splendente in
presenza o meno di
pieghe della MLI
Classificato in:
•
•
Cellophane grado 0
Cellophane grado 1
Malattie vitreo-retiniche proliferative
Pucker Maculare
Definizione
Presenza di membrana epiretinica che
determina distorsione della trama vascolare
e/o della regione maculare
Malattie vitreo-retiniche proliferative
Pucker Maculare
475µ
PRE-OPERATORIA
350µ
POST-OPERATORIA
Malattie vitreo-retiniche proliferative
Pucker Maculare
365µ
PRE-OPERATORIA
271µ
POST-OPERATORIA
Evoluzione
Risoluzione spontanea (<1%)
Sintomi: metamorfopsie – calo visus
ingravescente (<20/200)
Chirurgia: 3 mesi dopo la comparsa dei
sintomi (metamorfopsia o VA 20/60) –
possibile stabilizzazione dei sintomi
Quiroz-Mercado et al. Macular Surgery. Lippincott
Williams&Wilkins
Membrane epiretiniche
1) Trazione vitreomaculare – DPV parziale –
può risolversi spontaneamente a seguito di
DPV completo (rapida evoluzione)
2) Pucker maculare – DPV completo (prognosi
migliore – lenta evoluzione)
3) MER maculare senza DPV – (prognosi
influenzata dall’evoluzione a tipo 1 o tipo 2)
Quiroz-Mercado et al. Macular Surgery. Lippincott
Williams&Wilkins
Membrane Epiretiniche
Indicazioni Chirurgiche
• Calo del Visus
• Incremento Metamorfopsie
• Motivazione del Paziente
• Difficoltà nella lettura
• Membrana visibile
oftalmoscopicamente
• Notevole distorsione vasi maculari
Biomicroscopia
FAG

ICG
OCT

Obbl
Diagnostica
Utile
Membrane Epiretiniche

Pucker
Camera Vitrea
Ialoide Posteriore
Retina
RPE-Coriocapillare
Vasi Coroideali
“Il Pucker maculare”
Terapia dell’ interfaccia
Vitreo-Retinica
A) Vitreolisi farmacologica
Plasmina, Condroitinasi, Ialuronidasi
B) Terapia chirurgica
Tecnica chirurgica classica: rimozione del
vitreo corticale; rimozione della
membrana epiretinica (MER); rimozione
della membrana limitante interna
La MER e la ILL devono essere asportate in
singole fasi separate
“Il Pucker maculare”
Tecnica secondo TANO: Tano e coll hanno
eseguito uno studio comparativo basato
sull’asportazione della MER senza
eseguire vitrectomia, lasciandola
fluttuare nella cavità vitreale dopo la
separazione dal piano retinico. Questa
tecnica non prevede l’utilizzo di mezzi
tamponanti temporanei gassosi. Il gruppo
di pazienti di confronto omogeneo al
primo veniva sottoposto a separazione
della MER e alla successiva asporatzione
dalla camera vitrea.
“Il Pucker maculare”
Lo scopo primario di questa tecnica è:
(1) ridurre al minimo le manovre
endovitreali; (2) ridurre le turbolenze
all’interno del bulbo per il non
posizionamento del cannello di infusione;
(3) protezione del cristallino trasparente
da parte del vitreo anteriore che viene
conservato.
“Il Pucker maculare”
Entrambe le tecniche non hanno
evidenziato significativa differenza nella
evoluzione della cataratta (cataratta
nucleare) ma espongono il paziente a
rischi di pericolose ipotonie
intraoperatorie (emorragie
intraoperatorie, cataratta traumatica) ed
a rischio di incarceramento del vitreo
nelle sclerotomie (trazioni sulla retina
periferica e rotture di retina).
(Varianti secondo S.CHARLES,
DUCURNAU, MORRIS)
Le Controversie
MER
•
•
•
•
•
•
Natura istologica della membrana epiretinica
Derivazione delle popolazioni cellulari
Ruolo della ialoide posteriore
Ruolo degli elementi flogistici
Prognosi nella storia naturale della malattia
Timing ottimale della chirurgia
• Ruolo delle trazioni antero-posteriori e
tangenziali
• Ruolo trofico della coriocapillare e coroide
Le Controversie
MER
•
•
•
•
•
Estensione della vitrectomia
Aggressività del Peeling
Uso di coloranti intraoperatori
Rimozione della Membrana Limitante Interna
Uso e scelta dei tamponanti
• Appropriatezza e durata del posizionamento
Risultati visivi
70% -90% miglioramento della AV
10%-30% stazionario
Incremento medio dalla AV: 90% 2 linee Snellen; 2/3 dei pazienti
>di 2 linee di Snellen
VA postoperatoria>20/50 solo in pazienti con VA preoperatoria
>20/100 – basse VA preoperatorie recuperano più linee ma
raggiungono un visus finale più basso
Koerner F et Al. Vitrectomy for macular pucker and vitreomacular
traction syndrome Doc. Ophthal. 1999; Mc Donald HR: surgical
results in the vitreomacular traction syndrome. Ophthalmol. 1994;
Smiddy W et al: Morphology, pathology, and surgery of idiopatic
vitreoretinal macular disorders. Retina 1990
MER sottile e trasparente; determina un
riflesso irregolare a “cellophane” sulla superficie retinica
MER trasparente che determina distorsione vascolare
Tipico aspetto traslucido bianco grigiastro di MER
Pucker maculare in paziente operato per DR
MER con aspetto a pseudoforo maculare
Rimozione di MER senza
colorazione
Rimozione di MLI:
colorazione con blu di
metilene
Rimozione di MLI:
colorazione con ICG